Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 21.04.1997 N 219 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ

21 апреля 1997 г.

N 219

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПРИКАЗ ГЛАВНОГО МЕДИЦИНСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ОТ 15.04.94

N 182 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПРИНЦИПОВ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ Г. МОСКВЫ"

В целях дальнейшего совершенствования деятельности патологоанатомической службы, во исполнение Закона Российской Федерации "О погребении и похоронном деле" от 08.12.95 и в частичное изменение приказа Главного медицинского управления от 15.04.94 N 182 "О совершенствовании организационных принципов деятельности патологоанатомической службы г. Москвы"

1. Утверждаю:

1.1. Положение о порядке назначения, отмены и проведения патологоанатомических вскрытий трупов взрослых лиц в патологоанатомических отделениях лечебно-профилактических учреждений г. Москвы (приложение 1).

1.2. Положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы (приложение 2).

1.3. Инструкцию о порядке направления, транспортировки, приема, хранения и выдачи трупов в патологоанатомических отделениях лечебно-профилактических учреждений г. Москвы (приложение 3).

1.4. Перечень медицинской документации патологоанатомического отделения (приложение 4).

2. Поручаю:

2.1. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения довести данный приказ до сведения медицинских работников и обеспечить его строгое исполнение.

2.2. Генеральному директору Станции скорой и неотложной медицинской помощи Элькису И.С. учесть настоящий приказ в оперативной работе.

3. Объявляю утратившими силу приложения NN 3, 6, 7, 8, 16, 19 к приказу Главного медицинского управления от 15.04.94 N 182 "О совершенствовании организационных принципов деятельности патологоанатомической службы г. Москвы".

4. Возлагаю контроль за выполнением настоящего приказа на начальника управления медицинской помощи - заместителя председателя Комитета Плавунова Н.Ф.

Председатель

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

Приложение N 1

к приказу Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

от 21 апреля 1997 г. N 219

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ, ОТМЕНЫ И ПРОВЕДЕНИЯ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ ТРУПОВ ВЗРОСЛЫХ ЛИЦ

В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Г. МОСКВЫ

Патологоанатомическое вскрытие (аутопсия, секция) производится с целью уточнения и контроля достоверности и полноты прижизненной диагностики, адекватности проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, для получения материала о патоморфозе болезней и патологических процессов под воздействием лечебных, социальных и экологических факторов. Врачебные свидетельства о смерти, заполненные на основании данных патологоанатомических вскрытий, являются наиболее достоверной информацией о структуре заболеваемости и причин смерти населения, необходимых для медицинской и государственной статистики.

Порядок назначения патологоанатомических вскрытий

трупов взрослых лиц

1. В соответствии с приказом МЗ РФ от 29.04.94 N 82 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий" отмена патологоанатомического вскрытия, вне зависимости от места смерти человека, не допускается:

1.1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и/или непосредственной причины смерти, вне зависимости от длительности пребывания больного в стационаре.

1.2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов.

1.3. В случаях смерти:

- связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, лечебных и реанимационных мероприятий;

- от инфекционных заболеваний (включая туберкулез и сепсис) или подозрений на них;

- от онкологических заболеваний при отсутствии прижизненной гистологической верификации опухоли;

- от заболеваний, связанных с последствиями экологических катастроф (в случаях, если не назначено судебно-медицинское вскрытие);

- беременных, рожениц, родильниц, включая последний день послеродового периода.

1.4. При выявлении во время проведения патологоанатомического вскрытия признаков насильственной смерти патологоанатомическое вскрытие прекращается и труп передается на судебно-медицинское исследование в установленном порядке.

2. Во исполнение статей 5 и 1 Закона РФ "О погребении и похоронном деле" от 08.12.95 в случае волеизъявления умершего, его родственников или их законных представителей о несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию, которое может быть выражено в устной форме в присутствии свидетелей (фиксируется в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного руководителем ЛПУ, его заместителем по лечебной работе или дежурным администратором ЛПУ) или в письменной форме (подписывается указанными выше представителями администрации ЛПУ), патологоанатомическое вскрытие не назначается, за исключением случаев, перечисленных в п. 1 настоящего приложения.

3. Порядок проведения патологоанатомического вскрытия.

3.1. Перед началом патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает представленную медицинскую документацию, при необходимости получает уточнения и разъяснения у лечащих врачей.

3.2. В процессе патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом уточняет у лечащих врачей необходимые детали, дает пояснения присутствующим на вскрытии лечащим врачам.

3.3. По завершении патологоанатомического вскрытия производивший его врач-патологоанатом, а при необходимости заведующий ПАО, подводит итоги вскрытия, формулирует патологоанатомический диагноз, заключение о непосредственной причине смерти, о совпадении или расхождении (включая категорию и причины расхождения) клинического и патологоанатомического диагнозов, намечает последующие действия, направленные на верификацию диагноза. При необходимости к обсуждению результатов патологоанатомического вскрытия привлекаются сотрудники клинических отделений и параклинических служб, администрация ЛПУ. Патологоанатомическое вскрытие является завершенным только после внесения в протокол вскрытия результатов гистологического исследования секционного материала, причем при необходимости после гистологического исследования в патологоанатомический диагноз, заключение о непосредственных причинах смерти вносятся дополнения и изменения. В исключительных случаях после патологоанатомического вскрытия формулируется лишь предварительный патологоанатомический диагноз, а окончательное заключение оформляется после завершения гистологического исследования.

3.4. Присутствие лечащих врачей на патологоанатомическом вскрытии входит в их функциональные обязанности. О каждом случае нарушения этого положения заведующий ПАО извещает заместителя главного врача по медицинской части.

3.5. При выявлении при патологоанатомическом вскрытии острого инфекционного заболевания или подозрения на него врач, производящий вскрытие, немедленно информирует об этом заведующего ПАО, главного врача или его заместителя по медицинской части, а в их отсутствие - дежурного администратора ЛПУ, а также передает об этом телефонограмму в Отдел регистрации и учета инфекционных заболеваний (ОРУИБ) городского центра санэпиднадзора и регистрирует случай в журнале учета инфекционных заболеваний ПАО. В случае установления диагноза туберкулеза или венерического заболевания информация передается в противотуберкулезный или кожно-венерологический диспансеры по месту жительства.

Врач-патологоанатом производит забор материала на бактериологическое или вирусологическое исследование, оформляет на него соответствующую сопроводительную документацию, принимает предусмотренные нормативными документами противоэпидемические меры, предупреждающие распространение инфекционного заболевания.

В случае, если после гистологического и других (бактериологического и т.д.) исследований подозрение на острое инфекционное заболевание не подтвердилось, в ОРУИБ обязательно передается повторная телефонограмма об окончательном диагнозе и делаются соответствующие записи в журнале учета инфекционных заболеваний ПАО.

3.6. Не допускается при проведении патологоанатомического вскрытия обезображивание тела умершего, особенно его открытых частей.

3.7. При патологоанатомическом вскрытии, при отсутствии волеизъявления умершего, несогласия его родственников или законных представителей, разрешается производить изъятие органов и тканей трупа для научных, лечебных и учебных целей в соответствии с действующими законодательными актами и распорядительными документами.

3.8. Ответственность за обеспечение ПАО всем необходимым для проведения патологоанатомических вскрытий, включая последующие гистологическое, иммуногистохимическое, бактериологическое, вирусологическое, судебно-химическое и другие необходимые методы исследования, возлагается на главных врачей стационаров, в структуре которых находятся патологоанатомические отделения, вне зависимости от того, откуда доставлен труп на патологоанатомическое исследование.

Начальник Управления

медицинской помощи,

заместитель председателя

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

Н.Ф.ПЛАВУНОВ

Приложение N 2

к приказу Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

от 21 апреля 1997 г. N 219

ПОЛОЖЕНИЕ

О СОПОСТАВЛЕНИИ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО

ДИАГНОЗОВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Г. МОСКВЫ

1. Сопоставлению подлежат заключительные клинический и патологоанатомический диагнозы у всех умерших, поступивших на патологоанатомическое вскрытие. Сличению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на титульный лист медицинской карты стационарного больного (в медицинской карте амбулаторного больного - в заключение после посмертного эпикриза). Остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской документации, учитываются лишь при определении причин и категории ошибки клинической диагностики.

2. Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, важнейшие сопутствующие заболевания.

3. На основании проведенного сопоставления диагнозов устанавливается:

- совпадение или расхождение диагнозов по основному (монокаузальному или комбинированному) заболеванию, при расхождении диагнозов - категория и причины (в том числе несвоевременная, поздняя диагностика основного заболевания) расхождения;

- совпадение или расхождение по смертельному (важнейшему) осложнению основного заболевания, причины расхождения диагнозов смертельного осложнения;

- совпадение или расхождение диагнозов по важнейшим сопутствующим заболеваниям, причины расхождения диагнозов по этой рубрике.

4. В качестве основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе выставляется нозологическая форма (соответствующая определенной рубрике МКБ), которая сама по себе или через тесно связанные с ней осложнения привела больного к смерти. При этом подразумевается обязательная расшифровка патологического процесса с использованием данных клинического, лабораторного, гистологического, бактериологического и др. исследований.

5. Выделяют монокаузальное (простое) и бикаузальное, поликаузальное (комбинированное) основное заболевание:

5.1. Диагноз монокаузального основного заболевания представлен единственной нозологической единицей (первоначальной причиной смерти).

5.2. Диагноз би- или поликаузального основного заболевания - комбинированного основного заболевания представлен двумя и более самостоятельными нозологическими единицами, с которыми связано развитие смертельного исхода. Входящие в его состав нозологические формы могут комбинироваться в следующих вариантах:

5.2.1. конкурирующие заболевания - две и более нозологические формы, которые сами по себе в отдельности могли бы привести больного к смерти;

5.2.2. сочетанные (сочетающиеся) заболевания - две и более нозологические формы, которые взятые в отдельности не являются в данный момент смертельными, но развиваясь одновременно, в совокупности через общие осложнения, привели к смертельному исходу;

5.2.3. основное и фоновое заболевание. Под фоновым заболеванием понимается нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовала развитию смертельных осложнений.

6. Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов считается несовпадение основного, а при комбинированном основном заболевании - любого из конкурирующих, сочетанных или фонового заболевания, по нозологии, этиологии, локализации патологического процесса, а также и случаи несвоевременной (поздней) диагностики.

7. Причины расхождения диагнозов делятся на две группы: объективные и субъективные.

7.1. Объективные причины расхождения диагнозов:

- кратковременное пребывание больного в стационаре (до 3-х суток, однако решается в зависимости от конкретного заболевания и обстоятельств летального исхода),

- тяжесть состояния больного (обследование больного невозможно из-за риска летального исхода),

- трудности диагностики (проведены все возможные и необходимые исследования).

7.2. Субъективные (обусловленные дефектами диагностики) причины расхождения диагнозов:

- недостаточное обследование больного,

- недоучет анамнестических данных,

- недоучет клинических данных,

- недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов обследования,

- недоучет или переоценка заключения консультанта,

- неправильное построение и оформление заключительного клинического диагноза.

Следует стремиться указать одну, главную причину расхождения диагнозов, так как понятие о сочетании нескольких причин малоинформативно и затрудняет последующий статистический анализ.

Особое место занимает поздняя диагностика основного заболевания, что также следует расценивать как расхождение диагнозов и выяснить причину поздней диагностики заболевания.

8. В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов устанавливается категория диагностической ошибки.

8.1. Первая категория расхождения диагнозов - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей.

8.2. Вторая категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был возможен, однако заболевание не распознано в связи с объективными или субъективными причинами, при этом ошибка диагностики существенно не повлияла на судьбу больного.

8.3. Третья категория расхождения диагнозов - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

9. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с анализом в случаях расхождения диагнозов причин и категории расхождения, а также с анализом совпадения или расхождения диагнозов по смертельному осложнению, важнейшим сопутствующим заболеваниям, проводится коллегиально, с участием заведующего ПАО, лечащих врачей. Результаты вскрытия с оценкой качества диагностики выносятся заведующим ПАО на подкомиссию ЛПУ по изучению летальных исходов.

9.1. В случае совпадений мнения рецензента и заключения, представленного ПАО, обсуждение случая завершается оформлением принятого решения в журнале заседаний подкомиссии и клинико-анатомическом эпикризе.

9.2. При несовпадении мнения рецензента и заключения, представленного ПАО:

9.2.1. проводится обсуждение клинических и патологоанатомических материалов и, в случае согласования, совместное решение фиксируется в журнале и клинико-анатомическом эпикризе;

9.2.2. при отсутствии согласия сторон рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение клинико-анатомической конференции ЛПУ, о чем в эпикризе делается соответствующая запись.

9.3. Все случаи диагностических ошибок III-й категории, все случаи ятрогенных осложнений, опасных для жизни, после их обсуждения на заседании подкомиссии оформляются протоколом, который передается председателю клинико-экспертной комиссии ЛПУ для принятия решения.

10. Материалы заседаний подкомиссии по изучению летальных исходов используются в работе лечебно-контрольной подкомиссии ЛПУ с обязательным участием заведующего патологоанатомическим отделением.

11. При необходимости отдельные случаи летальных исходов обсуждаются на заседаниях прозекторской (патологоанатомической) комиссии или на заседаниях специализированных комиссий Комитета здравоохранения г. Москвы.

Начальник Управления

медицинской помощи,

заместитель председателя

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

Н.Ф.ПЛАВУНОВ

Приложение N 3

к приказу Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

от 21 апреля 1997 г. N 219

ИНСТРУКЦИЯ

О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ, ТРАНСПОРТИРОВКИ, ПРИЕМА, ХРАНЕНИЯ

И ВЫДАЧИ ТРУПОВ В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Патологоанатомическое вскрытие разрешается проводить в любые сроки после констатации биологической смерти врачами лечебно-профилактических учреждений. Вместе с тем, руководством ЛПУ (в т.ч. и прикрепленных к патологоанатомическому отделению) должна быть обеспечена скорейшая доставка трупов в морг с целью максимального сокращения развивающихся посмертных изменений.

2. Порядок направления трупов на

патологоанатомическое вскрытие

2.1. Трупы умерших в стационарах, имеющих патологоанатомическое отделение, доставляются в морг персоналом отделения, где произошла смерть больного.

Сопроводительная документация:

- сопроводительный лист, в котором указывается наименование отделения, где умер больной, фамилия, имя, отчество, возраст умершего, день и час его смерти, диагноз основного заболевания, перечень ценностей и зубов желтого металла, доставляемых вместе с трупом, день и час оформления сопроводительного листа, фамилия, имя и отчество, должность медицинского работника, оформившего лист, и его личная подпись;

- полностью оформленная (с посмертным эпикризом, заключительным клиническим диагнозом, результатами параклинических и лабораторных исследований) медицинская карта стационарного больного с визой главного врача или дежурного администратора больницы "на патологоанатомическое вскрытие" (допускается доставление истории болезни в срок до 11.00 следующего дня).

Обязательна маркировка трупа.

2.2. Трупы умерших в стационарах, не имеющих патологоанатомического отделения, доставляются в ПАО ЛПУ в соответствии с раскреплением бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП по заявке администрации стационара, где умер больной.

Сопроводительная документация:

- сопроводительный лист с указанием наименования ЛПУ (см. п. 2.1.) специальной службы перевозки трупов ССиНМП (ф. 114/у), левая сторона которого (с полосой) остается в ПАО ЛПУ с четкой подписью ответственного по бригаде перевозки трупов, а правая, с подписью санитара, принявшего труп, прилагается к карте вызова службы перевозки трупов,

- полностью оформленная медицинская карта стационарного больного с визой главного врача или дежурного администратора стационара, где умер больной, "на патологоанатомическое вскрытие" (доставляется одновременно с трупом),

- номер наряда на перевозку трупа специальной службы перевозки трупов ССиНМП.

Обязательна маркировка трупа.

2.3. Трупы умерших в лечебных учреждениях системы ГУВД г. Москвы доставляются в патологоанатомические отделения в соответствии с раскреплением бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП.

Сопроводительная документация:

- сопроводительный лист (см. п. 2.1.) специальной службы перевозки трупов ССиНМП (ф. 114/у), левая сторона которого (с полосой) остается в ПАО ЛПУ с четкой подписью ответственного по бригаде перевозки трупов, а правая, с подписью санитара, принявшего труп, прилагается к карте вызова службы перевозки трупов,

- полностью оформленная медицинская карта амбулаторного или стационарного больного с визой ответственного врача лечебного учреждения, где умер больной, "на патологоанатомическое вскрытие",

- номер наряда на перевозку трупа специальной службы перевозки трупов ССиНМП.

Обязательна маркировка трупа.

2.4. Трупы умерших на дому от заболевания, при констатации смерти врачом территориального амбулаторно-поликлинического учреждения, направляются на патологоанатомическое вскрытие и доставляются в соответствии с раскреплением в ПАО бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП по вызову данного амбулаторно-поликлинического учреждения.

Сопроводительная документация:

- бланк-направление, оформленный врачом амбулаторно-поликлинического учреждения, с четким штампом и заверенный треугольной печатью, в котором указывается наименование поликлиники, телефон, фамилия, имя, отчество умершего, дата его смерти, точный домашний адрес, номер телефона,

диагноз заболевания, приведшего к смерти (недопустима его замена обозначением предполагаемой непосредственной причины смерти),

цель направления трупа в патологоанатомическое отделение,

полный перечень одежды, ценностей, зубов желтого металла,

дата оформления направления, фамилия, имя, отчество, должность врача, оформившего направление, и его личная подпись,

- медицинская карта амбулаторного больного с оформленным посмертным эпикризом, заключительным клиническим диагнозом заболевания, приведшего к смерти, предполагаемой непосредственной причиной смерти,

(если в поликлинике отсутствует медицинская карта умершего, но имеется возможность оформить достоверный диагноз заболевания, способного привести к смерти, поликлиника оформляет новую амбулаторную карту, в которую вносит сведения, позволившие поставить диагноз: медицинская документация, имеющаяся при трупе или у его близких, сведения, полученные по запросу из лечебного учреждения, где ранее наблюдался и лечился больной),

- протокол осмотра трупа сотрудником территориального отделения милиции, в котором отмечено отсутствие признаков насильственной смерти,

- номер наряда на перевозку трупа специальной службы перевозки трупов ССиНМП,

- сопроводительный лист специальной службы перевозки трупов ССиНМП (ф. 114/у), левая сторона которого (с полосой) остается в ПАО ЛПУ с четкой подписью ответственного по бригаде перевозки трупов, а правая, с подписью санитара, принявшего труп, прилагается к карте вызова службы перевозки трупов.

Обязательна маркировка трупов.

Трупы лиц, умерших дома (в том числе в присутствии бригады ССиНМП) в те часы, когда поликлиника не работает, после констатации смерти бригадой ССиНМП оставляются на месте до решения вопроса о выдаче врачебного свидетельства о смерти территориальной поликлиникой.

Трупы лиц, умерших на дому от заболевания в те часы, когда поликлиника не работает, могут быть направлены в патологоанатомическое отделение для патологоанатомического исследования или сохранения трупа до дня похорон бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП в случаях, если невозможна изоляция трупа от больных родственников, детей, а также в случае смерти в коммунальной квартире или общежитии.

Решение вопроса отмены патологоанатомического вскрытия по просьбе родственников при предоставлении медицинской карты амбулаторного больного на умершего из поликлиники, где последний наблюдался, принимается заведующим патологоанатомическим отделением, куда доставлен труп. Врачебное свидетельство о смерти на основании результатов патологоанатомического вскрытия или данных медицинской карты амбулаторного больного (без вскрытия) выдается только врачом-патологоанатомом данного отделения.

Сопроводительная документация:

- сопроводительный лист бригады скорой помощи "03", в котором указывается:

номер подстанции скорой помощи, номер сопроводительного листа,

фамилия, имя, отчество, возраст умершего, день и час его смерти,

констатация смерти (в случаях смерти в присутствии бригады ССиНМП),

обстоятельства, при которых наступила смерть,

предполагаемый клинический диагноз основного заболевания и непосредственной причины смерти,

перечень лечебных мероприятий, проведенных бригадой скорой помощи (в случаях смерти в присутствии бригады ССиНМП),

цель направления трупа,

домашний адрес умершего, номер телефона,

наименование поликлиники, на территории которой произошла смерть больного, либо поликлиники, где наблюдался умерший,

адрес и телефон родственников или других лиц, которые могут осуществить захоронение,

полный перечень документов, одежды, ценностей, включая зубы желтого металла, находившиеся при трупе,

фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, оформлявшего сопроводительный лист, день и час его оформления, его личная подпись,

- протокол осмотра трупа работником милиции, в котором отмечено отсутствие признаков насильственной смерти,

- номер наряда на перевозку трупа специальной службы перевозки трупов ССиНМП.

Обязательна маркировка трупа.

В случаях поступления трупов в танатологические отделения Бюро судмедэкспертизы на судебно-медицинское вскрытие, при наличии письменного разрешения милиции на выдачу трупа без вскрытия, при предоставлении медицинской карты амбулаторного больного, врачебное свидетельство о смерти может быть выдано без вскрытия только судебно-медицинским экспертом данного отделения

2.5. Трупы лиц, умерших в общественном месте, на улице, в транспорте, направляются на судебно-медицинское исследование бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП по месту его смерти в соответствии с раскреплением по территориальному отделению милиции, за исключением случаев, когда при умершем имеются документы, подтверждающие личность умершего, и медицинская документация о том, что он страдал заболеванием, которое могло обусловить быстрое или внезапное наступление смерти; в этих случаях труп умершего доставляется на патологоанатомическое исследование бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП.

При смерти от заболевания в машине скорой помощи трупы доставляются в ПАО ЛПУ по месту жительства умершего, такие трупы доставляются бригадой скорой помощи или вызванной ею бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП.

Сопроводительная документация:

- сопроводительный лист бригады скорой помощи "03", в котором указывается номер подстанции скорой помощи, номер сопроводительного листа,

- фамилия, имя, отчество, возраст умершего, день и час его смерти,

- обстоятельства, при которых наступила смерть,

- предполагаемый клинический диагноз основного заболевания и непосредственной причины смерти,

- перечень лечебных мероприятий, проведенных бригадой скорой помощи,

- домашний адрес умершего, номер телефона,

- наименование поликлиники, на территории которой произошла смерть больного, либо поликлиники, где наблюдался умерший,

- полный перечень документов, одежды, ценностей, включая зубы желтого металла, находившиеся при трупе,

- фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, оформлявшего сопроводительный лист, день и час его оформления, его личная подпись,

- протокол осмотра трупа работником милиции, в котором отмечено отсутствие признаков насильственной смерти,

- номер наряда на перевозку трупа специальной службой перевозки трупов ССиНМП.

Обязательна маркировка трупа.

2.6. Трупы умерших на улице, в общественных и других местах, при которых имеются документы, подтверждающие личность умершего и медицинские документы, подтверждающие прижизненный диагноз онко- или туберкулезного заболевания, доставляются в ПАО ЛПУ в соответствии с раскреплением бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП.

Сопроводительная документация:

см. п. 2.5.

2.7. При смерти в приемном отделении больницы до оформления истории болезни труп доставляется в патологоанатомическое отделение данной больницы или, если в больнице нет морга, то в патологоанатомическое отделение больницы в соответствии с раскреплением бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП.

Сопроводительная документация:

см. п. 2.5.

Если к моменту наступления смерти в приемном отделении больницы заведена история болезни, случай следует расценивать как смерть в больнице и доставлять труп в соответствующее ПАО.

Порядок доставки трупа и сопроводительная документация

см. п. 2.1. и 2.2.

2.8. При смерти жителя Москвы в Московской области (дачные участки и т.п.) доставка трупа в патологоанатомическое отделение городской больницы может осуществляться (в порядке исключения) бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП, попутным транспортом, с которого возможна перегрузка трупа у кольцевой дороги на санитарный транспорт, в патологоанатомическое отделение ЛПУ по месту постоянной прописки умершего, только при наличии документов с места обнаружения трупа (констатация смерти медицинским работником, протокол осмотра трупа сотрудником отделения милиции).

При доставке трупа с территории Московской области попутным транспортом в любое медицинское учреждение г. Москвы, констатацию смерти осуществляет врач этого учреждения, а осмотр трупа в присутствии сопровождающих осуществляет работник отделения милиции, на территории которого находится это медицинское учреждение. После этого труп доставляется в ПАО ЛПУ по месту постоянной прописки умершего бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП в соответствии с раскреплением.

Сопроводительная документация:

см. п.п. 2.4. или 2.5.

3. Порядок направления трупов в патологоанатомическое

отделение на временное сохранение по социальным показаниям

3.1. Трупы умерших в стационаре направляются на временное сохранение в патологоанатомическое отделение стационара или в ПАО ЛПУ в соответствии с раскреплением (см. п.п. 2.1. и 2.2.).

Сопроводительная документация:

см. п.п. 2.1., 2.2. - с визой главного врача или дежурного администратора стационара "на сохранение".

Врачебное свидетельство о смерти выдается только врачами патологоанатомического отделения.

3.2. Трупы умерших вне стационара направляются в патологоанатомическое отделение на временное сохранение по социальным показаниям в соответствии с раскреплением и только при наличии врачебного свидетельства о смерти, выданного врачом ЛПУ:

3.2.1. Социальными показаниями являются:

- отсутствие условий для изоляции трупа (нахождение его в одной комнате с детьми или тяжело больными родственниками),

- нахождение трупа в коммунальной квартире, чужой квартире, общежитии,

- смерть лица, не имеющего родственников в Москве или их отсутствие, в т.ч. временное (командировка и др.),

- смерть инвалида или участника войн,

- смерть участника Чернобыльских событий.

В отдельных случаях, не предусмотренных настоящей инструкцией, вопросы направления трупов на сохранение по социальным показаниям решает в индивидуальном порядке главный врач или дежурный администратор ЛПУ.

3.2.2. Трупы умерших доставляются в патологоанатомическое отделение на патологоанатомическое исследование и на временное сохранение по социальным показаниям только бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП.

При наличии признаков гнилостного разложения средней и резко выраженной степени труп доставляется на судебно-медицинское исследование бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП (несмотря на наличие направления на патологоанатомическое исследование), с гнилостными изменениями легкой степени (при наличии направления на патологоанатомическое исследование и на временное сохранение по социальным показаниям) труп доставляется в патологоанатомическое отделение с соответствующей записью в сопроводительных документах.

Сопроводительная документация:

см. п. 2.4., а также данные врачебного свидетельства о смерти, выданного врачом ЛПУ, которые вносятся в сопроводительную документацию.

3.2.3. В связи с пожеланием родственников, при отсутствии социальных показаний, труп может быть доставлен на временное сохранение в патологоанатомическое отделение транспортом ритуального предприятия (организации), осуществляющего ритуальные услуги, имеющего лицензию на этот вид деятельности, и договор о сохранении трупов с больницей, утвержденный в установленном порядке (платная услуга).

Сопроводительная документация:

- направление предприятия ритуальных услуг;

- гербовое свидетельство о смерти, выданное ЗАГСом, или врачебное свидетельство о смерти.

4. Маркировка трупа при доставке его в патологоанатомическое отделение на вскрытие или сохранение бригадой специальной службы перевозки трупов ССиНМП, или на сохранение транспортом ритуального предприятия производится доставившей его бригадой посредством прикрепления на запястье трупа бирки из подкладной клеенки, на которой чернильным карандашом указываются фамилия, имя, отчество, возраст умершего, дата его смерти, цель направления трупа в ПАО (материал бирки и запись не должны разрушаться от воздействия воды и других факторов).

В случае смерти в стационаре маркировка трупа производится персоналом отделения, в котором умер больной.

5. Порядок приема и регистрации трупов в ПАО

5.1. Прием трупов в ПАО в часы и дни его работы осуществляется санитарами этого отделения; в часы и дни, когда ПАО не работает - дежурными санитарами ПАО, а при их отсутствии - персоналом приемного отделения, где хранится ключ от трупохранилища, при приеме трупа в ПАО необходима подпись сотрудника, принявшего труп, в карте вызова бригады ССиНМП, доставившей труп.

5.2. Порядок регистрации приема трупов в ПАО:

5.2.1. все трупы, доставленные в патологоанатомическое отделение, вне зависимости от места смерти, способа транспортировки, цели направления, подлежат регистрации в специальном журнале регистрации приема и выдачи трупов ПАО, который подлежит постоянному хранению в отделении;

5.2.2. санитар ПАО или специально уполномоченный на это медицинский работник проверяют полноту сопроводительной документации, маркировку трупа, перечень ценностей, зубов желтого металла, документов, предметов одежды, перечисленных в сопроводительной документации, и только после этого осуществляют регистрацию приема трупа в ПАО.

При несовпадении данных проверки с предоставленной описью, сотрудник, принимающий труп, и лицо, доставившее его, составляют новый акт и подписывают его, после чего производится регистрация в журнале приема и выдачи трупов. При отказе лица, доставившего труп, участвовать в проверке и составлении нового акта, а также при отсутствии положенных сопроводительных документов - прием трупа не производится;

5.2.3. сотрудник, осуществляющий прием трупа в ПАО, производит его маркировку; в журнале регистрации приема и выдачи трупов ПАО записывает фамилию, имя, отчество, возраст умершего, дату его смерти, день и час доставки в морг, наименование организации, доставившей труп, полный перечень документов, ценностей, включая зубы желтого металла, предметов одежды, доставленных с трупом.

Если труп доставлен в ПАО на временное сохранение, регистрируется также номер врачебного свидетельства о смерти и наименование учреждения, выдавшего его.

При наличии гнилостных изменений трупа или посмертных повреждений открытых частей тела в журнале делается соответствующая запись.

6. Порядок хранения и выдачи трупов в ПАО

6.1. Патологоанатомическое отделение обязано использовать все средства, имеющиеся в его распоряжении, для сохранения трупа до дня выдачи его родственникам или уполномоченным лицам.

6.2. Выдача тела умершего из ПАО по требованию родственников или уполномоченных ими лиц не может быть задержана на срок более двух суток с момента установления причины смерти.

6.3. Тело умершего, доставленное в ПАО из стационара на вскрытие или сохранение, по направлению поликлиники на вскрытие или сохранение по социальным показаниям, может находиться в морге бесплатно до 7 суток с момента установления причины смерти.

Если родственники умершего или уполномоченные ими лица извещены о смерти, но существуют обстоятельства, затрудняющие осуществление ими погребения, в случае поиска родственников или их законных представителей, этот срок может быть увеличен до 14 суток.

6.4. Сохранение тела умершего в ПАО, доставленного коммерческой ритуальной организацией (предприятием), является платной услугой. Также платной услугой является сохранение тела свыше 7 дней, а в случае поиска родственников свыше 14 суток, независимо от путей его доставки, если на это имеется письменная просьба родственников умершего или уполномоченных ими лиц.

6.5. Перечень обязательных (бесплатных) и дополнительных (платных) ритуальных услуг, выполняемых в ПАО:

6.5.1. Обязательные (бесплатные) ритуальные услуги морга:

- туалет (обмывание) трупа;

- одевание трупа;

- укладывание трупа в гроб;

- вынос гроба с телом покойного в траурный зал для выдачи родственникам или уполномоченным ими лицам.

6.5.2. Дополнительные ритуальные услуги (сверх перечня п. 6.5.1.), заказываемые родственниками умершего или уполномоченными ими лицами, являются платными.

6.5.3. Все ритуальные услуги морга, в том числе приведенные в п. 6.5.1., касающиеся трупов, доставленных в ПАО на сохранение коммерческими ритуальными организациями (предприятиями), имеющими соответствующую лицензию и утвержденный Комитетом договор о совместной деятельности с больницей, являются платными.

6.6. В ПАО, в месте выдачи врачебных свидетельств о смерти или другом доступном для населения месте, должна быть вывешена полная информация о деятельности МГПСОН "Ритуал", АОЗТ "Ритуал-Сервис" и коммерческой ритуальной организации (предприятия), имеющей договор о совместной деятельности с данной больницей, утвержденный Комитетом здравоохранения.

6.7. Выдача в ПАО врачебного свидетельства о смерти.

6.7.1. Выдача врачебного свидетельства о смерти после патологоанатомического вскрытия не может быть задержана на срок более одних суток с момента установления причины смерти.

Выдача врачебного свидетельства о смерти в случаях, если вскрытие не производилось, также не может быть задержана на срок более одних суток с момента установления причины смерти.

6.7.2. Бланки "врачебного свидетельства о смерти" относятся к разряду бланков строгой отчетности:

- используются бланки - форма N 106/у-84;

- брошюруются в сборники по 20 экз., прошиваются и опечатываются;

- учитываются в специальном журнале "учета бланков "врачебного свидетельства о смерти";

- хранятся вместе с этим журналом в надежно запираемых и опечатываемых шкафах (сейфах) в ПАО или другом месте, установленном приказом главного врача ЛПУ;

- главным врачом ЛПУ назначаются лица, персонально ответственные за учет, хранение и использование этих бланков;

- проверка наличия бланков производится не реже одного раза в 6 мес. комиссией, назначаемой приказом главного врача ЛПУ, результаты проверки отражаются в журнале учета бланков после последней записи;

- в случае обнаружения нарушений в учете, хранении, использовании бланков комиссия проводит служебное расследование, результаты которого оформляются актом и доводятся до сведения главного врача ЛПУ для принятия мер.

6.7.3. Выдача врачебного свидетельства о смерти в ПАО производится родственникам умершего или уполномоченным ими лицам, при этом в журнале регистрации приема и выдачи трупов записывается номер свидетельства, дата его выдачи, фамилия, имя, отчество, номер паспорта получателя.

6.8. Выдача трупов из патологоанатомического отделения родственникам умершего или уполномоченным ими лицам производится по предоставлении ими гербового свидетельства о смерти, паспорта получателя. В журнале приема и выдачи трупов регистрируются дата выдачи трупа, фамилия, имя, отчество, номер паспорта получателя, номер гербового свидетельства о смерти с указанием ЗАГСа, выдавшего его.

Получатель расписывается в указанном журнале о получении трупа и находящихся при нем одежды, ценностей (включая зубы желтого металла), документов. В журнале указывается место захоронения трупа.

7. Порядок регистрации и погребения трупов, невостребованных

родственниками или уполномоченными ими лицами

7.1. Труп является невостребованным:

- при письменном отказе родственников умершего или уполномоченных ими лиц от погребения, в таких случаях труп направляется на захоронение за гос.счет;

- в случае, если через 14 суток после доставки тела умершего в ПАО, органами милиции не найдены родственники или лица, желающие произвести погребение.

Дополнение к сопроводительным документам:

- направление территориального ЛПУ на захоронение за гос.счет,

- врачебное свидетельство о смерти,

- паспорт умершего.

7.2. Порядок действий сотрудников патологоанатомического отделения:

7.2.1. При отсутствии родственников умершего или их законных представителей на 3-и сутки пребывания трупа в ПАО заведующий отделением или уполномоченный сотрудник дает телефонограмму, зарегистрированную в канцелярии больницы, в территориальное отделение милиции (по месту прописки умершего: если адрес не известен, то по месту смерти) о наличии в ПАО невостребованного трупа и необходимости розыска родственников.

7.2.2. При отсутствии родственников умершего или их законных представителей на 7-е сутки пребывания трупа в ПАО передается повторная телефонограмма в территориальное отделение милиции, представляется рапорт главному врачу больницы и в оргметодотдел патологоанатомической службы.

7.2.3. При отсутствии родственников умершего или их законных представителей на 14-е сутки труп умершего следует считать невостребованным и он направляется на госзахоронение.

При отсутствии врачебного свидетельства о смерти, которое ранее было выдано родственникам умершего или их законным представителям, заведующий ПАО имеет право выписать повторное врачебное свидетельство о смерти взамен окончательного, после чего ставит в известность органы милиции, главного врача ЛПУ и оргметодотдел патологоанатомической службы, указав в рапорте номер первого и повторного свидетельств. Гербовое свидетельство, в т.ч. и повторное, получает в ЗАГСе сотрудник ПАО.

7.2.4. При задержке вывоза невостребованных трупов на госзахоронение свыше 7-и суток при наличии гербовых свидетельств о смерти заведующий ПАО представляет рапорт главному врачу ЛПУ и в оргметодотдел патологоанатомической службы для принятия мер.

7.2.5. В журнале регистрации приема и выдачи трупов ПАО делается запись о захоронении трупа за госсчет с указанием организации, осуществившей захоронение.

8. Заведующий ПАО несет ответственность за исполнение

сотрудниками отделения п.п. 7.2.1.-7.2.5.

9. Порядок выдачи трупов, умерших от острозаразных заболеваний

Трупы умерших от острозаразных заболеваний выдаются родственникам или уполномоченным ими лицам для кремации или погребения с письменным обязательством последних о соблюдении мер, предотвращающих распространение инфекции: транспортировка трупа в наглухо закрытом гробу, без права его вскрытия и завоза домой и в другие помещения, с предупреждением о юридической ответственности за невыполнение этого обязательства.

10. Информация о режиме работы патологоанатомического отделения: дни и часы работы, выдачи врачебных свидетельств о смерти, перечне документов, необходимых для получения свидетельства о смерти и трупа и оказываемых бесплатно услугах.

Информация об услугах, оказываемых МГПСОН "Ритуал" и АОЗТ "Ритуал-Сервис", другими ритуальными организациями (предприятиями), имеющими договор с больницей, утвержденный Комитетом здравоохранения, с прейскурантом и указанием льгот, представляемых коммерческой организацией населению - должна быть вывешена в ПАО в наиболее доступном для посетителей месте.

Начальник Управления

медицинской помощи,

заместитель председателя

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

Н.Ф.ПЛАВУНОВ

Приложение N 4

к приказу Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

от 21 апреля 1997 г. N 219

ПЕРЕЧЕНЬ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

1. Протокол патологоанатомического вскрытия трупа (форма N 216/у или 013/у) - выдается врачом-патологоанатомом, хранится постоянно.

2. Бланки Врачебного свидетельства о смерти являются бланками строгой отчетности и заполняются только врачом-патологоанатомом.

3. Бланк - направление на патогистологическое исследование (форма N 014/у), клиническая часть заполняется лечебным отделением, патологоанатомическая - врачом-патологоанатомом. Заполняется в двух экземплярах, один из которых передается в лечебное учреждение, дубликат постоянно хранится в ПАО.

4. Журнал приема и выдачи трупов патологоанатомического отделения. Ведется специально выделенным сотрудником патологоанатомического отделения (мед. регистратором или санитаром), хранится постоянно. Содержит следующие графы:

1. Порядковый номер.

2. Фамилия, имя, отчество умершего.

3. Дата поступления трупа.

4. Кем (каким транспортом) и с какой целью (сохранение, вскрытие) доставлен труп.

5. Перечень сопроводительной документации, предметов одежды, ценностей (включая зубы желтого металла), документов, доставленных с трупом.

6. Личная подпись лица, доставившего труп, подпись лица, принявшего труп.

7. Дата выдачи врачебного свидетельства о смерти с указанием номера свидетельства, Ф.И.О., номера паспорта и подписи лица, получившего свидетельство.

8. Дата выдачи трупа, Ф.И.О., номер паспорта, личная подпись лица, получившего труп, предметы одежды, документы и ценности (включая зубы желтого металла), с которыми труп был доставлен в ПАО.

9. Место захоронения трупа.

10. Дополнительные сведения (признаки гнилостного разложения, посмертного повреждения трупа и т.д.).

5. Журнал выдачи бланков "Врачебного свидетельства о смерти". Листы журнала нумеруются, прошиваются и отпечатываются. Журнал хранится в сейфе ПАО или другом месте согласно приказу главного врача ЛПУ. Содержит графы:

1. Дата.

2. Время.

3. Количество чистых бланков.

4. Подпись в получении.

5. NN бланков использованных.

6. Подпись врача.

7. Получено обратно бланков, их NN.

8. Подпись лица, персонально ответственного за учет, хранение и использование бланков, назначенного приказом главного врача ЛПУ.

6. Журнал (ведомость) ежедневного учета трупов в ПАО. Передается по смене дежурным ночным санитарам, ведется старшим санитаром или мед. регистратором ПАО, дежурным ночным санитаром (во время его дежурства). При отсутствии в штате ПАО дежурных ночных санитаров передается и ведется в нерабочее время ПАО ответственным лицом приемного отделения. Содержит графы:

1. Дата.

2. Общее число трупов в отделении, из них:

- число трупов, доставленных на патологоанатомическое вскрытие;

- число трупов, доставленных на судебно-медицинское вскрытие;

- число трупов, доставленных на сохранение по социальным показаниям;

- число трупов, доставленных на сохранение коммерческими ритуальными организациями;

- число невостребованных трупов.

7. Алфавитная книга регистрации трупов, поступивших на вскрытие. Заполняется специально выделенным сотрудником ПАО, хранится постоянно. Содержит: Ф.И.О. умершего, его возраст, номер протокола, дату вскрытия.

8. Журнал учета невостребованных трупов. Заполняется специально выделенным сотрудником ПАО, хранится постоянно. Содержит: Ф.И.О. умершего, его возраст, дату направления и откуда поступил труп в ПАО, телефонограммы, переданные в органы милиции, рапорты главному врачу и в оргметодотдел патологоанатомической службы, дату передачи на госзахоронение, организация, осуществившая госзахоронение.

9. Журнал учета инфекционных заболеваний, выявленных на вскрытии. Заполняется врачами ПАО, хранится постоянно. Содержит информацию о случаях обнаружения (или подтверждения) на вскрытии инфекционных заболеваний, телефонограммы, переданные в оргметодотдел инфекционных заболеваний.

10. Журнал регистрации патологоанатомических вскрытий. Ведется специально выделенным сотрудником ПАО (мед. регистратором и др.), хранится постоянно. Содержит следующие графы:

1. Порядковый номер.

2. Ф.И.О. умершего, его возраст.

3. Наименование учреждения и отделения, где умер больной.

4. Номер истории болезни.

5. Дата смерти.

6. Дата вскрытия.

7. Номер протокола вскрытия.

8. Номер врачебного свидетельства о смерти.

9. Ф.И.О. врача-патологоанатома.

При передаче трупа на судебно-медицинское вскрытие или при выдаче трупа без вскрытия по разрешению администрации ЛПУ, в графе, где регистрируется Ф.И.О. врача-патологоанатома, делается соответствующая запись.

11. Журнал регистрации приема и выдачи историй болезни и амбулаторных карт поликлиник. Хранится в течение года.

12. Алфавитная книга биопсийного и операционного материала. Ведется лаборантом, участвующим в приеме и вырезке этого материала, хранится постоянно. Содержит графы:

1. Порядковый номер, дата поступления материала.

2. Ф.И.О. больного, возраст.

3. Перечень номеров, присвоенных блокам.

4. Дополнительные сведения.

13. Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала. Ведется сотрудником, специально выделенным для участия в вырезке и регистрации этого материала. Хранится постоянно. Содержит графы:

1. Порядковый номер.

2. Ф.И.О., возраст больного.

3. Название учреждения, направившего материал.

4. Дата доставки материала.

5. Количество кусочков, взятых для исследования, присвоенные им номера, перечень методик исследования.

6. Дата изготовления готовых срезов.

7. Дата выдачи заключения.

8. Ф.И.О. получателя, его подпись.

14. Журнал учета поступления и расхода спирта. Ведется старшим лаборантом, хранится постоянно, содержит графы: дата получения спирта, количество полученного спирта, дата выдачи спирта для исследований, количество спирта, выданное для работы, конкретное указание для чего выдан спирт, Ф.И.О. работника, получившего спирт, и его подпись, количество спирта, оставшееся на конец рабочего дня, подпись лица, ответственного за хранение спирта.

15. Журнал регистрации проведения занятий с персоналом ПАО по технике безопасности и противопожарной безопасности. Ведется старшим лаборантом отделения, хранится 3 года. Содержит графы: дата ведения занятия, тема занятия, кем проведено занятие, список присутствующих на занятии.

16. Журнал регистрации занятий по работе ПАО в условиях контакта с особо опасными инфекциями. Ведется старшим лаборантом, хранится 3 года. Содержит графы: дата занятия, тема занятия, кем проведено занятие, список присутствующих на занятии.

17. Журнал регистрации учетного лабораторного оборудования, инструментария, аппаратуры. Ведется старшим лаборантом, хранится постоянно. Содержит графы: наименование предмета учета, его учетный номер, стоимость учетной единицы и их общее количество в отделении, дата получения учетной единицы, дата списания учетной единицы.

18. Журнал учета хозяйственного инвентаря отделения. Ведется материально ответственным лицом отделения, хранится постоянно, содержит графы: наименование учетной единицы, стоимость учетной единицы и их общее количество в отделении, дата получения учетной единицы, дата списания учетной единицы.

19. Журнал функциональных обязанностей сотрудников патологоанатомического отделения ведется старшим лаборантом отделения либо другим сотрудником, исполняющим его обязанности. Хранится постоянно; содержит функциональные обязанности всех групп сотрудников отделения с обязательной личной подписью каждого сотрудника и даты, когда он ознакомился со своими функциональными обязанностями.

Начальник Управления

медицинской помощи,

заместитель председателя

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

Н.Ф.ПЛАВУНОВ