УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
В.В.ГРИШИН
19 октября 1994 г. N 01-1943
ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ
ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА
ПРЕДОСТАВЛЕННУЮ ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО ПРОГРАММАМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Настоящее Положение
разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О внесении
изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР" и постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11.10.93 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР".
Положение регулирует порядок реализации
прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи,
финансируемой за счет средств государственной системы обязательного медицинского
страхования в случаях предоставления соответствующих услуг гражданину за
пределами территории субъекта Федерации, на которой он застрахован.
2. Положение устанавливает общие принципы
финансового взаимодействия и порядка проведения финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) за
оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь за пределами субъектов
Федерации в рамках федеральной программы обязательного медицинского
страхования.
3. Медицинская помощь в
объемах федеральной (базовой) программы обязательного медицинского страхования
оказывается гражданам независимо от места жительства на одинаковых условиях и
оплачивается территориальным фондом ОМС по тарифам на медицинские услуги,
действовавшим на данной территории в момент обращения гражданина в медицинское
учреждение, с последующим расчетом с территориальным фондом по месту уплаты
страховых взносов (платежей) за застрахованного по заключенному между фондами
договору (Приложение 1) <*>. Тарифы на медицинские услуги включают
1, 2, 3, 9, 10, 14 статьи сметы расходов.
--------------------------------
<*> В случае отсутствия в субъекте
Федерации территориального фонда медицинская помощь иногородним гражданам
оказывается за счет бюджета здравоохранения соответствующего субъекта
Федерации, где имело место обращение в медицинское учреждение, если иное не предусмотрено
нормативными документами Минздравмедпрома РФ.
В системе межтерриториальных расчетов
используется базовая программа обязательного медицинского страхования,
утвержденная постановлением Правительства РФ от 23.01.92 N 41, и перечень видов
медицинской помощи, профилактических и лечебно - диагностических мероприятий,
утвержденный приказом Минздрава РФ от 21.06.93 N 146 (вплоть до утверждения в
установленном порядке нового перечня). Не оплачивается лечение инфекционных
болезней, туберкулеза, венерических заболеваний и СПИДа.
3.1. Медицинское учреждение, оказавшее
медицинские услуги иногородним гражданам, заполняет реестр на оплату
медицинских услуг (Приложение 2) и предъявляет его вместе со счетом в местный
территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) не
позднее 10-го числа следующего месяца.
Фонд проверяет и при отсутствии претензий
в 10-дневный срок оплачивает счета медицинского учреждения. При наличии
претензий их разрешение осуществляется согласно территориальным Правилам
обязательного медицинского страхования <*> и Территориальному положению о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования.
--------------------------------
<*> В соответствии с Типовыми
правилами ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС и согласованными с
Росстрахнадзором 01.12.93.
Один раз в месяц,
если иное не установлено договорами между соответствующими фондами, не позднее
20-го числа месяца, следующего за отчетным, территориальный фонд предъявляет
реестры (Приложение 3) и копии платежных требований (счетов) на общую сумму
оказанных услуг соответствующим территориальным фондам, которые производят
оплату в течение 10 дней с момента получения реестра или дают мотивированный
отказ в оплате предъявленной суммы (части суммы).
За каждый день просрочки оплаты сверх
указанных сроков фонд выплачивает пеню в размере 0,25% от неуплаченной суммы.
Условиями договора могут быть
предусмотрены взаиморасчеты.
3.2. Территориальный фонд после оплаты
реестров предъявляет счета (реестры) для возмещения расходов соответствующим
страховым медицинским организациям, застрахованные которых получили медицинскую
помощь на других территориях.
Страховщик обязан оплатить реестр в
согласованные с фондом сроки. Возможен учет этих средств при
финансировании страховщика на следующий месяц.
За несвоевременную или неполную оплату
реестров страховщик уплачивает фонду пеню в размере 0,25% неуплаченной суммы за
каждый день просрочки.
3.3. Фонд и страховая медицинская
организация (СМО) имеют право осуществлять проверку достоверности тарифов в
предъявленных им реестрах.
Медицинские учреждения обязаны
предъявлять прейскуранты на медицинские услуги представителям фонда или СМО
территории, на которой выдан страховой полис. При выявлении фактов завышения
предъявленных сумм, использования тарифов выше действующих на территории на
момент оказания медицинской услуги и других подобных случаях фонд выплачивает
штраф в размере 5-кратной стоимости незаконно предъявленной суммы в течение
одного месяца с момента установления факта завышения, оформленного актом
претензии (Приложение 4).
Претензии к качеству лечения оформляются
актом претензии (Приложение 5). Медицинское учреждение выплачивает штраф в
течение месяца со дня подписания акта претензии. Оценка качества лечения проводится
по методике, утвержденной на территории, оказавшей медицинскую помощь
застрахованным гражданам.
4. Дорогостоящие виды медицинской помощи,
предоставляемые в медицинских учреждениях, финансируемых за счет средств
федерального и местных бюджетов, оказываются по направлениям органов управления
здравоохранением, выданным в установленном Минздравмедпромом РФ порядке.
Расчеты за оказанные по направлениям
органов управления здравоохранения дорогостоящие медицинские услуги участникам
обязательного медицинского страхования не производятся.
Страховой медицинский полис выдается по
месту уплаты страховых взносов, в том числе гражданам, проживающим в одном
субъекте Федерации, а работающим - в другом. В этом случае
возможно предусмотреть в договоре между фондами передачу финансовых средств в
согласованных объемах в фонд ОМС по месту жительства граждан с соответствующей
передачей ответственности за обязательное медицинское страхование этих граждан.
Приложение N 1
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ПО РАСЧЕТАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС ЗА
МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ В РАМКАХ ОМС, ОКАЗАННУЮ ЗА
ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА
ФЕДЕРАЦИИ, ГДЕ ЗАСТРАХОВАН
ГРАЖДАНИН
"___" _____ 199__ г. N _________
__________________________________________________________________
(наименование территориального
фонда)
в лице
__________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании
Положения, с одной стороны (далее
Фонд 1), и
_______________________________________________________
(наименование территориального
фонда)
в лице
__________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на
основании Положения (далее - Фонд
2), с
другой
стороны, на основании
Временного положения "О порядке финансовых
расчетов между
территориальными фондами ОМС
за предоставленную
иногородним
гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по
программам
обязательного медицинского страхования", заключили
договор о
нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Настоящий договор обеспечивает
реализацию права граждан
РФ на
получение медицинской помощи
в системе ОМС за пределами
субъекта РФ, где
они застрахованы.
Фонды ОМС
берут на себя
обязательство обеспечить и
финансировать предоставленные гражданам
медицинские услуги в
системе ОМС за
пределами субъекта РФ, где они застрахованы.
1.2. Объем
медицинской помощи, предоставляемый гражданам,
застрахованным
по ОМС на территории других субъектов Федерации,
определяется в
рамках утвержденной федеральной (базовой) программы
ОМС. Полный
перечень медицинских
учреждений, оказывающих
предусмотренные
программой услуги и находящихся на территории
субъектов
Федерации, является его неотъемлемой частью.
2. Размер, сроки, порядок при
расчетах
2.1. Медицинская помощь
застрахованным гражданам,
предоставленная в объемах
федеральной (базовой) программы
ОМС,
оплачивается территориальным фондом ОМС по месту оказания помощи
по тарифам на
медицинские услуги в системе ОМС,
действующим на
данной территории
в момент обращения в медицинское учреждение.
2.2. Один раз в месяц не позднее 20 числа
фонды предъявляют
друг другу реестры счетов на общую сумму оказанных
услуг вместе с
копиями счетов.
2.3. Фонд в течение 10 дней с момента
получения реестра счетов
обязан
возместить затраты заявляющего
фонда или дать
мотивированный
отказ в оплате предъявленной суммы (части суммы).
3. Срок действия договора
3.1. Договор по
расчетам территориальных фондов
ОМС за
оплаченную
медицинскую помощь в рамках ОМС заключается
на срок
________________ и
вступает в силу с момента
его подписания
сторонами.
3.2. Если
ни одна из сторон не заявит о
прекращении договора
не менее чем за ________________________ до окончания
срока, на
который заключен
договор, его действие продлевается
каждый раз на
этот же срок.
3.3. Договор прекращает свое действие в
случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации одной из сторон.
3.4. При
утрате одной из сторон прав
юридического лица
вследствие реорганизации права
и обязанности по настоящему
договору
переходят к соответствующему правопреемнику.
4. Ответственность сторон
4.1. Сторонам предоставляется право
проводить проверку
правильности применения
тарифов в предъявленных
им реестрах и
копиях счетов.
4.2. При
выявлении фактов завышения
предъявленных сумм
виновная сторона
выплачивает штраф в размере
5-кратной стоимости
незаконно предъявленной
суммы в течение одного месяца с
момента
установления
факта завышения, оформленного
актом претензии по
оплате медицинских услуг (помощи) (Приложение
4), или оспаривает
его в
установленном законом порядке.
4.3. Претензии по качеству лечения оформляются
актом претензии
по качеству
лечения (Приложение 5), и виновная сторона выплачивает
штраф в
течение одного месяца со дня подписания этого акта или
оспаривает его в
установленном законом порядке. Оценка
качества
лечения и
величина экономических санкций проводятся по методике,
утвержденной на территории, оказавшей медицинскую помощь.
4.4. По
истечении установленного срока
оплаты реестра счетов
за оказанные
медицинские услуги виновная сторона выплачивает
пеню
в размере 0,25%
от неоплаченной суммы за каждый день просрочки.
5. Дополнительные условия
5.1. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую
юридическую силу, по одному у каждой из сторон.
5.2. Все
не регулируемые между сторонами
споры по настоящему
договору рассматриваются в
порядке, установленном действующим
законодательством.
5.3. Стороны могут согласовать взаимозачеты
причитающихся
к
оплате сумм,
что оформляется протоколом согласования
взаимозачетов.
6. Юридические адреса сторон
6.1. Фонд-1
__________________________________________________
__________________________________________________________________
6.2. Фонд-2 __________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Приложения
К типовому договору по расчетам
территориальных фондов ОМС за
оплаченную
медицинскую помощь в рамках ОМС прилагаются:
1. Полный
перечень медицинских учреждений,
находящихся на
территории субъектов
Федерации, территориальные фонды
которых
заключили
настоящий договор и включены в систему ОМС.
М.П. Фонд-1 _____________ М.П. Фонд-2 _______________
(подпись) (подпись)
"__" ____________ 199__ г. "___" __________ 199__ г.
Приложение N 2
РЕЕСТР
СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ ИНОГОРОДНИМ
ГРАЖДАНАМ ___________________________
(наименование учреждения)
ЗА ПЕРИОД С ________ ПО
________
┌─────┬──────┬──────┬────────────┬────────┬───┬────────┬─────────┬
│
N N │ │ N │Наименование│ Дата │ │ Индекс,│ Дата │
│счета│Ф.И.О.│полиса│
страховой │рождения│Пол│домашний│
начала │
│ │ │ │организации │ │ │
адрес │ лечения │
│ │ │ │ │ │ │ │(обслед.)│
├─────┼──────┼──────┼────────────┼────────┼───┼────────┼─────────┼
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4
│ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
└─────┴──────┴──────┴────────────┴────────┴───┴────────┴─────────┴
─────────┬────────────┬────────┬───────┬──────────┬──────┬───────┐
Дата │Наименование│
Диагноз│ Исход │ Код │Тариф │Сумма к│
окончания│ услуги
│и код по│лечения│
услуги │ на │оплате
│
лечения │ │ МКБ-9 │ │ в прейск.│услугу│ │
(обслед.)│ │ │ │(МЭС, КСТ)│ │ │
─────────┼────────────┼────────┼───────┼──────────┼──────┼───────┤
9 │ 10
│ 11 │
12 │ 13
│ 14 │
15 │
─────────┴────────────┴────────┴───────┴──────────┴──────┴───────┘
М.П.
__________ Гл. врач ___________ Гл. бухгалтер
(подпись) (подпись)
Приложение N 4
АКТ
ПРЕТЕНЗИЙ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
(ПОМОЩИ)
"___" ________ 199__ г. N _________________
I. 1. Ф.И.О. врача - эксперта
________________________________
______________________________________________________________
(наименование проверяющей
организации)
2. Наименование медицинского учреждения
______________________
3. Номер счета за оплату медицинской помощи
__________________
4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес
_____________________
______________________________________________________________
5. Номер и серия полиса
______________________________________
6. Номер истории болезни
_____________________________________
7. Клинический диагноз
- основного заболевания ______________________________________
- сопутствующего
_____________________________________________
- осложнения
_________________________________________________
8. Код стандартов качества оказания
медицинской помощи
- основного заболевания
______________________________________
- сопутствующего заболевания
_________________________________
9. Срок лечения с
_______________ по _________________________
10. Стоимость лечения
________________________________________
11. Ф.И.О. лечащего врача
____________________________________
II. Экспертиза
|
N N
п/п
|
Этапы
лечебно - диагностического
процесса
|
Стоимость
по
стандартам
качества
|
Фактическая
стоимость
лечения
|
Завышение
стоимости
лечения
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
и т.д.
──────────────────────────────────────────────────────────────────
Итого:
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
III. Заключение эксперта:
(краткий перечень недостатков)
_______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Подлежит возврату
в связи с
завышением тарифа на
медицинские
услуги _______________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Гл. врач ____________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС (СМО)
(подпись) __________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Экономист ___________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Приложение N 5
АКТ
ПРЕТЕНЗИЙ ПО КАЧЕСТВУ ЛЕЧЕНИЯ
"__" ________ 199__ г. N __________________
I. 1. Ф.И.О. врача - эксперта
________________________________
______________________________________________________________
(наименование проверяющей
организации)
2. Наименование медицинского учреждения
______________________
3. Номер счета за медицинские услуги
_________________________
4. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес
_____________________
5. Номер и серия полиса
______________________________________
6. Номер истории болезни
_____________________________________
7. Клинический диагноз:
- основного заболевания
______________________________________
- сопутствующего заболевания
_________________________________
- осложнения
_________________________________________________
8. Код стандартов качества оказания
медицинской помощи
- основного заболевания
______________________________________
- сопутствующего заболевания
_________________________________
9. Сроки лечения с
_______________ по ________________________
10. Стоимость лечения
________________________________________
11. Ф.И.О. лечащего врача
____________________________________
II. Экспертиза
(данные берутся из перечня дефектов в
работе медицинских учреждений и величины экономических санкций)
|
N N
п/п
|
Этапы
лечебно-диагностического
процесса
|
Оценка этапов
|
Экономические
санкции
|
|
%
|
руб.
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
и т.д.
──────────────────────────────────────────────────────────────────
Итого:
__________________________________________________________________
(сумма нанесенного материального ущерба
прописью)
III. Заключение эксперта:
(краткий перечень недостатков)
_______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гл. врач ____________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС (СМО)
(подпись) __________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Экономист ___________ (Ф.И.О.)
(подпись)