"Инструкция по заготовке тромбоцитов от одного донора методом прерывистого тромбоцитафереза с применением полимерных контейнеров" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

"УТВЕРЖДАЮ"

Первый Заместитель Министра

здравоохранения РФ

А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ

29.05.1995 г.

"СОГЛАСОВАНО"

Начальник Управления организации

медицинской помощи населению

А.Н.ДЕМЕНКОВ

29.05.1995 г.

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАГОТОВКЕ ТРОМБОЦИТОВ ОТ ОДНОГО ДОНОРА

МЕТОДОМ ПРЕРЫВИСТОГО ТРОМБОЦИТАФЕРЕЗА С

ПРИМЕНЕНИЕМ ПОЛИМЕРНЫХ КОНТЕЙНЕРОВ

ВВЕДЕНИЕ

Трансфузии тромбоцитов показаны при тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленной недостаточным образованием тромбоцитов (лейкозы, воздействие цитостатиков, облучение, апластический синдром), повышенным их разрушением (экстракорпоральное кровообращение) или повышенным потреблением их (острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, "тромбоцитопения смыва").

Для определения показаний для переливания тромбоцитов необходимо оценить степень тяжести кровоточивости. Безусловно показано переливание тромбоцитов при глубокой, менее 20 тыс. в 1 куб. мм (20х10 (в степени 9)/л тромбоцитопении миелотоксического генеза, сопровождающейся геморрагиями на лице, верхней половине туловища, а также при висцеральных кровотечениях (желудочно - кишечный тракт, матка и т.д.). Операции, проводимые у больных с амегакариоцитарной тромбоцитопенией при наличии спонтанной кровоточивости, являются прямым показанием к проведению заместительной терапии тромбоцитной массой. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП) переливание тромбоцитов показано только при проведении операций на фоне спонтанной кровоточивости.

Трансфузия не менее 300 млрд. тромбоцитов (3,0х10 ),

полученных за одну процедуру от одного донора, является

терапевтически эффективным лечебным мероприятием, обеспечивающим

прекращение спонтанной кровоточивости у больных лейкозами и

апластической анемией, предупреждающим кровотечения при

оперативных вмешательствах, в том числе и полостных, выполняемых в

условиях глубокой тромбоцитопении.

Рациональным методом получения тромбоцитной массы в лечебной дозе от одного донора является метод прерывистого тромбоцитафереза (ТЦФ), выполняемый с использованием рефрижераторных центрифуг и полимерных контейнеров.

Инструкция предназначена для станций и отделений переливания крови, обеспечивающих подбор доноров, проведение тромбоцитафереза, дальнейшее наблюдение за состоянием доноров, а также для стационаров гематологического, радиологического и онкологического профиля, имеющих кабинеты или отделения экстракорпорального очищения крови.

I. ТРОМБОЦИТАФЕРЕЗ У АКТИВНЫХ ДОНОРОВ

И ДОНОРОВ - РОДСТВЕННИКОВ

I.1. Тромбоцитаферез у активных доноров

Комплектование доноров клеток крови осуществляют сотрудники СПК или ОПК. Освидетельствование доноров осуществляется в соответствии с требованиями "Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров клеток крови".

Донором тромбоцитов может быть каждый здоровый человек в возрасте от 18 до 45 лет, изъявивший добровольное согласие на эту процедуру. Учет, медицинское освидетельствование доноров, решение о допуске их к тромбоцитаферезу, определение противопоказаний к донорству, наблюдение за донорами после тромбоцитафереза - функция СПК или ОПК.

В исключительных случаях при наличии жизненных показаний к срочному переливанию тромбоцитной массы, определяемых лечащим врачом в стационаре и фиксируемых в истории болезни больного, допуск донора к тромбоцитаферезу может быть осуществлен врачами кабинета цитафереза стационара, где будет проведен тромбоцитаферез, после предварительного освидетельствования ими донора и получения данных лабораторных исследований. О допуске донора и проведенном тромбоцитаферезе сообщают на СПК.

При предполагаемой миелотрансплантации кроме обязательных исследований проводятся иммунологические исследования (непрямая проба Кумбса, лимфоцитотоксический тест, реакции лейко- и тромбоагглютинации).

Тромбоциты донора могут быть перелиты реципиенту, если донор и реципиент совместимы по антигенам системы АВО и Rh и результаты перекрестных проб (сыворотку реципиента и эритроциты донора) - отрицательны.

Для проведения всех необходимых исследований у донора может быть взято не более 40 мл крови. При экстренности получения тромбоцитной массы и необходимости немедленного ее переливания исследование донора может быть ограничено осмотром терапевта, исследованием группы крови по АВО и Rh, анализом периферической крови на тромбоциты.

I.2. Тромбоцитаферез у доноров - родственников

Подбор доноров - родственников и их исследование осуществляют по тем же правилам, что и активных доноров. Комплектование доноров - родственников осуществляется врачами того лечебного учреждения, в котором находится на излечении реципиент.

Допуск родственников к донорству по возрасту решается индивидуально.

Доноры - родственники являются, как правило, безвозмездными донорами. На них распространяются все льготы, предусмотренные для доноров крови.

I.3. Объем извлекаемой крови и тромбоцитной массы

Объем последовательно извлекаемой крови при прерывистом тромбоцитаферезе составляет 1600 мл цельной крови (консервированной - 2000 мл).

Объем получаемой тромбоцитной массы при четырехкратном прерывистом тромбоцитаферезе не должен превышать 250 мл и быть менее 150 мл.

I.4. Проведение повторных тромбоцитаферезов

Повторный тромбоцитаферез у активных доноров может быть проведен через 14 дней, плазмаферез также через 14 дней. После дачи крови 400 мл тромбоцитаферез можно проводить через 56-60 дней. В течение года может быть проведено не более 10 тромбоцитаферезов у одного донора. После проведения 5 ТЦФ с 14-дневным интервалом необходим 3-х месячный перерыв.

У доноров - родственников в отдельных случаях (трансплантация костного мозга, редкая группа крови реципиента, несовместимость реципиента с другими донорами при витальных показаниях к переливанию тромбоцитов) повторный тромбоцитаферез может быть проведен 1 раз в 3 дня. В этих случаях объем получаемой тромбоцитной массы не должен превышать 150 мл, что достигается уменьшением количества эксфузий крови с 4-х до 3-х.

Обследование доноров перед повторными тромбоцитаферезами осуществляется по тем же правилам, что и при допуске к первому тромбоцитаферезу.

В случае появления реакций у донора во время тромбоцитафереза донор подлежит врачебному наблюдению до полного их купирования, при необходимости он может быть госпитализирован в стационар с оформлением истории болезни (в графе диагноз указывается "состояние после тромбоцитафереза") и последующей выдачей листка нетрудоспособности.

II. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЦИТАФЕРЕЗА

И НЕОБХОДИМАЯ АППАРАТУРА

II.1. Правила работы при проведении тромбоцитафереза.

Непосредственно перед процедурой тромбоцитафереза донора вновь осматривает врач, проводящий тромбоцитаферез. Обязательно определяются и фиксируются в рабочем журнале и индивидуальном журнале донора показатели гемодинамики (АД, частота пульса), проводится термометрия, по показаниям регистрируется ЭКГ. Донору, особенно при первом проведении тромбоцитафереза, детально объясняется техника и условия работы.

Процедура тромбоцитафереза включает в себя взятие крови, возврат аутоэритроцитов и аутоплазмы. В связи с этим при ее проведении соблюдаются все правила, регламентированные, в "Инструкции по заготовке консервированной донорской крови", а также в "Инструкции по технике переливания крови и ее компонентов".

При наличии одного помещения для проведения тромбоцитафереза и одной центрифуги, желательно проводить тромбоцитаферез одновременно у доноров только одной группы крови. Проводится тщательная маркировка полимерных контейнеров по групповым маркерам с указанием фамилии донора. Необходим строгий двойной контроль за правильностью маркировки как со стороны донора, так и персонала. Карточка донора должна находиться у донора, с которой персонал перед каждой трансфузией аутоэритроцитов сверяет с ним устно фамилию, группу крови и следит за маркировкой на контейнере.

При проведении тромбоцитафереза 1 врач и 2 медицинские сестры могут проводить процедуру у 4 доноров.

II.2. Аппаратура, оборудование, растворы.

Для проведения прерывистого тромбоцитафереза необходимо:

- холодовая центрифуга типа ЦЛ-4000, ЦС-3, ЦЛ-1 (СНГ); К-26, К-70Д или любая другая, имеющая холодильник, горизонтальный ротор со стаканами объемом не менее 600 мл;

- полимерные контейнеры "Гемакон 500/300" и "Компопласт 300", (ТУ 64-2-320-81); (ТУ 64-299-80);

- плазмоэкстрактор ПЭ-1 (ТУ 212, 933-061);

- весы технические равноплечные 2-го класса для нагрузок до 1 кг;

- стойка настольная для подвешивания контейнеров с кровью (ТУ 64-1-3492-80);

- полимерные системы одноразового использования для переливания эритроцитов, плазмы (ПК 23-01 / ТУ 64-2-325-81/, ПК 21-01, ВК 20-01, ВК 30-01); ПК 22-02 /ТУ 64-2-319-81/, (ФС 42-2019-83);

- изотонический 0,9% раствор хлорида натрия (400 мл) для внутривенного введения (по одному на каждого донора) и для разведения форменных элементов;

- медицинские инструменты, стерильное белье, шарики и салфетки;

- маркировки для контейнеров с кровью, плазмой и тромбоцитной массой;

- раствор антисептика (спирта), количество которого рассчитывается в соответствии с действующей "Инструкцией по заготовке консервированной донорской крови".

Помещение, в котором проводится тромбоцитаферез, оборудуется настенными бактерицидными облучателями.

III. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕРЫВИСТОГО ТРОМБОЦИТАФЕРЕЗА

III.1. Подготовка аппаратуры к проведения тромбоцитафереза.

Работа с пластикатными контейнерами "Гемакон 500/300" промышленного производства ведется в соответствии с прилагаемыми изготовителем инструкциями по эксплуатации данных контейнеров. Соответствующим образом готовятся к работе 4 контейнера "Гемакон 500/300", которые будут последовательно использованы в ходе процедуры.

После приготовления полимерных контейнеров заполняется одноразовая система для внутривенного введения стерильного изотонического раствора 0,9% хлорида натрия из флакона в соответствии с инструкцией изготовителя.

Затем подготавливается система для введения физиологического раствора в контейнер с эритроцитами, для чего используется система для взятия крови одноразового применения промышленного производства.

III.2. Техника проведения прерывистого тромбоцитафереза.

После маркировки контейнеров для крови, плазмы и тромбоцитов маркерами и полосками пластыря с нанесенными фамилией, именем, отчеством донора, датой, группой крови и Rh-принадлежностью, приступают к взятию крови в заранее приготовленный, соответствующий пункту III.1. полимерный контейнер "Гемакон 500/300" по правилам инструкции по их эксплуатации (приказ МЗ СССР N 401 от 16.04.79 г.). По окончании взятия крови, отступя 4-5 см от канюли иглы, находящейся в вене донора, трубку пережимают двумя зажимами и после обработки шариком со спиртом трубки между ними разрезают стерильными ножницами; сняв иглу с системы для внутривенного вливания, предварительно заполненную физиологическим раствором, подсоединить систему к игле, находящейся в вене донора, снять жгут с плеча донора и начать капельное переливание изотонического раствора хлорида натрия. При этом первые 5-10 мл раствора нужно ввести струйно, чтобы предотвратить возможное тромбирование иглы в вене. Затем скорость введения изотонического раствора хлорида натрия уменьшают до 20 капель в мин.

Полимерный контейнер с кровью помещают в центрифужный стакан, уравновешивают. Центрифугирование крови производят при следующем режиме: время - 20 мин, центробежное ускорение 400 g, температура +22 град. С. В зависимости от марки центрифуги центробежное ускорение определяется по формуле или номограмме

0,118 х R х n

g = ---------------

где: R - радиус ротора центрифуги (см),

n - количество оборотов.

Например: 1) радиус ротора - 25 см

выбранный режим - 1000 об/мин.

0,118 х 25 х 1000

g = ------------------- = 11,8 х 25 = 395

10000

g = 395

2) радиус ротора - 25 см

выбранный режим - 3500 об/мин.

0,118 х 25 х 3500

g = ------------------- = 0,118 х 25 х 1225 = 3614

10000

g = 3614

После окончания центрифугирования контейнер с кровью осторожно, не нарушая границы между эритроцитами и плазмой, переносится в плазмоэкстрактор. Снимается зажим с соединительной трубки между большим и малым контейнерами и плазма, богатая тромбоцитами, начинает поступать в малый контейнер.

После полного перевода богатой тромбоцитами плазмы в малый контейнер оба контейнера разделяются и герметизируются (возможны различные способы - с помощью запайки трубок на гематроне, наложения металлических колец, завязывания по паре узлов с обеих сторон с предварительным наложением зажимов).

Контейнер с эритроцитами, в который вводится перед реинфузией 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, после проверки маркировки и сверки устно с донором его фамилии, имени, отчества и группы, присоединяется к системе для внутривенных вливаний (введение изотонического раствора хлорида натрия прекращается) и происходит реинфузия аутоэритроцитов донору. Допускается струйное введение аутоэритроцитов.

Контейнер с богатой тромбоцитами плазмой опускается в центрифужный стакан, уравновешивается и подвергается повторному центрифугированию. Режим центрифугирования: время - 15 мин, центробежное ускорение - 3400g (количество оборотов ротора для каждого типа центрифуг рассчитывается по формуле), температура - +22 град. С.

После окончания центрифугирования контейнер с осевшими на дно тромбоцитами и обедненной тромбоцитами плазмой осторожно переносится в плазмоэкстрактор, к нему подсоединяется "Компопласт-300", плазма поступает в третий полимерный контейнер. Когда над слоем тромбоцитов остается 60-70 мл плазмы, необходимой для дальнейшего ресуспендирования тромбоцитов, на соединительную трубку накладывается зажим и контейнер с тромбоцитами извлекается из экстрактора.

Контейнеры разделяются и герметизируются, контейнер с тромбоцитами оставляется в течение 1 часа в спокойном состоянии (за это время происходит дезагрегация тромбоцитов). Контейнер с обедненной тромбоцитами плазмой подсоединяется к системе для внутривенных вливаний для реинфузии донору.

При соблюдении описанной методики из 500 мл консервированной

крови в результате двухэтапного центрифугирования можно получить в

среднем 0,55+/-0,2 х 10 тромбоцитов (55 млрд. клеток), что

является 1 единицей тромбоцитной массы.

Следующий цикл прерывистого тромбоцитафереза начинается со взятия следующей дозы крови. Его можно начинать только после возврата не менее половины объема аутоэритроцитов или после полного введения аутоэритроцитов. Присоединение второго полимерного контейнера "Гемакон 500/300" к игле, уже находящейся в вене больного, производится следующим образом: необходимо между двумя зажимами, после обработки трубки второго контейнера спиртом, стерильными ножницами отрезать иглу с отрезком трубки длиной 30 см, и оставшийся отрезок трубки с контейнером подсоединить к периферическому концу отрезка для введения медикаментов, имеющегося в системе для внутривенных вливаний.

Все этапы работы во втором и последующих циклах аналогичны первому. Реинфузия плазмы должна проводиться со скоростью не более 40 капель в минуту.

Максимальное число циклов на одну процедуру прерывистого

тромбоцитафереза не должно превышать 4-х. В этом случае донору

реинфузируется 4 дозы эритроцитной взвеси и 3 дозы обедненной

тромбоцитами плазмы. Четвертая доза обедненной тромбоцитами плазмы

донору не возвращается, может быть заморожена и использоваться как

1 доза свежезамороженной плазмы (СЗП). Концентрат тромбоцитов

получается в количестве не менее 2,2 х 10 клеток. Все 4 единицы

тромбоцитной массы перед выдачей в отделение объединяются в один

контейнер, обязательно в первый, так как он наиболее богат

тромбоцитами. С этой целью контейнеры с тромбоцитной массой с

помощью системы "Магистраль" соединяются последовательно

(IV-III-II-I).

III.3. Наблюдение за донором в процессе тромбоцитафереза.

Врач, проводящий тромбоцитаферез, и медицинская сестра, работающая вместе с ним, в процессе процедуры поддерживают постоянный контакт с донорами, отмечая малейшие изменения в их самочувствии.

Перед каждым взятием крови измеряется АД и пульс. После окончания процедуры при отсутствии осложнений - нормальной гемодинамике, хорошем самочувствии - доноры могут быть отпущены домой. День отдыха рекомендуется использовать донорам на следующий день после процедуры.

При строгом соблюдении всех необходимых правил проведения прерывистого тромбоцитафереза процедура является совершенно безопасной и не требует никаких терапевтических мероприятий. Лишь изредка к концу работы у доноров может появиться чувство усталости.

Недопустим быстрый возврат обедненной тромбоцитами плазмы (оптимальная скорость - 40 капель в мин). В противном случае возможны реакции в виде озноба вследствие резкого нарастания концентрации цитрата в крови донора. В этом случае донору вводится 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно. При выраженном ознобе процедура прекращается.

Уровень тромбоцитов после тромбоцитафереза у доноров снижается в среднем на 40-50 х 10 (в степени 9)/л, неизменно оставаясь в пределах нормы, а к четвертому дню после процедуры восстанавливается до исходного количества.

Тем не менее, во избежание кровоточивости и образования гематом донорам тромбоцитов запрещается за 48 часов до процедуры прием аспирина, других препаратов салициловой кислоты, дезагрегантов типа трентала и курантила.

По окончании тромбоцитафереза комплекты контейнеров, оставшиеся после переливания аутоэритроцитов, плазмы сохраняются в течение 24 часов в холодильнике при температуре +4 град. С.

Сведения о проведенном тромбоцитаферезе, содержащие детальное описание течения процедуры: показатели гемодинамики, объем и количество извлеченной крови и тромбоцитов, вводимые по ходу процедуры медикаменты, переносимость донором процедуры, его самочувствие по окончании, - заносятся в рабочий журнал и в карточку донора.

IV. УЧЕТ ПОЛУЧЕННЫХ КОНЦЕНТРАТОВ ТРОМБОЦИТОВ

Концентраты тромбоцитов, полученные из 4-х доз крови, перед выдачей в стационар объединяют в один полимерный контейнер (обязательно в первый). При его маркировке указывается код донора или фамилия донора, его инициалы, группа крови и Rh фактор, объем взвеси клеток, дата получения, фамилия врача, проводившего тромбоцитаферез, номер марки.

Эти же сведения записываются в специальный журнал (приказ МЗ СССР N 1055 от 07.08.85 г.).

V. ХРАНЕНИЕ КОНЦЕНТРАТА ТРОМБОЦИТОВ

Тромбоцитная масса, полученная методом прерывистого тромбоцитафереза с использованием рефрижераторных центрифуг и полимерных контейнеров "Гемакон 500/300" и "Компопласт 300" используется в ближайшие 2 часа после окончания заготовки. При этом условии обеспечивается максимальная функциональная полноценность тромбоцитов. Бактериологическому контролю не подлежит.

VI. Положения данной инструкции I.1., I.2., I.4., II.1., III.3., IV и V распространяются и на проведение тромбоцитафереза у доноров с использованием сепараторов клеток крови, работающих в непрерывном или прерывистом потоке. Техника работы с сепараторами - в соответствии с инструкциями фирмы или завода - изготовителя.

НОМОГРАММА

┌────────────┬───────────────────────┬───────────────────────────┐

│ РАДИУС │ ЦЕНТРОБЕЖНОЕ │ ЧИСЛО │

│ РОТОРА │ УСКОРЕНИЕ │ ОБОРОТОВ РОТОРА │

│ (см) │ g │ В МИНУТУ │

├────────────┼───────────────────────┼───────────────────────────┤

│ 30 │ │ 5000 50000 │

│ │ 7000 700 000 │ │

│ │ 600 000 │ 4500 45000 │

│ 25 │ 500000 │ │

│ │ 400000 │ 4000 40000 │

│ │ 300000 │ 3500 35000 │

│ 20 │ │ │

│ 19 │ 200000 │ │

│ 18 │ │ 3000 30000 │

│ 17 │ 150000 │ │

│ 16 │ │ │

│ 15 │ 100000 │ 2500 25000 │

│ 14 │ 80000 │ │

│ │ 70000 │ │

│ 13 │ 60000 │ │

│ 12 │ 50000 │ 2000 20000 │

│ 11 │ 40000 │ │

│ 10 │ 30000 │ │

│ 9 │ │ 1500 15000 │

│ │ 200 20000 │ 1400 14000 │

│ 8 │ 150 15000 │ 1300 13000 │

│ │ │ 1200 12000 │

│ 7 │ 100 10000 │ │

│ │ │ 1100 11000 │

│ │ 80 8000 │ │

│ │ 70 7000 │ 1000 10000 │

│ 6 │ 60 6000 │ │

│ │ 50 5000 │ 900 9000 │

│ 5 │ 40 4000 │ │

│ │ 30 3000 │ 800 8000 │

│ │ │ 700 7000 │

│ 4 │ 20 2000 │ │

│ │ 15 1500 │ 600 6000 │

│ │ │ │

│ │ 10 1000 │ │

│ │ │ │

│ 3 │ │ 500 5000 │

└────────────┴───────────────────────┴───────────────────────────┘