МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
29 мая 1997 г.
N 171
О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ "ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ
КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ" В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях совершенствования организации
раннего выявления и повышения качества лечения больных туберкулезом в Томской
области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Управлению здравоохранения
администрации Томской области и Новосибирскому НИИ туберкулеза:
1.1. обеспечить внедрение в практику
лечебно- профилактических учреждений Томской области
программы "Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение
краткосрочными курсами химиотерапии" (приложение);
1.2. представлять отчет о ходе внедрения
программы Управлению организации медицинской помощи населению ежегодно к 31
марта.
2. Методическое руководство по реализации
программы возложить на Центральный НИИ туберкулеза РАМН (по согласованию).
3. Управлению организации медицинской
помощи населению:
3.1. обеспечить постоянный контроль за реализацией программы "Выявление
бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами
химиотерапии". О результатах выполнения программы доложить на коллегии
Минздрава России во 2-ом квартале 2000 года.
3.2. Проработать вопрос и представить
предложения о поэтапном внедрении программы "Выявление бациллярных больных
туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии" в
здравоохранение субъектов Российской Федерации.
4. Контроль за
выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стародубова
В.И.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 29.05.97 N 171
ПРОГРАММА
"ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ
ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ"
Подготовлена Центральным НИИ туберкулеза
РАМН совместно с Томским областным противотуберкулезным диспансером.
Цель программы: снижение заболеваемости
туберкулезом и смертности от него.
Приоритетными направлениями
противотуберкулезной программы являются выявление больных заразными формами
туберкулеза, выделяющими микобактерии с мокротой (по методу Циль-Нильсена) и их
лечение краткосрочными курсами химиотерапии в течение 6-8 месяцев. Наряду с
выявлением заразных форм туберкулеза будут выявляться и абациллярные больные
туберкулезом при помощи рентгенологического исследования и также подвергаться
химиотерапии.
Задачи программы:
1. Повышение роли учреждений общей
лечебной сети в выявлении больных туберкулезом.
2. Выявление больных туберкулезом
преимущественно методом микроскопии мазка мокроты (по методу Циль-Нильсена).
3. Достижение краткосрочными курсами
химиотерапии прекращения бактериовыделения, подтвержденного по методу
Циль-Нильсена у больных.
4. Обеспечение стандартизованной системы
учета и отчетности по выявлению и результатам лечения с осуществлением
мониторинга.
I РАЗДЕЛ. ВЫЯВЛЕНИЕ
И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Перед началом реализации программы
населению области через средства массовой информации разъясняется важность
раннего обращения за врачебной помощью при наличии легочных симптомов, особенно
кашля, продолжающегося 3 недели и более, и других проявлений туберкулеза.
Приоритет отдается выявлению больных с
клиническими симптомами заболевания легких в лечебно - профилактических
учреждениях общей сети. Активное выявление больных туберкулезом основывается на
исследовании мокроты на БК в лабораториях поликлиник, а также на проведении в
обязательном порядке диагностического минимума обследования на туберкулез лиц,
поступивших в терапевтические и пульмонологические отделения больниц,
находящихся в контакте с бактериовыделителями. Важно проводить эту работу на
всей территории области, т.е. данные мероприятия должны распространяться и на
лечебно - профилактические учреждения ИТУ.
Лицам с наличием кашля и выделением
мокроты в течение 3 и более недель, потерей массы тела, болями в области
грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканием должно быть проведено 3-х
кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циль-Нильсена) и
рентгенография (флюорография) грудной клетки.
Первый и второй образцы мокроты берутся у
пациента в день обращения с промежутком в 1,5-2 часа в присутствии
медработников. В этот же день проводится рентгенография грудной клетки. Затем
ему выдается посуда (плевательница) для сбора утренней мокроты перед вторым
посещением врача. На 2-ой день пациент сдает собранную мокроту, результаты бактериоскопии
и рентгенографии должны быть незамедлительно оценены врачом терапевтом и врачом
тубкабинета (диспансера).
Возможны 4 варианта результатов
исследования:
1. Больной с наличием клинических
симптомов, изменениями на рентгенограмме и обнаруженными микобактериями
туберкулеза в 3-х мазках мокроты сразу направляется в районный или областной
противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы туберкулеза,
регистрации и лечения.
2. Больной с наличием клинических
симптомов, изменениями на рентгенограмме и обнаруженными микобактериями в 2-х
мазках сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный
диспансер для установления клинической формы, регистрации и лечения.
3. Больной с наличием клинических
симптомов и изменениями на рентгенограмме при отсутствии микобактерий в мазках
направляется на дополнительное обследование для уточнения диагноза в ОПТД.
4. Больной с наличием клинических
симптомов, но без изменений на рентгенограмме и с отрицательным результатом
бактериоскопии мазка, не считается больным туберкулезом и его лечение
проводится в соответствии с клиническим состоянием.
Документы на всех больных с установленным
диагнозом туберкулеза, независимо от бактериовыделения, включая и внелегочные
формы, подтверждающие данный диагноз, направляются на центральную врачебно -
консультативную комиссию (ЦВКК) при облтубдиспансере для проверки правильности
диагностики и назначенного лечения.
До начала лечения больным с положительным
или отрицательным результатом бактериоскопии мазка в районном или областном
диспансере проводится посев мокроты на БК.
II РАЗДЕЛ.
КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПОДЛЕЖАЩИХ
ЛЕЧЕНИЮ КРАТКОСРОЧНЫМ КУРСОМ ХИМИОТЕРАПИИ
Больные, продолжающие лечение по
указанной методике химиотерапии, делятся на 3 категории:
Категория 1.
Больные с впервые выявленным туберкулезом
легких с бактериовыделением (по методу Циль-Нильсена), а также больные с
тяжелыми формами туберкулеза (менингит, диссеминированный туберкулез,
туберкулезный перикардит, перитонит, двухсторонний или обширный плеврит,
туберкулез легких - с обширным поражением паренхимы, без выявленного выделения
микобактерий, туберкулез позвоночника, туберкулез кишечника, урогенитальный
туберкулез).
Категория 2.
Больные с рецидивом туберкулеза и
неэффективным лечением туберкулеза легких, сопровождающимся выделением БК (по
методу Циль-Нильсена).
Категория 3.
Впервые выявленные больные туберкулезом
легких без бактериовыделения (по методу Циль-Нильсена), не входящие в категорию
1.
Больные туберкулезом дети и взрослые с
хроническими формами туберкулеза в указанные категории могут не включаться и их
можно продолжать лечить в соответствии с принятой практикой.
III РАЗДЕЛ. РЕЖИМЫ
КРАТКОСРОЧНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ДЛЯ
РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
Краткосрочный курс химиотерапии состоит
из начальной, интенсивной фазы (2 месяца для новых случаев и 3 - для повторного
лечения) и фазы продолжения сроком от 2-4 (новые случаи) до 5 месяцев
(повторное лечение).
Для проведения начальной интенсивной фазы
химиотерапии все больные должны госпитализироваться на 2 месяца (новые случаи)
и на 3 - для повторного лечения. Фаза продолжения лечения проводится
контролируемым методом в дневном стационаре, санатории или амбулаторно, а также
в стационаре при невозможности использовать ранее указанные учреждения.
Больным категории 1 начальная интенсивная
фаза лечения проводится в течение 2 месяцев 4 противотуберкулезными
препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином или
этамбутолом. При продолжении выделения микобактерий интенсивная фаза
продлевается на 1 месяц. В фазе продолжения лечение проводится 2 препаратами:
изониазидом и рифампицином каждый день или через день в порядке исключения.
Больным категории 2 начальная интенсивная
фаза лечения проводится в течение 2 месяцев 5-ю препаратами: изониазидом, рифампицином,
пиразинамидом, стрептомицином и этамбутолом; затем в течение 1 месяца 4-мя
препаратами: изониазидом, рефампицином, пиразинамидом и этамбутолом. Если у
больного через 3 месяца ( 12 недель) не наступило
абациллирование (по методу Циль-Нильсена), то он продолжает пероральный прием
препаратов еще 4 недели. После этого больной начинает фазу продолжения лечения
в течение 5 месяцев 3-мя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом
ежедневно или через день.
Больным категории 3 - начальная интенсивная
фаза проводится 3-мя препаратами: изониазидом, рифампицином и пиразинамидом в
течение 2 месяцев, фаза продолжения лечения осуществляется 2-мя препаратами:
изониазидом и рифампицином ежедневно или через день в течение 2 месяцев.
Наличие у больного роста культуры
микобактерий расценивается как случай с бактериовыделением по результатам
посева и лечится по схеме для больных категорий 1 в течение 6 месяцев.
IV РАЗДЕЛ. ОЦЕНКА
РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
- Показатель прекращения
бактериовыделения:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль-Нильсена), которые закончили лечение и имеют, как минимум, два
отрицательных мазка, один из которых по завершении лечения, среди всех
зарегистрированных новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль-Нильсена).
- Показатель завершенного лечения (сомнительное абациллирование):
Число завершивших лечение впервые
выявленных больных с бактериовыделением (по Методу Циль-Нильсена), у которых
был отрицательный мазок в конце начальной фазы, но не было или был только один
отрицательный анализ мокроты на конец лечения, среди всех новых случаев
туберкулеза с БК+ (по методу Циль-Нильсена), зарегистрированных для лечения.
- Показатель летальности:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль-Нильсена), которые умерли в период лечения, независимо от
причины, из общего числа новых случаев с положительным мазком,
зарегистрированных для лечения.
- Показатель неэффективного лечения:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль-Нильсена), которые остались или снова стали БК+ к пяти и более
месяцам лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком,
зарегистрированных для лечения.
- Показатель прерванного лечения:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль-Нильсена) , которые прервали лечение
на 2 месяца и больше, из общего числа новых случаев с положительным мазком,
зарегистрированных для лечения.
- Показатель частоты переводов в другие
учреждения:
Число впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль-Нильсена), которые были переведены в другие районы или области
во время лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком,
зарегистрированных для лечения.
Такую же систему следует использовать для
оценки результатов повторного лечения, в связи с рецидивом туберкулеза.
В дополнение к данным шести возможным
терапевтическим исходам показатель абациллирования после двух месяцев лечения
дает возможность ранней оценки его эффективности на начальном этапе.
- Показатель прекращения
бактериовыделения:
Число впервые выявленных больным с БК+
(по методу Циль-Нильсена), у которых наступило абациллирование в конце второго
месяца начальной фазы краткосрочной химиотерапии (один отрицательный мазок в
конце 8-ой недели, второй отрицательный мазок - в конце 9 недели), среди всех
зарегистрированных новых случаев и рецидивов туберкулеза с БК+ (по методу
Циль-Нильсена).
- Показатель закрытия полостей распада к
концу лечения:
а) для впервые выявленных больных с БК+
(по методу Циль-Нильсена) через 6 месяцев (1 категория);
б) для больных с рецидивом (2 категория)
через 8 месяцев.
- Число больных, которым изменен режим
химиотерапии из-за:
а) неэффективности химиопрепаратов;
б) непереносимости химиопрепаратов.
Начальник Управления
медицинской помощи населения
А.И.ВЯЛКОВ