ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

25 марта 1996 г.

 

N 171

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОГО ДОГОВОРА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

 

В целях упорядочения договорных отношений между медицинскими учреждениями и страховыми организациями

1. Утверждаю согласованный с МГФОМС типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (прилагается).

2. Устанавливаю следующий порядок подписания и введения в действие данного договора:

2.1. Текст подготовленного сторонами договора в четырех экземплярах представляется для согласования в Департамент здравоохранения (Н.Ф. Плавунов, В.Ф.Смирнов).

2.2. Согласованный текст договора подписывается сторонами и представляется на утверждение:

- по учреждениям городского здравоохранения руководителю (заместителю) Департамента здравоохранения;

- по учреждениям окружного управления - начальникам окружных управлений здравоохранения.

2.3. Договор вступает в силу после его утверждения.

3. Предупреждаю руководителей медицинских учреждений о персональной ответственности за соблюдение установленного настоящим приказом порядка заключения и вступления в силу данного договора.

4. Договоры, заключенные до издания настоящего приказа и с нарушением порядка, установленного письмом Департамента здравоохранения от 01.11.95 г. N 04-18-331 считать недействительными.

5. Инструктивное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 01.11.95 г. N 04-18-331 считать утратившим силу с момента издания настоящего приказа.

6. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения И.А.Лешкевича.

 

Руководитель

Департамента здравоохранения

Правительства Москвы

А.Н.СОЛОВЬЕВ

 

 

 

 

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения

Правительства Москвы

от 25 марта 1996 г. N 171

 

                            ДОГОВОР N

        НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

  (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

 

Зарегистрирован                                         Утверждено

в МГФОМС                             Департаментом здравоохранения

                                                           1996 г.

" "         1996 г.

                                     регистрационный N

г. Москва

                                     ____________________

                                        подпись,печать

 

Страховая медицинская организация_________________________________

__________________________________________________________________

                          (наименование)

в лице ___________________________________________________________

                           (должность)

__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава,  с одной стороны,  и медицинское

учреждение (предприятие) _________________________________________

__________________________________________________________________

                           (наименование)

в дальнейшем  именуемое  "Учреждение",  действующее  на  основании

государственной лицензии на медицинскую деятельность

N ____ от "__" __________ 199_ г., выданной ______________________

__________________________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице ___________________________________________________________

                          (должность)

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________________________

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем.

 

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

 

Предметом договора являются взаимные обязательства Страховщика и Учреждения при предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказываемой в объеме и на условиях Московской городской программы обязательного медицинского страхования застрахованным, имеющим полис ОМС, выданный в Российской Федерации.

 

2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

 

2.1. Учреждение обязуется:

 

2.1.1. Оказывать застрахованным лечебно-профилактическую помощь добросовестно и качественно, в объеме, определенном Московской городской программой ОМС. в соответствии с подтвержденными государственной лицензией видами медицинской деятельности.

2.1.2. Привлекать на договорных началах другие медицинские учреждения, имеющие государственную лицензию на право занятия медицинской деятельностью, для компенсации недостающих видов и объема лечебно-профилактической помощи, включенных в программу ОМС.

2.1.3. Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи, оказываемых застрахованному. В соответствии с утвержденными МГ ФОМС правилами вести в электронном виде персональный учет всех обратившихся и оказанной им медицинской помощи.

2.1.4. Ежемесячно формировать и представлять Страховщику в срок до __ числа текущего месяца счет-фактуру за амбулаторно-поликлинические медицинские услуги, оказанные застрахованным пациентам, по утвержденным МГ ФОМС правилам и форме.

2.1.5. По завершении стационарного лечения формировать счета на выбывших пациентов и представлять их Страховщику с периодичностью в __ дней, по утвержденным МГ ФОМС правилам и форме.

Если стационарное лечение заканчивается смертью пациента и проводятся патолого-анатомические исследования, счет пациента формируется и представляется Страховщику после получения всех результатов данного исследования.

--------------------------------

Примечание. Сроки в п. 2.1.4., 2.1.5. устанавливаются по взаимному соглашению сторон.

 

2.1.6. Не включать в счета, представляемые Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи, оказанной на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС), обеспечивающих гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программой ОМС.

2.1.7. В 3-х дневный срок ставить Страховщика в известность о возникающих обстоятельствах, которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

2.1.8. Обеспечивать представителю Страховщика, а также представителю МГ ФОМС в случае проведения плановых или внеплановых проверок, согласованных с территориальным органом управления здравоохранением, свободное ознакомление с документацией, необходимой для экспертизы медицинской и финансовой деятельности, связанной с исполнением настоящего договора.

2.1.9. Осуществлять учет использования средств ОМС отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования.

2.1.10. Своевременно представлять Страховщику информацию о медицинской и финансовой деятельности по утвержденным в установленном порядке формам. Передачу информации осуществлять на бумажных и магнитных носителях.

2.1.11. Осуществлять материально-техническое, лекарственное и иное обеспечение необходимое для оказания медицинской помощи застрахованным пациентом, в пределах финансовых средств Учреждения.

2.1.12. Своевременно обеспечивать постановку на бухгалтерский учет материальных ценностей, приобретенных Страховщиком или МГ ФОМС за счет средств обязательного медицинского страхования и переданных Учреждению.

2.1.13. Официально информировать МГ ФОМС и соответствующий орган управления здравоохранения о нарушениях Страховщиков условий настоящего Договора.

 

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Производить оплату лечебно-профилактической помощи, оказанной застрахованным в соответствии с установленным нормативными документами порядком и настоящим Договором.

2.2.2. Представлять необходимые сведения о застрахованных, своевременно извещать Учреждение об изменении численности застрахованных (в соответствии с Правилами ОМС на 1996 г.).

2.2.3. В 10-дневный срок (с момента получения) письменно информировать Учреждение об отказе в оплате ошибочно направленного Страховщику счета на пациента.

2.2.4. Контролировать соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи условиям Московской городской программы ОМС и требованиям Московских городских медицинских стандартов.

2.2.5. Осуществлять постоянный контроль за достоверностью медико-экономической информации.

2.2.6. Официально информировать МГ ФОМС и соответствующий орган управления здравоохранения о нарушениях учреждением условий настоящего Договора.

 

3. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ФИНАНСОВОЙ ОТЧЕТНОСТИ

 

3.1. Оплата медицинской помощи, фактически оказанной Учреждением застрахованным, а также организационные мероприятия, обеспечивающие функционирование системы ОМС в Учреждении, осуществляется в соответствии с действующими Правилами ОМС г. Москвы, Порядком финансирования программы обязательного медицинского страхования на территории г. Москвы, по тарифам, утвержденным Генеральным соглашением о тарифах на услуги в системе ОМС, нормативно-распорядительными документами МГ ФОМС с использованием для этих целей, в случае необходимости, средств страховых резервов.

3.2. Расчеты за лечебно-профилактическую помощь с Учреждением осуществляются в режиме "аванс - окончательный расчет". Авансирование в размере не менее 80% от среднемесячного значения оплаченной медицинской помощи за предыдущие три месяца, оказанной в рамках Московской городской программы ОМС, производится в два этапа: Страховщик не позднее пяти банковских дней от начала текущего месяца перечисляет Учреждению часть аванса в размере не менее 60%, в течение последующих ___ банковских дней - оставшуюся сумму аванса. Окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь Страховщик производит по предъявленным Учреждением счетам в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи в течении ____ и не позднее ____ банковских дней от начала месяца, следующего за отчетным. В случае необходимости производится взаиморасчет по ранее авансированным средствам.

--------------------------------

Примечание. Сроки в п. 3.2. устанавливаются по взаимному соглашению сторон.

 

3.2.1. Расчеты за амбулаторно-поликлиническую помощь с Учреждением осуществляются в соответствии с тарифами, утвержденными Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые населению г. Москвы по программе ОМС.

3.2.2. Расчеты за стационарную помощь с Учреждением осуществляются на законченный случай лечения в соответствии с тарифами на медицинские стандарты стационарной помощи.

3.3. Учреждение ежеквартально представляет не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, а Страховщик принимает финансовый отчет об использовании средств ОМС по установленной форме.

3.4. Стороны ежемесячно производят сверку данных по взаиморасчетам и осуществляют окончательный расчет.

3.5. Оплата медицинских услуг при временном перепрофилировании Учреждения (его структурных подразделений) по эпидемическим и другим показаниям производится по факту оказания медицинской помощи.

 

4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПО

ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

 

4.1. При предоставлении медицинских услуг, финансирование которых осуществляется за счет средств ОМС, Стороны обязуются соблюдать права застрахованных, охраняемые действующим законодательством.

4.2. Стороны обязуются обеспечить четкую и доступную информацию застрахованным о своих договорных отношениях, ознакомить застрахованных с действующей Московской городской программой ОМС, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями Страховщика и Учреждения по организации и обеспечению медицинской помощью, а также списками тех медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, с которыми Страховщик и Учреждение имеют Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

4.3. Учреждение обязуется обеспечивать застрахованных бесплатной, доступной и достоверной информацией о режиме работы, перечне услуг, входящих в программы ДМС, с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов (в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными в установленном порядке).

4.4. Стороны не имеют права нарушать доступность лечебно-профилактической помощи для застрахованных.

4.5. Страховщик представляет по доверенности и защищает в государственных или иных органах, организациях, предприятиях и учреждениях права застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества по программе ОМС.

4.6. В случае нанесения вреда здоровью застрахованного, либо наступления летального исхода по вине работников Учреждения, Страховщик в праве обратиться в суд для привлечения к ответственности юридических и физических лиц.

4.7. Стороны осуществляют своевременное рассмотрение всех поступающих от застрахованных жалоб, просьб, обращений и заявлений, принимают необходимые меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.

 

5. ФИНАНСОВАЯ И ПРАВОВАЯ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

 

Экономические санкции являются формой ответственности сторон за несоблюдение договорных обязательств.

5.1. За задержку платежей Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,1% от суммы должной выплаты за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от исполнения платежей.

При задержке Страховщиком платежа свыше 10 дней учреждение, продолжая оказание медицинской помощи застрахованным, письменно сообщает об этом в МГ ФОМС, который принимает необходимые меры по обеспечению финансирования, и орган управления здравоохранением.

5.2. При несоблюдении правил оформления счета Страховщик имеет право возвратить Учреждению представленный счет без оплаты с указанием причин. Об отказе в оплате по счету Страховщик сообщает Учреждению в пятидневный срок от момента поступления счета.

5.3. Систематическое неисполнение Учреждением п. 2.1.3., в т.ч. условий поддержания системы учета в рабочем состоянии: задержка или предоставление счетов-фактур (счетов на пациентов), составленных с нарушениями утвержденной технологии сбора медико-экономической информации, предоставление необъективной (недостоверной) медико-экономической информации, в том числе включение в счет-фактуру или счет на пациента услуг, оказываемых по программам ДМС. другие действия Учреждения, приводящие к нарушению утвержденных правил отчетности в системе ОМС, влечет за собой применение Страховщиком штрафных санкций в виде уменьшения платежей в размере до 50% от превышения фактических объемов финансирования над плановыми.

5.4. В случае нарушения Учреждением п. 2.1.1. настоящего Договора, выявленного в результате медико-экономической экспертизы, проведенной с участием представителей сторон. Страховщик вправе:

- не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, а также:

- применить штрафные санкции в размере до 50% затрат на оказанные медицинские услуги в каждом конкретном случае с обязательным письменным уведомлением Учреждения.

В случае несогласия сторон с результатами совместной экспертизы материалы в 5-ти дневный срок могут направляться на рассмотрение клинико-экспертной комиссии органа управления здравоохранением.

5.5. Применение санкций осуществляется выставлением соответствующего счета (финансовой претензии) на основании акта экспертизы и предъявлением его Учреждению. Штраф взыскивается путем перечисления средств по последующим счетам, поступающим из Учреждения.

5.6. При несогласии Сторон с результатами экспертной оценки и с примененной санкцией по конкретным случаям администрация Учреждения имеет право представить все материалы для разрешения спора в Городскую арбитражную экспертную комиссию.

В случае недостижения согласия, спор может быть рассмотрен далее в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации.

5.7. В случае неоднократных нарушений при оказании лечебно-профилактической помощи Страховщик вправе ходатайствовать перед Московской городской комиссией по аккредитации медицинских учреждений (предприятий) и лицензированию медицинской деятельности об отзыве лицензии Учреждения на медицинскую деятельность. При этом Страховщик информирует орган управления здравоохранением и МГ ФОМС.

 

6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

(определяются в договоре между Учреждением и

Страховщиком, выполняющим функции гаранта)

 

Страховщик-гарант:

6.1. Производит расчет за оказанную Учреждением медицинскую помощь пациентам, не получившим по каким-либо причинам полис ОМС, в рамках Московской городской программы ОМС.

6.2. Своевременно обеспечивает Учреждение необходимыми нормативными актами и документами, утвержденными МГ ФОМС.

6.3. Производит взаиморасчеты за пролеченных застрахованных с другими Страховщиками в соответствии с Соглашением между страховыми медицинскими организациями по взаиморасчетам в системе ОМС.

--------------------------------

* Примечание. В случае заключения Учреждением договоров с несколькими Страховщиками, один из Страховщиков принимает на себя функции гаранта по взаимному соглашению сторон.

 

7. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ

ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

 

7.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы. возникших после заключения настоящего Договора, в результате обстоятельств чрезвычайного характера, которые Сторона не могла предвидеть (пожар, наводнение, землетрясение, иные явления природы, а также военные действия, решение органов государственной власти и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля Сторон).

7.2. При наступлении указанных в п. 7.1. обстоятельств Сторона должна без промедления известить другую Сторону. Извещение должно содержать данные о характере обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения обязательств.

 

8. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ

 

8.1. Все уведомления и сообщения в связи с исполнением настоящего Договора должны быть представлены в письменной форме и подписаны полномочными представителями Сторон.

8.2. Стороны обязуются не позднее 15 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

 

9. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА

 

9.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены при наличии объективных причин по письменному соглашению Сторон и оформлены отдельным протоколом с порядковым номером, который является неотъемлемой частью настоящего Договора с момента подписания его полномочными представителями Сторон.

9.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

9.3. Досрочное прекращение Договора возможно при систематическом (более двух раз) неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по соглашению Сторон о намерении досрочного прекращения Договора. Об этом Стороны (Сторона - инициатор расторжения Договора) письменно уведомляют друг друга, а также орган управления здравоохранением, МГ ФОМС не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения договорных отношений.

9.4. В случае окончания срока действия или расторжения настоящего Договора стороны производят окончательные взаиморасчеты не позднее 20-ти дней после даты прекращения договорных отношений.

 

10. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

 

10.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения данного Договора, Стороны обязуются решать прежде всего с помощью переговоров представителей договаривающихся Сторон в 2-х недельный срок со дня обращения одной из Сторон.

10.2. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения настоящего Договора разрешаются согласительными комиссиями, а также Городской арбитражной экспертной комиссией, арбитражными и третейскими судами в соответствии с их компетенцией и в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

 

11. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

 

11.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и действует до 31 декабря 199_ г.

11.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит письменно другой Стороне о прекращении Договора не менее, чем за 30 календарных дней до его окончания.

11.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится в Учреждении, другой - у Страховщика.

 

12. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И ПЛАТЕЖНЫЕ

РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

 

Страховщик _______________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Расчетный счет N _________________________________________________

Телефон _____________    Телефакс ________________________________

 

Учреждение _______________________________________________________

Адрес_____________________________________________________________

Расчетный счет N _________________________________________________

Телефон _____________    Телефакс ________________________________

 

                         Подписи Сторон:

 

От Страховщика                                 От учреждения

__________________                             __________________

 

МП" "___199 г.                                  МП" "___199 г.