ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
13 февраля 1996 г.
N 140
О МЕРАХ ПО ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ
НА 1996-1997 ГГ.
Правительство Москвы отмечает, что в
1994-1995 гг. Департаментом здравоохранения, лечебно - профилактическими
учреждениями города, городским фондом обязательного медицинского страхования,
другими службами и организациями проведена работа по реализации городской
программы обеспечения медицинской помощью населения Москвы. В
условиях сложного экономического положения обеспечена стабильная работа всех
звеньев городского здравоохранения, оказывающих первичную, квалифицированную и
специализированную помощь взрослому и детскому населению, дальнейшее развитие
получила материально - техническая база московского здравоохранения: за 2
последних года построено 24 новых медицинских объекта: 10 поликлиник, 1
родильный дом, городской кардиологический диспансер, комплекс зданий городской
станции переливания крови, 10 подстанций скорой медицинской помощи,
терапевтический корпус госпиталя ветеранов войн; выполнен значительный
объем ремонтно - строительных работ, частично решены вопросы технического
переоснащения современной медицинской техникой действующих учреждений. Так,
введены в действие радиологический центр в городской онкологической больнице N
62, ожоговый центр в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, центры лучевой
и лабораторной диагностики в городской клинической больнице N 31, отделения
кардиореанимации в городских клинических больницах N 4, 11, 20, 33, 36, 52, им.
С.П. Боткина. Завершаются работы по монтажу высокотехнологичных модульных линий
по производству стерильных инфузионных растворов в городских клинических
больницах N 15, 81.
Программно - целевой метод планирования и
управления здравоохранением позволил определить приоритеты в городской службе
здоровья, наиболее сложные проблемы и наметить этапы их решения.
В последние годы наметилось улучшение в
состоянии здоровья населения: возросла рождаемость, сократилась смертность от
некоторых заболеваний, стабилизировались показатели заболеваемости населения.
Удовлетворяется потребность лечебных учреждений в медикаментах, расходных
материалах, продуктах питания.
За два года
сформирована и активно развивается бюджетно - страховая модель финансирования
здравоохранения, в которой участвуют все поликлиники для взрослого и детского
населения и общесоматические стационары, что позволило дополнительно к
средствам городского бюджета направить в 1994-1995 гг. на содержание и развитие
городских учреждений здравоохранения свыше 1400 млрд. рублей, по решению
правительства Москвы фондом обязательного медицинского страхования в 1995 году
на закупку медицинской техники и капитальный ремонт
учреждений здравоохранения дополнительно направлено более 300 млрд. рублей.
Разработано и вступило в силу Генеральное
соглашение о тарифах на медицинские услуги, пересмотрены и внедрены уточненные
стандарты амбулаторного и стационарного лечения.
В IV квартале 1995 года в трех
административных округах совместно со страховыми медицинскими организациями
начат эксперимент по оплате льготных и бесплатных рецептов на медикаменты; цель
эксперимента - поиск механизмов снижения бюджетных затрат на эти цели.
В соответствии с действующим порядком
осуществляется лицензирование медицинской деятельности, реформирование
учреждений и организаций здравоохранения.
Вместе с тем правительство Москвы, считая
обеспечение населения города доступной бесплатной медицинской помощью одной из
важнейших социальных задач, отмечает, что в вопросах охраны здоровья москвичей
имеется большое число проблем, требующих безотлагательного решения.
Финансовые ресурсы,
направляемые в отрасль, переход к бюджетно - страховой модели финансирования
пока не принесли ощутимого повышения качества медицинской помощи; не создано
конкуренции на рынке медицинских услуг; не изменена система оплаты труда
медицинских работников; не преодолена разобщенность действий различных структур
города, ответственных за здоровье населения; материально - техническая база
многих больниц и поликлиник не отвечает современным требованиям.
В условиях активного развития рыночной
экономики требуют дальнейших изменений стиль и методы работы всех органов
управления здравоохранением для обеспечения стабильного функционирования
лечебно - профилактических учреждений, сохранения имеющегося уровня оказания
населению медицинской помощи; на основе программно - целевого метода
планирования и управления необходимо добиться развития московского
здравоохранения, отвечающего запросам и нуждам москвичей.
В целях дальнейшего развития
обязательного медицинского страхования населения, обеспечения стабильной работы
учреждений городского здравоохранения и доступности медицинской помощи жителям
города правительство Москвы постановляет:
1. Принять предложения Департамента
здравоохранения и МГФОМС о дальнейшем развитии обязательного медицинского
страхования населения путем включения в 1996 году в перечень учреждений,
финансируемых за счет средств ОМС, онкологических и других учреждений
здравоохранения.
2. Утвердить Программу обеспечения
медицинской помощью населения г. Москвы на 1996-1997 гг. (приложение N 1).
3. Департаменту здравоохранения (А.Н.
Соловьев) в месячный срок совместно с заинтересованными службами разработать и
утвердить план мероприятий по реализации программы обеспечения медицинской
помощью населения г. Москвы на 1996-1997 гг. и целевые программы по
приоритетным направлениям городского здравоохранения.
4. Утвердить Правила обязательного
медицинского страхования населения г. Москвы на 1996 год (приложение N 2).
5. Московскому городскому фонду
обязательного медицинского страхования (И.В. Ломакин - Румянцев) в 1996 году во
взаимодействии с Федеральным фондом ОМС осуществить разработку и начать выдачу
населению страховых полисов единого общероссийского образца.
6. Считать страховые полисы ОМС, выданные
жителям г. Москвы, действительными до их замены на
общероссийские.
7. Департаменту здравоохранения (А.Н.
Соловьев) в месячный срок подготовить и представить в правительство Москвы на
утверждение положение об аккредитации медицинских учреждений (предприятий) и в
1996 году начать аккредитацию субъектов медицинской деятельности.
8. Департаменту здравоохранения (А.Н.
Соловьев), МГФОМС (И.В. Ломакин - Румянцев), Департаменту финансов (Ю.В.
Коростелев) до 01.06.96 разработать и представить в правительство Москвы на
утверждение подушевые нормативы страховых платежей за неработающее население.
9. Разрешить Департаменту здравоохранения
(А.Н. Соловьев), МГФОМС (И.В. Ломакин - Румянцев) совместно с Департаментом
финансов (Ю.В. Коростелев) до утверждения подушевых нормативов в действующем
порядке уточнять объем бюджетных средств, направляемых в качестве платежей за
неработающее население.
10. Департаменту здравоохранения (А.Н.
Соловьев) совместно с Московским городским центром Госсанэпиднадзора (Н.Н.
Филатов) осуществить совместные мероприятия по обеспечению санитарно -
эпидемиологического благополучия населения.
11. Департаменту фармации (Е.А. Тельнова)
в месячный срок разработать и представить в правительство Москвы программу
лекарственного обеспечения населения г. Москвы, предусмотрев включение расчетов
за бесплатные и льготные рецепты в программу обязательного медицинского
страхования.
12. Постановления правительства Москвы от
14.12.93 N 1152 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на
1994-1995 гг.", от 01.11.94 N 984 "О работе Московского городского
фонда ОМС", от 31.01.95 N 97 "О реализации программы обеспечения
медицинской помощью населения г. Москвы в 1995 г." считать утратившими
силу.
13. Контроль за
выполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя премьера
правительства Москвы В.А. Коробченко.
И.о. премьера правительства Москвы
Б.В.НИКОЛЬСКИЙ
Приложение N 1
к постановлению
правительства Москвы
от 13 февраля 1996 г. N 140
ПРОГРАММА
ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
НАСЕЛЕНИЯ МОСКВЫ НА 1996-1997 ГГ.
1. ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ И
ВЕДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ
Важнейшим условием сохранения здоровья
населения г. Москвы является обеспечение стабильной работы учреждений
здравоохранения и доступность медицинской помощи для всех слоев населения
города.
Наиболее оптимальным
решением этой задачи, как показал опыт деятельности медицинской службы города в
1992-1995 гг., является последовательное выполнение единой городской Программы
обеспечения медицинской помощью населения Москвы, которая позволила за
указанный период достичь основной цели - сохранить гарантированные объемы и
качество медицинской помощи населению города и подготовить медицинскую службу
города для работы в условиях обязательного медицинского страхования граждан.
Дальнейшее решение задач московского
здравоохранения возможно только путем продолжения реформирования систем
организации, финансирования и управления отраслью на основе программно -
целевых методов планирования. Этой цели и служит новая Программа обеспечения
медицинской помощью населения Москвы на 1996-1997 гг. Программа составлена с
учетом действующего законодательства Российской Федерации об охране здоровья
народа, медицинском страховании, нормативных документов Минздравмедпрома России
и отражает позицию правительства Москвы по проблеме обеспечения населения
гарантированной медицинской помощью.
Ведущими направлениями Программы
определены:
- обеспечение гарантированных объемов и
повышение качества медицинской помощи населению города Москвы;
- развитие высокоспециализированных видов
медицинской помощи;
- оптимизация существующих и внедрение
новых организационно - хозяйственных форм деятельности медицинской службы в
условиях бюджетно - страхового финансирования отрасли и формирования рынка
медицинских услуг с участием негосударственных медицинских учреждений
(предприятий).
2. СОДЕРЖАНИЕ И
УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОГРАММЫ
Подпрограмма 1.
Государственное гарантированное
медицинское обеспечение населения
1.1. Гарантированная медицинская помощь,
оказываемая государственными учреждениями здравоохранения по системе бюджетного
финансирования.
Цель - обеспечение жителей Москвы
медицинской помощью гарантированного объема и качества по важнейшим
(приоритетным) направлениям охраны здоровья населения на основе ежегодно
определяемых целевых медицинских программ, финансируемых за счет средств
бюджета города.
На 1996-1997 гг. определены следующие
основные направления: экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях
(ЧС), скорая и неотложная медицинская помощь (за исключением неотложной помощи,
оказываемой поликлиниками, реанимационными бригадами больницы им. Боткина и
гематологического научного центра) на догоспитальном этапе, в т.ч. неотложная
стоматологическая помощь, включая их медикаментозное обеспечение; медицинская
помощь при острозаразных и социально значимых заболеваниях, санитарно -
профилактическая и медицинская помощь при инфекциях, восстановительное лечение,
организация научного обеспечения отрасли, включая создание АСУ, подготовка
кадров и социальная защита медицинских работников, обеспечение учреждений
(предприятий) здравоохранения медицинской техникой и проведение капитального
ремонта.
Социальные субъекты: все группы населения
при острой патологии, в том числе пострадавшие в ЧС; больные социально опасными
и социально значимыми заболеваниями.
Уровень управления - городской, окружной.
Источники финансирования: основной -
городской бюджет, финансовые ресурсы административных округов; дополнительные -
внебюджетные фонды городской, в том числе медицинской, администрации;
централизованный городской резервный фонд для ликвидации последствий ЧС.
Объемы и порядок
финансирования определяются Департаментом здравоохранения и Департаментом
финансов с раздельным направлением средств на выполнение целевых медицинских
программ и содержание медучреждений, деятельность которых не предусматривается
целевыми программами (станция переливания крови, детские санатории, дома
ребенка, бюро медицинской статистики, бюро судебно - медицинской экспертизы,
централизованные бухгалтерии и др.) и программами обязательного медицинского
страхования.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
1.2. Гарантированная медицинская помощь,
осуществляемая учреждениями (предприятиями) здравоохранения по системе
обязательного медицинского страхования (Городская программа обязательного
медицинского страхования).
Цель - обеспечение
взрослого и детского населения города Москвы амбулаторно - поликлинической и
стационарной медицинской помощью, оказываемой в городских поликлиниках для
взрослого и детского населения, онкологических диспансерах, стоматологических
поликлиниках, здравпунктах и медико - санитарных частях, травматологических
пунктах, консультативно - диагностических центрах, отделениях неотложной помощи
на дому, кардиологическом и эндокринологическом диспансерах, детских, взрослых,
гинекологических и онкологических больницах.
Виды и объемы медицинской помощи:
А. Скорая и неотложная медицинская помощь
детям и взрослым:
- оказывается амбулаторно - поликлиническими
учреждениями, специализированными бригадами реанимационной помощи городской
клинической больницы им. С.П. Боткина и специализированной гематологической
бригадой Гематологического научного центра.
Б. Амбулаторно - поликлиническая помощь
детям и взрослым:
- диагностика и лечение острых
заболеваний, обострения хронических заболеваний;
- диагностика и лечение отравлений и
травм;
- диагностика и наблюдение за течением
беременности и послеродовых осложнений (в женских консультациях в составе
поликлиник и больниц);
- диагностика и лечение профессиональных
заболеваний;
- предварительные и периодические
медицинские осмотры;
- диспансеризация больных с заболеваниями
эндокринной системы, нервной системы и органов чувств, системы кровообращения,
органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы, костно - мышечной
системы, болезнями крови и кроветворных органов;
- лечебная и зубопротезная
стоматологическая помощь в полном объеме детям, подросткам, учащимся и
студентам очных форм обучения, беременным и женщинам, имеющим детей в возрасте
до трех лет; лечебная стоматологическая помощь пенсионерам и инвалидам
(финансирование зубопротезной помощи льготным категориям населения
осуществляется в установленном порядке за счет средств городского бюджета);
- организация и проведение специфической
(прививки) и неспецифической профилактики инфекционных заболеваний и
туберкулеза.
В. Стационарная медицинская помощь детям
и взрослым:
- диагностика и лечение больных, включая
медикаментозное обеспечение, по всем специальностям в общесоматических
стационарах для детей и взрослых, за исключением дорогостоящих видов
медицинской помощи, которые утверждаются Департаментом здравоохранения.
Конкретные перечни
(реестры) медицинских услуг, стандартов медицинской помощи, выполняемых в
медицинских учреждениях г. Москвы по программе обязательного медицинского
страхования, утверждаются Департаментом здравоохранения, а соответствующие
тарифы - ежеквартально Комиссией по тарифам, образованной Департаментом
здравоохранения, МГФОМС, МАМСО, Московской городской федерацией профсоюзов,
общественными объединениями медицинских работников; ее решения считаются неотъемлемой
частью Генерального соглашения о тарифах.
Экономическая характеристика программы ОМС на
1996 год
Общие поступления средств в МГФОМС в 1996
году планируются в размере 3092,1 млрд. руб., из них страховые платежи
страхователей запланированы в сумме 2880,0 млрд. руб., в том числе страховые
взносы предприятий, организаций, учреждений - 1700,0 млрд,
руб., страховые платежи из бюджета города на неработающее население - 1170,0
млрд. руб.
На финансирование программы ОМС по
расчетам Департамента финансов запланировано - 2875,0 млрд. руб., что
составляет 93% от общей суммы поступлений.
По прогнозам МГФОМС расходы на выполнение
программы ОМС составят 3387,6 млрд. руб. (дефицит - 512,6 млрд. руб).
Расходы средств в 1996 году на одного
работающего и одного неработающего составят 339,8 тыс. руб. и 458,9 тыс. руб.
соответственно.
Ожидаемые поступления среднедушевых
нормативов на работающих и неработающих граждан соотносятся как 1 : 0,76 против 1 : 1,04 в 1995 году и 1 : 1,31 в 1994 году.
В результате в 1996 году страховые
платежи на неработающее население будут меньше ожидаемых расходов для этой
категории граждан на 45-50%.
Запланированная величина поступлений не
позволит выделять средства для проведения инвестиционной деятельности и
сформировать нормируемый страховой запас системы ОМС, необходимый для
обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского
страхования.
Социальные
субъекты: все группы населения Москвы, получившие страховой полис обязательного
медицинского страхования, а также иногородние граждане Российской Федерации, не
имеющие московского страхового полиса обязательного медицинского страхования, и
граждане других государств, с которыми имеются двусторонние договоры, лица без
гражданства.
Уровень управления: городской, окружной.
Источники финансирования: средства
обязательного медицинского страхования, состоящие из страховых взносов
предприятий и бюджетных средств в качестве платежей за
неработающее население, и иные поступления.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
1.3. Научное обеспечение охраны здоровья.
Цель - обеспечение научных разработок по
наиболее актуальным проблемам городского здравоохранения и оказывающих
существенное влияние на улучшение состояния здоровья населения.
Уровень управления: городской.
Источники финансирования: основной -
городской бюджет; дополнительные - внебюджетные фонды городской администрации;
реализация интеллектуальной продукции, включая хоздоговорные научно -
исследовательские и опытно - конструкторские разработки.
Уровень реализации: Департамент
здравоохранения (Ученый медицинский совет), НИИ системы Департамента
здравоохранения, НИИ и вузы иной ведомственной подчиненности (МЗ и МП РФ, РАМН
и др.), АО "Московский городской комитет по науке и технологиям".
Срок реализации: 1996-1997 гг.
1.4. Социальная защита медицинских
работников.
Цель - обеспечение социальной
защищенности медицинских работников в условиях реформирования отрасли, в том
числе организация профессиональной подготовки и переподготовки медицинских
кадров в соответствии с реальными потребностями городского здравоохранения, а
также введение системы страхования профессиональной ответственности медицинских
работников и медицинских учреждений.
Уровень управления: городской, окружной.
Уровень реализации: правительство Москвы,
префектуры; Департамент здравоохранения, управления здравоохранения
административных округов; Московская федерация профсоюзов, городской совет
профсоюза работников здравоохранения, профессиональные и общественные
объединения медицинских работников.
Источники финансирования: основной -
городской бюджет, средства обязательного медицинского страхования, финансовые
ресурсы административных округов; средства профсоюзов; дополнительные -
внебюджетные фонды городской администрации.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
1.5. Единая городская система медико -
санитарной безопасности.
Цель - обеспечение системы эффективного
взаимодействия различных служб, ответственных за охрану здоровья, включающей
медицинскую, санитарную и экологическую безопасность населения, в том числе при
возникновении чрезвычайных ситуаций.
Уровень управления: городской, окружной.
Уровень реализации:
санитарно - эпидемиологическая комиссия и Комиссия по ЧС правительства Москвы,
префектуры; Департамент здравоохранения, управления здравоохранения административных
округов; Департамент фармации, МГО "Ветеринария", Мосгорцентр
Госсанэпиднадзора, Москомприрода, НПО "Радон".
Источники финансирования: основной -
городской бюджет, финансовые ресурсы административных округов; дополнительные -
федеральный бюджет, внебюджетные фонды городской администрации.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
Подпрограмма 2.
Негосударственные формы медицинского
обеспечения населения
2.1. Добровольное медицинское
страхование.
Цель - разработка нормативно -
методических документов, создание условий, позволяющих формировать программы
добровольного медицинского страхования, развивать рынок медицинских услуг, не
оказываемых на условиях программ, финансируемых из бюджета и обязательного
медицинского страхования в государственных и в негосударственных медицинских
учреждениях (предприятиях).
Социальные субъекты: население всех
возрастных и социальных групп.
Уровень реализации: Департамент
здравоохранения, медицинские страховые организации; государственные, в т.ч.
ведомственные, и негосударственные медицинские учреждения (предприятия).
Источники финансирования: средства
предприятий и организаций, личные средства граждан через систему добровольного
медицинского страхования.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
2.2. Частная медицинская практика.
Цель - развитие негосударственной системы
здравоохранения, включая частную медицинскую практику, как организационно -
правовой формы медицинской, медико - социальной,
образовательной и научно - исследовательской деятельности в области медицины,
осуществляемой частными организациями и физическими лицами.
Социальные субъекты: население всех
возрастных и социальных групп.
Уровень реализации: Департамент развития
и поддержки малого предпринимательства, Департамент здравоохранения, префектуры
административных округов.
Источники финансирования: средства
предприятий и организаций, личные средства граждан.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
Подпрограмма 3.
Реформирование системы финансирования
здравоохранения
3.1. Организация системы финансирования
гарантированного медицинского обслуживания населения.
Цель - формирование системы устойчивого
финансирования учреждений (предприятий) здравоохранения, участвующих в
подпрограмме государственного гарантированного медицинского обеспечения
населения, в т.ч. в целевых программах Департамента здравоохранения и
Московской городской программе обязательного медицинского страхования.
Уровень принятия решений: правительство
Москвы.
Уровень реализации: Департамент финансов,
Департамент здравоохранения, Московский городской фонд обязательного
медицинского страхования.
Источники финансирования: городской
бюджет, финансовые ресурсы административных округов, средства ОМС.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
3.2. Организация экономического
взаимодействия государственной медицинской службы и негосударственных
медицинских учреждений (предприятий).
Цель - финансово - организационное
создание развитого рынка медицинских услуг, обеспечивающего широким слоям
населения доступность медицинской помощи в негосударственных медицинских
учреждениях (предприятиях), а также создание экономически выгодных условий для
направления средств от предпринимательской деятельности на расширение
медицинской и медико - социальной помощи малообеспеченным
и социально незащищенным лицам.
Уровень принятия решений: правительство
Москвы.
Уровень реализации: Департамент развития
и поддержки малого предпринимательства, префектуры, Департамент
здравоохранения, управления здравоохранения административных округов, налоговая
служба г. Москвы.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
3.3. Организация системы расчетов за
оказание медицинской помощи в лечебных учреждениях Москвы лицам, не проживающим
постоянно на территории города.
Цель - ввести в практику систему
взаиморасчетов с территориями Российской Федерации, республиками СНГ и
иностранными государствами за оказание медицинской помощи иногородним пациентам
в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения г. Москвы и
обеспечить дополнительный источник средств для совершенствования медико - социальной инфраструктуры города.
Уровень принятия решений: правительство
Москвы, Департамент здравоохранения, МГФОМС.
Уровень реализации: Департамент
здравоохранения, Московский городской фонд обязательного медицинского
страхования, Департамент внешних связей, медицинские страховые организации.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
Подпрограмма 4.
Реформирование системы организации
медицинской помощи населению
4.1. Оптимизация технологий управления
городским здравоохранением.
Цель - разработка оптимальных форм и
методов управления медицинской службой города, обеспечивающих ее устойчивое
функционирование в условиях бюджетно - страхового финансирования и комплексное
решение проблем охраны здоровья населения Москвы.
Уровень принятия решений: правительство
Москвы.
Уровень реализации: Департамент
здравоохранения, управления здравоохранения административных округов.
Срок реализации: 1996-1997 гг.
4.2. Организация единой системы
аккредитации и лицензирования медицинской деятельности в Москве.
Цель - проведение
аккредитации и лицензирования всех субъектов медицинской деятельности в Москве
в соответствии с установленными видами, объемами и требованиями к качеству
медицинской помощи как одной из эффективных мер защиты потребителей медицинских
услуг в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения.
Уровень принятия решений: правительство
Москвы.
Уровень реализации: Департамент здравоохранения,
Московская лицензионная палата, управления здравоохранения административных
округов; Центр "Мосмедлицензия".
Срок реализации: 1996-1997 гг.
Приложение N 2
к постановлению
правительства Москвы
от 13 февраля 1996 г. N 140
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ НА 1996 ГОД
Настоящие правила разработаны в
соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации" и устанавливают общие принципы
обязательного медицинского страхования (ОМС) в г. Москве.
Населению г. Москвы через систему ОМС
гарантируются государством равные возможности в получении медицинской и
лекарственной помощи, предоставляемой за счет государственных средств ОМС, в
объеме и на условиях, соответствующих Московской городской программе ОМС.
1. Субъекты ОМС
1.1. В качестве субъектов ОМС выступают
застрахованные граждане, страхователи, страховые медицинские организации
(страховщики ОМС) и подготовленные к работе в системе ОМС медицинские
учреждения (предприятия).
1.2. Населению г. Москвы гарантируется
предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) и ее
оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей Московской
городской программы ОМС в любом из включенных в
систему ОМС медицинском учреждении (предприятии).
Жители г. Москвы и
Московской области, имеющие территориально - выездной характер сезонного
проживания или работы, получают медицинскую помощь по обязательному
медицинскому страхованию в соответствии с Договором о взаимодействии между
Департаментом здравоохранения г. Москвы, Московским городским фондом ОМС,
Главным управлением здравоохранения Администрации Московской области и
Московским областным фондом ОМС, который определяет порядок и объемы
взаиморасчетов за оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС.
Порядок оказания медицинской помощи и
расчетов в системе ОМС на территории г. Москвы за иных граждан Российской
Федерации, а также граждан других государств регламентируется специальными
нормативными актами и двусторонними договорами между Московским городским
фондом ОМС и территориальным фондом ОМС региона постоянного проживания
гражданина.
1.3. Страхователями при обязательном
медицинском страховании являются:
- для неработающего населения -
правительство г. Москвы;
- для работающего
населения - предприятия, учреждения, организации, находящиеся на территории г.
Москвы, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и
лица свободных профессий, проживающие в г. Москве.
Конкретный перечень плательщиков
страховых взносов (платежей) на ОМС определяется в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
1.4. Страхователи в лице органов
исполнительной власти, предприятий, организаций, учреждений (работодателей) и
др., являясь плательщиками взносов, реализуют свои права по обязательному
медицинскому страхованию через Московский городской фонд ОМС (далее - Фонд),
созданный правительством Москвы для реализации государственной политики в
области ОМС.
1.5. Страховщиками ОМС
выступают юридические лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими
субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации
организационно - правовыми формами, имеющие государственную лицензию на ОМС и
организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и
нормативными актами Российской Федерации.
Страховщики ОМС осуществляют обязательное
медицинское страхование на некоммерческой основе и должны отвечать специальным
требованиям Фонда. К специальным требованиям Фонда относятся:
- наличие заключенного(-ых)
договора(-ов) на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских
услуг) по обязательному медицинскому страхованию с медицинским(-ими)
учреждением(-ями) (предприятием)(-ями).
В случае отсутствия указанного(-ых) договора(-ов), необходимого для предоставления
застрахованным медицинской помощи по программе ОМС в полном объеме,
страховщиками ОМС могут представляться Соглашение(-я) о взаиморасчетах
(договоры сострахования) с другими страховщиками ОМС (объединениями
страховщиков ОМС), имеющими заключенные договоры с медицинскими учреждениями
(предприятиями);
- наличие согласованной с Фондом системы
учета объемов и качества медицинской помощи и финансовых расчетов по ОМС,
предусматривающей возможность представления информации в электронном виде;
- наличие и информационная поддержка
сводного регистра застрахованных.
1.6. Подготовленным для работы в системе
ОМС считается медицинское учреждение (предприятие), получившее в установленном
порядке государственное разрешение (лицензию) на медицинскую деятельность от
органа, осуществляющего по решению правительства г. Москвы лицензирование
медицинской деятельности, а также имеющее согласованную с Фондом систему учета
и расчетов за оказанные медицинские услуги.
1.7. Медицинское учреждение (предприятие)
независимо от подчиненности считается включенным и работающим в системе ОМС г.
Москвы, если его деятельность и финансирование по реализации Московской
городской программы ОМС осуществляется на основании договорных отношений со
Страховщиком(-ами) ОМС, который(-ые) также имеет(-ют)
соответствующие договоры с Фондом.
2. Договорная
основа ОМС
2.1. Договорной основой функционирования
ОМС на территории г. Москвы являются:
- Генеральное соглашение о тарифах на
услуги в системе ОМС, оказываемые в порядке и на условиях Московской городской
программы ОМС;
- Договор на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию;
- Договор обязательного медицинского
страхования;
- Соглашение о порядке управления счетом
ОМС;
- Соглашение между страховыми
медицинскими организациями о взаиморасчетах в системе ОМС;
- Соглашение о структуре и размерах
платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения г.
Москвы.
2.2. Генеральное
соглашение о тарифах на услуги в системе ОМС, оказываемые в порядке и на
условиях Московской городской программы ОМС, заключается Департаментом
здравоохранения г. Москвы, Фондом, Московской ассоциацией врачей, Московской
ассоциацией медицинских страховых организаций и Московской федерацией
профсоюзов.
2.3. Договор на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию заключается страховщиком ОМС и медицинским учреждением
(предприятием).
Договор должен содержать:
- наименование сторон;
- численность застрахованных;
- виды лечебно - профилактической помощи
(медицинских услуг);
- стоимость работ и порядок расчетов; -
порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
- ответственность сторон и иные не противоречащие
законодательству Российской Федерации условия.
На основании ст. 6 Закона о медицинском
страховании страховщик ОМС не имеет права отказать медицинскому учреждению
(предприятию) в заключении договора на предоставление
лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в пользу
застрахованных лиц.
Страховая
медицинская организация, с которой медицинское учреждение заключило договоры на
предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию, в течение срока действия данного
договора является гарантом по оплате медицинской помощи в рамках Московской
городской программы ОМС, оказанной застрахованным независимо от организации,
выдавшей полис ОМС, в том числе и гражданам, проживающим на других территориях.
В случае заключения медицинским
учреждением (предприятием) договорных отношений с несколькими страховщиками ОМС
порядок учета и оплаты оказанной медицинской помощи, выполнений функций гаранта
определяется совместным договором между учреждением (предприятием) и
страховщиком ОМС.
Медицинское учреждение (предприятие), по
каким-либо причинам не заключившее договор на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, финансируется в течение
квартала непосредственно из Фонда в размере плановых объемов финансирования,
определяемых в установленном порядке.
2.4. Договор обязательного медицинского
страхования заключается Фондом и страховщиком ОМС в пользу физических лиц,
получающих медицинскую помощь в медицинских учреждениях (предприятиях),
включенных в систему ОМС в соответствии с п. 2.3 настоящих Правил.
2.5. Предварительный медицинский осмотр
лица, в пользу которого заключается договор ОМС, не проводится.
2.6. Срок действия договора ОМС
определяется с даты заключения до конца календарного
года.
Действие договора может быть продлено по
обоюдному согласию сторон после обязательной годичной аудиторской проверки
деятельности страховщика ОМС в рамках программы ОМС. Аудитор назначается
(согласовывается) с Фондом.
При расторжении заключенных страховщиком
ОМС и медицинским(-и) учреждением(-ями)
(предприятием)(-ями) договоров на предоставление лечебно - профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
соответствующие изменения вносятся в условия договора ОМС.
2.7. Соглашение о порядке управления
счетом ОМС, на который перечисляются средства для оплаты медицинских услуг,
заключается Фондом, банковским учреждением, страховщиком ОМС и является
необходимым условием исполнения договора ОМС.
Соглашение устанавливает порядок открытия
и управления счетом ОМС, которые поручаются страховщику ОМС.
2.8. За нарушения порядка расходования
средств ОМС страховщик ОМС может быть привлечен к ответственности согласно
действующему законодательству.
В случае выявления повторных грубых
нарушений в расходовании страховщиком ОМС средств на обязательное медицинское
страхование Фонд снимает со страховщика ОМС полномочия по проведению
обязательного медицинского страхования, расторгает в одностороннем порядке
договор ОМС и соглашение о порядке управления счетом ОМС.
2.9. Соглашение между страховыми
медицинскими организациями о взаиморасчетах в системе ОМС заключается
страховщиками ОМС в целях обеспечения необходимого и беспрепятственного
получения населением медицинской помощи по программе ОМС, полной и
своевременной ее оплаты.
3. Основные положения финансового
взаимодействия субъектов в
системе ОМС
3.1. Предприятия,
организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от формы собственности и
ведомственной подчиненности, расположенные на территории г. Москвы, перечисляют
страховые платежи на обязательное медицинское страхование в Фонд ежемесячно в
соответствии с действующими законодательными и нормативными актами [Положением
о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование].
3.2. Органы исполнительной власти
перечисляют в Фонд платежи на обязательное медицинское страхование
неработающего населения два раза в месяц в размере 1/6 квартальной суммы
средств, предусмотренных на указанные цели в бюджете г. Москвы.
Размер платежа на неработающее население
определяется на основании расчетов стоимости Московской городской программы ОМС
и утверждается правительством Москвы по согласованному представлению Фонда и
Департамента здравоохранения.
3.3. Фонд ежемесячно
перечисляет на текущие счета ОМС страховщиков ОМС средства для оплаты
медицинских услуг, оказанных застрахованным, с учетом среднедушевых нормативов
и количества застрахованных.
Величина среднедушевых нормативов
устанавливается Фондом с учетом финансового обеспечения системы ОМС.
В состав среднедушевого норматива
включаются средства на формирование резерва оплаты медицинских услуг, других
страховых резервов страховщиков ОМС, на ведение дела страховщиком ОМС.
Порядок взаиморасчетов со страховщиками
ОМС, порядок формирования, использования и размещения страховых резервов
страховыми медицинскими организациями определяются Фондом на основании
действующего законодательства.
Фонд осуществляет контроль
за соблюдением порядка формирования и использования страховых резервов и
правил их размещения.
При обоснованной нехватке средств страховых резервов страховщик ОМС обращается в Фонд за
дотацией, средства на которую Фонд перечисляет из своих резервных сумм.
3.4. Учет движения средств ОМС страховщик
ОМС ведет на отдельном балансе в соответствии с порядком, устанавливаемым
Положением о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских
организациях, утвержденным Федеральной службой России по надзору за страховой
деятельностью (приказ Росстрахнадзора от 25.07.94 N 2-2/3).
3.5. Суммы средств на ведение дел
страховщика ОМС перечисляются страховщиком ОМС с
текущего на расчетный счет ежемесячно.
3.6. Страховщики ОМС
производят оплату счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь по
ценам, утвержденным Генеральным соглашением о тарифах на услуги в системе ОМС,
проверяют обоснованность представленных ими счетов, контролируют объем, сроки и
качество оказанной медицинской помощи.
3.7. Оплата счетов - фактур медицинских
учреждений (предприятий) производится ежемесячно в режиме "аванс -
окончательный расчет".
Окончательный расчет осуществляется в
соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи. В случае
необходимости производится взаиморасчет по ранее авансированным средствам.
4. Порядок выдачи и
обращения страховых полисов ОМС
4.1. Страховые полисы ОМС (далее -
полисы) выдаются всем гражданам, постоянно или временно прописанным
(зарегистрированным) в г. Москве, оказание медицинской помощи которым
предусмотрено действующей Московской городской программой ОМС.
Выдача полисов иным категориям населения
регламентируется дополнительными нормативными актами.
4.2. Полисы являются государственным обязательством по оплате медицинских услуг застрахованным
гражданам в объеме и на условиях действующей Московской городской программы
ОМС, имеют стандартную форму и единую нумерацию и выдаются гражданам бесплатно.
Полисы подразделяются на полисы постоянного и временного действия и имеют
соответствующую кодификацию.
4.3. Полисы постоянного действия выдаются
гражданам, имеющим постоянную прописку (регистрацию) в г. Москве. Полисы
временного действия выдаются гражданам Российской Федерации, имеющим временную
прописку в г. Москве, на срок прописки, а также лицам, имеющим статус беженца в
соответствии с распоряжением премьера правительства Москвы от 31.01.92 N 287-РП
"О порядке проживания беженцев в г. Москве". Полисы временного
действия выдаются беженцам при наличии "Удостоверения беженца" на
срок его действия. В этом случае местом жительства считается разрешенная органами
внутренних дел гостевая регистрация на жилой площади в гостиницах, общежитиях,
индивидуальном жилом секторе и т.п.
В случае изменения временной прописки
(регистрации) на постоянную в г. Москве гражданин
имеет право обменять полис временного действия на полис постоянного действия.
4.4. Срок обращения полиса постоянного
действия определяется решениями правительства Москвы. Срок действия полиса
временного действия ограничен сроком временной прописки.
4.5. Полисы выдаются страховыми
организациями в соответствии с пропиской (регистрацией) граждан при
предъявлении ими паспорта или иного документа, подтверждающего их личность и
место прописки (регистрации). В случае невозможности получения полиса гражданином
лично по состоянию здоровья он может быть получен другим лицом по предъявлении
им своего паспорта, а также личного заявления и паспорта гражданина, на имя
которого выдается полис.
4.6. Дубликат полиса выдается в случае
его утери или порчи бесплатно после предъявления гражданином заявления на имя
руководителя страховой организации, выдавшей полис, и предъявления паспорта или
иного документа, удостоверяющего личность и место прописки (регистрации).
4.7. Застрахованный
имеет право смены страховщика ОМС.
В случае смены страховщика ОМС
производится перерегистрация полиса ОМС путем проставления штампа новой
страховой организации.
Перерегистрирующая страховая организация
оповещает предшествующую страховую организацию о перешедших
в нее застрахованных путем предоставления списка, содержащего фамилию, имя,
отчество, номер полиса и срок его действия (постоянный или временный).
Переход застрахованных и соответствующие
изменения в сводных регистрах застрахованных, связанные со сменой страховых
организаций, могут осуществляться в июне и декабре, но не позднее 20-х чисел
этих месяцев.
Страховщики ОМС ведут сводные регистры застрахованных, несут ответственность за сохранность,
полноту и достоверность информации регистра застрахованных.
Общее количество застрахованных страховщиком
ОМС определяется с учетом перерегистрации физических лиц при смене страховщика
ОМС.
На основании данных страховщиков ОМС Фонд
формирует единый регистр застрахованных в г. Москве.
4.8. Страховые
организации обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис, с действующей
Московской городской программой ОМС, условиями ее выполнения, правами
застрахованных, обязанностями страховых организаций и медицинских учреждений
(предприятий) по организации медицинской помощи, а также списком тех
медицинских учреждений (предприятий), с которыми данная страховая организация
имеет договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских
услуг) по ОМС.
5. Порядок рассмотрения претензий по
договорам и соглашениям
в системе ОМС
5.1. Отношения субъектов ОМС регулируются
действующим законодательством Российской Федерации, а также условиями
договоров, заключенных между субъектами ОМС.
5.2. Споры по обязательному медицинскому
страхованию разрешаются межведомственной арбитражно - экспертной комиссией,
арбитражными и третейскими судами в соответствии с их компетенцией и в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.