Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Минздрава России
14.05.1997 г. N 141
Код формы по ОКУД
________
Код учрежд. по ОКПО ______
|
Министерство
здравоохранения Российской
Федерации
|
|
Медицинская
документация Форма
N 088/у-97 Утверждена приказом
Минздрава России от 14.05.97 N 141
|
|
Наименование
учреждения, адрес
|
|
|
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ
ЭКСПЕРТИЗУ
Дата выдачи "___"__________ 199___г.
_________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество
_______________________________________
2. Дата рождения ________________________ Пол
___________________
3. Адрес больного
_______________________________________________
4. Инвалид __________ группы. 5. Место работы
___________________
6. Адрес места работы
___________________________________________
7. Профессия ___________________ 8. Должность
___________________
9. Под
наблюдением
лечебно-профилактического
учреждения с
"____" 199___ г.
10. История настоящего
заболевания (начало, развитие,
течение,
дата
обострений, проведенные лечебно-профилактические
мероприятия, меры по восстановлению
трудоспособности).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Результаты проведенных реабилитационных
мероприятий. ________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Частота и длительность
временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
┌───────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│Числа
месяца с _____ по _______│ Название болезни │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
│_______________________________│________________________________│
└───────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
13. Наименование профессии и условия работы за
последний год: ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Состояние больного
при направлении на
МСЭ (данные
объективного обследования терапевта, хирурга,
невропатолога и др.
врачей)
_________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Рентгенологические исследования:
____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Лабораторные исследования:
__________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Дополнительные методы исследования:
_________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18. Диагноз
при направлении на
МСЭ: 1) основное заболевание
(клиническая характеристика по
принятой МКБ) ____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2) сопутствующие заболевания:
___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3) осложнения: __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18.1. Нарушения основных
функций организма (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением -
приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от
29.01.97 N 1/30, раздел
1.2):
___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18.2. Признаки ограничения
жизнедеятельности (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением -
приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от
29.01.97 N 1/30, раздел
1.5)
____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Основание
для направления на
МСЭ: наличие признаков
инвалидности, окончание
срока инвалидности, досрочное
переосвидетельствование, необходимость продления
больничного
листка (подчеркнуть)
Председатель КЭК ___________________ Члены ___________________
___________________
___________________
Код формы по ОКУД
________
Код учрежд. по ОКПО ______
|
Министерство
здравоохранения Российской
Федерации
|
|
Медицинская
документация Форма
N 088/у-97 Утверждена приказом
Минздрава России от 14.05.97 N 141
|
|
Наименование
учреждения, адрес
|
|
|
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
УЧРЕЖДЕНИЯ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ УЧРЕЖДЕНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ
1. Фамилия, имя, отчество больного
______________________________
_________________________________________________________________
2. Дата ___________________ 3. N акта
освидетельствования _______
4. Диагноз учреждения государственной службы
МСЭ ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Степень нарушения
функций организма (согласно
принятой
Классификации, утвержденной постановлением - приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от
29.01.97 N 1/30, раздел
1.4):
___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Степень ограничения
жизнедеятельности (согласно принятой
Классификации, утвержденной постановлением - приказом
Минтрудсоцразвития и Минздрава России от
29.01.97 N 1/30, раздел
1.5)
____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Заключение учреждения государственной
службы МСЭ _____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Рекомендации по социальной и
профессиональной реабилитации ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Рекомендации по медицинской реабилитации
_____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Руководитель учреждения
государственной службы МСЭ __________________
Дата отправки "___"__________
199___г.