МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
19 декабря 1995 г.
N 352
О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ "ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ
КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ" В ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях совершенствования организации и
повышения качества диагностики и лечения больных туберкулезом с учетом
рекомендаций отдела противотуберкулезных программ ВОЗ в Ивановской области
УТВЕРЖДАЮ:
Программу "Выявление бациллярных
больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии"
/приложение/.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальнику Управления организации
медицинской помощи населению Деменкову А.Н.:
1.1. Обеспечить методическое руководство
и практическую помощь Управлению здравоохранения администрации Ивановской
области в реализации программы "Выявление бациллярных больных туберкулезом
и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии".
1.2. О ходе реализации программы ежегодно
докладывать на коллегии Минздравмедпрома России.
2. Начальнику Управления здравоохранения
администрации Ивановской области Медведеву А.С.:
2.1. Принять на себя руководство ходом
реализации программы.
2.2. Представлять ежегодно в Управление
организации медицинской помощи населению отчет о проделанной работе и ее
итогах.
3. Контроль за
ходом выполнения настоящего приказа возлагаю на начальника Управления
организации медицинской помощи населению Деменкова А.Н.
Министр
А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и
медицинской промышленности
Российской Федерации
от 19.12.1995 г. N 352
ПРОГРАММА
"ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ
ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ"
Подготовлена Центральным НИИ туберкулеза
РАМН совместно с отделом противотуберкулезных программ ВОЗ.
Цель программы: снижение заболеваемости
туберкулезом и смертности от него.
Приоритетными направлениями противотуберкулезной
программы являются выявление больных заразными формами туберкулеза, выделяющих
микобактерии с мокротой (по методу Циль - Нильсена) и лечение их краткосрочными
курсами химиотерапии в течение 6-8 месяцев. Наряду с выявлением заразных форм
туберкулеза будут выявляться и абациллярные больные туберкулезом при помощи
рентгенологического исследования и также подвергаться химиотерапии.
Задачи программы:
1. Выявление больных туберкулезом
преимущественно методом микроскопии мазка мокроты (по методу Циль - Нильсена).
2. Достижение краткосрочными курсами
химиотерапии прекращения бактериовыделения, подтвержденного по методу Циль -
Нильсена у больных.
3. Обеспечение стандартизованной системы
учета и отчетности по выявлению и результатам лечения с осуществлением
мониторинга.
I РАЗДЕЛ. ВЫЯВЛЕНИЕ
И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Перед началом реализации программы
населению области через средства массовой информации разъясняется важность
раннего обращения за врачебной помощью при наличии легочных симптомов, особенно
кашля, продолжающегося 3 недели и более, и других проявлений туберкулеза.
Приоритет отдается выявлению больных с
клиническими симптомами заболевания легких в лечебно - профилактических
учреждениях общей сети. Активное выявление больных туберкулезом основывается на
исследовании мокроты на БК в лабораториях поликлиник, а также на проведении в
обязательном порядке диагностического минимума обследования на туберкулез лиц,
поступивших в терапевтические и пульмонологические отделения больниц, а также
находящихся в контакте с бактериовыделителями.
Лицам с наличием кашля и выделением
мокроты в течение 3 и более недель, потерей массы тела, болями в области
грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должно быть произведено
3-х кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циль -
Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки.
Первый и второй образцы мокроты берутся
(в день обращения пациента с промежутком в 1,5-2 часа) в присутствии
медработников. В этот же день проводится рентгенография грудной клетки. Затем
ему выдается посуда (плевательница) для сбора утренней мокроты перед вторым
посещением врача. На 2 день пациент сдает собранную мокроту. Результаты
бактериоскопии и рентгенографии должны быть незамедлительно оценены врачом
терапевтом и врачом тубкабинета (диспансера).
Возможны 4 варианта результатов
исследования:
1. Больной с наличием клинических
симптомов, рентгенологическими изменениями и обнаруженными микобактериями
туберкулеза в 3-х мазках мокроты сразу направляется в районный или областной
противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы туберкулеза,
регистрации и лечения.
2. Больной с наличием клинических
симптомов, изменениями на рентгенограмме и обнаруженными микобактериями в 2
мазках сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный
диспансер для установления клинической формы туберкулеза, регистрации и
лечения.
3. Больной с наличием клинических
симптомов и изменениями на рентгенограмме при отсутствии микобактерий в мазках
направляется на дополнительное обследование для уточнения диагноза в ПТД.
4. Больной с наличием клинических
симптомов, но без изменений на рентгенограмме и с отрицательным результатом
бактериоскопии мазка, не считается больным туберкулезом и его лечение
проводится в соответствии с клиническим состоянием.
Документы на всех больных с установленным
диагнозом туберкулеза, независимо от бактериовыделения, включая и внелегочные
нормы, подтверждающие данный диагноз, направляются на центральную врачебно -
консультативную комиссию (ЦВКК) при облтубдиспансере для проверки правильности
диагностики и назначенного лечения.
До начала лечения больным с положительным
или отрицательным результатом бактериоскопии мазка в районном или областном
диспансере проводится посев мокроты на БК.
II РАЗДЕЛ.
КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПОДЛЕЖАЩИХ
ЛЕЧЕНИЮ КРАТКОСРОЧНЫМ КУРСОМ ХИМИОТЕРАПИИ
Больные, продолжающие лечение по
указанной методике химиотерапии, делятся на 3 категории:
Категория 1.
Больные с впервые выявленным туберкулезом
легких с бактериовыделением (по методу Циль - Нильсена), а также больные с
тяжелыми формами туберкулеза (менингит, диссеминированный туберкулез,
туберкулезный перикардит, перитонит, двухсторонний или обширный плеврит,
туберкулез легких - с обширным поражением паренхимы, без выявленного выделения
микобактерий, туберкулез позвоночника, туберкулез кишечника, урогенитальный
туберкулез).
Категория 2.
Больные с рецидивом туберкулеза и
неэффективным лечением туберкулеза легких, сопровождающимся выделением БК (по
методу Циль - Нильсена).
Категория 3.
Впервые выявленные больные туберкулезом
легких без бактериовыделения (по методу Циль - Нильсена), не входящие в
категорию 1.
Больные туберкулезом дети и взрослые с
хроническими формами туберкулеза в указанные категории не входят и лечатся в
соответствии с принятой практикой.
III РАЗДЕЛ. РЕЖИМЫ
КРАТКОСРОЧНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ДЛЯ
РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
Краткосрочный курс химиотерапии состоит
из начальной, интенсивной фазы (2 месяца для новых случаев и 3 - для повторного
лечения) и фазы продолжения сроком от 2-4 (новые случаи) до 5 месяцев
(повторное лечение).
Для проведения начальной интенсивной фазы
химиотерапии все больные должны госпитализироваться на 2 месяца (новые случаи)
и на 3 - для повторного лечения. Фаза продолжения лечения проводится
контролируемым методом в дневном стационаре, санатории или амбулаторно, а также
в стационаре при невозможности использовать ранее указанные учреждения.
Больным категории 1 начальная интенсивная
фаза лечения проводится в течение 2 месяцев 4 противотуберкулезными
препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином или
этамбутолом. При продолжении выделения микобактерий интенсивная фаза
продлевается на 1 месяц. Фаза продолжения лечения 2 препаратами: изониазидом и
рифампицином каждый день или через день в порядке исключения.
Больным категории 2 начальная интенсивная
фаза лечения проводится в течение 3 месяцев 5-ю препаратами: изониазидом,
рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином и этамбутолом в течение 2 месяцев;
затем в течение 1 месяца 4-мя препаратами: изониазидом, рифампицином,
пиразинамидом и этамбутолом. Если у больного через 3 месяца (12 недель) не
наступило абациллирование (по методу Циль - Нильсена), то он продолжает
пероральный прием 4-х препаратов еще 4 недели. После этого больной начинает
фазу продолжения лечения в течение 5 месяцев 3-мя препаратами: изониазидом,
рифампицином и этамбутолом ежедневно или через день.
Больным категории 3 - начальная
интенсивная фаза проводится 3 препаратами: изониазидом, рифампицином и
пиразинамидом в течение 2-х месяцев, фаза продолжения лечения осуществляется
2-мя препаратами: изониазидом и пиразинамидом ежедневно или через день в
течение 2 месяцев.
Наличие у больного роста культуры
микобактерий расценивается как случай с бактериовыделением по результатам
посева и лечится по схеме для больных категорий 1 в течение 6 месяцев.
IV РАЗДЕЛ. ОЦЕНКА
РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
- Показатель прекращения
бактериовыделения:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль - Нильсена), которые закончили лечение и имеют, как минимум,
два отрицательных мазка, один из которых по завершении лечения, среди всех
зарегистрированных новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль - Нильсена).
- Показатель завершенного лечения (сомнительное абациллирование):
Число завершивших лечение впервые
выявленных больных с бактериовыделением (по методу Циль - Нильсена), у которых
был отрицательный мазок в конце начальной фазы, но не было или был только один
отрицательный анализ мокроты на конец лечения, среди всех новых случаев
туберкулеза с БК+ (по методу Циль - Нильсена), зарегистрированных для лечения.
- Показатель летальности:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль - Нильсена), которые умерли в период лечения независимо от
причины, из общего числа новых случаев с положительным мазком,
зарегистрированных для лечения.
- Показатель неэффективного лечения:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль - Нильсена), которые остались или снова стали БК+ к пяти и
более месяцам лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком,
зарегистрированных для лечения.
- Показатель прерванного лечения:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль - Нильсена), которые прервали лечение на 2 месяца или больше,
из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для
лечения.
- Показатель частоты переводов в другие
учреждения:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль - Нильсена), которые были переведены в другие районы или
области во время лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком,
зарегистрированных для лечения.
Такую же систему следует использовать для
оценки результатов повторного лечения, в связи с рецидивом туберкулеза.
В дополнение к данным шести возможным
терапевтическим исходам показатель абациллирования после двух месяцев дает
возможность ранней оценки эффективности лечения на начальном этапе.
- Показатель прекращения
бактериовыделения:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль - Нильсена), у которых наступило абациллирование в конце
второго месяца начальной фазы краткосрочной химиотерапии (один отрицательный
мазок в конце 8-й недели, второй отрицательный мазок - в конце 9 недели), из
всех новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных в когортах.
- Показатель закрытия полостей распада к
концу лечения:
а) для впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль - Нильсена) через 6 месяцев (1 категория);
б) для больных с рецидивом (2 категория)
через 8 месяцев.
- Число больных, которым изменен режим
химиотерапии из-за:
а) неэффективности химиопрепаратов;
б) непереносимости химиопрепаратов.
Начальник управления организации
медицинской помощи населению
А.Н.ДЕМЕНКОВ