ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА В Г. МОСКВЕ

 

ПРИКАЗ

 

8 апреля 1996 г.

 

N 196/56

 

О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ

УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В Г. МОСКВЕ

 

Сложность эпидемической обстановки в г. Москве в значительной мере обусловлена высоким уровнем заболеваемости дифтерией. Пик эпидемии дифтерии в городе отмечался в 1994 году, когда показатель заболеваемости в 45 раз превысил среднемноголетний уровень 80-х годов, смертность от дифтерии за период с 1989 года по 1994 год увеличилась в 56 раз (с 0,03 до 1,67 на 100 тысяч населения).

Сохраняется высоким уровень летальности от дифтерии: 1993 год - 3,7%, 1994 год - 3,6%, 1995 год - 4,2%, продолжается заболеваемость гипертоксическими формами дифтерии, комбинированными и редкими формами болезни.

Санитарно - эпидемиологическое неблагополучие по дифтерии поддерживается эпидемическим уровнем циркуляции высокоагрессивного возбудителя биовара гравис, социально - экономической нестабильностью современной жизни, значительной долей неиммунной прослойки среди взрослых (от 20 до 30% в возрастных группах 30 - 39 и 40 - 49 лет) и детей младшего возраста (в возрасте 6-12 месяцев двукратную вакцинацию против дифтерии имеют 71,9% детей, на 2-м году жизни - законченную вакцинацию получили 72,4% и ревакцинацию - 20,2% детей, на 3-м году жизни - соответственно 77,5% и 20,0%).

По-прежнему тяжесть эпидемии определяется заболеваемостью взрослых, которые в 1995 году составили 75,0% от числа всех больных дифтерией. Наиболее высокие показатели заболеваемости, тяжести болезни и летальности от дифтерии отмечаются среди заболевших в возрасте 40 - 49 лет (в 1995 году соответственно - 40,3 на 100 тысяч населения, 30,8% и 8,9%). Наибольшее число умерших от дифтерии за 1995 год - в возрастных группах старше 40 лет (87,5%). Доля граждан, злоупотреблявших алкоголем, составила среди умерших 78,2%.

В результате массовой специфической иммунизации населения (на 01.01.96 охват прививками против дифтерии у взрослых составил 81,0%, у детей - 98,4%) в 1994 году произошло замедление темпа роста заболеваемости, а в 1995 году - уменьшение показателя заболеваемости дифтерией в 1,7 раза (26,9 по сравнению с 46,9 на 100 тысяч населения в 1994 году). Это позволяет поставить задачу ликвидации эпидемии дифтерии в г. Москве, для чего необходимо охватить специфической иммунизацией не менее 95% взрослых и 99% детей, включая 90% вакцинацию детей первого года жизни и трехкратную иммунизацию взрослых, ранее не прививавшихся против дифтерии.

В целях дальнейшего снижения уровня заболеваемости дифтерией в г. Москве, в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 13.02.96. N 140 "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1996-1997 гг."

1. УТВЕРЖДАЕМ:

1.1. временную инструкцию "Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии и носителями токсигенных коринебактерий возбудителя дифтерии" (приложение N 1);

1.2. временную инструкцию "Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии" (приложение N 2).

2. ПРИКАЗЫВАЕМ:

7.1. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно - профилактических учреждений городского подчинения, главным врачам центров госсанэпиднадзора в административных округах:

7.1.1. обеспечить усиление контроля:

2.1.1. за соблюдением в медицинских учреждениях действующего календаря профилактических прививок населения;

2.1.1.2. за проведением в лечебно - профилактических учреждениях иммунизации населения в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ и Госкомсанэпиднадзора РФ от 30.10.95. N 297/112 "О мерах по стабилизации и снижению заболеваемости дифтерией", а также - утвержденными 15.12.93. Минздравом РФ и Госкомсанэпиднадзором РФ "Инструкцией по применению адсорбированной коклюшно - столбнячной вакцины" и "Инструкцией по применению адсорбированного дифтерийно - столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксина)";

2.1.1.3. за направлением детей, не получивших по состоянию здоровья профилактические прививки в установленные сроки, в городской консультативно - диагностический центр по специфической иммунопрофилактике;

2.1.1.4. за активным врачебным наблюдением больных ангинами с патологическими наложениями на миндалинах, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами в течение не менее 3-х дней от первичного обращения за медицинской помощью с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в срок до 24 часов от первичного обращения;

2.1.1.5. за госпитализацией в первый день обращения за медицинской помощью больных ангинами, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами - непривитых против дифтерии, одиноких пенсионеров и инвалидов, а также - проживающих в учреждениях круглосуточного пребывания, общежитиях и неблагоприятных санитарно - бытовых условиях;

2.1.1.6. за плановой госпитализацией больных психическими заболеваниями при наличии однократного отрицательного результата бактериологического обследования их на дифтерию и сведений о профилактических прививках против дифтерии;

2.1.1.7. за проведением профилактических обследований персонала, поступающего на работу в дома ребенка, детские дома, стационары и интернаты психоневрологического профиля, противотуберкулезные детские санатории, а также - детей и взрослых, направляемых для пребывания в эти учреждения, на носительство токсигенных коринебактерий дифтерии;

2.1.1.8. за обследованием и вакцинацией по эпидемическим показаниям граждан, непосредственно имевших близкие контакты с больными дифтерией или бактерионосителями;

2.1.1.9. за направлением врачей лечебно - профилактических учреждений на семинарские занятия в учебно - методический центр по дифтерии на базе инфекционной клинической больницы N 1;

2.1.2. организовать проведение серологических исследований по определению напряженности иммунитета к дифтерии у граждан с риском развития осложнений на профилактические прививки, у привитых против дифтерии детей в очагах с повторными случаями и (или) тяжелыми формами дифтерии, у госпитализированных привитых против дифтерии больных ангинами, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами (до введения им противодифтерийной сыворотки) и у госпитализируемых больных психическими заболеваниями при отсутствии информации о вакцинации их против дифтерии;

2.1.3. при отсутствии сведений о вакцинации против дифтерии госпитализируемых больных психическими заболеваниями - обеспечить их вакцинацию по результатам серологических обследований;

2.1.4. в срок до 01.01.97. завершить трехкратную вакцинацию взрослых старше 40 лет, не прививавшихся против дифтерии в детстве;

2.1.5. организовать планирование профилактических прививок детскому населению с учетом всех проживающих детей на территориях обслуживания амбулаторно - поликлинических учреждений (в т.ч. временно прибывших и временно убывших) и своевременную передачу в детские дошкольные учреждения и школы информации о вакцинации детей;

2.1.6. ввести в лечебно - профилактических учреждениях картотеки учета профилактических прививок обслуживаемого взрослого населения;

2.1.7. усилить взаимодействия с префектурами административных округов, органами внутренних дел и социальной защиты в вопросах проведения иммунизации против дифтерии социально неблагополучных контингентов населения.

2.2. Начальнику управления организации и контроля медицинской помощи матерям и детям Департамента Смирнову В.Ф. обеспечить проведение служебных расследований случаев тяжелых форм заболеваний дифтерией привитых детей.

2.3. Главному оториноларингологу Департамента Николаеву М.П. и главному детскому оториноларингологу Департамента Лазареву С.А. организовать оперативное лечение хронических заболеваний ЛОР - органов у граждан, длительно выделяющих возбудитель дифтерии.

2.4. Начальнику Бюро судебно - медицинской экспертизы Жарову В.В., главному патологоанатому Департамента Зайратьянцу О.В., главному детскому патологоанатому Департамента Талалаеву А.Г. обеспечить:

2.4.1. своевременную доставку копий протоколов судебно - медицинских, патологоанатомических и гистологических исследований умерших от дифтерии в организационно - методический отдел по инфекциям (инфекционная клиническая больница N 1, корпус 4);

2.4.2. направление в бактериологическую лабораторию Центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора в г. Москве материалов, взятых стерильными ватными тампонами у трупов граждан, умерших с подозрением на дифтерию.

2.5. Заместителю руководителя Департамента Костомаровой Л.Г. в срок до 01.06.96. представить предложения о целесообразности введения в состав научно - практического центра экстренной медицинской помощи дополнительных ставок научных работников для проведения научно - практической и консультативной работы в учебно - методическом центре по дифтерии на базе инфекционной клинической больницы N 1.

2.6. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора в г. Москве от 23.03.95./03.04.95. N 203/34 "О заболеваемости дифтерией в г. Москве и мерах по ее стабилизации и снижению".

3. Возлагаем контроль выполнения настоящего приказа на начальника управления организации и контроля качества медицинской помощи взрослому населению Департамента здравоохранения г. Москвы Плавунова Н.Ф., начальника управления организации и контроля медицинской помощи матерям и детям Департамента здравоохранения г. Москвы Смирнова В.Ф., заместителя главного врача Центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора в г. Москве Аксенову О.И.

 

Руководитель Департамента

здравоохранения г. Москвы

А.Н.СОЛОВЬЕВ

 

Главный врач

Центра государственного

санитарно - эпидемиологического надзора

в г. Москве

Н.Н.ФИЛАТОВ

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Департамента

здравоохранения г. Москвы

и Центра государственного

санитарно - эпидемиологического

надзора в г. Москве

от 08.04.1996 г. N 196/56

 

ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ

"ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМИ ДИФТЕРИИ

И НОСИТЕЛЯМИ ТОКСИГЕННЫХ КОРИНЕБАКТЕРИЙ ДИФТЕРИИ"

 

1. Реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом и врачом кабинета инфекционных заболеваний.

2. Первичный осмотр реконвалесцента дифтерии проводится участковым врачом или врачом кабинета инфекционных заболеваний совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Составляется индивидуальный план наблюдения, включающий в себя ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, а также электрокардиографию через 7-10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа. Кроме того, проводится лечение, рекомендованное при выписке из стационара. На реконвалесцента заводится карта диспансерного наблюдения (ф. 30).

3. В случае выписки реконвалесцентов с остаточными явлениями миокардита или полирадикулонейропатии лечение продолжается согласно рекомендации стационара под наблюдением кардиоревматолога или невропатолога. У части больных, выписанных преждевременно по их настоянию или самовольно покинувших стационар, возможно прогрессирование тяжести миокардита и полинейропатии. В этих случаях необходима повторная госпитализация больных в тот же стационар.

4. Диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом кабинета инфекционных заболеваний, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа.

5. Снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится комиссионно с участием участкового врача, врача кабинета инфекционных заболеваний, заведующего отделением поликлиники, эпидемиолога - не ранее 3-х месяцев после выписки из стационара и при наличии 2-х отрицательных анализов на дифтерию. Комиссия оформляет эпикриз.

6. Непривитые дети, перенесшие дифтерию, подлежат 2-й вакцинации против дифтерии через 6 месяцев после выздоровления, при этом заболевание учитывается как первая вакцинация. Последующие ревакцинации проводятся согласно срокам, установленным для используемых препаратов.

Взрослые, перенесшие среднетяжелые и тяжелые формы дифтерии, подлежат вакцинации АД-М или АДС-М анатоксином через 6 месяцев после выздоровления и последующей ревакцинации через 6-9 месяцев.

Взрослые, ранее не прививавшиеся против дифтерии, преимущественно в возрасте старше 40 лет, перенесшие легкую форму дифтерии, подлежат дополнительно вакцинации через 6 месяцев после выздоровления.

7. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии после выписки из больницы вопрос о госпитализации решается комиссионно с участием эпидемиолога. В случае длительного выделения возбудителя дифтерии наблюдение продолжается до прекращения бактериовыделения с той же кратностью обследования. Лечение проводится по медицинским показаниям.

8. Контроль за диспансеризацией реконвалесцентов дифтерии и носителей возбудителя дифтерии осуществляется заведующим отделением поликлиники.

 

Специальный помощник руководителя

Департамента здравоохранения по дифтерии

М.П.КОРЖЕНКОВА

 

Главный инфекционист

Департамента здравоохранения

Н.А.МАЛЫШЕВ

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу Департамента

здравоохранения г. Москвы

и Центра государственного

санитарно - эпидемиологического

надзора в г. Москве

от 08.04.1996 г. N 196/56

 

ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ

"САНАЦИЯ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ

ТОКСИГЕННЫХ КОРИНЕБАКТЕРИЙ ДИФТЕРИИ"

 

Бактерионосители возбудителя дифтерии - токсигенной коринебактерии подлежат госпитализации в специализированные инфекционные отделения. В случае категорического отказа от госпитализации после согласования с эпидемиологом ОЦСЭН санация носителей проводится под наблюдением поликлиники.

1. При выявлении бактерионосителей и/или их поступлении в стационар следует уточнить анамнестические данные о предшествующих острых заболеваниях с целью ретроспективной диагностики перенесенной дифтерии. Осмотр инфекциониста и отоларинголога должен уточнить диагноз заболевания или носительства. В первостепенную задачу отоларинголога входит диагностика и лечение хронической патологии ротоглотки и носа.

2. Бактерионосителям при их выявлении и/или поступлении в стационар назначается 2-х кратное бактериологическое обследование (ротоглотка, нос) с интервалом в один день. При получении отрицательных результатов обследования носитель подлежит выписке. Если установлена хроническая патология ротоглотки и носа, даются рекомендации для продолжения лечения по месту жительства.

3. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии:

а) показано назначение антисептика широкого спектра действия "октенисепт" методом орошения или полоскания (у взрослых), смазывания миндалин (у детей), которое проводится 3-4 раза в день через 30 мин. после еды. При выделении возбудителя из носа одновременно проводится закапывание по 3-5 капель в нос. В течение часа не принимать воды, пищи, не полоскать рот. Длительность применения 5-7 дней. Больший срок (7 дней) целесообразен при хронической патологии ротоглотки. Меры предосторожности - не проглатывать, закрывать глаза при орошении ротоглотки (Инструкция по применению "октенисепта" в комплексном лечении больных дифтерией и для санации бактерионосителей. Департамент здравоохранения. Москва 1994г.),

б) возможно назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним дифтерийного микроба. Дифтерийные микробы чувствительны к эритромицину, тетрациклину, левомицетину, пенициллину, рифампицину. Антибиотики назначают в возрастных дозах в течение 5-7 дней.

Контрольные бактериологические исследования на дифтерию берут через 3 дня после отмены "октенисепта" или антибиотикотерапии - 2 посева из ротоглотки и носа с интервалом в один день.

Кроме того, применяют полоскания горла, поливитамины, фитонциды.

С целью лечения хронического тонзиллита, фарингита, ринита или гайморита по назначению отоларинголога и физиотерапевта следует применять УВЧ, КУФ, лазеротерапию, аэрозоли, смазывание и др.

При повторном обнаружении возбудителя дифтерии у пациентов с хроническим тонзиллитом - показана тонзиллэктомия.

При обнаружении токсигенных коринебактерий дифтерии у больных, оформляемых на тонзиллэктомию и аденотомию, они направляются для оперативного лечения в специальные отделения.

 

Специальный помощник руководителя

Департамента здравоохранения

по дифтерии

М.П.КОРЖЕНКОВА

 

Главный инфекционист

Департамента здравоохранения

Н.А.МАЛЫШЕВ