УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

В.И.СТАРОДУБОВ

20 декабря 2006 г.

 

ПРИНЦИПЫ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

N 375-ПД/609

 

АННОТАЦИЯ

 

В методических рекомендациях дано научное обоснование принципов диетического питания онкологических больных, приводятся современные научные сведения о роли фактора питания в развитии определенных видов рака, профилактических мероприятиях для уменьшения риска развития злокачественных новообразований. В методических рекомендациях представлен химический состав и энергетическая ценность предлагаемых рационов, однодневное меню, перечень рекомендуемых продуктов, суточный набор продуктов, необходимых для формирования диет. Наряду с этим, приводятся рекомендации по оценке пищевого статуса и расчету потребностей пациентов в основных пищевых веществах и энергии, а также по применению энтерального и парентерального питания в диетотерапии онкологических больных.

Представленные в рекомендациях материалы позволят оптимизировать лечебное питание онкологических больных, как в стационарных условиях, так и в условиях амбулаторного наблюдения.

Методические рекомендации предназначены для онкологов, терапевтов, диетологов и врачей других специальностей.

Методические рекомендации разработали академик РАМН, проф. В.А.Тутельян, чл.-корр. РАМН, проф. Б.С.Каганов, д.м.н. Х.Х.Шарафетдинов, профессор В.А.Исаков, д.м.н., проф. А.В.Погожева, д.б.н., проф. А.В.Васильев, к.м.н. О.А.Плотникова, к.м.н. Г.Ю.Мальцев, к.м.н. Ю.П.Попова, к.м.н. А.В.Снеговой, В.И.Пилипенко, А.В.Демин, профессор Т.С.Попова, профессор Э.К.Возный.

 

Учреждение-разработчик - ГУ НИИ питания РАМН.

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

 

БЭН - белково-энергетическая недостаточность;

БЭП - базальная энергетическая потребность;

ДК - дыхательный коэффициент;

ИМТ - индекс массы тела;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ОБ - окружность бедер;

ОМП - окружность мышц плеча;

ОО (REE) - основной обмен или скорость энерготрат в покое;

ОТ - окружность талии;

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты;

ПП - парентеральное питание;

ПС - пищевой статус;

ТМТ - тощая масса тела;

ФЭК - фактическая экскреция креатинина;

ЭП - энтеральное питание.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

В структуре заболеваемости и смертности онкологические заболевания занимают одно из центральных мест, являясь важнейшей медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации. Ежегодно во всем мире отмечается около 10 млн. новых случаев заболевания злокачественными новообразованиями и более 6 млн. случаев смерти от различных онкологических заболеваний. В развитых странах злокачественные новообразования - вторая по значимости причина смертности после сердечно-сосудистых болезней. Среди мужчин наиболее частой причиной смерти является рак легких, желудка, печени и колоректальный рак, а также рак пищевода и предстательной железы; среди женщин - рак молочной железы, желудка, колоректальный рак, рак легких, шейки матки и яичника. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где ежегодно регистрируется 317 новых случаев онкологических заболеваний и 187 смертей на 100000 населения. Согласно прогнозам, в период с 2000 г. по 2020 г. общее число случаев рака в экономически развитых странах увеличится на 29%, в развивающихся странах - на 73%, главным образом из-за растущей доли людей пожилого возраста и частично из-за сокращения смертности по причине инфекционных заболеваний. Общемировые тенденции конца XX и начала XXI века - учащение рака легких, колоректального рака, рака молочной железы и простаты, снижение заболеваемости раком желудка, пищевода, шейки матки.

Финансовые затраты (прямые и непрямые расходы) на оказание медико-социальной помощи больным злокачественными заболеваниями в экономических развитых странах постоянно увеличиваются и составляют более 3% от всех затрат на здравоохранение.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно одна треть всех смертей от рака во всем мире связана с неправильным питанием, и рацион питания занимает второе место после табака в качестве теоретически предупреждаемой причины рака. К факторам, связанными с питанием, в отношении которых имеются убедительные данные, свидетельствующие об увеличении риска развития рака, относятся избыточная масса тела и ожирение, высокое потребление алкогольных напитков, хроническое поступление с пищей афлатоксина B1 и охратоксина A, продуцируемых плесневыми грибами родов Penicillium и Aspergillus, потребление некоторых видов рыбных продуктов, подвергшихся солению и ферментации, а также употребление в пищу очень горячих напитков и продуктов. Предполагается, что улучшение структуры питания наряду с поддержанием физической активности и обеспечением нормальной массы тела позволит постепенно снизить заболеваемость раком на 30-40%. В результате многочисленных клинических и эпидемиологических исследований, направленных на выявление тех или иных компонентов рациона питания, которые оказывают наибольшее влияние на развитие рака, высказано предположение, что снижение потребления общего количества жира с 37% до 30% от энергетической ценности рациона позволит предупредить 2% смертей от рака, главным образом среди людей старше 65 лет. Кроме этого, появляется все больше научных данных, свидетельствующих о том, что факторами риска развития определенных видов рака (полости рта, глотки, гортани, пищевода и печени) является избыточное потребление энергии и алкоголя, а высокое потребление фруктов и овощей обеспечивает частичную защиту от факторов, вызывающих рак полости рта, глотки, пищевода, желудка и легкого. С повышенным риском развития рака связывается недостаточность таких микронутриентов, как витамины А, Е, С, фолиевая кислота, бета-каротин, цинк, селен, пищевые волокна и др., а также ряда биологически активных компонентов пищи, таких как флавоноиды, терпены, стеролы, индолы, фенолы. Вместе с тем, роль фактора питания в развитии и профилактики злокачественных новообразований остается недостаточно изученной.

Общепризнано, что нарушения пищевого статуса (ПС) является одним из наиболее частых проявлений метаболических расстройств у больных злокачественными новообразованиями, тесно связанных с повышением заболеваемости, смертности и снижением качества жизни. Снижение массы тела рассматривается как показатель неблагоприятного прогноза у онкологических пациентов. Показано, что ко времени установления диагноза 80% пациентов с поражением верхней части желудочно-кишечного тракта и 60% пациентов с раком легкого уже имели выраженное снижение массы тела, определяемое как 10% потери массы тела в течение 6 месяцев. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН), наиболее часто диагностируемая при различных видах рака, является следствием множества факторов, обычно ассоциированных с анорексией, кахексией, нарушениями переваривания и всасывания нутриентов, побочными эффектами лучевой и химиотерапии и др. Отклонения метаболизма макронутриентов, индуцированные онкологическим процессом, также увеличивают распространение БЭН. Такие отклонения включают нарушения толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность, усиление липолиза и увеличение белкового обмена. Без адекватного лечения БЭН приводит к прогрессирующему истощению, снижению белкового синтеза, уменьшению тощей массы тела, повышению летальности. Правильные рекомендации по питанию и адекватная диетотерапия являются важным компонентом лечебно-профилактических мероприятий при онкологических заболеваниях, играющих существенную роль в поддержании массы тела, сохранении энергетических и пластических запасов организма, устранении или снижении выраженности симптомов алиментарных нарушений, улучшении качества жизни пациента. Не соблюдение принципов лечебного питания, реализуемых сочетанным применением диетотерапии, энтерального и парентерального питания, сопровождается развитием недостаточности питания, способствует усилению тяжести и учащению проявлений побочного действия лучевой и химиотерапии с увеличением риска развития инфекционных осложнений и ухудшением показателей летальности.

Накопленный опыт свидетельствует, что в стратегии развития качества медицинской помощи онкологическим больным ведущая роль отводится своевременной диагностики и оценки риска нарушений ПС, нутритивной поддержки с обеспечением энергетических и пластических потребностей организма, целенаправленной коррекции метаболических нарушений, устранению симптомов и побочных эффектов противоопухолевой терапии. Нутритивная поддержка предполагает обеспечение полноценного питания онкологических больных за счет применения в комплексе лечебно-профилактических мероприятий адекватного потребностям организма лечебного питания, энтерального зондового питания, частичного или полного парентерального питания. В рандомизированных исследованиях доказано снижение летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне качественной нутритивной поддержки онкологических больных. Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания, основанных на использовании современных методов диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, методологии применения энтерального и парентерального питания, позволит оптимизировать диетическое питание больных онкологическими заболеваниями.

 

ПРИНЦИПЫ МНОГОУРОВНЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ

ПИЩЕВОГО СТАТУСА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

При назначении вида нутритивной поддержки для онкологических больных необходимо определение степени и выраженности нарушений ПС, как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма пищевыми веществами и энергией, позволяющего оценить состав тела, нутриметаболом, риск развития сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний.

Для адекватной оценки многофакторных нарушений ПС, ранней их диагностики, мониторинга лечения используется многоуровневый методический подход, основанный на результатах:

- оценки фактического питания пациента;

- определения состава тела с использованием как традиционных антропометрических, так и современных методов исследования (биоимпедансометрия);

- оценки ПС на основе нутриметаболомного анализа: основной обмен (ОО), дыхательный коэффициент (ДК) с использованием метода непрямой калориметрии, приближенный баланс азота и расчет скоростей окисления различных макронутриентов с определением энергетических и пластических потребностей организма;

- исследования биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса.

Оценка фактического питания. Для оценки фактического потребления пищи больных используются различные методы, в том числе метод 24-часового воспроизведения питания, метод регистрации потребляемой пищи в дневнике, метод анализа частоты потребления пищи. Метод непосредственной регистрации (взвешивания) пищи перед употреблением наиболее точен и достоверен, однако трудоемок. Наиболее широко в клинической практике используются метод 24-часового воспроизведения питания и метод анализа частоты потребления пищи, позволяющий, в частности, оценить фактическое питание, как по частоте потребления пищи, так и по профилю потребления пищевых продуктов.

Оценка характера и количества потребляемой пищи за определенный период времени проводится с использованием специальной анкеты-вопросника, альбома цветных фотографий продуктов и блюд или их муляжей, стандартизированных по объему и весу, а также компьютерной программы, основанной на реализации частоты фактического потребления пищи и величины потребления пищевых веществ и энергии.

Антропометрические методы. В настоящее время общепринятым и одним из наиболее распространенных показателей, используемых для оценки состояния питания, является индекс массы тела (ИМТ), определяемый по формуле:

 

                         масса тела (кг)

                    ИМТ = ----------------

                                        2

                         (рост в метрах)

 

Показателем нормальной массы тела является ИМТ. Классификация массы тела в зависимости от ИМТ в соответствии с рекомендациями ВОЗ представлена в таблице 1.

 

Таблица 1

 

Классификация массы тела в зависимости от ИМТ и

риск сопутствующих заболеваний (ВОЗ, 2003)

 

Классификация массы  тела	ИМТ, кг/кв. м	Риск сопутствующих   заболеваний
Недостаточная масса   тела	Менее 18,5	Низкий (но повышается   вероятность других      клинических осложнений)
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Средний
Избыточная масса тела	25,0-29,9	Умеренно повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Значительно повышенный
Ожирение II степени	35,0-39,9	Сильно повышенный
Ожирение III степени  (тяжелое, морбидное   ожирение)	40,0 и более	Резко повышенный

 

Во многих случаях целесообразно сравнивать массу тела пациента в данный момент времени не с желаемой или идеальной величиной, а с привычной массой тела. Со снижением текущего показателя на 5% по сравнению с привычной массой тела связывают снижение показателя выживаемости у больных различными формами рака.

 

    Период       Значительное снижение      Сильное снижение массы

                      массы тела                     тела

 

    1 неделя             1-2%                      более 2%

    1 месяц               5%                       более 5%

    3 месяца             7,5%                      более 7,5%

    6 месяцев             10%                      более 10%

 

Для оценки состояния ПС наряду с ИМТ рассчитывается окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), вычисляется их соотношение - ОТ/ОБ как одного из показателей, отражающего риск алиментарно-зависимых заболеваний даже при нормальных значениях ИМТ. Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0 и коэффициент ОТ/ОБ у женщин > 0,85 свидетельствуют об избыточном накоплении жировой ткани в абдоминальной области. Кроме этого, проводится ряд антропометрических измерений с использованием расчетных формул для определения массы жировой, мышечной и костной ткани.

Перечень антропометрических измерений, рекомендуемых для определения массы жировой, мышечной и костной ткани, представлен в Приложении 1.

Оценка состава тела с помощью биоимпедансометрии. Биоэлектрический импедансный анализ, основанный на различиях удельной электропроводимости биологических тканей, используется для оценки состава тела онкологических больных. Биоимпедансометрия позволяет анализировать состав тела по следующим показателям: жировая масса тела (кг, % от массы тела); тощая масса тела (кг, % от массы тела); активная клеточная масса (кг, % от тощей массы тела); жидкость (кг). Оценка состава тела с помощью биоимпедансометрии представлена в Приложении 2.

Оценка ПС на основе нутриметаболомного анализа. Определение энергетических и пластических потребностей организма играет важную роль в профилактике нарушений пищевого и метаболического статуса больных онкологическими заболеваниями. Наиболее точное определение энерготрат и потребности организма в основных пищевых вещества (белках, жирах и углеводах) проводится с помощью прямых и косвенных калориметрических измерений. Технология оценки ПС на основе нутриметаболомного анализа включает в себя следующие этапы:

- исследование ОО и ДК с помощью метода непрямой калориметрии;

- оценка белковой квоты путем измерения приближенного баланса азота;

- расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с использованием промежуточных показателей небелковых энерготрат и небелкового ДК.

Оценка ПС на основе нутриметаболомного анализа представлена в Приложении 3.

Определение энергетических потребностей организма также проводится расчетным путем с использованием соответствующих уравнений, представленных в Приложение 4.

Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса (метаболограмма). Биохимические маркеры играют важную роль в диагностике нарушений ПС, позволяя выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся клиническими симптомами. Метаболограмма включает исследование показателей, характеризующих состояние белкового, липидного, углеводного обмена, витаминного, макро- и микроэлементного статуса, антиокислительной системы организма. Как известно, по мере развития раковой кахексии нарушается усвоение белка в желудочно-кишечном тракте и начинается использование тканевых белков. Белковый статус организма определяется состоянием двух основных белковых пулов - соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях и определении тощей массы тела (ТМТ) по экскреции креатинина. ТМТ состоит из скелетной мускулатуры - 30%, массы висцеральных органов - 20%, костной ткани - 7%. Идеальная экскреция креатинина составляет 23 мг/кг массы тела у мужчин и 18 мг/кг массы тела у женщин. При реальной величине экскреции креатинина, составляющей 80-90% от нормальной, состояние расценивается как легкая степень алиментарной недостаточности, 70-80% - как средняя степень, меньше 70% - как тяжелая степень. По значению фактической экскреции креатинина (ФЭК) рассчитывается величина ТМТ: ТМТ (кг) = 0,029 x ФЭК + 7,39.

Оценка висцерального пула белка основана на результатах исследования клинико-лабораторных показателей, отражающих белково-синтетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета. Наиболее часто используются следующие показатели:

- общий белок;

- альбумин, являющийся надежным прогностическим маркером;

- трансферрин - снижение его концентрации в сыворотке позволяет выявить более ранние изменения белкового обмена;

- абсолютное число лимфоцитов, позволяющее оценить состояние иммунной системы;

 

                              % лимфоцитов x количество лимфоцитов

Абсолютное число лимфоцитов = ------------------------------------

                                             100

 

- кожная проба с любым микробным антигеном - подтверждает иммуносупрессию, коррелирующую со степенью белковой недостаточности;

- оценка азотистого баланса, позволяющая своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить динамику белкового метаболизма и назначить адекватный диетический рацион.

Оценка нарушений пищевого статуса с использованием лабораторных показателей представлена в таблице 2.

 

Таблица 2

 

Клинико-лабораторные критерии диагностики

нарушений пищевого статуса

 

Показатель	Стандарт	Степень нарушения пищевого статуса
		легкая	средняя	тяжелая
Альбумин, г/л	> 35	35-30	30-25	< 25
Трансферрин, г/л	> 2,0	2,0-1,8	1,8-1,6	< 1,6
9   Лимфоциты, 10 /л	> 1800	1800-1500	1500-900	< 900
Кожная реакция,  мм	< 15	15-10	10-5	< 5
ИМТ, кг/кв. м	18,5-24,9	18,4-17,5	17,4-15,5	< 15,5

 

ЦЕЛИ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

При организации диетического питания онкологических больных, получающих активную противоопухолевую терапию или восстанавливающихся после курса терапии, а также находящихся в стадии ремиссии, ведущая роль принадлежит адекватному обеспечению энергетических и пластических потребностей организма с учетом вида, локализации и распространения опухолевого процесса, стадии заболевания, последствий хирургических вмешательств, химио- и лучевой терапии, сопутствующих заболеваний.

Целями диетической терапии онкологических больных являются:

- Предупреждение или устранение дефицита макро- и микронутриентов.

- Сохранение тощей массы тела и предупреждение потери веса.

- Обеспечение лучшей переносимости противоопухолевого лечения; в том числе уменьшение побочных эффектов хирургических вмешательств, химио- и лучевой терапии, снижение риска послеоперационных осложнений.

- Нормализация или уменьшение степени выраженности метаболических нарушений, связанных с развитием синдрома недостаточности питания.

- Восстановление и поддержание толерантности к физической нагрузке.

- Поддержание функций иммунитета, снижение риска инфекций.

- Улучшение репарации тканей после применения агрессивных методов лечения.

- Улучшение качества жизни больных.

Пациенты с высокой степенью поражения (III-IV стадия) нуждаются в нутритивной поддержке, направленной, прежде всего, на улучшение самочувствия больного и уменьшение выраженности клинических симптомов заболевания.

Диетическое питание определяет общую стратегию достижения интегрального лечебного эффекта у пациентов, излеченных от рака или находящихся в стадии ремиссии. Лечебное питание, оптимально сбалансированное по химическому составу и энергетической ценности рациона, благоприятно влияет на интенсивность метаболических процессов на всех уровнях регуляции организма, способствует профилактике и снижению риска развития сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний, предупреждает дальнейшее прогрессирование болезни, улучшает качество жизни.

 

МЕТОДЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

Общепризнанно, что в сложном комплексе лечебных мероприятий при онкологических заболеваниях важное место занимает нутритивная поддержка, реализуемая сочетанным применением лечебного, энтерального и парентерального питания.

Лечебное питание, адекватное энергетическим и пластическим потребностям организма, необходимо применять на всех стадиях заболевания с целью улучшения пищевого статуса, клинического течения, прогноза и качества жизни пациентов, подлежащих противоопухолевой терапии. Следует учитывать, что у значительной части больных в результате неадекватности диетического питания нарушения пищевого статуса, связанные с алиментарным дисбалансом, влиянием опухолевого процесса на пищевой статус, применением различных методов противоопухолевой терапии, могут прогрессировать и оказывать негативное влияние на эффективность лечебных мероприятий.

Энтеральное питание (ЭП) с использованием специально подобранных композиций пищевых смесей назначается при сохранении функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в условиях, когда поступление пищи естественным путем недостаточно для обеспечения потребностей организма в пищевых веществах и энергии. ЭП в качестве нутритивной поддержки применяется в стационарных и амбулаторных условиях для уменьшения риска нарушений ПС, восполнения прогрессирующего дефицита пищевых веществ, коррекции БЭН.

При нарушениях процессов переваривания, всасывания и усвоения энтерально вводимых нутриентов используется частичное и полное парентеральное питание (ПП), преимущественно у пациентов, находящихся в критическом состоянии после оперативных вмешательств и применения агрессивных методов лечения. Однако ПП у большинства больных имеет ограниченное применение из-за нефизиологичности данного метода нутритивной поддержки и риска развития осложнений.

При планировании соответствующего вида нутритивной поддержки необходимо оценить степень нарушения пищевого статуса больных, выраженность метаболических нарушений, функциональное состояние ЖКТ, способы введения энтеральных смесей и растворов для парентерального питания, прогноз заболевания.

 

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

 

Лечебное питание, построенное на основе современных принципов оптимального питания, играет интегральную роль на всех этапах лечения онкологических больных. Основная задача лечебного питания при онкологических заболеваниях - удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма больного в условиях повышенного риска недостаточности питания, развития БЭН, применения агрессивных методов противоопухолевой терапии.

Развитие и прогрессирование онкологического заболевания сопровождается нарушениями ПС, обусловленными комплексом причин и, в первую очередь, негативным воздействием опухолевого процесса на организм с выраженными функциональными, морфологическими, метаболическими расстройствами и нарушениями гомеостаза, определяемое понятием раковая кахексия. Раковая кахексия представляет собой выраженную БЭН и характеризуется стойкой потерей массы тела, истощением мышечной ткани и снижением качества жизни. Индуцированная опухолью потеря массы тела часто встречается у пациентов с основным опухолевым процессом в легком, поджелудочной железе и верхних отделах ЖКТ и менее часто при поражении матки и нижних отделов ЖКТ. Причинами потери массы тела и прогрессирующей БЭН при онкологических заболеваниях являются:

- алиментарный дисбаланс, характеризующийся дефицитом пищевых веществ и энергии в связи с имеющейся анорексией, нарушениями вкуса и обоняния, болевым синдромом, интоксикацией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, запоры, синдром мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.), злоупотреблением алкоголя и т.д.;

- нарушения процессов переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ, сопровождающиеся выраженными расстройствами обмена веществ с развитием алиментарной дистрофии;

- нарушения метаболизма и активация иммунной системы, индуцированные опухолью, с катаболическим действием производных опухоли и медиаторов опухолевого процесса, увеличением скорости метаболизма, стойкой потерей массы тела, быстрым истощением энергетических и пластических запасов организма;

- осложнения лучевой и химиотерапии (токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т.д.), сопровождающиеся анорексией, ранней насыщаемостью, тошнотой, рвотой, диареей, воспалением слизистых оболочек (стоматит, эзофагит);

- последствия хирургических вмешательств с развитием недостаточности питания, дисбаланса электролитов и жидкости, гастропареза и др., например, синдром короткой кишки после резекции тонкой кишки с формированием синдрома мальабсорбции; развитие чувства раннего насыщения и переполнения желудка при эзофагостомии, гастростомии и др.;

- депрессивные состояния и их рецидивы, сопровождающиеся тревогой, потерей личных интересов, паническими расстройствами и другими изменениями нервно-психического статуса;

- сопутствующие нарушения пищеварительной, эндокринной и других систем организма.

Та или иная степень БЭН является характерной чертой онкологического больного с распространенной злокачественной опухолью. При этом у некоторых больных развитие раковой кахексии не удается приостановить не только путем перорального питания с увеличением поступления энергии, но и с помощью методов, отличных от естественного приема пищи (энтеральное зондовое питание, частичное или полное ПП). Этот факт поддерживает теорию, что увеличение скорости метаболических процессов является ответом на взаимодействие опухоли и иммунной системы, разрывающим пути регуляции гомеостаза массы тела.

Выявляемые у онкологических больных нарушения пищевого статуса, функциональные, морфологические, метаболические и нейрогуморальные расстройства, изменения нервно-психического статуса являются теоретическим обоснованием для разработки принципов дифференцированного лечебного питания, учитывающего степень тяжести БЭН, проводимую противоопухолевую терапию (оперативное лечение, радио- и химиотерапия), развитие побочных эффектов и осложнений, характер сопутствующих заболеваний.

При построении лечебного рациона больных, страдающих онкологическими заболеваниями, когда требуется длительное соблюдение диетического режима, следует всегда обеспечивать достаточное введение белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости, принимая во внимание и многие другие факторы: выбор продуктов, особенности их химического состава, способы кулинарной обработки продуктов и блюд, применение вкусовых веществ, ритм приема пищи, калорийность рациона и т.д. Лечебное питание онкологических больных следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленного на восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма.

Развитие БЭН, сопровождающей высокой скоростью обменных процессов, потерей тощей массы тела, истощением энергетических и пластических запасов организма, требует увеличения общей калорийности рациона до 3100-3600 ккал/день, при этом потребность в энергии определяется индивидуально в соответствии с задачами нутритивной поддержки больных. Энергетическая ценность рациона питания онкологических больных, течение заболевания которых характеризуется нормальной интенсивностью метаболизма и стабильной массой тела, должна соответствовать физиологическим потребностям в энергии с учетом энерготрат организма, что составляет в среднем 2200-2400 ккал/день.

Одним из основных принципов лечебного питания при онкологических заболеваниях является обеспечение в диете адекватного количества белка, усиленный расход которого наблюдается при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма у больных с той или иной степенью БЭН. При развитии БЭН содержание белка в диете повышается до 2 г на 1 кг идеальной массы тела и составляет в среднем 130-140 г/день. При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный расход белка и нарастание симптомов БЭН. Введение повышенного количества полноценного белка с обеспечением достаточной энергетической ценности рациона способствует уменьшению белкового дефицита и поддержанию азотистого равновесия в организме. При нормальной интенсивности метаболических процессов и сохранении азотистого равновесия в диете обеспечивается содержание белка, составляющее в среднем 15% от энергетической ценности рациона или 80-90 г/день. При развитии у онкологических больных почечной или печеночной недостаточности вследствие острого или хронического поражения почек и печени, приводящих к накоплению в организме продуктов азотистого обмена, азотемии и выраженным метаболическим нарушениям, содержание белка в диете уменьшается до 20-60 г в сутки, что составляет 0,4-0,8 г белка на кг идеальной массы тела. Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность. В этой связи рекомендации относительно резкого снижения потребления белков животного происхождения для обеспечения дефицита незаменимых аминокислот и тем самым уменьшения синтеза белка в опухолевых клетках, является необоснованным, учитывая, что дефицит полноценных белков в пище только ускоряет развитие БЭН у этого контингента больных. Для обеспечения полноценности аминокислотного состава пищи белки животного происхождения должны составлять 55% от рекомендуемых величин потребности в белке. При ограничении общего количества белка в диете больных онкологическим заболеванием, течение которого осложняется развитием хронической почечной и печеночной недостаточностью, 3/4 белка составляет белок животного происхождения как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Источниками белка в диете онкологических больных являются такие продукты животного и растительного происхождения, как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).

В диете онкологических больных в зависимости от интенсивности метаболических процессов, выраженности БЭН, сопутствующих заболеваний обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80-120 г в день, из которых не менее 1/3 приходится на растительные жиры. В условиях развития БЭН при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма с целью обеспечения энергетических потребностей организма общее количество жира в диете повышается до 110-120 г/день. У онкологических больных с нормальным течением обменных процессов, стабильной массой тела (соответствующей рекомендуемым величинам ИМТ) содержание жира в рационе уменьшается в среднем до 80-90 г/день, обеспечивая около 30% потребляемой энергии. В качестве источников жира используются продукты как животного (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, молочные продукты, сливочное масло), так и растительного происхождения - растительные масла (подсолнечное, кукурузное и др.), содержащие преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) семейства омега-6. Включение в рацион морской рыбы (скумбрия, палтус, мойва и др.) обеспечивает обогащение диеты ПНЖК омега-3, играющих важную роль в метаболических процессах и снижении риска развития сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Количество углеводов в рационе питания онкологических больных должно быть в пределах физиологической нормы (300-500 г/день) с преимущественным содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных сахаров. У больных с сопутствующим сахарным диабетом количество углеводов в диете уменьшается до 300-350 г/день, главным образом, за счет ограничения или исключения быстровсасываемых рафинированных сахаров (сахар, мед, варенье, сиропы), приводящих к ухудшению показателей гликемического контроля. Рекомендации относительно резкого ограничения или исключения из диеты источников простых и сложных углеводов с целью уменьшения поступления энергии в виде глюкозы в клетки опухоли являются необоснованными, учитывая, что неадекватность углеводного состава диеты приводит к активации процессов глюконеогенеза, усилению катаболизма белков и жиров, прогрессированию БЭН, гипогликемическим состояниям. Наряду с этим, в диете обеспечивается адекватное содержание растворимых и нерастворимых пищевых волокон, обладающих многосторонним действием на организм больного и составляющее 25-35 г/день. Преимущественными источниками углеводов в диете онкологических больных являются растительные продукты - зерновые, крупы, овощи, фрукты. В качестве дополнительных источников пищевых волокон используются пищевые отруби (пшеничные, ржаные, ячменные, овсяные), химически чистый пектин, метилцеллюлоза, гумми, бета-глюкан.

При построении лечебных рационов для онкологических больных необходимо учитывать адекватную обеспеченность организма микронутриентами (витаминами, макро- и микроэлементами), особенно при развитии БЭН, применении лучевой и химиотерапии и др.

Значительный объем научных исследований свидетельствует о потенциальном защитном действии ряда витаминов, главным образом, каротиноидов, витаминов А, Е, С и Д. К каротиноидам относятся бета-каротин, ликопин, лютеин, зеаксантин и др. Высокое потребление каротиноидов с пищей, вероятно, уменьшает риск развития рака легких. Несколько меньше доказательств имеется о защитном действии каротиноидов против рака пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки, груди и шейки матки. Имеются сообщения о том, что высокое потребление витамина С снижает риск развития рака желудка, ротовой полости, глотки, пищевода, менее однозначны данные о таком же действии относительно рака легких, поджелудочной железы и шейки матки. С высоким потреблением витамина Е связывают снижение риска развития рака легких, шейки матки, ободочной и прямой кишки. Исследования показывают, что недостаточность фолиевой кислоты, необходимой для синтеза нуклеиновых кислот, превращения гомоцистеина в метионин, приводит к накоплению в организме гомоцистеина, повышению риска развития рака молочной железы и колоректального рака, особенно у лиц, потребляющих спиртные напитки. По данным ряда эпидемиологических исследований, витамин Д может иметь положительные эффекты на некоторые виды рака, включая рак толстой кишки, предстательной железы, молочной железы. Несмотря на результаты многочисленных эпидемиологических исследований, рекомендации о применении больших доз витаминов, в том числе витаминов-антиоксидантов, в лечении злокачественных новообразований не находят научного подтверждения. Более того, высокие дозы витаминов не используются при проведении курсов лучевой или химиотерапии, направленных на увеличение количества свободных радикалов, способных разрушать раковые клетки. Применение повышенных количеств витамина С и других витаминов-антиоксидантов ослабляет противораковое действие указанных методов лечения. Рекомендуемые величины суточного потребления витаминов и витаминоподобных веществ представлены в Приложении 5.

Необходимость обеспечения при лечебном питании онкологических больных адекватного содержания и соотношения в диете макро- и микроэлементов определяется не только их эссенциальностью для нормальной жизнедеятельности организма и возможной ролью в снижении риска развития определенных видов рака, но и особенностями течения заболевания, характером метаболических нарушений у этого контингента больных. Исследования свидетельствуют, что относительно высокое потребление кальция может уменьшать риск рака ободочной и прямой кишки. Использование добавок кальция может оказать защитное действие против образования колоректальных аденом; добавок селена, эссенциального микроэлемента, обладающего антиоксидантным действием - снижать риск развития рака легких, толстой кишки и предстательной железы. Учитывая, что у значительной части онкологических больных отмечается задержка жидкости в организме с появлением отечного синдрома, в диете уменьшается количество натрия за счет ограничения или исключения поваренной соли и продуктов, содержащих повышенное количество соли. Для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно его количества, которое содержится в натуральных продуктах (2-3 г). Диуретический эффект ограничения натрия потенцируется обогащением рациона калием, имеющего конкурентные взаимоотношения с натрием и увеличивающего натрийурез, за счет растительных продуктов, богатых калием (сухофрукты, тыква, кабачки, капуста, гречневая и овсяная крупы, бобовые). Если больной плохо переносит ограничение соленой пищи, сочетающееся с ухудшением аппетита, при отсутствии выраженных отеков диетические ограничения в отношении поваренной соли следует смягчить за счет; включения в рацион продуктов с повышенным содержанием натрия в виде различных закусок (сельдь, икра, маслины, копчености, соленые и маринованные овощи, сыр и др.). У онкологических больных, течение заболевания которых осложняется диареей и частой рвотой, потребность в натрии возрастает, при этом количество поваренной соли увеличивается до 15 г/день. При развитии у больных хронической почечной, недостаточности рекомендуется ограничить количество вводимого с пищей калия в связи с опасностью развития гиперкалиемии, а также уменьшить содержание кальция и фосфора за счет их пищевых источников (молочные продукты, мясо, рыба, птица и др.) с целью снижения риска развития почечной остеодистрофии. Одной из причин развития железодефицитной анемии при онкологических заболеваниях является недостаточное поступление железа с пищей, в том числе при соблюдении вегетарианских рационов с резким ограничением продуктов животного происхождения, так как усвоение железа из растительной пищи весьма незначительно (1-5%). С целью профилактики железодефицитной анемии при злокачественных новообразованиях в диете увеличивается количество железа и других кроветворных микроэлементов (цинка, меди и др.), витаминов С, группы B, фолиевой кислоты за счет правильного подбора продуктов и применения витаминно-минеральных комплексов. Рекомендуемые величины суточного потребления макро- и микроэлементов представлены в Приложении 5.

При построении диетического рациона онкологических больных следует принимать во внимание, что при достаточном разнообразии пищи дополняются полезные свойства пищевых продуктов, обеспечивается синергическое действие макро- и микронутриентов и биологически активных компонентов пищи на нарушенные процессы гомеостаза. Согласно рекомендациям ВОЗ, целевой уровень потребления овощей и фруктов, являющихся не только основными источниками витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон, но и таких биологически активных веществ, как флавоноиды, фитостерины, терпены, индолы и др., играющих, по-видимому, важную роль в профилактике онкологических заболеваний, составляет в среднем не менее 400 г/день в течение всего года.

Большое внимание при составлении рационов необходимо обращать на вкусовые качества пищи, особенно у больных с нарушением аппетита, потерей вкусовых ощущений с развитием психогенной анорексии, при этом удовлетворение вкуса больного является обязательным условием успешного лечения. Ухудшение и изменение аппетита относят к общим и характерным признакам злокачественных новообразований. Угнетение аппетита может быть следствием химио- и лучевой терапии. Ухудшению аппетита также способствует однообразное питание с резким ограничением поваренной соли, пряной зелени, различных приправ и пряностей. Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается добавление пряностей, специй, горечей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонный, апельсиновый, клюквенный, томатный и др.), квашеных овощей и т.д., которые наряду со стимуляцией аппетита способствуют выделению пищеварительных соков, облегчая переваривание пищи. Следует максимально учитывать вкусы больного и чаще готовить его любимые блюда. При отсутствии противопоказаний допустимо в период между курсами химиотерапии употребление перед едой сухих и полусухих вин или более крепких напитков (в небольших количествах - 20-30 мл) в зависимости от вкусов и желаний больного.

Большинству онкологических больных нет необходимости ограничивать прием жидкости. При отсутствии отеков и сопутствующих заболеваний почек с нарушением выделительной функции целесообразно увеличить потребление жидкости до 1,5-2 л/день за счет молока и кисломолочных напитков, овощных, фруктовых и ягодных соков, чая, кофе, столовых минеральных вод в зависимости от желаний больного. Необходимо увеличить потребление жидкости (соков и кисломолочных напитков) во время курсов химиотерапии, осложненных дегидратацией, диарей и рвотой. При отеках, выпотах в плевральную или брюшную полость количество потребляемой жидкости должно быть уменьшено, однако резкое ограничение жидкости может затруднять выведение из организма продуктов азотистого обмена, вызывать слабость и общее ухудшение самочувствия.

Важное значение имеет рациональная кулинарная обработка и соблюдение правильного режима питания. Особенностями кулинарной обработки является использование в качестве основных видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Режим питания включает как минимум 4-х разовый прием пищи с равномерным распределением количества потребляемой пищи в течение дня. Для больных после хирургических операций на органах ЖКТ и сопутствующих заболеваний органов пищеварения необходимо 5-6-разовое питание.

Включение в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных продуктов, модифицированных по химическому составу и калорийности, позволяет оптимизировать лечебное питание онкологических больных в условиях развития БЭН и других нарушений пищевого статуса.

Основными требованиями к лечебному питанию онкологических больных являются следующие:

1. Индивидуализация лечебного питания больного на основе нутриметаболомного анализа с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса.

2. Дифференцированное применение диетического питания на всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) в зависимости от выраженности нарушений пищевого статуса, степени тяжести БЭН, проводимой противоопухолевой терапии (оперативное лечение, радио- и химиотерапия), развития побочных эффектов и осложнений, наличия сопутствующей патологии.

3. Обеспечение полноценного и разнообразного питания с введением достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, пищевых волокон и жидкости.

4. Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных продуктов лечебного питания.

5. Максимальное удовлетворение вкуса больных и улучшение вкусовых качеств пищи.

6. Рациональная кулинарная обработка и дробный режим питания.

В зависимости от степени тяжести БЭН, проводимой противоопухолевой терапии, развития побочных эффектов и осложнений, наличия сопутствующих заболеваний выделяются несколько вариантов диетических рационов, применяемых у онкологических больных.

Первый вариант: назначается больным с нормальной массой тела, при отсутствии выраженных нарушений пищевого и метаболического статуса. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, пищевыми волокнами. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд - не более 60-65 град. С, холодных блюд - не ниже 15 град. C. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки - 85-90 г, в т.ч. животные 40-45 г, жиры общие - 70-80 г, в т.ч. растительные 25-30 г, углеводы общие - 300-330 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна - 25-30 г. Рацион обогащается витаминами С, группы В, А, Е, каротиноидами. Энергетическая ценность 2170-2400 ккал.

Этот вариант диеты соответствует основному варианту стандартной диеты в рамках приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

Второй вариант: назначается больным с БЭН, выраженным дефицитом массы, истощением организма, после оперативных вмешательств на органах ЖКТ с учетом характера осложнений, возникших после операции, лучевой и химиотерапии. Диета высококалорийная с повышенным содержанием белка, жира, физиологическим количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых сахаров, обогащенная витаминами, минеральными веществами, пищевыми волокнами. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные, тушеные. Температура горячих блюд - не более 60-65 град. C, холодных блюд - не ниже 15 град. C. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки - 130-140 г, в т.ч. животные 60-70 г; жиры общие - 110-120 г, в т.ч. растительные 40 г; углеводы общие - 400-500 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете), пищевые волокна - 30-35 г. Энергетическая ценность 3100-3600 ккал.

Третий вариант: назначается больным с сопутствующим нарушением азотовыделительной функции почек, с развитием хронической почечной и печеночной недостаточности. Диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г/день) и жидкости (0,8-1 л). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, не протертые. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Свободная жидкость - 0,8-1,0 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Химический состав: белки - 20-60 г, в том числе животные 15-30; жиры общие - 80-90 г, в том числе растительные - 20-30 г; углеводы общие - 350-400 г, в том числе рафинированные 50-100, пищевые волокна - 15-20 г. Энергетическая ценность 2120-2650 ккал.

Этот вариант диеты соответствует варианту диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета) в рамках приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации N 330 от 05.08.2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

Однодневное меню трех вариантов диет, применяемых у онкологических больных, представлено в Приложении 6.

Соотношение натуральных продуктов питания и специализированных продуктов питания по содержанию белков, жиров, углеводов, энергетической ценности в суточном рационе больного представлено в Приложении 7.

 

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

 

Энтеральное питание (ЭП) используется в качестве нутритивной поддержки с целью обеспечения полноценного питания онкологических больных при сохранности функций ЖКТ и невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей естественным путем.

Наиболее частыми показаниями к применению ЭП онкологических больных являются опухоли головы и шеи, пищевода, желудка и поджелудочной железы при наличии анорексии, выраженной кахексии, слабости больного, повышенных энергетических и пластических потребностях на фоне синдрома гиперметаболизма.

Противопоказания к применению ЭП включают выраженную недостаточность функций ЖКТ, кишечную непроходимость, мальабсорбцию, тяжелые кровотечения, диарею, неукротимую рвоту, фистулы ЖКТ в местах сложных для шунтирования (обхода) энтеральным зондом, воспалительные процессы кишки, такие как удлинение илеуса и тяжелый энтероколит. Тромбоцитопения и состояния общей панцитопении после противоопухолевой терапии могут также препятствовать размещению энтерального зонда.

В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными смесями позволяет обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энерготрат. Однако в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание не всегда возможно, в связи с чем, проводится внутрикишечное введение смесей для ЭП. В условиях повышенного риска атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушения проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов ЭП должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций ЖКТ. В основе современных технологий энтерального питания - поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, гидролизованных пищевых смесей, стандартных полимерных диет с обеспечением достаточной калорической плотности (не менее 1 ккал/мл), осмолярностью не более 340 мосмоль/л и др.

В качестве средств нутритивной поддержки онкологических больных используются:

- стандартные смеси, предназначенные для коррекции или предупреждения БЭН во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Они содержат все необходимые макро- и микронутриенты для обеспечения энергетических и пластических потребностей организма. Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций ЖКТ или является этапом их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному или естественному питанию;

- полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержащие белковые гидролизаты и предназначенные для ЭП больных, имеющих нарушения функций ЖКТ;

- иммуномодулирующие гиперметаболические смеси, предназначенные для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса больных при критических состояниях любой этиологии;

- метаболически направленные смеси - специализированные сбалансированные смеси, адаптированные к нарушениям метаболизма и функционального состояния ЖКТ, применяемые при сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.;

- модули (белковый, углеводный, жировой, пищевые волокна) в качестве добавок к энтеральным смесям с целью их обогащения соответствующими макро- и микронутриентами.

Состав пищевых смесей для ЭП представлен в Приложение 8.

 

Основные принципы энтерального питания

 

При назначении ЭП, планировании частоты и времени введения энтеральных смесей необходимо определить энергетические и нутриентные потребности, общую потребность в жидкости, выбрать адекватный режим введения пищевых смесей, рекомендуемых для применения.

Пищевые смеси для энтерального зондового питания вводятся в желудок, 12-перстную кишку или начальный отдел тонкого кишечника с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастродуоденально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро- или энтеростому, наложенных энодоскопическим или хирургическим путем. Назогастральный, назодуоденальный или назоеюнальный зонды являются наилучшими для кратковременной нутритивной поддержки (менее 2 недель). Зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии и чрескожной эндоскопической еюностомии обычно применяются для продолжительного энтерального питания (более 2 недель).

При определении скорости введения энтеральных смесей следует учитывать, что:

- в начале курса пищевые смеси можно вводить в необходимой концентрации, но малыми объемами;

- зондовое питание тяжелобольным назначают в объеме 20-40 мл в час; у больных, находящихся в стабильном состоянии, курс зондового питания начинают с 40-60 мл и более в час;

- объем вводимого питания в зависимости от реакции больного постепенно увеличивают на 10-20 мл в час несколько раз в течение дня до тех пор, пока не будет достигнута необходимая скорость введения пищевой смеси;

- гипертонические смеси вводят в требуемой концентрации, но с малой скоростью.

Режимы введения зондового питания. Зондовое питание осуществляется различными способами. Более предпочтительным является болюсное или прерывистое введение энтеральных смесей, так как имитирует естественное питание, требует меньше времени и оборудования, предполагает больше гибкости для пациента. При болюсном режиме вводят 200-400 мл пищевой смеси в течение 20-30 минут несколько раз в день, при этом введение осуществляется шприцем или самотеком. К числу недостатков болюсного введения относят повышение частоты диареи, спазмов, тошноты, и появления чувства дискомфорта в брюшной полости по сравнению с применением других режимов введения пищевых смесей. В условиях прерывистого введения с помощью насоса или самотеком вводится 500 мл и более энтеральной смеси в течение 30-90 мин. 3-5 раз в день. Прерывистое введения энтеральных смесей требует наличие здорового глотательного рефлекса, увеличивает риск аспирации, тошноты, рвоты, диареи, задержки опорожнения желудка в отличие от более медленных режимов введения зондового питания. Циклическое капельное введение с помощью насосов ЭП обеспечивают надежную, постоянную частоту инфузии и снижает риск гастростаза. При циклическом капельном введении в желудок вводится 25-30 мл смеси в час, в 12-перстную кишку - 10 мл смеси в час, при хорошей переносимости доза вводимой смеси увеличивается каждые 4-6 часов до достижения необходимой дозировки введения энтеральной смеси. К недостаткам непрерывного режима введения зондового питания относят необходимость ежедневного подключения больного к системе подачи питания на продолжительное время.

При проведении нутритивной поддержки онкологических больных с использованием ЭП важное значение имеет постоянный мониторинг показателей пищевого и метаболического статуса, включающий в себя контроль динамики массы тела, физиологических функций организма, сывороточных уровней общего белка, альбумина, трансферрина, функциональных проб печени, показателей азотистого баланса и ряда других параметров.

 

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

 

Парентеральное питание (ПП) назначается онкологическим больным при невозможности обеспечения полноценного перорального или энтерального питания, в том числе зондового (например, при нарушении усвоения энтерально вводимых нутриентов), при кахексии, неукротимой рвоте, длительном и бессознательном состоянии пациента с расстройством механизма глотания, анорексии, синдроме короткой кишки. Дополнительными критериями применения ПП в онкологической практике являются тяжелая диарея/мальабсорбция, стойкий парез кишечника, воспаления слизистых ЖКТ, крупные желудочно-кишечные фистулы, которые нельзя обойти энтеральной интубацией, и/или тяжелое истощение больных в пред- и послеоперационном периодах.

Противопоказания к применению ПП включают непереносимость отдельных составляющих парентеральных смесей, рефрактерный шоковый синдром, гипергидратацию, жировую эмболию (для жировых эмульсий).

Парентеральное питание предусматривает введение необходимых нутриентов, минуя ЖКТ, непосредственно в сосудистое русло, путем категоризации магистральных сосудов (центральное питание) или периферических вен (периферическое питание). В онкологии обычно используют центральный внутривенный катетер, приспособленный для разных методик внутривенной терапии. Если эта техника не используется, то устанавливается периферический катетер, хотя необходима осторожность от перегрузки периферического доступа за счет ПП и противоопухолевой терапии. Множественные периферические инфузии и венесекции могут привести к склерозированию сосудов. ПП может быть частичным, когда оно применяется в сочетании с энтеральным или естественным питанием и полным, когда все нутриенты вводятся в организм только внутривенно.

ПП - вынужденное лечебное мероприятие, нефизиологичное, сопряженное с риском осложнений и должно проводиться в строго ограниченный период времени. При переходе на ЭП парентеральные растворы могут быть сокращены на 50%, если пациент хорошо переносит жидкую диету, и ПП может быть прекращено, когда пациентом хорошо переносится твердая пища в дополнение к потреблению достаточного количества жидкости.

Основными составляющими ПП являются:

- Растворы аминокислот (для периферического питания 4-5% растворы, для центрального питания 10-15% растворы), аминокислотные препараты специального назначения.

 

Общие рекомендации по дозировке аминокислот

 

Дозировка	до 2 г/кг массы тела в сутки
Скорость введения	до 0,1 г/кг массы тела в час

 

- 20-30% растворы глюкозы, а также растворы фруктозы. Использование альтернативных источников углеводов - сорбита и ксилита не рекомендуется в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после внутривенного применения подобных растворов.

 

Общие рекомендации по дозировке углеводов

 

Моносахарид	Дозировка	Скорость введения
Глюкоза	до 6 г/кг массы тела в сутки	до 0,5 г/кг массы тела    в час, как можно медленнее
Фруктоза	до 3 г/кг массы тела в сутки	до 0,25 г/кг массы тела   в час

 

- Жировые эмульсии в виде 10% и 20% растворов с калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл (жировые эмульсии со среднецепочечными триглицеридами с добавлением ПНЖК омега-3).

 

Общие рекомендации по дозировке липидов

 

Дозировка	до 2 г/кг массы тела в сутки
Скорость введения	до 0,15 г/кг массы тела в час

 

- Микроэлементные комплексы.

- Витаминные комплексы (водо- и жирорастворимые витамины).

Основным условием эффективного использования растворов ПП является капельный способ их введения со скоростью, не превышающей 30-40 капель/мин. и обязательная одномоментная инфузия растворов аминокислот с глюкозой, жировой эмульсией. Повышение скорости введения растворов ПП вызывает не только появление синдрома перегрузки, но и способствует увеличению потерь аминокислот с мочой. Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену. Во избежании развития побочных реакций при использовании жировых эмульсий не следует в первые сутки вводить их более 200 мл, начиная введение со скоростью 10 капель/мин. Через 20-30 мин., при отсутствии побочных реакций скорость введения жировых эмульсий может быть увеличена до 40 капель/мин. В среднем продолжительность внутривенного вливания 500 мл жировой эмульсии составляет 5-6 часов. Инфузионные системы для полного ПП меняются каждые 24 часа.

Современная концепция ПП - технология "все в одном" с использованием двух и трех камерных контейнеров для смешивания и обеспечения в одном пластиковом мешке всех ингредиентов питания (аминокислоты, жиры, углеводы, электролиты, микроэлементы, витамины). Преимущества данной методики заключаются в сведении к минимуму манипуляций и, следовательно, опасности инфицирования инфузионной системы и растворов, экономии технических средств и времени при проведении ПП.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

 

Применение энтерального и парентерального питания может сопровождаться развитием ряда неблагоприятных побочных эффектов и осложнений. К ним можно отнести технические, инфекционные, желудочно-кишечные и метаболические.

Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катеторизацией вен, уходом за местом введения катетера в процессе ПП.

Инфекционные осложнения (флебиты, тромбозы центральной и периферических вен, катетерные инфекции) связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или внутривенных смесей для ПП.

Желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота, запор, диарея) возникают как при неадекватном подборе состава смесей для ЭП, так и неправильном проведении энтеральных инфузий с использованием пищевых смесей.

Метаболические осложнения (гипер- и гипогликемия, расстройства кислотно-щелочного равновесия и вводно-электролитного баланса) возникают в связи с неадекватной методикой проведения энтерального и парентерального питания, не учитывающей особенности метаболических нарушений при том или ином заболевании.

С целью профилактики осложнений энтерального и парентерального питания при проведении нутритивной поддержки онкологических больных обеспечивается тщательное соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и энтеральных смесей, мониторинг показателей пищевого и метаболического статуса, адекватный режим лечения.

 

 

 

 

 

Приложение N 1

 

ПЕРЕЧЕНЬ

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ТОЧЕК И РАЗМЕРОВ,

РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАССЫ ЖИРОВОЙ,

МЫШЕЧНОЙ И КОСТНОЙ ТКАНИ

 

1. Поперечный диаметр дистальной части плеча - наибольшее расстояние между латеральными и медиальными надмыщелками плечевой кости.

2. Поперечный диаметр дистальной части предплечья - наибольшее расстояние между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости.

3. Поперечный диаметр дистальной части бедра - наибольшее расстояние между латеральными и медиальными надмыщелками бедренной кости.

4. Поперечный диаметр дистальной части голени - наибольшее расстояние между выступающими точками лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей.

5. Обхват плеча (максимальный) - измеряется горизонтально при свободно опушенной руке в месте наибольшего развития мускулатуры.

6. Обхват предплечья (ОП) - измеряется в верхней трети при свободно опущенной руке в месте наибольшего развития мускулатуры.

7. Обхват бедра - лента накладывается горизонтально под ягодичной складкой.

8. Обхват голени - измеряется в горизонтальной плоскости в месте наибольшего развития икроножной мышцы.

9. Кожно-жировая складка на задней поверхности плеча (КЖСТ) - на уровне наибольшего его обхвата. Складка измеряется в области трицепса по оси плеча. Складку следует оттянуть и убедиться, что не захвачена мышца.

10. Кожно-жировая складка на внутренней поверхности плеча - измеряется в области бицепса на уровне наибольшего его обхвата в верхней трети плеча.

11. Кожно-жировая складка на внутренней поверхности предплечья - на уровне наибольшего его обхвата. Направление складки по оси предплечья.

12. Кожно-жировая складка на бедре - складка берется у самого основания бедра, рядом с паховой связкой. Направление складки косое. Обследуемый сидит на краю стула.

13. Кожно-жировая складка на голени - измеряется сбоку, на заднебоковой поверхности голени, сразу под надколенником. Направление складки косое, в зависимости от мышц. Обследуемый сидит на краю стула.

14. Кожно-жировая складка в брюшной области - измеряется горизонтально на уровне пупочной точки справа, примерно на расстоянии 5 см.

15. Кожно-жировая складка у края реберной дуги.

Измерения проводятся с правой стороны с помощью калипера (жировая складка), сантиметровой ленты (обхваты туловища и конечностей) и скользящего штангенциркуля (поперечные диаметры дистальных частей конечностей).

 

На основании проведенных антропометрических измерений определяются:

1. Окружность мышц плеча (ОМП)

ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 x КЖСТ (мм)

 

Таблица 1

 

Характеристика пищевого статуса по ОМП (см)

 

Состояние питания	ОМП, см
	мужчины	женщины
Нормальное (100%)	25,3-22,8	23,2-20,9
Легкое нарушение (90-80%)	22,8-20,2	20,9-18,6
Нарушение средней тяжести   (80-70%)	20,2-17,7	18,6-16,3
Тяжелое нарушение           (< 70% от нормы)	< 17,7	< 16,3

 

2. Масса жировой ткани:

D = 1,3 x 100 + W + (H - 160)/100 x d1 + d2 + d3 + d4 + d5 + d6/12,

где D - масса жировой ткани в кг, W - масса тела в кг, H - длинна тела в см, d - величина жировых складок на плече, предплечье, бедре, голени, у края реберной дуги, на животе в мм.

3. Масса мышечной ткани:

                                                2     3

    М = 6,5 x H x (E4обх/25,12 E5 жир. скл./100)  x 10 ,

 

где М - масса мышечной ткани в кг, Е4обх - сумма 4-х окружностей (плеча, предплечья, бедра, голени в см), Е5 жир. скл. - сумма 5-и жировых складок (на плече x 2, предплечье, бедре, голени в мм).

4. Масса костной ткани:

 

                             2     3

    О = 1,2 x H x (Е4 мыщ./4)  x 10 ,

 

где О - масса костной ткани в кг, Е4 мыщ. - сумма размеров мыщелков бедра, лодыжки, локтя, запястья в см.

На основании проведенных вычислений определяется относительное содержание массы жировой, мышечной и костной ткани в процентах:

- % Жировой ткани = D x 100/W;

- % Мышечной ткани = М x 100/W;

- % Костной ткани: = О x 100/W.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

 

ОЦЕНКА СОСТАВА ТЕЛА, ОПРЕДЕЛЯЕМОГО

С ПОМОЩЬЮ БИОИМПЕДАНСОМЕТРИИ

 

Исследования состава тела проводятся по стандартной методике с помощью анализатора "АВС-01" фирмы "МЕДАСС" (Россия). Исследования состава тела проводят не ранее, чем через 2 часа после приема пищи в положение больного лежа на спине. На кожу тыльной поверхности правой кисти и стопы наклеиваются по два одноразовых электрода, к которым прикрепляются клеммы прибора. Руки и туловище и обе ноги не должны соприкасаться.

Основанный на различии электрических свойств биологических тканей биоимпедансный метод позволяет по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела. Для данного метода характерна неинвазивность, хорошая воспроизводимость, достаточно высокая точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и комфортность исследования для пациента. Продолжительность обследования в зависимости от методики и время, необходимого для получения результатов, в целом составляет 5-10 мин. Использование в устройстве анализатора переменного тока низкой амплитуды и высокой частоты не оказывает негативного влияния на здоровье пациента и позволяет, проводить многократные исследования состава тела в процессе длительной реабилитации и контролируемого лечебного питания.

По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к данным высокоточного и одновременно дорогостоящего исследования - рентгеновской денситометрии.

Измерения жировой и тощей массы тела двумя вышеупомянутыми методами дают сопоставимые результаты (коэффициент корреляции от 0,99 до 0,84, p < 0,05 в зависимости от ИМТ пациента).

 

 

 

 

 

Приложение N 3

 

ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СТАТУСА

НА ОСНОВЕ НУТРИМЕТАБОЛОМНОГО АНАЛИЗА

 

Основной обмен (ОО) - это наименьший уровень энерготрат, необходимый для поддержания жизнедеятельности, включая биосинтезы макромолекул и клеток, дыхание, синтез мочевины, сердечную деятельность и др. ОО зависит от: 1) температуры тела; 2) площади поверхности тела; 3) состава тела; 4) стрессов (как правило, увеличивают ОО); 5) окружающей температуры; 6) состояния питания (голода, недостаточности питания и др.).

Изучение основного обмена и дыхательного коэффициента (ДК) осуществляется с помощью метода непрямой калориметрии, имеющего важное значение для оценки метаболического статуса, так как позволяет не только определить энерготраты организма, но и оценить скорости эндогенного окисления белков, жиров и углеводов.

Измерение ОО обычно проводится в состоянии отдыха, без стрессовой ситуации. Перед измерением больные обычно не питаются 8-12 часов, измерения проводятся при комфортной температуре, с использованием прибора Vmax spectrum (SensorMedics) в конфигурации со шлемом. Стандартными значениями ОО считаются: у мужчин - 1,0 ккал/кг/час, 0,9 ккал/кг/час - у женщин.

Теоретической основой метода являются следующие допущения:

- все энергообразующие реакции в теле зависят от O2;

- по измерению поглощенного O2 возможна непрямая оценка энергетического метаболизма;

- фактор конвертации составляет примерно 4,82 килокалории на 1 л потребленного O2;

- возможны 2 варианта использования: а) спирометрия в закрытом контуре (спирометр состоит из 100% O2, поток обеспечивается вдыханием и выдыханием воздуха через спирометр); б) спирометрия в открытом контуре (дыхание производится смесью имитирующей окружающий воздух (20,93% O2, 0,03% СO2, 79,04% N2), во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе оценивается содержание O2 и CO2.

При этом соотношение скоростей продуцируемого CO2 к скорости потребленного O2 зависит от используемого субстрата. Это соотношение, известное под названием дыхательного коэффициента (ДК), в принципе характеризует соотношение окисляемых белков, жиров и углеводов. Пределы значения ДК теоретически колеблются от 0,7 до 1,0. Так, для углеводов ДК = 1 согласно уравнению окисления глюкозы:

С6Н12O6 + 6O2 = 6CO2 + 6H2O; ДК = 6CO2/6O2 = 1,0;

для липидов согласно суммарному уравнению окисления жирных кислот:

C16H32 O2 + 23O2 = 16CO2 + 16H2O; ДК = 16CO2/23O2 = 0,7;

для белков согласно суммарному уравнению окисления:

C72H112N2O22S + 77O2 = 63CO2 + 38Н2O + SO3 + 9CO (NH2)2;

ДК = 63/77 = 0,82.

Обычно при сбалансированном питании значение ДК в состоянии отдыха находится в районе 0,82. Факторами, которые могут повлиять на величину ДК являются гипервентиляция, интенсивные физические упражнения.

Скорость поступления выдыхаемого CO2, а точнее соотношение выдыхаемого CO2 к вдыхаемому O2 - дыхательный коэффициент (CO2/O2), является показателем, характеризующим структуру энерготрат, и при определенных допущениях, рассмотренных ниже, может характеризовать скорости окисления белка, жира и углевода. Основная трудность в использовании метода непрямой калориметрии хорошо известна и связана со стандартизацией условий измерения энергообмена в состоянии покоя или в состоянии отдыха. Кроме того, наличие гипервентиляции, либо состояния ацидоза может влиять на величину ДК.

Обычно измеряют количество поглощенного O2 и далее по формуле конвертации переводят в энергию. При этом 4,82 ккал соответствуют 1 л потребленного O2. В открытой системе дыхание обеспечивается окружающим воздухом (20,93% О2, 0,03% CO2, 79,04 N). Прибор непосредственно переводит величины объемов O2 и CO2 в величину OO (обычно используется английская терминология REE - энерготраты в состоянии отдыха) в килокалориях за единицу времени на весь организм.

Увеличение ОО отмечают при лактации, лихорадке, росте и репарации ткани, снижение - при голодании (голодание снижает мышечную массу и соотношение Т3/Т4 в пожилом возрасте. Низкая скорость метаболизма при отдыхе обычно идентифицируется как фактор риска для прироста веса и ожирении при одновременном снижении уровня свободного трийодтиронина.

Таким образом, метод непрямой калориметрии позволяет оценить величину энергетического обмена в покое и при нагрузке по скорости потребления O2 и скорости выдыхаемого CO2.

 

 

 

 

 

Приложение N 4

 

1. Оценка энергетических потребностей организма с использованием уравнения Харриса-Бенедикта. Уравнение Харриса-Бенедикта используется для расчета базальной энергетической потребности организма (БЭП):

 

Мужчины  БЭП (ккал) = 66,47 + (13,75 x W) + (5,0 x H) - (6,77 x A)

         БЭП (кДж) = 278 + (57,5 x W) + (20,92 x H) - (28,37 x A)

Женщины  БЭП (ккал) = 65,51 + (9,56 x W) + (1,85 x H) - (4,67 x A)

         БЭП (кДж) = 274,1 + (40,0 x W) + (7,74 x H) - (19,68 x A)

 

где W - фактическая масса тела (кг); H - рост (см); A - возраст (годы);

1 ккал = 4,184 кДж; кДж = 0,239 ккал.

 

При расчете фактического расхода энергии (ФРЭ) необходимо учесть несколько факторов - фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС), температурный фактор (ТФ).

 

ФРЭ = БЭП x ФА x ФС x ТФ

 

    Поправки к уравнению Харриса-Бенедикта

 

                             Режим                              ФА

    Постельный                                                 1,1

    Палатный                                                   1,2

    Общий                                                      1,3

 

                             Стресс                             ФС

    Отсутствует                                                1,1

    Нетяжелые операции                                         1,2

    Большие операции                                           1,3

    Перитонит                                                  1,4

    Сепсис                                                     1,5

    Тяжелые травмы                                             1,8

    Ожоги до 20% поверхности тела                              1,5

    до 20-40% поверхности тела                                 2,0

    свыше 40% поверхности тела                                 2,5

 

                        Температура тела                        ТФ

    38 град. C                                                 1,1

    39 град. C                                                 1,2

    40 град. C                                                 1,3

    41 град. C                                                 1,4

 

2. Оценка энергетических потребностей детей. Уравнение для расчета интенсивности базального обмена веществ у детей с учетом возраста:

 

    Пол            Возрастной диапазон, годы      Ккал/день

    Мальчики       0-3                            (60,9 x W) -  54

                   3-10                           (22,7 x W) + 495

                   10-18                          (17,5 x W) + 651

 

    Девочки        0-3                            (61,0 x W) -  51

                   3-10                           (22,7 x W) + 499

                   10-18                          (12,2 x W) + 746

 

где W - масса тела (кг).

 

 

 

 

 

Приложение N 5

 

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВЕЛИЧИНЫ СУТОЧНОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ

МИКРОНУТРИЕНТОВ И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ

КОМПОНЕНТОВ ПИЩИ

 

Микронутриенты и биологически  активные    компоненты пищи	Основные пищевые    источники	Адекватный уровень  потребления (мкг,   мг/сутки)	Верхний  допустимый уровень  потребления (мкг,   мг/сутки)
Витамины
Витамин С       (аскорбиновая   кислота, ее соли и эфиры)	Шиповник, перец        сладкий, черная        смородина, облепиха,   земляника, цитрусовые, киви, зеленый горошек, зеленый лук, картофель	70 мг	700 мг
Витамин Е       (токоферолы,    токотриенолы)	Растительные масла,    крупы, хлеб, орехи	15 мг	100 мг
Фолиевая кислота	Печень говяжья, печень трески, бобовые,       хлебобулочные изделия, гречневая и овсяная    крупа, зелень          (петрушка, шпинат,     салат, лук и др.),     цветная капуста	400 мкг	600 мкг
Витамин Д и его активные формы	Печень трески, сельдь  атлантическая жирная,  кета, натотения, рыбий жир, яйцо, сливочное   масло	5 мкг	15 мкг
Витамин А       (ретинол и его  эфиры)	Печень трески, печень, сливочное масло,       молочные продукты, рыба	1 мг	3 мг
Каротиноиды, в  том числе бета- каротин,        ликопин, лютеин, зеаксантин	Овощи красного и       оранжевого цвета,      капуста, кабачки,      шпинат, кресс-салат,   петрушка, укроп, лук,  тыква, абрикосы,       мандарин, облепиха,    рябина, шиповник	15 мг	30 мг
Витаминоподобные вещества
L-карнитин	Мясо, рыба, птица,     молоко, сыр, творог	300 мг	900 мг
Липоевая кислота	Супродукты	30 мг	70 мг
Оротовая кислота	Молоко, печень говяжья	300 мг	900 мг
Холин	Желтки яиц, печень     говяжья, молоко и др.	500 мг	1000 мг
Макроэлементы
Кальций	Сыр, творог, молоко,   кисломолочные продукты, яйца, бобовые (фасоль, соя), орехи	1250 мг	2500 мг
Фосфор	Сыр, бобовые, крупы,   рыба, хлеб, яйца,      птица, мясо, грибы,    орехи	800 мг	1600 мг
Магний	Крупы, рыба, соя, мясо, яйца, хлеб, бобовые,   орехи, курага,         брокколи, бананы
Калий	Бобовые, картофель,    мясо, морская          рыба, грибы, хлеб,     яблоки, абрикосы,      смородина, курага, изюм	2500 мг	3500 мг
Микроэлементы
Железо	Мясо, печень говяжья,  почки говяжьи, яйца,   зернобобовые, гречневая крупа, пшено, белые    грибы, персики,        абрикосы	15 мг   (женщины) 10 мг   (мужчины)	45 мг
Цинк	Мясо, рыба, устрицы,   субпродукты, яйца,     бобовые, семечки       тыквенные, отруби      пшеничные	12 мг	40 мг
Йод	Морская рыба, ламинария (морская капуста),     молочные продукты,     гречневая крупа,       картофель	150 мкг	300 мкг
Селен	Зерновые, морепродукты, печень, почки, сердце, чеснок	70 мкг	150 мкг
Медь	Мясо, продукты моря,   орехи, зерновые, какао, отруби	1 мг	5 мг
Хром	Печень говяжья, сыр,   бобовые, цельное зерно, перец черный	50 мкг	250 мкг
Марганец	Печень, крупы, фасоль, горох, гречиха, арахис, чай, кофе, зеленые     листья овощей	2 мг	11 мг
Фтор	Морская рыба, чай	1,5 мг	4 мг
Ванадий	Растительные масла,    грибы, соя, зерновые,  морская рыба,          морепродукты	40 мкг	100 мкг
Серебро	Огурцы, тыква, арбуз	30 мкг	70 мкг
Флавоноиды
В т.ч. флавонолы и их гликозиды  (кверцетин,     кемпферол,      мирицетин,      изарамнетин,    рутин)	Яблоко, абрикос,       персик, слива, манго,  цитрусовые, смородина, клубника, черника,     голубика, вишня,       шиповник, брусника,    клюква, облепиха,      виноград, лук, капуста белокочанная, красная, цветная, брокколи,     сладкий перец,         сельдерей, пастернак,  петрушка, зеленый      салат, томаты, редис,  репа, ревень, щавель,  морковь, свекла, чай   зеленый и черный	30 мг   (в     пересчете на рутин)	100 мг   (в     пересчете на рутин)
В т.ч. флавоны  (лютеолин,      апигенин,       акацетин,       диосметин)	Лимон, апельсин,       грейпфрут, рябина      черноплодная, морковь, сельдерей, репа,       петрушка, фасоль,      красный перец, горох и др.	5 мг	15 мг
Индольные соединения
Индол-3-карбинол	Капуста: белокочанная, цветная, брокколи,     брюссельская репа,     кресс-салат, брюква,   редька, редис	50 мг	300 мг
Стерины         бета-ситостерин	Соя, морковь, инжир,   кориандр	20 мг	60 мг

 

 

 

 

 

Приложение N 6

 

Основной вариант стандартной диеты для онкологических

больных с нормальной массой тела, при отсутствии

выраженных нарушений пищевого статуса

 

       Наименование блюда     Нетто, г         Содержание, г

                                         Белки    Жиры    Углеводы

            I Завтрак

    Макароны отварные с         150      11,41   10,39     34,26

    тертым сыром

    Салат из отварной свеклы,   170       2,1     2,31     14,92

    яблок со сметаной

    Чай с молоком               200      1,45     1,6       2,35

 

           II Завтрак

    Сок фруктовый               100       0,5     0,1       10,1

    Печенье                      20      1,49     1,96     14,88

 

              Обед

    Салат из сладкого перца,    170       1,8    10,19      4,88

    лиственного салата с

    растительным маслом

    Суп из сборных овощей,      500      3,51     4,54     21,87

    вегетарианский

    со сметаной

    Язык говяжий отварной        50      13,44   10,16      1,84

    Горошек зеленый             100       3,1     0.2       6,5

    (консервированный)

    отварной

    Морс клюквенный             200       0,5     0,2      23,66

 

             Полдник

    Отвар шиповника             200        -       -         -

    Сухарики из дневной нормы    25        -       -         -

    хлеба

    Апельсин                    100       0,9     0,2       8,1

 

              Ужин

    Рулет мясной,               120      18,28    9,54      8,25

    фаршированный омлетом

    Винегрет овощной с          160      2,48     5,26     12,67

    растительным маслом

    Чай                         200        -       -         -

 

             На ночь

    Кефир 3,2% (или молоко)     100       2,9     3,2       4,0

    + буфетная продукция                 20,52   17,02     167,08

    Хлеб пшеничный              150      11,25    4,35      77,1

    Хлеб ржаной (или            150      9,15     1,8      59,85

    отрубной)

    Сахар (песок)                40        -       -       39,92

    Масло сливочное              15      0,12    10,87      0,19

    крестьянское

    Вода питьевая               200        -       -         -

    Чай сухой                    2         -       -         -

                               ИТОГО:    84,38   76,87     335,36

 

    Калорийность - 2371 ккал

 

Высококалорийный рацион для онкологических

больных с БЭН

 

          Наименование блюда       Вес         Содержание, г

                                 блюда, г

                                           Белки   Жиры   Углеводы

              I Завтрак

    Мясо отварное со свежим       55/60    18,52   2,57     1,45

    огурцом

    Салат из белокочанной          170     2,19    5,33    10,57

    капусты, яблок, сельдерея с

    растительным маслом

    Каша овсяная молочная со       200     8,51    13,23   37,62

    сливочным маслом

    Чай с молоком                  200     1,45     1,6     2,35

 

              II Завтрак

    Омлет натуральный,              70     7,43    15,74    4,83

    фаршированный зеленым

    горошком

    Сок фруктовый (яблочный)       200      1,0     0,2     20,2

 

                 Обед

    Суп-лапша вегетарианская       500      4,3    5,51    26,92

    Цыплята отварные               100     24,94   14,13    0,31

    Рис отварной со сливочным      150     3,83    7,78    39,75

    маслом

    Компот из сухофруктов          200     0,64      -      26,7

 

               Полдник

    Отвар шиповника                200       -       -     14,97

    Апельсин                       300      2,7     0,6     24,3

    Печенье                         20      1,5    1,96    14,88

 

                 Ужин

    Рыба (судак) отварная,        100/60   24,42    6,2     3,83

    соус польский, укроп

    Картофельное пюре со           200     4,55    8,93    30,88

    сливочным маслом

    Баклажаны тушеные в            170     3,18    5,26    12,58

    сметанном соусе

    Чай                            200       -       -       -

 

               На ночь

    Кефир 2,5% жирности (или       100      2,9     2,5     4,0

    молоко или йогурт "Активиа")

    + буфетная продукция

    Хлеб ржаной (или отрубной)     150     9,15     1,8    59,85

    Хлеб пшеничный                 200     15,0     5,8    102,8

    Масло сливочное                 25      0,2    17,8     0,33

    Сахар (песок)                   30       -       -     29,94

    Вода питьевая                  200       -       -       -

    Чай сухой                       2        -       -       -

                                  ИТОГО:  136,41  117,97   469,06

 

    Калорийность - 3413 ккал

 

Вариант диеты с пониженным количеством белка для

онкологических больных с хронической почечной и

печеночной недостаточностью

 

          Наименование блюда       Вес         Содержание, г

                                 блюда, г

                                           Белки   Жиры   Углеводы

              I Завтрак

    Мясо отварное                   50     15,5    2,15      -

    Салат из отварной свеклы,     150/10    1,7    10,29    13,7

    яблок с растительным маслом

    Чай с лимоном                  180       -       -       -

 

              II Завтрак

    Яблоко печеное с сахаром       100      0,5     0,5    27,22

    Грейпфрут                      100      0,7     0,2     6,5

 

                 Обед

    Суп перловый вегетарианский    250     1,57    5,21     8,43

    Рыбные биточки паровые         100     14,77   9,32     6,0

    Помидор свежий                 130     1,43    0,26     4,94

    Пюре морковное                 150      2,5    7,73    12,41

    Сок апельсиновый               100      0,7     0,1     13,2

 

               Полдник

    Отвар шиповника с сахаром      180       -       -     14,97

    Сухарики из дневной нормы       30       -       -       -

    хлеба

 

                 Ужин

    Омлет паровой                 1 шт.    6,04    7,02     1,91

    Баклажаны тушеные              170     2,03    10,3    13,51

    Сок томатный с мякотью,        100      1,0     0,1     2,9

    б/соли

 

               На ночь

    Кисель из варенья              180     0,127     -     37,89

    Яблоко свежее                  150      0,6     0,6     14,7

    + буфетная продукция

    Хлеб бессолевой (или           150     10,35    1,8     74,4

    ахлоридный)

    Масло сливочное                 30     0,24    21,75    0,39

    Масло растительное              20       -     19,98     -

    Сахар                           40       -       -     39,92

    Мед                             50      0,4      -     40,15

    Лимон                           60      0,5    0,06     1,8

                            ИТОГО:         60,65   92,31   334,94

 

    Калорийность - 2413 ккал

 

 

 

 

 

Приложение N 7

 

СООТНОШЕНИЕ НАТУРАЛЬНЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ И

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ ПО СОДЕРЖАНИЮ

БЕЛКОВ, ЖИРОВ, УГЛЕВОДОВ, ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ

В СУТОЧНОМ РАЦИОНЕ БОЛЬНОГО

 

             Диеты          Белки,   Жиры      Углеводы  Энергети-

                              г      общие, г  общие, г, ческая

                            в т.ч.   в т.ч.    в т.ч.    ценность,

                           животные  расти-    моно-     ккал

                                     тельные   дисаха-

                                               риды

 

    Основной вариант стандартной диеты

    Химический состав и     85-90    70-80     300-330   2170-2400

    энергетическая         (40-45)  (25-30)    (30-40)

    ценность диеты

    Натуральные продукты    69-72    62-71     288-316   1990-2190

    Специализированные      16-18     8-9       12-14     180-210

    продукты питания

    (специализированная

    белковая композитная

    смесь)

 

    Вариант диеты с повышенной калорийностью

    (высококалорийная диета)

    Химический состав и    130-140  110-120    400-500   3100-3600

    энергетическая         (60-70)    (40)       (50)

    ценность диеты

    Натуральные продукты    91-98    77-84     280-350   2170-2450

    Специализированные      39-42    33-36     120-150   930-1150

    продукты питания

    (специализированная

    белковая композитная

    смесь)

 

    Вариант диеты с пониженным количеством белка

    (низкобелковая диета)

    Химический состав и     20-60    80-90     350-400   2120-2650

    энергетическая         (15-30)  (20-30)    (50-100)

    ценность диеты

    Натуральные продукты    16-48    71-79     336-380   1910-2395

    Специализированные       4-12     9-11      14-20    930-1150

    продукты питания

    (специализированная

    белковая композитная

    смесь)

 

 

 

 

 

Приложение N 8

 

СОСТАВ ПИЩЕВЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

 

Название	белки, г	углеводы, г	жиры, г	ккал/мл
1. Стандартные пищевые смеси
Унипит	40	129	36	1,0
Нутриен стандарт       (молочные белки,       сывороточные белки,    МСТ)	40	129	36	1,0
Берламин Модуляр	38	138	34	1,0
МД мил Клинипит	40	120	39	1,0
Клинутрен	40	126,3	38	1,0
Нутризон	40	122	39	1,0
Нутрикомп-АДИ стандарт	36	120	39	1,0
2. Высококалорийные пищевые смеси
Нутрикомп энергия	51	192	67	1,5
Нутризон энергия	60	185	58	1,5
Нутридринк	60	184	58	1,5
Нутризон энергия с     пищевыми волокнами	60	185	58,8	1,5
3. Иммунные пищевые смеси с высоким содержанием глутамина,   аргинина и ПНЖК омега-3
Нутриен иммун	70	142	45	1,25
4. Полуэлементарные пищевые смеси
Нутриен элементаль	42	135	26,4	1,0
Пептамен	38,7	123	39,8	1,0
5. Специальные пищевые смеси
Нутриен Гепа	25,8	160	14,0	1,0
Нутриен Нефро	25,8	126	52	1,0
Нутриен Пульмо	56,4	71	84	1,0
Нутриен Диабет	40	120	45	1,0
Гепамин	69,5	51,7	-	0,5
Ренамин	50,5	54,6	-	0,5
Нутрикомп АДН файбер	34,1	120,6	37,6	1,0
Нутрикомп АДН ренал	36,8	100,2	41,3	1,0
Нутрикомп АДН диабет	41,5	80	56	1,0
Диазон	43	113	42	1,0
Клинутрен Диабет	38,1	111,7	44,2	1,0
Модулен	36	110	47	1,0
МД мил Мама	42,6	106	22,4	1,0
6. Модули
МСТ модуль Берламин	20,5	20,5	98,8	1,0
Протеин модуль Берламин	87,1	1,0	4,5	0,38
Карнитин модуль	100,0	-	-	-
7. Специализированные смеси для лечебного питания
Нутринор Дисо	40	30,4	20	461,6
Нутримун Дисо	50	20	20	460
Нутрифиб Дисо	20,5	63,6	4,8	285,2