УТВЕРЖДАЮ
Заместитель
начальника Главного
санитарно-эпидемиологического
управления Минздрава РСФСР
Л.М.ИВАНОВА
18 августа 1976 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО БОРЬБЕ С ТРИХИНЕЛЛЕЗОМ <*>
--------------------------------
<*> Методические указания
разработаны Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им.
Е.И. Марциновского и Республиканской санэпидстанцией Минздрава РСФСР.
Трихинеллез - острое инвазионное
заболевание, вызываемое паразитированием нематоды Трихинелла спиралис, Овен,
1935. В последнее пятилетие в РСФСР отмечается значительный рост заболеваемости
трихинеллезом и число вспышек этого гельминтоза, причем, если в прежние годы
основным источником инвазии были свиньи, то в 1975 г. в 96% случаев заражение
произошло после употребления мяса бурых медведей. На синантропные очаги
трихинеллеза Брянской, Рязанской, Пермской областей, Северо-Осетинской и
Кабардино-Балкарской АССР за последние пять лет приходится всего 20 (3,8%)
случаев трихинеллеза, в то время как на Дальнем Востоке, в Западной и Восточной
Сибири за этот период от мяса диких животных заболело 360 человек (68%).
Возникновение вспышек в территориях, где это заболевание у людей ранее редко регистрировали и у врачей отсутствует соответствующая настороженность,
ведет к ошибкам в диагностике, позднему назначению лечения. Все вышесказанное
указывает на необходимость усиления работы по профилактике трихинеллеза, а
также по улучшению его диагностики и лечения больных.
Биология трихинеллы. Трихинелла спиралис,
Овен, 1935 - мелкие нитевидные гельминты длиной от 1,5 мм (самки) до 2,2 мм
(самцы). Оплодотворенная самка достигает в длину 4,4 мм. Весь цикл развития
трихинеллы происходит в организме одного хозяина. При попадании инвазированного
мяса в желудок капсулы личинок перевариваются желудочным соком. Освободившиеся
от капсул личинки проникают в слизистую оболочку тонкого кишечника, где они
созревают и дифференцируются на самцов и самок.
Половозрелые гельминты находятся в
кишечнике около 3-4 недель. Они локализуются по всему тонкому кишечнику от
двенадцатиперстной кишки до верхних отделов толстого кишечника. Оплодотворение
самок происходит в первые сутки. На 5-6 сутки самки начинают отрождать живых
личинок в лимфатические щели слизистой оболочки кишки. Распространение юных
трихинелл происходит пассивно сначала током лимфы, а затем крови. Миграция
заканчивается в поперечно-полосатой мускулатуре.
Личинки, внедрившиеся в мышечные волокна,
быстро растут и с 18-20 дня начинают сворачиваться спиралью, вокруг них образуется
тонкая соединительнотканная капсула. Через 2-3 месяца у нее появляется
внутренний гиалиновый слой, стенка утолщается, капсула укорачивается и
принимает овальную или "лимоновидную" форму с утолщенным гиалиновым
слоем на полюсах. Инкапсулированная мышечная личинка имеет размеры от 0,5 х 0,2
до 0,6 х 0,3 мм. Они могут оставаться жизнеспособными до 10 лет и более, но
постепенно их капсулы обызвествляются и большая часть личинок погибает.
Эпидемиология трихинеллеза. Источником
заражения человека является мясо домашнего или дикого животного или мясные
продукты с живыми (инвазионными) личинками трихинелл. Инкапсулированные личинки
обладают значительной устойчивостью к температурным воздействиям, солению,
копчению, поэтому источником заражения человека могут быть термически
обработанные мясные продукты, колбасы, солонина. Свиньи и другие домашние
животные заражаются трихинеллезом при скармливании им боенских отходов, тушек
диких зверей, отстрелянных на охоте или приобретенных на зверофермах, а также
при поедании тушек павших домашних животных, синантропных грызунов и диких
животных.
Существуют постоянные (синантропные)
очаги трихинеллеза, в которых источником заражения человека является мясо
инвазированных трихинеллезом свиней. Круговорот инвазии в этих очагах
совершается между свиньями, кошками, собаками и домовыми грызунами. Основными постоянными очагами трихинеллеза в СССР являются
Белоруссия, правобережная Украина, центральные области РСФСР (Брянская,
Смоленская, Рязанская), Северный Кавказ (Краснодарский край, Северо-Осетинская
и Кабардино-Балкарская АССР), Поволжье (Саратовская область).
Периодически вспышки трихинеллеза регистрируются в Ленинградской области.
Помимо синантропных
очагов заражение человека трихинеллезом происходит и в дикой природе от
наземных и морских млекопитающих, среди которых трихинеллез распространен
повсеместно, от Крайнего Севера (з. Франца-Иосифа, Ново-Сибирские о-ва, Чукотка) до южных и
дальневосточных границ Советского Союза (Приморский край, Казахская ССР,
Абхазская АССР). Чаще всего человек заражается трихинеллезом при
употреблении мяса дикого кабана, бурого медведя, белого медведя, барсука,
тюленя, моржа, кита. Вспышки трихинеллеза с образованием временных очагов
регистрируются в Красноярском и Приморском краях, Магаданской и Камчатской
областях, Карельской и Тувинской АССР, Мурманской области. Вся территория
Российской Федерации является зоной, потенциально опасной по трихинеллезу.
Несоблюдение профилактических мероприятий
может привести к возникновению стойких очагов в любой из территорий Советского
Союза.
Клиника трихинеллеза характеризуется
лихорадкой, отеком лица (при тяжелом течении болезни - распространенными
отеками), интенсивными мышечными болями, высокой эозинофилией крови, нередко
кожными высыпаниями. В зависимости от тяжести клинических проявлений различают
5 форм течения болезни: стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень
тяжелую (таблица 1). При крупных вспышках трихинеллеза обычно около 20-30%
составляют больные с субклинической или стертой формой инвазии, около 50-60% -
больные с легкой или средней тяжести и 10-30% - лица с тяжелым или очень
тяжелым течением болезни. Тяжесть заболевания зависит от количества съеденного
инвазированного мяса, степени его пораженности личинками и их жизнеспособности,
исходного состояния здоровья у заразившегося. Отмечена
большая тяжесть течения болезни при заражении природными штаммами от диких
животных, а также при трихинеллезе от домашних свиней, заразившихся в дикой
природе (вспышки трихинеллеза в Краснодарском крае, Ленинградской области,
Приморском крае).
Таблица 1
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ТРИХИНЕЛЛЕЗЕ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
┌─────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│Форма болезни│Инкубацион-
│ Основные
симптомы │ Кровь
│
│
│ный период ├───────────┬───────────┬────────┬──────────┼───────┬───────┤
│
│ │температура│ отек
│миалгии │ боли
в │ │эозино-│
│
│ │максимальн.│ │ │
животе, │ │филы в │
│
│ │ │ │ │
поносы │ │% │
├─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┤
│Стертая
│ 25-32 дня │Субфебрили-│Периорби- │Легкие │Нет │В норме│ 4-12 │
│
│ │тет │тальный │<*> │ │ │ │
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│Легкая
│ 25-32 дня │ 37,2-38
│Периорби- │Легкие │Нет
<**> │В норме│
6-25 │
│
│ │ град.
│тальный │ │ │
│ │
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│Средней │
21-26 дней│ 38-39 │Лица │Выражены│Редко │8000 - │ 18-30 │
│тяжести
│ │ град.
│ │ │ │12000 │
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│Тяжелая
│ 8-18 дней │ 39-41
│Лица, общие│Резко │У 30-40% │10000 -│ 25-60 │
│
│ │ град.
│отеки │выражены│больных │20000
│ │
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│Очень тяжелая│ 1-10 дней │ 38-39
│Общие отеки│Выражены│Обычно │10000 -│ 0-15 │
│(злокачест- │ │ град. │ │ │выражены │30000
│ │
│венная)
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────┴──────────┴───────┴───────┘
--------------------------------
<*> Симптом может отсутствовать.
<**> Обычно только легкое
послабление стула.
Длительность инкубационного периода при
трихинеллезе обычно пропорциональна тяжести болезни: стертые и легкие формы
возникают через 4-5 недель после заражения, средней тяжести - через 2-3 недели,
тяжелого течения - через 7-10 дней. При злокачественном течении инкубация может
сократиться до 1-3 дней.
Нередко наблюдается катарральный легочный
синдром - сухой кашель, иногда с астматическим компонентом и т.п.
"летучими" инфильтратами в легких. При интенсивной инвазии могут
возникать боли в животе, расстройства стула. Полная клиническая картина болезни
обычно развертывается в течение 2-5 дней. Максимальная высота лихорадки,
отеков, миалгий и эозинофилии приходится на 27-28 дни после заражения.
При злокачественном течении нередко
заболевание развивается нетипично и начинается с диспептических расстройств -
поносов, болей в животе, тошноты. Классические симптомы трихинеллеза -
лихорадка, отеки, мышечные боли появляются позднее, что задерживает
своевременное распознавание болезни. Иногда вместо мышечных болей наблюдается
адинамия.
Лихорадка, обычно постоянного или
послабляющего типа, мышечные боли, отечность лица в зависимости от тяжести
болезни продолжаются от 5-10 до 15-25 дней. При трихинеллезе тяжелого течения с
органными поражениями лихорадочный период может затягиваться до 1-2 месяцев.
Эозинофилия в крови при трихинеллезе
может достигать 60-80% и даже более 90% на фоне лейкоцитоза до 20-40 тыс. в
куб. мм.
При тяжелом, осложненном течении болезни
развиваются органные поражения аллергического характера - миокардиты,
пневмонии, обычно с поражением нижних долей легких, нередко мигрирующие, в
особо тяжелых случаях - диффузные пневмониты с системным поражением легочных
сосудов, менингоэнцефалит, язвенный гастродуоденит и энтероколит, тромбозы
больших сосудов и системные васкулиты с поражением различных органов. При
злокачественном течении трихинеллеза поражения сердца, легких, гепатомегалия
выявляются уже в первые дни заболевания. Для этих случаев характерны системные
сосудистые поражения с тромбозами, некрозами тканей и полостными кровотечениями
с летальным исходом. Осложнения развиваются на 3-4, реже на 2-5 неделях после
заражения.
В патогенезе общих проявлений и поражений
внутренних органов и центральной нервной системы при трихинеллезе ведущую роль
играет сенсибилизация организма антигенами паразита, состояние аллергии. При осложненном течении болезни в позднем ее периоде (7-8 недель
после заражения и обнаружения личинок трихинеллил в мясе, подозреваемом
<...> в паренхиматозных органах, приводящие к истощению, анемии, потере
волосяного покрова и т.п.
Причиной смерти при трихинеллезе чаще
всего являются: поражения сердца - трихинеллезный аллергический миокардит,
менингоэнцефалит, системное поражение легких (пневмонит), тромбозы больших
сосудов, изъязвления желудка и кишечника с профузным кровотечением. Как
правило, в летальных случаях обнаруживают одновременное поражение указанных
органов и систем. Реже больные погибают в позднем кахектическом периоде
болезни.
Дети обычно переносят трихинеллез
относительно легко, хотя возможно и злокачественное течение болезни с летальным
исходом. Осложненное течение инвазии наблюдается обычно у лиц с сосудистыми
заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь), а также на фоне
хронических инфекций (туберкулез).
Диагноз трихинеллеза устанавливают на
основании клинической картины (лихорадка, миалгии, отек лица, эозинофилия),
соответствующего эпидемиологического анамнеза и обнаружения личинок трихинелл в
мясе, подозреваемом в качестве источника заражения. В случае невозможности
проведения исследования мяса прибегают к мышечной биопсии у больного, для чего
под местной анестезией берут кусочек мускулатуры 0,5 - 1 х 3 - 5 см из
икроножной, дельтовидной или др. мышцы.
Большое диагностическое значение имеет
эпидемиологический анамнез, т.к. обычно заболевание носит групповой характер с
общим источником заражения и сопровождается эозинофильной реакцией крови. В
диагностике трихинеллеза помогают серологические реакции с трихинеллезным
антигеном - реакция кольцепреципитации, реакция связывания комплимента и др.
Однако первые 2-3 недели после заражения, а в особо тяжелых случаях
трихинеллеза - и в более поздние сроки, серологические реакции могут быть отрицательными.
В таком случае ставят реакцию с контрольными (трихинеллезными) сыворотками на
наличие в крови больного специфического антигена. У больных с острым
описторхозом, фасциолезом, шистозоматозами серореакции с трихинеллезным
антигеном могут быть положительными (перекрестные реакции).
Трихинеллез следует дифференцировать с
острой стадией описторхоза, фасциолеза, стронгилоидоза, аскаридоза и др.
гельминтозов, а также дерматомиозитом, отеком Квинке, острым нефритом, у детей
в связи с частными кожными высыпаниями и реакцией лимфоидного аппарата - с
ангиной, корью, краснухой.
Лечение трихинеллеза при выраженной
клинической картине болезни представляет большие трудности и должно проводиться
только в условиях стационара, располагающего средствами интенсивной терапии.
Назначение эффективного специфического препарата - тиабендазола (минтезола),
равно как и активных десенсибилизирующих средств - глюкокортикоидов
(преднизолона, кортизона, дексаметазона и др.) сопряжено с выраженными
побочными явлениями. Поэтому активная специфическая или патогенетическая
стероидная терапия должна проводиться только больным с тяжелым течением
трихинеллеза.
Тиабендазол назначают в дозе 25 мг/кг
веса больного в течение 5-10 дней. Препарат подавляет продукцию личинок самками
трихинелл и, соответственно, уменьшает инвазию мышц. На мышечные личинки
тиабендазол действует менее активно. Наиболее рациональными сроками назначения
тиабендазола являются первые 3 недели после заражения, когда в кишечнике
находятся самки трихинелл, производящие потомство, а количество личинок в
мышцах и состояние сенсибилизации организма больного еще невелики. На 4-6
неделях после заражения лечение тиабендазолом следует назначать только при
тяжелом течении трихинеллеза, когда период пребывания половозрелых самок в
кишечнике и репродукция личинок затягиваются. Переносимость тиабендазола тем
лучше, чем раньше начато лечение.
Гибель личинок происходит в течение
нескольких дней и даже недель, что при интенсивной инвазии и выраженной
сенсибилизации организма больного может вызвать тяжелые побочные реакции -
повышение температуры, усиление отечности, миалгии, повышение эозинофилии крови
и т.п., а при наличии органных поражений - обострение аллергического
миокардита, пневмонии и т.д. Обычно осложнения развиваются со 2-3 дня лечения и
иногда принимают угрожающий характер, требуя экстренных мер по их ликвидации с
применением интенсивной терапии. В связи с этим специфическая терапия
трихинеллеза может проводиться квалифицированными врачами-инфекционистами, терапевтами,
педиатрами.
Одновременно с тиабендазолом назначают
парэнтерально антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), при
геморрагических высыпаниях и абдоминальных болях - внутривенные капельные
вливания 0,25% раствора новокаина до 50-80 мл (не более 40 капель в минуту),
СИГМА-аминокапроновую кислоту, препараты калия, сердечные средства, витамины
комплекса В, аскорбиновую кислоту, рутин. При наличии
органных поражений - кокарбоксилазу, АТФ.
Сочетание тиабендазола с
глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон) нецелесообразно.
Однако, при резко выраженных явлениях сенсибилизации, очень высокой лихорадке,
общем тяжелом состоянии и особенно при осложнениях (миокардит, пневмонит,
менингоэнцефалит) по витальным показаниям в целях получения быстрого
десенсибилизирующего и противовоспалительного эффекта дополнительно
пареэнтерально вводят преднизолон или другие глюкокортикоиды. Стероидные
гормоны вводят в достаточно высоких дозах (до 60-100 мг преднизолона, 4-6 мг
дексаметазона), но кратковременно в течение 1-2, максимум 3 суток.
При отсутствии тиабендазола больным с
тяжелым течением трихинеллеза проводят десенсибилизирующую терапию
глюкокортикоидами, начиная с высоких доз в течение 5-7 дней, с постепенным
снижением дозы гормона в зависимости от тяжести течения болезни в течение
1,5-2,5 недель. Лечение гормонами проводят наряду с описанной выше
патогенетической терапией, с нагрузкой калия до 5-6 г в сутки и резким
ограничением натрия в диете.
Необходимо помнить, что длительное
введение гормонов стимулирует репродуктивную способность кишечных трихинелл,
удлиняет срок их пребывания в кишечнике и, таким образом, способствует
увеличению интенсивности инвазии. Длительный прием стероидов нарушает процессы
инкапсуляции мышечных трихинелл, вызывая у больных затяжные миозиты. В связи с
этим назначение стероидных гормонов рационально только при наличии тяжелых
органных поражений - миокардита, пневмонии, неврологических расстройств.
При тяжелом мышечном и абдоминальном
синдромах, а также тяжелобольным позже 7-й недели после заражения в
дистрофической фазе болезни - введение глюкокортикоидов нецелесообразно.
Больным с тяжелым мышечным синдромом назначают бутадион, анальгин, при
абдоминальных болях - новокаин (см. выше). Тяжелобольным в поздней, дистрофической
фазе болезни вводят плазму, альбумин, АТФ, кокарбоксилазу, витамины комплекса В, аскорбиновую кислоту, препараты печени, анаболитические
гормоны (неробол, дианабол), пищеварительные ферменты, переливают кровь.
Больным трихинеллезом средней тяжести и
легкого течения в острой фазе болезни назначают только легкую
десенсибилизирующую (салицилаты, амидопирин, антигистаминные препараты, соли
кальция, аскорбиновая кислота, рутин) и общеукрепляющую терапию.
После перенесения трихинеллеза тяжелого
течения больные в связи с наличием остаточных явлений: миалгий, кардиопатий,
общей астенизации требуют диспансерного наблюдения в течение 12 месяцев с
ограничением рабочей нагрузки в течение 6 месяцев. После перенесения
заболевания средней тяжести больные должны находиться под диспансерным
наблюдением не менее 6 месяцев. Возможны рецидивы болезни через 2-4 и даже 6
месяцев.
Противоэпидемические
мероприятия в очаге трихинеллеза
Выявление больных. При подозрении на
заболевание трихинеллезом врач должен собрать подробный анамнез. Употребление
мяса диких или домашних животных, не прошедшего ветеринарного контроля, наличие
симптомов заболевания у лиц, употреблявших это мясо, указывает на возможность
заболевания трихинеллезом. Не следует исключать возможность заражения при
употреблении мяса морских млекопитающих (киты, моржи, тюлени и др.).
Для подтверждения
диагноза кровь таких больных направляется в лабораторию для серологического и
клинического анализов. При назначении
серологического исследования нужно учитывать, что иммунные тела в организме
больного появляются через 2-3 недели после заражения и поэтому при постановке
реакции в более ранние сроки, ее необходимо ставить с контрольными сыворотками
для обнаружения крови специфического антигена.
Медицинский работник, выявивший больного
трихинеллезом или подозревающий это заболевание, обязан немедленно поставить в
известность об этом санэпидстанцию и принять меры к сохранению мяса,
подозреваемого как источник заражения, для ветеринарной экспертизы.
После подтверждения диагноза все лица,
употреблявшие инвазированное мясо, обследуются участковым врачом или терапевтом
с использованием клинических и лабораторных методов (термометрия, анализ крови,
РКП, РКС). Больные с выраженными симптомами заболевания госпитализируются, за
остальными лицами наблюдение должно продолжаться в течение месяца со дня
последнего употребления мяса.
Мероприятия в очаге. При возникновении
случаев заболевания трихинеллезом врач-паразитолог (эпидемиолог) в первую
очередь должен установить источник инвазии и выявить всех лиц, употреблявших
зараженное мясо, и мясные продукты, подозреваемые в качестве источника
заражения, должны быть изъяты и направлены в лабораторию мясоконтрольной
станции или пищевой станции для трихинеллоскопии.
Выявленное инвазированное личинками
трихинеллы мясо уничтожается одним из способов, предусмотренных действующими
инструкциями Министерства сельского хозяйства СССР. При этом надо принять меры
к изъятию и уничтожению всего зараженного продукта и, если часть его была
направлена в другие населенные пункты, немедленно поставить в известность
соответствующие медицинские и ветеринарные учреждения о необходимости
проведения соответствующих профилактических мероприятий.
В очаге трихинеллеза необходимо принять
меры к ликвидации бродячих собак, кошек, домовых грызунов. Совместно с
представителями ветеринарной службы, коммунального, промыслового и др. хозяйств
необходимо разработать план конкретных мероприятий по борьбе с трихинеллезом в
данном очаге и представить его для утверждения в рай/горисполком или сельский
Совет депутатов трудящихся.
Для информации населения о причинах
заболевания и мерах профилактики трихинеллеза необходимо широко использовать
все виды санитарного просвещения: печать, радио, лекции, беседы, листовки и др.
Учет больных. Независимо от места
заражения учет больных ведется в лечебно-профилактическом и
санитарно-эпидемиологическом учреждениях по месту их выявления. При
возникновении групповых заболевании (более 5 человек) сведения о вспышке
оперативным порядком передаются в Минздрав РСФСР (в соответствии с Приказом
Министра здравоохранения РСФСР N 325 от 19.12.68). Результаты
эпидемиологического обследования и проведенные мероприятия фиксируются в карте
эпидемиологического обследования больных трансмиссивными заболеваниями и зоонозами
(Приложение N 2). Сведения о случаях заболевания трихинеллезом подаются один
раз в год вместе с отчетом по ф. N 87-СЭС.
Профилактические
мероприятия
Профилактика формирования очагов
трихинеллеза заключается в предупреждении заноса инвазии из эндемичных очагов
этого гельминтоза или из дикой природы и исключении возможности циркуляции
инвазии в окружении человека. В связи с этим запрещается бесстойловое содержание
свиней, скармливание термически не обработанных тушек животных и отходов
предприятий по убою скота свиньям и пушным зверям, выращиваемым на зверофермах.
Категорически запрещается убой всех животных вне мест, специально для этого
предназначенных (мясокомбинаты, бойни, убойные пункты, и площадки). Каждая туша
домашней свиньи и кабана, а также туши медведей, барсуков, морских
млекопитающих и др. животных, идущих для питания человека или на корм животным,
должны подвергаться ветеринарно-санитарному осмотру с обязательной
трихинеллоскопией. Взятие проб, техника исследования и бракировка мяса
определяются действующими Правилами Министерства сельского хозяйства СССР.
Продажа и отпуск свинины без клейма со складов колхозов и совхозов
категорически запрещается. На всех мясоконтрольных станциях должны быть
трихинеллоскопические кабинеты и трихинеллоскописты, работающие под
руководством ветеринарно-санитарного надзора.
Продажа мяса и мясных продуктов
производится в местах, специально отведенных и оборудованных для этой цели с
соблюдением всех санитарных правил. Свинина, мясо диких животных и мясопродукты
перед продажей подвергаются обязательной трихинеллоскопии независимо от веса,
количества кусков и технологической обработки (соленое, мороженое, копченое).
Куски шпига с прослойкой мышечной ткани также подвергаются трихинеллоскопии. В
отдельных случаях по усмотрению ветеринарно-санитарного надзора или по
предложению Главного санитарного врача района (города) исследованию на
трихинеллез должны подвергаться и колбасные изделия.
Сотрудники мясоконтрольных станций и
ветеринарные врачи боен, мясокомбинатов ведут регистрацию случаев обнаружения
трихинеллеза и представляют об этом сведения в органы Министерства сельского
хозяйства и через каждые 15 дней в местные органы здравоохранения. Мясные
продукты, зараженные личинками трихинелл, конфискуются представителями
ветеринарно-санитарного надзора и уничтожаются согласно Правилам Министерства
сельского хозяйства.
Необходимо производить регулярную
дератизацию в местах убоя и разделки животных, в местах хранения мясных
продуктов, на базарах и в местах содержания свиней с последующей обязательной
уборкой трупов грызунов и уничтожения их путем сжигания. Для установления
степени заражения трихинеллезом кошек, крыс и др. животных ветеринарно-диагностические
лаборатории и ветеринарные институты производят систематические исследования
трупов павших животных.
В районах, эндемичных по трихинеллезу,
дома санитарного просвещения обязаны периодически организовывать для населения
циклы лекций и бесед с демонстрацией препаратов и плакатов по вопросам
профилактики и мер борьбы с трихинеллезом людей и животных. В местах продажи
мясных продуктов широко оповещать население при помощи радио, плакатов,
листовок о недопустимости продажи и покупки мяса без предварительного
ветеринарного осмотра. Виновные в продаже мяса и мясных продуктов без клейма
ветеринарно-санитарного надзора привлекаются к уголовной ответственности.
Органы Министерства сельского хозяйства и Министерства здравоохранения, проводя
совместную работу по борьбе с трихинеллезом людей и животных, обязаны о ее ходе информировать друг друга.
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
Заместителем Министра
здравоохранения СССР
П.Н.БУРГАСОВ
26 апреля 1968 г.
НАСТАВЛЕНИЕ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТРИХИНЕЛЛЕЗНОГО АНТИГЕНА В
РЕАКЦИЯХ:
КОЛЬЦЕПРЕЦИПИТАЦИИ (РКП), ПРЕЦИПИТАЦИИ В
ПРОБИРКАХ
НА ХОЛОДУ (РППХ), ПРЕЦИПИТАЦИИ В КАПИЛЛЯРЕ НА ХОЛОДУ
(РПКХ), СВЯЗЫВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА НА
ХОЛОДУ (РСКХ)
1. Антиген из трихинолл выпускается в
жидком виде на физиологическом растворе хлористого натрия с содержанием 1 мг
активного вещества в 1 мл жидкости (исходное разведение 1:1000). В серологических реакциях он используется вместе с прилагаемыми к
нему контрольными сыворотками - трихинеллезной и нормальной, также выпускаемой
в жидком виде по 1 мл в ампуле.
2. Антиген предназначен для диагностики
трихинеллеза людей и животных, особенно свежей инвазии с помощью РКП, РППХ,
РПКХ, РСКХ.
Он используется при выявлении
клинического трихинеллеза различной степени выраженности, субклинической и
латентной форм инвазий; для определения распространения инвазии на эндемичных
территориях и для исключения ее при диагностике различных инфекционных
заболеваний (грипп, брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, дизентерия и др.).
3. Выбор реакции определяется
оснащенностью и объемом работы лабораторий, а также количеством сыворотки,
особенно при многократных исследованиях. Преципитационные методы диагностики
(РКП, РППХ, РПКХ) технически доступны в условиях фельдшерско-акушерских пунктов
и врачебных участков; РСКХ - в областных и районных больницах.
Кровь для реакций берется из локтевой
вены (5-7 мл) или из пальца (2-2,5 мл). Она выдерживается 20-30 минут в
термостате, а затем 45 - 60 - в холодильнике, после чего сыворотка, отделенная
от сгустка, используется в реакциях.
Проросшие, хилезные, желтушные и
гемолизированные сыворотки для реакций непригодны.
Для РКП и РППХ
используются одни и те же стеклянные преципитационные пробирки с внутренним
диаметром 3 - 4 мм, длиной 5 - 6 см; пробирки диаметром 8 мм, длиной 10 см;
пастеровские пипетки, пипетки на 1 - 5 и 10 мл, РПКХ ставится в капиллярах
длиной 10 см, внутренним диаметром 1 мм, РСКХ ставится в агглютинационных или
химических пробирках. Для различных
пробирок применяются соответствующие штативы. Штативом для РПКХ служит
металлическая коробка (длина - 12 см; ширина - 4 см, высота - 1 - 1,2 см),
заполненная пластилином.
Преципитационные
методы диагностики РКП, РППХ, РКПХ
Ингредиенты: сыворотка больного и антиген
из трихинелл, 0,85% раствор хлористого натрия, нормальная и трихинеллезная
сыворотки применяются в качестве контролей.
Методика постановки
реакции кольцепреципитации (РКП)
В пробирки разливают цельную или
разведенную 1:2 сыворотку по 0,1 мл. Затем осторожно пастеровской пипеткой наслаивают
антиген в возрастающих разведениях (исходное 1:2, 1:4,
1:8, 1:16, 1:32) в объеме 0,1 мл, начиная с исходного. Таким образом, в каждой
пробирке антиген будет разведен в 1:1000, 1:2000 и т.д., исходя из того, что
основное разведение антигена в ампуле равно 1:1000. Для уточнения титра реакций
можно делать промежуточные разведения антигена (1:1,5, 1:3, 1:6 и т.д.).
Контроль 1-й - испытуемая сыворотка + физиологический раствор, контроль 2-й -
нормальная сыворотка + антиген (отрицательные контроли), контроль 3-й -
трихинеллезная сыворотка + антиген (положительный контроль).
Для получения четкой границы между
жидкостями следует избегать их смешения. Положительная
реакция характеризуется появлением преципитата в опытных пробирках в виде
беловатого непрозрачного кольца на границе соприкосновения сыворотки и
антигена. Срок наблюдения 2-3 часа в условиях оптимальной температуры +18 - +24
град.
РКП оценивается по титру положительно
реагирующего антигена. Результат (титр) регистрируется в журнале и указывается
на бланке ответа больному. В зависимости от титра и выраженности преципитата
следует различать:
резкоположительная реакция - антиген
преципитируется в разведении свыше 1:16000, кольцо преципитата отчетливо видно
невооруженным глазом;
положительная реакция - антиген
преципитируется в разведении от 1:2000 до 1:16000, кольцо преципитата
учитывается невооруженным глазом;
слабоположительная реакция - антиген
преципитируется в исходном основном разведении, результат учитывается
невооруженным глазом;
сомнительная реакция - плохо выраженное
кольцо преципитации, регистрируется, как правило, с антигеном в исходном
разведении при освещении в темном поле. Учитывается с помощью лупы;
отрицательная реакция - кольцо
преципитата не образуется, результат не отличается от контроля (при
использовании оптики).
Метод постановки
реакции преципитации
в пробирках на холоду -
РППХ
Применяется при отрицательных и
сомнительных данных в РПК. Ингредиенты в пробирках смешиваются запаянным концом
пастеровской пипетки или металлической петлей. РППХ учитывается с помощью лупы
или агглютиноскопа через 4-5 часов или сутки после выдерживания на холоду +2 - +5 град. Реакция
учитывается просмотром пробирок в агглютиноскопе в горизонтальном положении.
При положительных РППХ на дне и стенках конусовидной части пробирок образуется
осадок - нежный беловато-дымчатый преципитат. В РППХ, так же,
как и при РКП, различают градации интенсивности реакции по тем же титрам (резко
положительная, положительная, слабоположительная и сомнительная). Необходимо
отличать отрицательные данные в контрольных пробирках (так же, как и для РКП).
Методика постановки
реакции преципитации
в капилляре на холоду -
РПКХ
При постановке РПКХ капилляр сначала
заполняется примерно на 1/3 сывороткой путем погружения одного конца в ампулу
или короткую (3-5 см) пробирку. Затем после обтирания через тот же конец
капилляра набирается неразведенный антиген в таком же объеме. Зараженные
капилляры обтираются в горизонтальном положении и аккуратно погружаются в
пластилин с таким расчетом, чтобы нижний уровень жидкости находился на 1-1,5 см
над его поверхностью. Контроли те же, что и при РКП и РППХ. Штативы с
капиллярами помещаются на 4-5 часов или на ночь в холодильник при +2 - +5
град., РПКХ учитывается как и РППХ в агглютиноскопе. Положительная РПКХ характеризуется появлением в нижнем конце
капилляра беловато-дымчатой зоны преципитации. Интенсивность реакции
преципитации в капилляре на холоду,
как и РКП и РППХ, отмечается по титру антигена, положительно реагирующего с
сывороткой.
Регистрация РППХ и РПКХ производится по
такой же схеме, как и РКП.
Методика постановки
реакции связывания комплемента - РСКХ
Ингредиентами являются: сыворотка крови
больного, нормальная и трихинеллезная сыворотка (для контроля), антиген,
эритроциты барана, гемолитическая сыворотка и комплемент. Общий объем реакции
1,25 мл.
Титрование комплемента производится в
обычных условиях без антигена (термостат 37 град. - 30 минут), затем по фактору
времени с тремя произвольно взятыми сыворотками и отдельно с антигеном по схеме
(табл. 1, 2).
Таблица 1
СХЕМА ТИТРОВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА
┌────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────┐
│ Ингредиенты │ Номера пробирок │Контроль│
│ ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┼────────┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┤
│Комплемент
1:20 │0,05 │0,1 │0,15 │0,2 │0,25 │0,3 │-
│
│Физраствор │0,7 │0,65 │0,6 │0,55 │0,5 │0,45 │0,75 │
│Гемолитическая
система │0,5 │0,5
│0,5 │0,5 │0,5
│0,5 │0,5 │
└────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────────┘
Таблица 2
СХЕМА УТОЧНЕНИЯ ДОЗЫ КОМПЛЕМЕНТА ПО ФАКТОРУ
ВРЕМЕНИ
┌──────────┬─────────┬──────────┬──────┬────────┬─────┬───────────────────┐
│N
пробирок│ Антиген │Разведение│Физио-│Рабочая
│Гемо-│ Время инкубации │
│ │в основн.│сыворотки │логич.│ доза │сис- │ в
термостате │
│ │ развед. │ в мл
│раст- │комплем.│тема │ при температуре │
│ │ 1:1000 │ │вор │
в мл │в мл │37 град.
- 20 минут│
│ │ │ │ │ │ ├───┬───┬───┬───────┤
│ │ │ │ │ │ │10 │15 │20 │резуль-│
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │тат
│
├──────────┼─────────┼──────────┼──────┼────────┼─────┼───┼───┼───┼───────┤
│1-й
ряд 1 │- │0,25
(I) │0,32 │0,18
│0,5 │4 +│2 +│- │доза
│
│ 2 │- │0,25 (II) │0,52 │0,18
│0,5 │4 +│2 +│- │доста- │
│ 3 │- │0,25 (III)│0,52 │0,18
│0,5 │3 +│2 +│- │точная │
│ 4 │0,25 │- │0,52 │0,18
│0,5 │3 +│+ │-
│ │
├──────────┼─────────┼──────────┼──────┼────────┼─────┼───┼───┼───┼───────┤
│2-й
ряд 1 │- │0,25
(I) │0,3 │0,20 │0,5
│3 +│+ │- │доза
│
│ 2 │0,25 │0,25 (II) │0,3 │0,20 │0,5
│3 +│+ │- │велика │
│
3 │- │0,25 (III)│0,3 │0,20 │0,5
│2 +│- │- │
│
│ 4 │0,25 │- │0,3 │0,20 │0,5
│2 +│- │- │
│
└──────────┴─────────┴──────────┴──────┴────────┴─────┴───┴───┴───┴───────┘
В ряд пробирок градуированной пипеткой
заливают возрастающие дозы разведенного 1:20 комплемента: 0,05, 0,10, 0,15 и
т.д. Объем жидкости в каждой пробирке доводят до 0,75 физиологическим
раствором. Затем добавляют 0,5 мл сенсибилизированной 30 мин. при 37 град.
гемолитической системы (смесь равных количеств 3% взвеси эритроцитов и
разведенной по утроенному титру гемолитической сыворотки, например, при титре
1:1200 берется 1:400). После тщательного встряхивания пробирки помещают на 30
минут в термостат при 37 град. Титром комплемента является наименьшее его
количество, способное лизировать 0,25 мл эритроцитов в присутствии 0,25 мл
разведенной по титру гемолитической сыворотки (например, 0,15). Рабочая доза
должна превышать титр комплемента на 20-30%.
Дальнейшее уточнение дозы комплемента (на
антикомплементарные свойства сыворотки и антигена) производится с тремя
сыворотками больных (I, II, III - 1:5) и отдельно с антигеном в исходном
разведении 1:1000 при использовании двух предполагаемых рабочих доз комплемента
- 0,18 и 0,20 по схеме (табл. 2). Результат опыта учитывается в течение
определенного времени. Принимается в расчет только наступление гемолиза при
оптимальном количестве комплемента: через 10 минут наблюдается задержка
гемолиза на ++++ или +++, спустя 15 минут отмечается неполный гемолиз (слабая
задержка), а ++ иногда +, а через 20 минут - полный гемолиз. Рабочая доза для
реакции на холоду увеличивается еще на 20-30%, т.е.
вместо 0,18 берется 0,22. Эта доза пользуется при постановке основного опыта.
Постановка
основного опыта
Инактивированные (+56 град. 30 мин.)
сыворотки разливаются в пробирки по 0,25 мл в разведениях 1:5, 1:10, 1:20,
1:40, 1:80 и т.д. Затем добавляется антиген по установленному титру в объеме
0,25 мл и комплемент, разведенный по уточненной рабочей дозе с надбавкой.
Штативы с опытными и контрольными
пробирками встряхиваются и помещаются в холодильник при температуре +2 - +4
град. на 12-24 часа. Затем после добавления сенсибилизированной гемолитической
системы по 0,5 мл они переносятся в термостат при температуре +37 град., где
находятся до появления гемолиза в контрольных пробирках.
Учет титра реакции производится по
4-крестной системе по максимальному разведению сыворотки, дающей положительную
реакцию ++++ или +++. Реакция на ++ считается
слабоположительной, а + - отрицательной.
Контролями опытного ряда в РСКХ являются:
испытуемая сыворотка + физиологический раствор, используемый антиген +
нормальная сыворотка; контролируются также гемолитическая система и комплемент.
4. Срок годности трихинеллезного антигена
и контрольных сывороток - 12 месяцев с момента изготовления.
5. Антиген выпускается в комплектах
вместе с контрольными сыворотками. Комплект содержит 6 ампул антигена и 4
ампулы контрольных сывороток - 2 трихинеллезные и 2 нормальные, наставление. В
каждой ампуле 1 мл соответствующего препарата.
6. Антиген и контрольные сыворотки
хранятся в темном сухом помещении при температуре +5 - +8 град.
7. В случае снижения активности антигена
или нарушения качества контрольных сывороток замечания следует выслать по
адресу: Минск, Ногина, 3, Бел. НИИЭиМ, с обязательным указанием условий, в
которых препарат хранился, и время его приобретения.
Приложение N 2
СССР Здравоохр. учетн.
ф. N 171-в
Министерство
здравоохранения Утверждена Министерством
____________________________ здравоохранения СССР
(название учреждения) 16.07.1954
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ
больных трансмиссивными
заболеваниями и зоонозами
1. Дата получения экстренного извещения
_______________________________
2. Наименование лечучреждения, пославшего извещение ___________________
___________________________________________________________________________
3. Дата начала эпидобследования
_______________________________________
4. Больной местный, приезжий, муж., жен. (подчеркнуть)
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество
_____________________________________________
2. Возраст
____________________________________________________________
3. Адрес: населенный пункт
____________________________________________
ул./пер.
______________________________ дом N _____ корп. N ____ кв. N ____
4. Наименование и адрес места работы или
учебы ________________________
___________________________________________________________________________
дата последнего
посещения _________________________________________________
5. Занятие больного
___________________________________________________
II. Диагностические и
анамнестические данные
1. Дата настоящего заболевания
________________________________________
2. Дата и место первичного обращения (или
выявления) __________________
3. Первоначальный диагноз
_____________________________________________
4. Дата направления в больницу
____________________________________ Кем
направлен и с каким диагнозом
_____________________________________________
5. Дата и место госпитализации
________________________________________
6. В случае поздней госпитализации или
оставления на дому, указать
причину
___________________________________________________________________
7. Окончательный диагноз
______________________________________________
дата его
установления _____________________________________________________
8.
Диагноз подтвержден клинически, лабораторно
(подчеркнуть).
Дата и результат
исследования _____________________________________________
9. Исход болезни
______________________________________ дата выписки из
больницы
__________________________________________________________________
10. Болел ли ранее данным заболеванием
_______________________________,
в каком году
______________________________________________________________
11. Прививался ли против данного
заболевания (дата, название препарата)
___________________________________________________________________________
12. Находился ли на диспансерном
наблюдении, с какого времени _________
___________________________________________________________________________
III. Санитарно-эпидемиологическое
описание очага
IV. Источник и пути передачи
инфекции
1. Подозреваемый источник заражения
___________________________________
2. Условия заражения
__________________________________________________
а) Если
предполагается передача инфекции
через воду, то указать,
какой
источник водоснабжения
подозревается и каким образом могло произойти
заражение воды в
нем ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) Если предполагается передача инфекции через животных, указать какое
животное и когда
могло произойти заражение ________________________________
___________________________________________________________________________
в) Предполагаемые условия
заражения данного больного
(охота, уход за
животными,
убой скота, сдирание
шкуры, разделка туши, работа с
животным
сырьем, укус,
оцарапание, ослюнение и т.д.) _______________________________
г) Если
предполагается передача инфекции
через пищевые продукты,
указать какие
продукты, дату и место их приобретения и употребления в пищу
___________________________________________________________________________
д) Если
предполагаемое заражение связано с укусами клещей, комаров и
т.п., указать,
при каких условиях произошло заражение _____________________
___________________________________________________________________________
V. Мероприятия в очаге
1. Дезинфекция: дата проведения, какими способом, какими
средствами
___________________________________________________________________________
2. Дератизация: дата проведения
________________________________, каким
способом
___________________________________, в каких помещениях или местах
___________________________________________________________________________
3. Какие
средства дезинсекции для
уничтожения комаров, других
насекомых и
клещей были применены, в каких местах и когда _________________
___________________________________________________________________________
4. Какие проведены
общесанитарные мероприятия (на
пищевых и
складских объектах, жилых
помещениях и окружающей
территории,
хозяйственных помещениях и др.)
___________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Какие проведены ветеринарно-санитарные
мероприятия _________________
___________________________________________________________________________
6. Какие
проведены профилактические мероприятия
по предупреждению
заболеваемости
среди населения ____________________________________________
___________________________________________________________________________
а) мероприятия по ликвидации природного
очага _________________________
___________________________________________________________________________
б) профилактические прививки населению
________________________________
___________________________________________________________________________
в) при малярии: химиопрофилактика и
противорецидивное лечение и др. ___
___________________________________________________________________________
7. Прочие проведенные мероприятия
_____________________________________
VI. Дополнительные сведения
___________________________________________
VII. Заключение по эпидобследованию
(источник, оценка мероприятий) ____
___________________________________________________________________________
VIII. Дата и результаты повторных посещений
очага _____________________
___________________________________________________________________________
Подпись эпидемиолога