ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

26 февраля 1996 г.

 

N 103

 

ОБ УПОРЯДОЧЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫХ

КОМИССИЙ, МОСКОВСКИХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ (МУНИЦИПАЛЬНЫХ)

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

 

Во исполнение приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 15.12.95 г. N 727 "О расширении функций клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений",

1. Утверждаю "Положение о клинико-экспертной комиссии Московского государственного (муниципального) стационарного лечебно-профилактического учреждения" (приложение).

2. Приказываю главным врачам стационарных лечебно-профилактических учреждений организовать работу клинико-экспертных комиссий во вверенных учреждениях в соответствии с утвержденным положением.

3. Объявляю утратившими силу:

3.1. приложения N 3 и N 4 к приказу Главмедуправления от 31.08.87 г. N 591 "Об утверждении временных положений о больничном медицинском совете, лечебно-контрольной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов и схемы составления комплексного плана работы больницы".

3.2. приложения N 7 и N 8 к приказу Главмедуправления г.Москвы от 15.04.94 г. N 182 "О совершенствовании организации принципов деятельности патологоанатомической службы г. Москвы".

4. Вношу следующие изменения в приложение N 2 к приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 03.04.95 г. N 207 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности":

4.1. наименование приложения изложить в следующей редакции: "Положение о клинико-экспертной комиссии Московского государственного (муниципального) амбулаторно-поликлинического лечебно-профилактического учреждения (предприятия)".

4.2. в пункте 2 "функции": исключить слова:

"2.1. Функции КЭК амбулаторно-поликлинического учреждения", после аббревиатуры "КЭК" - слова "амбулаторно-поликлинического учреждения"; далее по тексту без изменений.

4.3. пункт 2.2. - исключить полностью.

5. Поручаю:

5.1. начальнику управления организации и контроля медицинской помощи взрослому населению Н.Ф.Плавунову в срок до 15.03.96 г. подготовить к изданию сборник нормативных актов по организации и контролю медицинской помощи взрослому населению на основе действующих приказов Департамента здравоохранения г. Москвы.

5.2. начальнику управления Мосмедкомплект В.П.Коровкину обеспечить выпуск сборника тиражом не менее 5 (пяти) тысяч экземпляров.

6. Возлагаю контроль за исполнением настоящего приказа на первого заместителя руководителя Департамента Лешкевича И.А.

 

Руководитель

Департамента здравоохранения

Правительства Москвы

А.Н.СОЛОВЬЕВ

 

 

 

 

 

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения

от 26 февраля 1996 г. N 103

 

ПОЛОЖЕНИЕ

О КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ МОСКОВСКОГО

ГОСУДАРСТВЕННОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) СТАЦИОНАРНОГО

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

 

1. Общие положения

1.1. Клинико-экспертная комиссия (в дальнейшем - КЭК) создается в каждом стационарном лечебно-профилактическом учреждении приказом руководителя.

1.2. КЭК организуется для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым вопросам диагностики, лечения, реабилитации, экспертизы трудоспособности и профессиональной пригодности, медико-социальных вопросов, а также для разрешения конфликтных ситуаций, в т.ч. по претензиям пациентов и заинтересованных организаций, возникающим в процессе и по результатам оказания медицинской помощи.

1.3. Председателем КЭК является главный врач.

1.4. В составе КЭК формируются три подкомиссии:

- экспертизы трудоспособности;

- лечебно-контрольная;

- изучения летальных исходов.

Руководители подкомиссий являются заместителями председателя КЭК.

1.5. Работа КЭК строится по квартальным и годовым планам; план работы КЭК включается в комплексный план работы больницы;

1.6. председатель КЭК осуществляет общее руководство работой комиссий, утверждает и контролирует планы работы подкомиссий, руководит проведением пленарных заседаний комиссий, а при необходимости - подкомиссий;

1.7. пленарные заседания КЭК проводятся не реже 1 раза в квартал и оформляются соответствующим протоколом.

2. Подкомиссия экспертизы трудоспособности (ПЭТ):

2.1. Руководителем ПЭТ является заместитель главного врача по клинико-экспертной работе; секретарем - медсестра одного из отделений больницы.

2.2. Порядок работы:

2.2.1. ПЭТ проводит свои плановые заседания не реже 2 раз в месяц в соответствии с планом КЭК;

2.2.2. при рассмотрении и проведении экспертной оценки работы специалистов или подразделений присутствие проверяемых лиц на заседании подкомиссии обязательно;

2.2.3. заключения подкомиссии вносятся в первичные медицинские документы, а также в книгу записей (форма 035у), подписываются председателем и членами комиссии. Копии заключений, заверенные печатью лечебно-профилактического учреждения, могут выдаваться по требованию пациентов либо других организаций по запросам.

2.3. Основные задачи ПЭТ:

2.3.1. Подкомиссия рассматривает вопросы и дает заключения:

- по представлению лечащего врача и заведующего отделением;

- в сложных клинико-экспертных и конфликтных случаях;

- при направлении пациента на освидетельствование в медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК);

- в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизе трудоспособности;

2.3.2. оценка конечных результатов деятельности специалистов и структурных подразделений, соблюдения утвержденных медицинских стандартов.

2.4. Права Подкомиссии экспертизы трудоспособности:

2.4.1. направлять пациентов на консультации в лечебно-профилактические, научные учреждения Минздравмедпрома России, Российской академии медицинских наук и Департамента здравоохранения;

2.4.2. представлять по результатам экспертизы руководителю лечебно-профилактического учреждения заключение о привлечении к дисциплинарной ответственности или награждению;

2.4.3. обращаться в сложных экспертных случаях в клинико-экспертную комиссию органа управления здравоохранением (по подчиненности лечебно-профилактического учреждения);

2.4.4. проводить выборочный контроль выполнения лечащими врачами требований и правил, установленных нормативными и инструктивно-методическими документами по экспертизе трудоспособности.

3. Лечебно-контрольная подкомиссия (ЛКП).

3.1. ЛКП организуется в составе КЭК для осуществления систематического контроля за качеством лечебно-диагностического процесса. Руководителем подкомиссии является заместитель главного врача по медицинской части; секретарем - один из врачей больницы.

3.2. Порядок работы лечебно-контрольной подкомиссии:

3.2.1. заседания ЛКП проводятся не реже одного раза в месяц и оформляются специальным протоколом;

3.2.2. оценка качества лечебно-диагностического процесса и ведения медицинской документации проводится методом экспертизы историй болезни с последующим обсуждением результатов;

3.2.3. председатель подкомиссии готовит заседание, передает членам подкомиссии истории болезни и другую медицинскую документацию для проведения экспертизы, обобщает материалы, полученные от секретаря комиссии, составляет проекты решений заседаний ЛКП и приказов по больнице по устранению недостатков в организации лечебно-диагностического процесса, осуществляет контроль за их выполнением;

3.2.4. члены подкомиссии осуществляют экспертизу историй болезни по картам экспертной оценки (приложение N 1), в соответствии со стандартами медицинской помощи, результаты передают председателю на предварительное рассмотрение;

3.2.5. документация подкомиссии (планы, протоколы, решения, карты экспертной оценки историй болезни) хранится у председателя подкомиссии.

3.3. Основные задачи лечебно-контрольной подкомиссии:

3.3.1. изучение правильности и своевременности диагностики, обоснованности назначенного лечения, качества ведения медицинской документации;

3.3.2. выявление дефектов в проведении лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и во время лечения больного в стационаре;

3.3.3. разработка и реализация мероприятий по устранению и предупреждению ошибок в диагностике и комплексном лечении.

4. Подкомиссия по изучению летальных исходов.

4.1. Подкомиссия организуется для проведения систематического анализа всех случаев летальных исходов. Руководителем подкомиссии является заместитель главного врача по медицинской части.

4.2. Изучение летальных исходов проводится под руководством профессоров или доцентов кафедр, расположенных на базе данной больницы, заведующих отделениями; членами подкомиссии назначаются заведующие отделениями, сотрудники кафедр и клиник, наиболее опытные врачи лечебных отделений и врачи-патологоанатомы; функции секретарей выполняют врачи лечебных отделений соответствующего профиля.

4.3. Основные задачи подкомиссии по изучению летальных исходов:

4.3.1. изучение каждого случая летального исхода, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаев летальных исходов, когда по распоряжению администрации больницы патологоанатомическое исследование не производилось;

4.3.2. изучение своевременности и правильности диагностики адекватности проводившегося лечения на всех этапах заболевания, соблюдения медицинских стандартов, а также качества ведения медицинской документации;

4.3.3. выявление возможных ошибок или дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего;

4.3.4. установление причин допущенных дефектов в диагностике, лечении или обследовании умершего;

4.3.5. представление для рассмотрения на общебольничных и отделенческих клинико-анатомических конференциях случаев, представляющих научно-практический интерес.

4.4. Порядок работы подкомиссии:

4.4.1. в обязанности секретаря входит своевременное и полное оповещение о времени очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний. В журнале регистрируются даты заседаний, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных, номера историй болезни и протоколов вскрытия, заключения по каждому случаю летального исхода, обсуждающемуся на данном заседании;

4.4.2. руководитель подкомиссии назначает рецензентов, определяет состав работников диагностических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседания, при необходимости и с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, кафедр учебных медицинских институтов, сотрудники медицинских научно-исследовательских учреждений;

4.4.3. истории болезни умерших передаются заведующему отделением, где умер больной, с картой разбора, не позднее, чем за 10 дней до заседания;

4.4.4. в течение трех дней заведующий отделением обязан провести разбор случая смерти в отделении и представить историю болезни с заполненной картой разбора руководителю подкомиссии, который передает документацию внешнему (для данного отделения) рецензенту не позднее, чем за 7 дней до дня заседания;

4.4.5. рецензент проводит анализ правильности диагностики, обследования и лечения больного и оформления истории болезни. Замечания и рекомендации заносятся в "карту рецензента" (приложение N 2). При этом на рассмотрение подкомиссии представляются материалы по летальным исходам в случаях: обнаружения ошибок в лечебно-диагностическом процессе; наличии жалоб родственников умершего или запросов сторонних организаций; выявления упущений на догоспитальном этапе, приведших к необратимым последствиям (с последующим направлением протокола разбора в адрес окружных управлений здравоохранения);

4.4.6. в случае совпадения заключений рецензента и врачей патологоанатомического отделения по оценке качества диагностики и лечения, обсуждение случая завершается оформлением принятого решения в журнале заседаний подкомиссии и клинико-анатомическом эпикризе;

4.4.7. при несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения:

а) проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и, в случае согласования, совместное решение фиксируется в журнале и клинико-анатомическом эпикризе;

б) при отсутствии согласия сторон рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение клинико-анатомической конференции, о чем в эпикризе делается соответствующая запись;

4.4.8. все случаи диагностических ошибок, отнесенных к III категории, все случаи ятрогенных осложнений, опасных для жизни, после их обсуждения на заседаниях подкомиссии оформляются протоколом, который передается председателю КЭК для принятия решения;

4.4.9. заседания подкомиссии проводятся не реже одного раза в месяц;

4.4.10. подкомиссия дает заключение после анализа конкретного случая и делает выводы по дефектам ведения умершего; резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода вклеивается секретарем подкомиссии в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале;

4.4.11. председатель подкомиссии представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого заседания подкомиссии для информации и принятия необходимых мер;

4.4.12. заседания подкомиссии оформляются специальным протоколом, который хранится вместе с картой разбора у секретаря комиссии.

5. КЭК несет ответственность за достоверность, обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

 

Начальник

организационно-контрольного

управления взрослой сети

Н.Ф.ПЛАВУНОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

 

             КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

    Больница N _____ Отделение _______________ Кафедра ___________

    История болезни N __________ Ф.И.О. больного _________________

    ____________________________ Возраст больного ________________

    Канал поступления ____________________________________________

    Диагноз ______________________________________________________

    ______________________________________________________________

    1. Имеется ли запись осмотра больного          да     нет

       кафедральными сотрудниками

    2. Своевременен ли первичный осмотр            да     нет

       больного кафедральными сотрудниками

    3. Соблюдается ли периодичность последующих    да     нет

       осмотров больных кафедральными

       сотрудниками

    4. Имеется ли диагностическая концепция        да     нет

    5. Имеются ли рекомендации по тактике          да     нет

       обследования и лечения больного

    6. Имеется ли обоснование диагноза в записи    да     нет

       первичного осмотра лечащего врача

    7. Прослеживается ли в дневниковых записях

       лечащего врача:

    7.1. Динамика в состоянии больного             да     нет

    7.2. Эффективность проводимого лечения         да     нет

    7.3. Трактовка данных лабораторно-             да     нет

         инструментальных исследований

    7.4. Обоснование вызова консультанта           да     нет

    8. Своевременно ли проведен осмотр             да     нет

       больного заведующим отделением

    9. Соблюдается ли периодичность последующих    да     нет

       осмотров больного зав. отделением

    10. Своевременно ли выполнены                  да     нет

        внутрибольничные консультации

    11. Выполнены ли рекомендации консультантов    да     нет

        по обследованию и лечению

    12. Имеется ли этапный эпикриз у больных,      да нет не нужен

        длительно находящихся на лечении

    13. Имеются ли в выписном эпикризе:

    13.1. Рекомендации по амбулаторному лечению    да     нет

    13.2. Оценка эффективности лечения             да     нет

 

КАРТА РЕЦЕНЗЕНТА

 

Лечебное учреждение ______ N протокола разбора ____ дата _____

Ф.И.О. ___________ N ист. б-ни ____ N протокола вскрытия _____

Отделение ___________ леч. врач ____________ поликлиника _____

Дата поступления _________ Дата смерти ______ койко-дней _____

Дата установления клинического диагноза в стационаре _________

Дата установления заключительного диагноза ___________________

Основная причина несвоевременности клинической диагностики ___

______________________________________________________________

 

    СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

 

    ___________: Причина ошибки диагностики: категория ошиб. диаг.

                                           I         II        III

    Диагноз основного:

    заболевания

    ______________________________________________________________

    Смертельное

    осложнение:

    ______________________________________________________________

    Важнейшее сопутс.                           Категория ошибки

    заболевание:                                не устанавливается

    ______________________________________________________________

 

ОСНОВНЫЕ ДЕФЕКТЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

 

1. Неполноценный сбор анамнеза _______________________________

2. Несвоевременность обследования ____________________________

3. Недостаточность обследования (конкретно) __________________

4. Осложнения диагностич. процедур (конкретно) _______________

______________________________________________________________

5. Несвоевременность лечения _________________________________

6. Неадекватность выбора лечения _____________________________

7. Осложнения лечебных пособий (конкретно) ___________________

______________________________________________________________

8. Дефекты техники лечебных пособий __________________________

9. Дефекты диагностики и лечения осложнений диагностических и

лечебных мероприятий (конкретно) _____________________________

10. Дефекты медицинской документации: ________________________

а) оформление титульного листа _______________________________

б) информативность дневниковых записей _______________________

в) отсутствие плана обследования или лечения _________________

г) отсутствие или неинформативность записей зав. отд. ________

______________________________________________________________

д) отсутствие этапных эпикризов ______________________________

е) отсутствие предоперационной концепции _____________________

ж) отсутствие или неинформативность концепции анестезиолога __

з) дефекты описания оперативного вмешательства _______________

и) дефекты записей консультантов (конкретно) _________________

к) дефекты документации инструментального исследования

(конкретно) __________________________________________________

При заполнении отдела, где записывается причина клинической диагностической ошибки, вносится код, присвоенный определенной ошибке:

    1. Неполноценно собранный анамнез               1

    2. Недостаточное обследование                   2

    3. Неправильная оценка клинических данных       3

    4. Ошибка аппаратного исследования              4 (исп-ся с

                                                      доп. знаком)

    - ошибка ЭКГ                                    4.1.

    - ошибка УЗИ                                    4.2.

    - ошибка эндоскопии                             4.3.

    - ошибка рентгенолога                           4.4.

    - ошибка радиоизотопного анализа                4.5.

    - ошибка другого вида аппаратного анализа       4.6.

    - ошибка клинической лаборатории                4.7.

    5. Неправильная оценка параклинических

    исследований                                    5

    6. Тяжесть состояния больного                   6

    7. Кратковременность пребывания в стацион.      7

    8. Объективная возможность диагностики

    иной причины                                    8

    9. Отсутствие необходимых условий диагностики

    (отсутствие аппаратуры, методик и т.д.)         9

    10. Неправильное построение диагноза            10

    11. Другие причины и сочетанные причины ошибки  11

 

ХАРАКТЕРИСТИКА КАТЕГОРИЙ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ

(шифры с 6 по 9; приказ МЗ СССР N 375 от 04.04.83 г.)

 

1. 1-ая категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей.

2. 2-ая категория - заболевание не распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, объективными трудностями диагностики, однако, ошибка не повлияла на судьбу больного.

3. 3-тья категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

 

КРАТКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ РЕЦЕНЗЕНТА

 

Подпись рецензента _________________________ Дата ____________

Заключение и рекомендации подкомиссии ________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Подпись секретаря подкомиссии ________________________________

Примечание:

1. После заседания заключения подкомиссии вклеивают в историю болезни, а решение - вписывается в клинико-анатомический эпикриз.

2. Классификация причин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов: расхождением считается несовпадение основного, фонового, любого из конкурирующих или сочетанных заболеваний (если имеет место комбинированное основное заболевание) по нозологии, этологии, локализации патологического процесса, а также поздняя диагностика.

Причины расхождения делятся на 2 группы: объективные и субъективные, перечислены ниже (приказ МЗ СССР N 375 от 04.04.83 г.).

2.1. Объективные причины расхождения:

- кратковременное пребывание (до 3 суток, однако, решается в зависимости от конкретного заболевания и обстоятельств летального исхода)

- тяжесть состояния больного (обследование больного невозможно из-за риска летального исхода)

- трудность диагностики (проведены все возможные и необходимые исследования)

2.2. Субъективные причины расхождения:

- недостаточное обследование

- недоучет анамнестических данных

- недоучет клинических данных

- недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования

- недоучет или переоценка данных консультантов

- неправильное построение и оформление диагноза

2.3. Позднюю диагностику основного заболевания также следует проводить как расхождение диагнозов, при этом необходимо выяснить причину поздней диагностики (одну из субъективных или объективных).

Следует стремиться указать одну, главную причину расхождения диагнозов, так как понятие о сочетании нескольких причин малоинформативно для последующего статистического анализа.