МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 июля 1995 г. N 194
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "ЕДИНОГО ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"
В целях унификации формирования
государственных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений,
работающих в условиях обязательного медицинского страхования, учитывая
результаты промышленной эксплуатации автоматизированной системы "Регистр-Статистика-Расчеты"
(РЕСТАР, Сертификат Минздрава России N 98 от 14.10.93 г.), утверждаю:
1. "Единый талон амбулаторного
пациента" - учетная форма N 025-8/у-95 (приложение 1).
2. Инструкцию по заполнению "Единого
талона амбулаторного пациента" (приложение 2).
3. Список форм первичной медицинской
документации, введенной настоящим приказом Минздравмедпрома России.
Приказываю:
1. Руководителям территориальных органов
и учреждений здравоохранения рекомендовать:
1.1. Ввести "Единый талон
амбулаторного пациента" - учетная форма N 025-8/у-95 в
лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный
прием больных, функционирующих в системе обязательного медицинского
страхования.
1.2. Обеспечить автоматизированную
обработку "Единого талона амбулаторного пациента" с использованием
системы "РЕСТАР".
1.3. При переходе
лечебно-профилактических учреждений на работу с "Единым талоном
амбулаторного пациента" отменить в этих учреждениях:
- "Талон на прием к врачу"
(учетная форма N 025-4/у-88).
- "Статистический талон для
регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (учетная форма N
025-2/у-88)".
2. Принять предложения разработчиков
системы "РЕСТАР" (головная организация - Российский государственный
медицинский университет) о безвозмездном представлении программного обеспечения
системы Минздравмедпрому России для тиражирования на территориях России.
3. Контроль за
выполнением приказа возложить на заместителя министра Шабалина В.Н.
Первый заместитель Министра
А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Приложение N 1
И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ к приказу Минздравмедпрома России
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 03.07.1995 г. N 194
____________________________ медицинская документация
Наименование
учреждения форма N
025-8/у-95
ЕДИНЫЙ ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
┌────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│
ТАЛОН ПРИЕМА │ Дата │ │
│ │ │
│ │ │
│
├────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│
Коды Фамилия, Имя,
Отчество │
├───────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Специалист │ │ │ │ │
│ │
│
├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Специалист │ │ │ │ │
│ │ │
├───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Пациент
│ │ │ │ │ │ │
│
├───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Повод
│амб.: 1-заболевание, 2-законченный случай, 3-профосмотр,
0-прочее │
│посещения
│дом.: 4-вызов, 5-вызов зак.случ.,6-актив,
7-актив.зак.случай,8-патронаж│
├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Вид оплаты │11 - обяз.страх., 21 - добр.страх., 30 - прочие │
├───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Диагноз
│ │ │ │.│ │ │ │
│шифр МКБ-IX│ │
│ │ │ │ │
│
└───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ, НЕ ПРИКРЕПЛЕННОМУ
К ЛПУ
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.
Пол, дата рождения _________________ │
│2.
Номер, серия полиса 3.
Организация, выдавшая полис │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _______________________________ │
│
территория │
│4.
Адрес постоянного места жительства _____________________________ │
│5.
Адрес проживания (факт.) _______________________________________ │
│6.
Номер, серия паспорта 7.
Кем, когда выдан паспорт │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ____________________________ │
│8.
Место работы ___________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подпись специалиста
_______________________
Приложение N 2
к приказу Минздравмедпрома России
от 3.07.1995 г. N 194
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЕДИНОГО ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
(Форма N 025-8/у-95)
Единый талон амбулаторного пациента
заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях),
ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. При
этом регистрируется работа, учитываемая как посещения к врачам и среднему
медицинскому персоналу, так и работа, не подлежащая учету как посещение, - в
соответствии с "Инструкцией о порядке учета в лечебно-профилактических
учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу",
утвержденной Министерством здравоохранения от 12.05.88 N 08-14/9-14 (п.п. 1.1,
1.2 и 1.3).
ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ
I. Заполнение
фрагмента ТАЛОН ПРИЕМА
1. В поле "Дата приема"
указывается число, месяц, год приема пациента - шестизначным числом.
Например "третье ноября 1995
года" следует записать:
03.11.95
2. В поле "Специалист"
указывается код специалиста, к которому обратился пациент. ТАЛОН ПРИЕМА
содержит две строки с такими полями. В случае, если
прием ведет врач, работающий вместе со средним медицинским работником, в
верхней строке указывается код врача, в нижней - код среднего медицинского
работника. Если средний медицинский работник ведет самостоятельный прием
(фельдшер, акушерка), в поле "Специалист" указывается его код в
первой строке.
3. В поле "Пациент" указывается
код пациента.
Принцип формирования кодов специалиста и
пациента определяется в каждом лечебном учреждении. В качестве кода пациента
может быть использован, например, номер амбулаторной карты, номер полиса и др.
4. В строках с полями "ФИО" -
фамилии, имена и отчества медицинского работника (врача, среднего медицинского
персонала) и пациента записываются полностью, без сокращений.
Примечание: для п.п. 1, 2, 3 в каждой
клетке указывается одна цифра. Ошибочно проставленный код следует зачеркнуть,
правильный - аккуратно вписать в этой же строке.
5. В поле "Повод посещения"
указывается вид посещения:
- амбулаторное ("амб") -
верхняя строка,
- на дому ("дом".) - нижняя
строка.
При заполнении данного поля указывается
только один из кодов, в одной из строк, соответствующей поводу посещения.
Код повода посещения обводится кружочком.
Код 1 - "заболевание" -
указывается при посещении пациентом лечебного учреждения при условии, что врач
выявил наличие патологии по своему профилю или продолжает наблюдать больного по
поводу данного заболевания. Если врачом патологии не выявлено, в данном поле
отмечается пункт 3 - "профосмотр" и в поле "Диагноз" (см.ниже) выставляется код 0.2 - "обследование".
Код 2 - "законченный случай" -
указывается, если текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному
заболеванию, диагноз которого выставлен в поле "Диагноз".
Под законченным случаем следует понимать
объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в
амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), в результате которых
наступает выздоровление, ремиссия или больной госпитализируется либо передается
под наблюдение в другое медицинское учреждение. Случай смерти также относится к
законченному случаю.
Код 3 - "профосмотр" -
отмечается при профилактических осмотрах и в случаях, определенных в коде 1.
(Если при профилактическом осмотре врач выявил заболевание по своему профилю,
отмечается не код 3, а код 1).
Код 0 - "прочие" отмечается,
если посещение не связано с заболеванием или профилактическим осмотром.
Код 4 - "вызов" - отмечается
при условии, что врач, вызванный на дом, выявил наличие патологии или
продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врач в
процессе посещения больного заболевания не выявил, в данном поле отмечается код
8 - "профосмотр", в поле "Диагноз" выставляется код 0.2 -
"обследование".
Код 5 - "вызов зак.случ."
- отмечается, если врач, вызванный на дом, считает, что данное посещение
завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого
выставлен в поле "Диагноз"). При госпитализации, переходе под
наблюдение в другое учреждение (переезде), смерти больного также отмечается
"законченный случай" (см. п. 2).
Код 6 - "актив" - указывается
при условии, если врач осуществляет посещение пациента в связи с данным
заболеванием без вызова - активно.
Код 7 - "актив.зак.случ."
- отмечается при условии, если врач считает, что текущее посещение завершает
обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле
"Диагноз"), т.е. имеет место законченный случай - см. п. 2.
6. В поле "Вид оплаты"
указывается только один код, который следует обвести кружочком.
7. В поле "Диагноз" указывается
шифр заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней IX
пересмотра. В этой же строке записывается диагноз.
1) Код
диагноза 2) Код диагноза 3) Код диагноза 4) Код диагноза
324.7 025.4 003.6 234.1
Запись:│3│2│4│.│7│ │ │2│5│.│4│ │ │ │3│.│6│ │2│3│4│.│1│
Исправления ошибочных кодов производятся
зачеркиванием и записью правильного кода - справа от сетки для записи кода
диагноза.
II. Заполнение
фрагмента МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
8. В полях "Медицинские услуги"
указываются коды услуг, определяемые специалистом по классификатору медицинских
услуг, утвержденному для данной административной территории.
ЕДИНЫЙ ТАЛОН содержит 14 таких полей - 6
на лицевой стороне и 8 на оборотной, т.е. специалист может указать от 1 до 14
различных услуг, оказанных пациенту при одном посещении.
Поля заполняются последовательно, без
пропусков. Например, если оказана одна услуга, заполняется только верхнее левое
поле (лицевая сторона ТАЛОНА), если две - заполняются два верхних поля, если
три - три верхних поля и т.д. Не может заполняться поле, если не заполнены соседние с ним - слева и/или верхние.
В первых шести клетках поля указывается
код выполненной услуги, в седьмой клетке поля, обведенной жирной линией, -
кратность, если данная услуга выполнена несколько раз.
Например:
1) Без указания кратности услуги:
1) Код
услуги 2) Код услуги 3) Код услуги 4) Код услуги
24468 1875 275 67
│2│4│4│6│8│ │ │1│8│7│5│ │ │ │2│7│5│ │ │ │ │6│7│
2) При наличии кратности услуги:
1) Код
услуги 2) Код услуги 3) Код услуги 4) Код услуги
24468 1875 275 67
количество количество количество количество
2 5 7 9
│2│4│4│6│8│2│ │ │1│8│7│5│5│ │ │ │2│7│5│7│ │ │ │ │6│7│9│
Исправления ошибочных записей
производятся аккуратным зачеркиванием и записью правильных кодов выше
соответствующей сетки.
9. Поле "Документ временной
нетрудоспособности" заполняется следующим образом.
Код 1 - "открыт" - отмечается
при выдаче документа (листка, справки) нетрудоспособности.
Код 2 - "закрыт б/лист."
- при закрытии больничного листка.
Код 3 - "закрыта справка" -
отмечается при закрытии справки о нетрудоспособности.
Если закрывается документ о
нетрудоспособности, выданный в другом лечебном учреждении, то дополнительно
отмечается код 1 - "открыт", с указанием даты открытия документа в
свободной части этой же строки.
III. Заполнение фрагмента СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН.
10. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН заполняется на
основании записей на листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской
карты амбулаторного больного. Если у больного выявлено (установлено) 2 или
более заболеваний, то на каждое из них заполняется свой фрагмент СТАТИСТИЧЕСКИЙ
ТАЛОН.
11. В поле "Оборот" ставится
знак + (плюс), если имеется информация на оборотной стороне ЕДИНОГО ТАЛОНА.
12. В поле "Характер
заболевания" может быть указан только один код. Если у пациента
диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание,
то указывается код 1. В остальных случаях - код 2.
Выбранный код обводится кружочком.
13. В поле "Диспансерный учет"
в верхней строке может быть указан только один из кодов: состоит, взят, снят.
Если указан код 3 "снят", во второй строке следует указать код
причины снятия с диспансерного наблюдения.
Выбранные коды обводятся кружочком.
14. В поле "Травма" указывается
один код (при наличии травмы) в одной из двух строк, определяющих вид травмы: в
верхней строке - "производственная" или в нижней - "не
производственная".
Выбранный код травмы обводится кружочком.
15. Нижнее поле на лицевой стороне талона
заполняется при условии, что в поле "Диагноз" (см.выше)
указан новый диагноз вместо ранее зарегистрированного.
В этом случае в последнем поле записывается
код ранее зарегистрированного диагноза и дата его регистрации.
Исправления ошибочных записей
производятся зачеркиванием и записью правильного кода справа от сетки.
IV. Заполнение фрагмента СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ,
НЕ ПРИКРЕПЛЕННОМ К ЛПУ
16. Данный фрагмент талона заполняется
при обращении пациента, на которого в регистре лечебно-профилактического
учреждения нет информации. Например, пациенты, проживающие на данной территории
вне района обслуживания данного учреждения, иногородние или иностранные
граждане.
Для жителей
территории, в которой находится лечебное учреждение, достаточно заполнить
первые пять полей (1."Пол, дата рождения", 2. "Номер и серия полиса", 3. "Организация, выдавшая
полис", 4. "Адрес постоянного места жительства.",
5. "Адрес фактического проживания").
При заполнении адреса постоянного места
жительства для иногородних пациентов в строке с пометкой "территория"
указывается страна, республика (край, область).
Для иногородних пациентов заполняются
дополнительно три поля:
6."Номер и серия паспорта", 7.
"Кем и когда выдан паспорт", 8. "Место работы", Поля 6 и 7
заполняются на основании паспорта или документа, его заменяющего. Поле 8
заполняется со слов пациента. При этом для военнослужащих указывается "военнослужащий",
для неработающих указывается: "учащийся", "пенсионер",
"не работающий", "иждивенец".
Примечание. Ошибочно обведенный кружочком
код следует аккуратно зачеркнуть крестиком, затем обвести кружочком правильный
код.
Начальник Управления
медицинской информации
и статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
Приложение N 3
к приказу Минздравмедпрома России
от 03.07.1995 г. N 194
СПИСОК
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ,
ВВЕДЕННОЙ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВМЕДПРОМА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
.................. 1995 г. N
|
Наименование
формы
|
N формы
|
Вид документа
|
Срок хранения
|
|
1. Единый талон
амбу-
латорного пациента
|
025-9/у-95
|
бланк
|
1 год
|
Начальник Управления
медицинской информации и
статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА