"Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения. Методические рекомендации" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УТВЕРЖДАЮ

Главный государственный

санитарный врач России

Г.Г.ОНИЩЕНКО

30.07.1997 г. N 2510/5716-97-32

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КОМПЛЕКСНАЯ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

СТЕПЕНИ НАПРЯЖЕННОСТИ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

РАЗЛИЧНЫХ ТЕРРИТОРИЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЗАГРЯЗНЕНИЕМ

ТОКСИКАНТАМИ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

В Рекомендациях изложена концепция проведения комплексной гигиенической оценки степени напряженности медико-экологической ситуации в регионах и населенных пунктах с учетом обусловленности здоровья населения вредными факторами среды обитания, а также приведены показатели и критерии комплексной санитарно-экологической оценки степени напряженности медико-экологической ситуации.

Рекомендации предназначены для специалистов НИИ гигиенического профиля, центров госсанэпиднадзора, территориальных комитетов экологии и природных ресурсов, органов управления (администрации) территориями.

Методические рекомендации разработаны:

1. НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека МЗ РФ (канд. мед. наук С.В.Нагорный, Е.А.Цибульская, канд. мед. наук Е.Н.Пашкина, канд. мед. наук Е.В.Олейникова, канд. мед. наук С.Н.Палагина);

2. Центр госсанэпиднадзора в Липецкой области (канд. мед. наук С.И.Савельев, В.Н.Морозов, С.Н.Бабанин, В.И.Чекмачева);

3. Центр госсанэпиднадзора в Ленинградской области (И.Н.Малеванный, С.А.Горбанев, А.Ю.Ломтев);

4. Медицинская Академия последипломного образования г. Санкт-Петербург (канд. мед. наук А.В.Киселев, С.Н.Алейник);

5. Московский НИИ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана (Г.М.Трухина).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящие Методические Рекомендации (далее "Рекомендации") разработаны в соответствии с законами Российской Федерации:

- "Об охране окружающей природной среды (1991 г. - ст. 8-14; 25-34; 58, 59);

- "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991 г. - ст. 5, 24, 25).

"Рекомендации" предназначены для специалистов научно-исследовательских институтов гигиенического профиля, центров госсанэпиднадзора, могут быть использованы специалистами территориальных комитетов экологии и природных ресурсов, органов управления (администрации) территориями.

"Рекомендации" предусматривают проведение оценки степени техногенной нагрузки вредных факторов на среду обитания населения, степени изменения здоровья и рисков здоровью людей и в итоге - оценка степени напряженности медико-экологической ситуации в регионах и населенных пунктах.

Учитывая наибольшую распространенность вредного химического фактора, его многокомпонентность и вариабельность, эти методы и система, предусматривают интегральную оценку именно указанного фактора; наряду с этим возможна такая же оценка радиационного и других вредных факторов среды обитания.

В "Рекомендациях" сформулированы концепция оценки потенциальной и фактической опасности реальной нагрузки различных вредных факторов среды обитания, рисков здоровью населения и напряженности в целом медико-экологической ситуации. Основой для разработки указанной концепции послужили результаты анализа данных собственных исследований и литературных материалов, относящихся к проблеме оценки опасности вредных факторов среды, рисков здоровью людей, критических эколого-токсических ситуаций в населенных пунктах и регионах, очагов химического поражения территорий; при этом учтено использование метода анализа причинно-следственных связей в системе "здоровье - среда обитания" (2, 10, 15, 17, 21, 22).

Концепция базируется также на материалах региональных санитарно-экологических исследований по комплексной оценке напряженности медико-экологической ситуации в Липецкой и Ленинградской областях, Эстонии, Алтайском Крае и др. территориях (4, 14, 23, 25, 26, 27).

В "Рекомендациях" изложены методические подходы, приемы и система оценки опасности как каждого вредного химического вещества (фактора) в отдельности, так и интегральной оценки множественных сочетаний разнообразных факторов, оказывающих воздействие на население через различные объекты окружающей среды (атмосферный воздух, питьевая вода, вода водоемов, почва).

"Рекомендации" систематизируют и унифицируют с гигиенических позиций существующие подходы к оценке медико-экологической ситуации территорий, характеризующихся техногенно измененной средой обитания человека и повышенным уровнем показателей неблагоприятных изменений здоровья населения. При этом учтены отдельные положения нормативных и инструктивно-методических документов, публикаций, посвященных подходам и критериям количественной санитарно-гигиенической оценки качества среды обитания, изменений здоровья населения, рисков воздействия на организм человека вредных факторов (5-9, 11-13, 19, 20, 24).

Подходы к оценке степени нагрузки на человека вредных факторов через пищевые продукты в данных "Рекомендациях" не рассматриваются, поскольку загрязнение пищевых продуктов может быть не связано с состоянием окружающей среды территории (привозные продукты). Вместе с тем, оценка нагрузки через пищевые продукты и степень напряженности в этом случае медико-экологической ситуации, подлежат отдельному исследованию и санитарно-экологической экспертизе, особенно в связи с влиянием загрязненной почвы на качество сельхозпродукции. Для этого могут быть использованы в полной мере подходы, изложенные в настоящих "Рекомендациях" (анализ причинно-следственных связей в системе "среда - здоровье" и др.).

В "Рекомендациях" использован санитарно-экологический принцип оценки воздействия вредных факторов на среду обитания населения (исключительно с позиции экологии человека). Экологические природные показатели неблагополучия (состояние биоты), как правило (за исключением биоиндикаторов, имеющих санитарное значение), не входят в предлагаемую систему комплексной оценки степени напряженности медико-экологической (санитарно-гигиенической) ситуации и подлежат отдельному рассмотрению с общебиологических позиций. Не предусмотрена в данной системе оценка значимости также неблагоприятных социальных факторов регионов и населенных пунктов.

В разделе 4 дана методика расчета потенциального риска здоровью населения под воздействием загрязнения окружающей среды, а разделы 1, 2, 3, 5 посвящены в основном оценке реального риска. В методических рекомендациях использованы следующие термины, понятия и сокращения.

Потенциальный риск - риск возникновения неблагоприятного для человека эффекта, определяемый как вероятность возникновения этого эффекта при заданных условиях. Выражается в процентах или долях единицы. Расчет потенциального риска наиболее успешно может быть использован для медико-экологической оценки качества окружающей среды, в том числе и для перспективных целей. Принято выделять три типа потенциального риска:

- риск немедленных эффектов, проявляющихся непосредственно в момент воздействия (неприятные запахи, раздражающие эффекты, различные физиологические реакции, обострение хронических заболеваний и пр., а при значительных концентрациях - острые отравления);

- риск длительного (хронического) воздействия, проявляющийся при накоплении достаточной для этого дозы в росте неспецифической патологии, снижении иммунного статуса и т.д.;

- риск специфического действия, проявляющийся в возникновении специфических заболеваний или канцерогенных, иммуно-, эмбриотоксических и других подобных эффектов.

Реальный риск - это количественное выражение ущерба общественному здоровью, связанного с загрязнением окружающей среды, в величинах дополнительных случаев заболеваний, смерти и др. Обычно определяется при оценке существующих ситуаций или при ретроспективных исследованиях.

Фоновый уровень - "исходный" уровень состояния окружающей среды и здоровья населения, характерный для данной территории (населенного пункта), наблюдаемый в течение последних 5-10 лет до периода, связанного с началом проведения оценки ситуации или с учетом регистрации какого-либо события, ответственного за воздействие на людей экологически вредных факторов (например, ввод в эксплуатацию промышленно-хозяйственного объекта, который по технологическим параметрам может быть потенциальным или реальным источником техногенного воздействия на среду обитания и здоровье населения).

Региональный уровень - уровень загрязнения окружающей среды и изменений здоровья характерный для определенного (5-10 лет) периода сравнения на территории области, края, республики (т.е. региона, с имеющимися общими для многих населенных пунктов природно-климатическими, а возможно и социально-экономическими условиями.

Контрольный уровень - это уровень показателей загрязнения окружающей среды и изменений здоровья населения, наблюдаемые в течение длительного периода (5-10 лет) на специально выбранной территории (территории с равными прочими условиями жизни - природно-климатическими, социально-экономическими и т.д., но отличающаяся отсутствием искомых вредных факторов, т.е. экологически благополучная территория).

Заболеваемость - заболевание с впервые установленным диагнозом (в текущем или анализируемом году) в расчете на 1000 (10000, 100000) населения соответствующего возраста.

Распространенность - все случаи заболевания населения независимо от времени регистрации, так называемая "общая" заболеваемость по статистическим отчетным формам, рассчитанная также на 1000 (10000, 100000) населения соответствующего возраста.

Экологически обусловленные болезни - болезни и патологические состояния, развившиеся среди населения конкретной территории под воздействием на людей вредных факторов среды обитания в виде "неспецифической" и "специфической" патологии.

Индикаторные экологически обусловленные болезни - заболевания соматического и другого характера среди населения конкретной территории, частота которых за определенный период времени достоверно выше предшествующего за 5-10 лет наблюдений, а причина роста их предположительно может быть отнесена к действию известных местных (региональных) вредных факторов среды обитания.

Специфическое экологически обусловленное заболевание - наблюдаемое среди населения конкретной территории заболевание, доказанно связанное с воздействием вредного фактора среды обитания (химического вещества, физического фактора) и проявляющееся характерными для действия этого причинного фактора симптомами и синдромами.

1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ

КОМПЛЕКСНОЙ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ

НАПРЯЖЕННОСТИ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

В РЕГИОНАХ И НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ

1.1. Система определения напряженности медико-экологической ситуации включает оценку качества среды обитания и здоровья популяции по нескольким группам показателей:

- эколого-гигиеническое состояние окружающей среды;

- показатели изменения здоровья населения (заболеваемость, медико-демографические характеристики и др.).

Кроме этого, в систему, неотъемлемой составной частью, входит анализ причинно-следственных связей между качественными и количественными характеристиками вредного фактора и реакцией организма людей.

1.2. Сущность эколого-гигиенической оценки качества среды обитания в связи с риском воздействия на людей наиболее распространенного вредного химического фактора заключается в экспертном исследовании каждого из гигиенически значимых параметров этого фактора в объектах среды обитания (реальных концентраций веществ в атмосферном воздухе, питьевой воде, воде водоемов, почве) с ранговой оценкой факторов по степени их опасности (в соответствии с нормативами и стандартами) и последующим расчетом комплексной интегральной вредной нагрузки на среду обитания. Аналогичным образом следует вести гигиеническую оценку физических вредных факторов в среде обитания человека.

1.3. Сущность медико-экологической оценки изменений здоровья населения в связи с действием вредных факторов среды обитания заключается в экспертном исследовании и анализе динамики отклонений от среднего - "фонового", "регионального" или "контрольного" уровней как отдельных показателей изменения состояния здоровья популяции или отдельных социальных групп (появления или роста показателей тех или иных предположительно экологически обусловленных "индикаторных" болезней, а также специфической и другой патологи, или системных "донозологических" сдвигов), так и общих медико-демографических характеристик.

1.4. При оценке градаций показателей здоровья населения учтены известные биологические закономерности реакций людей на воздействие вредных факторов среды обитания, в частности то, что ответные реакции людей на воздействие токсикантов широко варьируют в зависимости от состояния организма, токсичности вредного вещества, его дозы и продолжительности экспозиции. В связи с этим на любых территориях (с различными уровнями загрязнения объектов окружающей среды - ООС) критерии изменений здоровья (реакции) популяции дискретны, то есть в популяции встречаются лица с разным уровнем адаптации к экотоксикантам - от состояний предболезни ("напряжения" и "перенапряжения" адаптации) до неспецифических болезненных состояний и развития специфической патологии. Крайние состояния ("срыв адаптации" и "формирования патологии") возникают при одном и том же качестве среды обитания, прежде всего в наиболее слабом структурно-функциональном звене популяции (у ослабленных и восприимчивых контингентов и, в первую очередь, у новорожденных, детей раннего возраста, беременных женщин, а также хронических больных, лиц пожилого возраста).

1.5. Медико-экологическую ситуацию в любом регионе (или населенном пункте) следует оценивать по одной из 5-ти категорий: 1 - удовлетворительная; 2 - относительно напряженная; 3 - существенно напряженная; 4 - критическая или чрезвычайная; 5 - катастрофическая или ситуация экологического бедствия (табл. 1).

1.5.1. "Удовлетворительная" категория определяет полную и неограниченную пригодность использования среды обитания, ее экологическую безопасность использования и безвредность для здоровья населения; соответственно при этом не наблюдается экологически обусловленных изменений показателей здоровья по сравнению с "фоновым" для данной территории или "региональным" уровнем.

1.5.2. "Относительно напряженная" ситуация свидетельствует о некоторой (наименьшей, но регистрируемой) степени опасности для населения оцениваемых вредных факторов среды обитания. При этом могут развиваться начальные изменения в состоянии здоровья (преимущественно в виде роста числа функциональных нарушений и предпатологии) наиболее восприимчивой части населения (новорожденных, детей раннего возраста, беременных женщин и др. групп).

1.5.3. "Существенно напряженная" ситуация характеризуется значительными уровнями загрязнения среды обитания, ростом заболеваемости и другой патологии у наиболее восприимчивой части населения, а также достоверным ростом предположительно эколого-зависимых "индикаторных" болезней среди детей и взрослых, некоторым увеличением детской и общей заболеваемости.

1.5.4. "Критическая" медико-экологическая ситуация соответствует "высокой" степени загрязнения среды обитания, представляющей безусловную опасность использования населением тех или иных ее объектов. О реализации потенциальной опасности вредных факторов для населения свидетельствует доказанное экологически обусловленное развитие генетических и иммунологических нарушений среди популяции, значительно растущая общая и детская заболеваемость, появление у населения симптомов хронической интоксикации, обусловленных воздействием токсикантов загрязняющих отдельные звенья экосистем, появление "специфических", экологически обусловленных заболеваний, существенное повышение перинатальной, младенческой, детской и общей смертности.

1.5.5. "Катастрофическая" медико-экологическая ситуация характеризуется еще большими (в сравнении с "критической" ситуацией) количественными показателями загрязнения среды обитания и экологически обусловленными изменениями состояния здоровья населения. "Катастрофическая" медико-экологическая ситуация первоначально (до проведения анализа причинно-следственных связей) обозначается понятием "условно", ввиду значительной социальной значимости такого рода оценок. Определение "катастрофическая" (без добавления слова - "условно") может быть дано только в случае доказанной причинно-следственной связи между установленными вредными факторами среды обитания и изменениями здоровья населения (в натурных или моделируемых условиях) что, впрочем, рекомендовано проводить для всех градаций напряженности.

1.6. Выявление градаций вредной нагрузки и показателей изменений здоровья населения до проведения анализа причинно-следственных связей в системе "человек - среда обитания" носит предварительный характер и служит мерой потенциальной оценки степени напряженности ситуации. После проведения анализа причинно-следственных связей вредных факторов и изменений здоровья людей производится переход от потенциальной к реальной оценке напряженности ситуации. Последнее является основанием для замены понятия "потенциально" на понятие "реально" перед всеми четырьмя градациями оценок, вплоть до степени "критическая ситуация" и градации под названием "условно катастрофическая" медико-экологическая ситуация. В этом случае (после анализа причинно-следственных связей) создаются условия для сравнения степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, учет всех вариантов комбинированного, комплексного и сочетанного действия факторов на население рассматриваемых территорий.

1.7. Анализ причинно-следственных связей между силой (уровнем) и временем действия вредных факторов и изменением здоровья населения должен осуществляться в ходе комплексной санитарно-экологической (эколого-гигиенической) экспертизы исследуемой территории, на которой проживает население, использующее различные объекты среды обитания. Анализ должен включать оценку данных о причине, источнике, путях, времени (и т.д.) воздействия, т.е. гигиенической пространственно-временной, а также этиопатогенетический анализ связей в системе "человек - опасные факторы среды обитания - источники вредного воздействия".

1.8. Показатели санитарно-экологического состояния объектов окружающей среды должны быть приведены к единой шкале, отражающей возможную степень изменения качества среды обитания. Переход на безразмерную шкалу оценок может быть произведен как с учетом гигиенических регламентов (стандартов), так и обобщенных показателей загрязнения отдельных объектов среды обитания: (индекса загрязнения воды водоемов - "ИЗВ", индекса загрязнения атмосферы - "ИЗА", показатели суммарного загрязнения атмосферного воздуха - критерий "Р", суммарного показателя загрязнения почв - "Zc", показателя химического загрязнения воды поверхностных водоемов - "ПХЗ" и др.).

1.9. При сравнении степени нагрузки вредных факторов различных территорий каждый фактор должен рассматриваться отдельно в процессе первоначального скрининга. При этом необходимо определить риск здоровью людей всех факторов, доступных измерению, а опасность доз (концентраций) вредных химических веществ должна оцениваться с учетом класса этой опасности. Неблагоприятные последствия и степень риска следует прогнозировать как по сумме факторов, так и по наиболее опасному из оцениваемых факторов или их группы.

1.10. Только в целях наблюдения в динамике одной и той же территории (или применительно к прогнозируемым условиям этой территории) устанавливается комплексный показатель нагрузки вредных факторов на население по сумме показателей загрязнения каждого объекта среды обитания (отдельно), а также по сумме рангов оцениваемых показателей территорий (суммарный показатель загрязнения территории - таблица 1). Проведенная процедура расчетов за каждый год в течение 5-10 лет характеризует картину изменения показателей, которые могут быть использованы при прогнозах на перспективу.

1.11. Интегральную оценку нескольких действующих одновременно факторов (химического, физического) различных сравниваемых территорий следует выполнять только с учетом реакции людей в группах и популяциях в целом (или биосистем в эксперименте), а также результатов анализа причинно-следственных связей в системе "человек - среда обитания".

1.12. При санитарно-экологической экспертизе среды обитания населения, с целью обнаружения главного(ых) причинного(ых) фактора(ов) неблагополучия, необходимо использовать результаты экспериментального эколого-токсикологического моделирования (биотестирования) интегрального действия предполагаемых ведущих вредных факторов на тест-объектах, в том числе наиболее адекватных организму людей - экспериментальных животных. При этом оценивается степень опасности загрязнения токсикантами объектов среды обитания, риска их использования. Данные эколого-токсикологических исследований на животных оказывают решающее значение при составлении заключения о характере и реальной опасности обусловленности воздействия на людей ведущих компонентов химического загрязнения и других вредных факторов среды обитания (с учетом моделирования отдельных условий жизни населения). Результаты биотестирования следует включать в сопоставительный этиопатогенетический анализ наряду с результатами описанных в литературе наблюдений за группами населения, контактирующими с подобными веществами в профессиональной деятельности и в быту.

1.13. Необходимо включить в анализ причинно-следственных связей данные по биоиндикации, например, по результатам определения в грудном молоке хлорорганических соединений и диоксинов, содержания в волосах людей тяжелых металлов и других биологически активных элементов, а также при исследовании биосубстратов на наличие специфических метаболитов экотоксикантов, свидетельствующих о контакте населения с соответствующим вредным фактором ("тесты экспозиции").

1.14. Потенциальный риск, установленный рассчетно в соответствии с уровнем загрязнения окружающей среды (раздел 4), позволяет прогнозировать вероятность неблагоприятного эффекта, связанного с этим загрязнением. При этом потенциальный риск определяет максимальный размер группы риска (в % или долях единицы), т.е. количество населения у которых потенциально могут проявиться какие-либо неблагоприятные эффекты, связанные с данным экологическим фактором. В то же время, население, у которого могут проявиться признаки заболевания, составляет лишь часть группы риска. Еще меньшую часть составляют люди, воздействие на которых загрязненного воздуха может привести к смертельному исходу. В связи с этим, важное значение следует уделять определению реального риска, т.е. данным об увеличении заболеваемости, смертности и др. медико-статистических показателей причинно-следственно связанных с уровнями и характером воздействия вредных факторов (см. п.п. 1.1., 1.11. и разделы 3 и 5 "Рекомендаций").

1.15. Уравнения определения потенциального риска здоровью, описанные в разделе 4 основаны на общих закономерностях поведения токсикантов, и в частных случаях могут давать определенные неточности, связанные с его количественным выражением и трактовками его биологического смысла. Они рассчитаны на применение их как первый шаг в медико-экологической оценке качества окружающей среды и предполагают в качестве инструментария использование общепринятых пакетов программ, таких как Excel, Quattro, Pro или более простых средств. В действительности же, определение потенциального и реального рисков - это сложная экспертная задача, которая должна решаться с привлечением большого объема разнородной информации. Для ее программно-математического анализа в настоящее время разработаны специализированные пакеты программ, такие как медико-экологическая информационная система "Экомед" и экспертная система "Z-analitic", которые и рекомендуются, наряду с другими инструментами, для проведения работ по обсуждаемому направлению деятельности специалистов-медиков.

Таблица 1

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ

НАПРЯЖЕННОСТИ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Показатели загрязнения│ Медико-экологическая ситуация │

│ объектов окружающей ├────────────┬────────────┬───────────┬────────────┬───────────────┤

│ среды и изменений │Удовлетвори-│Относительно│Существенно│Критическая │Катастрофичес- │

│здоровья населения (1)│ тельная │напряженная │напряженная│ │кая условно (7)│

├──────────────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├──────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴───────────────┤

│ 1. Показатели и критерии опасности химического загрязнения среды обитания │

│ населения (2) │

│ 1.1. Атмосферный воздух │

├──────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬────────────┬───────────────┤

│1.1.1. Количество │ │ │ │ │ │

│выбросов в атмосферный│ │ │ │ │ │

│воздух: (1б) │ │ │ │ │ │

│- % к областному │до 10 │11-20 │21-30 │Оценка не │Оценка не │

│уровню │ │ │ │проводится │проводится │

│- % наличия веществ │до 10 │11-20 │21-30 │ │ │

│1-2 класса опасности │ │ │ │ │ │

│(при п > 10) │ │ │ │ │ │

│Оценка (баллы) (8) │1 │2 │3 │ │ │

│1.1.2. Уровень │ │ │ │ │ │

│загрязнения │ │ │ │ │ │

│атмосферного воздуха: │ │ │ │ │ │

│(1а, 1б) │ │ │ │ │ │

│- критерии ИЗА при │< 5 │6-15 │16-50 │51-100 │> 100 │

│1 = 5 (3) │ │ │ │ │ │

│- значение критерия │до 3 │3,1-12 │12,1-32 │32,1-48 │> 48 │

│"Р" (4) │ │ │ │ │ │

│- кратность превышения│до 1 │до 2 │2,1-3 │3,1-5 │> 5 │

│ПДК приоритетных по │90% проб │> 10% проб │> 10% проб │> 20% проб │> 20% проб │

│опасности вредных │ │ │ │ │ │

│химических веществ │ │ │ │ │ │

│(5, 6) │ │ │ │ │ │

│Оценка (баллы) │1 │2 │3 │6 │8 │

│ 1.2. Питьевая вода, водные объекты хозяйственно - питьевого и рекреационного │

│ водопользования │

│1.2. Количество │ │ │ │ │ │

│выбросов в водоемы │ │ │ │ │ │

│(1б) │ │ │ │ │ │

│- % к областному │до 10 │11-20 │21-30 │Оценка не │Оценка не │

│уровню │ │ │ │проводится │проводится │

│Оценка (баллы) (8) │1 │2 │3 │ │ │

│1.2.2. Уровень │ │ │ │ │ │

│химического │ │ │ │ │ │

│загрязнения воды: │ │ │ │ │ │

│- кратность превышения│до 1 │до 2 │2,1-3 │3,1-5 │> 5 │

│ПДК приоритетных по │90 % проб │> 10% проб │> 10% проб │> 20% проб │> 20% проб │

│опасности вредных │ │ │ │ │ │

│химических веществ │ │ │ │ │ │

│(5, 6) │ │ │ │ │ │

│- значение ИЗВ (9, 9а)│ до 1 │до 3,9 │4-6 │6,1-10 │> 10 │

│- значение ПХЗ (10): │ │ │ │ │ │

│для веществ 1-2 класса│до 10 │до 20 │21-35 │36-80 │> 80 │

│опасности │ │ │ │ │ │

│для веществ 3-4 класса│до 10 │до 50 │50-100 │100-500 │> 500 │

│опасности │ │ │ │ │ │

│- БПК 5 (мг/л) │до 2,0 │до 5 (7) │5,1-10 │10,1-40 │> 40 │

│(9а, 16) │ │ │ │ │ │

│- растворенный │> 4,0 │до 3,6 (7) │3,5-3,1 │3,0-2,0 │< 2,0 │

│кислород (мг/л) │ │ │ │ │ │

│(9а, 16) │ │ │ │ │ │

│Оценка (баллы) │1 │3 │4 │6 │8 │

│ Почва (11) │

│1.3.1. Уровень │ │ │ │ │ │

│загрязнения │ │ │ │ │ │

│тяжелыми металлами: │ │ │ │ │ │

│- величина суммарного │до 16 │16,1-24 │24,1-33 │33,1-128 │> 128 │

│показателя Zc (12) │ │ │ │ │ │

│Оценка (баллы) │1 │2 │3 │4 │5 │

│1.3.2. Уровень │ │ │ │ │ │

│загрязнения │ │ │ │ │ │

│химическими веществами│ │ │ │ │ │

│техногенного │ │ │ │ │ │

│происхождения: │ │ │ │ │ │

│- кратность превышения│до 1 │2,0 │2,1-3,0 │3,1-5,0 │> 5,0 │

│ПДК веществ 1-2 класса│90 % проб │> 10% проб │> 10% проб │> 20% проб │> 20% проб │

│опасности │ │ │ │ │ │

│- то же в отношении │до 1 │1,1-5 (7) │5,1-10,0 │10,1-20,0 │> 20,0 │

│веществ 3-4 класса │90 % проб │> 10% проб │> 10% проб │> 20% проб │> 20% проб │

│опасности │ │ │ │ │ │

│- отношение │до 1 │до 25 (7) │25,1-50 │50,1-100 │> 100,0 │

│концентрации к фону │90 % проб │> 10% проб │ (7) │ (7) │> 20% проб │

│(или контролю) при │ │ │> 10% проб│> 20% проб │ │

│отсутствии ПДК │ │ │ │ │ │

│Оценка (баллы) │1 │2 │3 │4 │5 │

│1.3.3. Территорнальная│< 2 │2,1-3 (7) │3,1-4 (7) │Оценка не │Оценка не │

│суммарная нагрузка │ │ │ │проводится │проводится │

│пестицидами (кг/га │ │ │ │ │ │

│сельхозугодий) │ │ │ │ │ │

│Оценка (баллы) (8) │1 │2 │3 │ │ │

│Общая сумма баллов по │7 │15 │22 │20 │26 │

│оценке вредных │ │ │ │ │ │

│факторов среды │ │ │ │ │ │

│обитания населения │ │ │ │ │ │

│ 2. Показатели и критерии изменения здоровья населения │

│ Основные критерии (13) │

├──────────────────────┬────────────┬────────────────────────┬────────────┬───────────────┤

│2.1. Медико - │ │ │ │ │

│демографические │ │ │ │ │

│показатели: │ │ │ │ │

│2.1.1 Смертность │ │Оценка проводится при │ │ │

│(увеличение в число │ │доказанности причинно - │ │ │

│раз, с учетом │ │следственных связей │ │ │

│структуры): │ │ │ │ │

│- общая │Без измене- │ │2,1-2,5 │> 2,5 │

│- детская 0-14 лет │ния показа- │ │1,6-2,0 │> 2,0 │

│- младенческая 0-1 │телей в │до 1,2 (7) 1,3-1,5 │1,6-2,0 │> 2,0 │

│- перинатальная │сторону │до 1,2 (7) 1,3-1,5 │1,6-2,0 │> 2,0 │

│ │увеличения │ │ │ │

├──────────────────────┼────────────┼────────────┬───────────┼────────────┼───────────────┤

│Оценка (баллы) │1 │3 │5 │8 │10 │

│2.1.2. Средняя │ │ │ │ │ │

│продолжительность │ │ │ │ │ │

│жизни. Отставание от │ │ │ │ │ │

│аналогичных │ │ │ │ │ │

│показателей на │ │ │ │ │ │

│контрольных │ │ │ │ │ │

│территориях, в │ │ │ │ │ │

│соответствующем │ │ │ │ │ │

│возрасте: │ │ │ │ │ │

│- мужчин │ │ │ │ │ │

│а) при рождении │Без отста- │Оценка про- │2,8 │3,2 │3,6 │

│б) в возрасте 15 лет │вания от │водится при │3,0 │3,4 │4,0 │

│в) в возрасте 35 лет │аналогичных │доказаннос- │2,0 │2,5 │3,0 │

│г) в возрасте 65 лет │показателей │ти причин- │1,8 │2,0 │2,3 │

│- женщин │на конт- │но - следс- │ │ │ │

│а) при рождении │рольных │твенных │2,0 │2,6 │3,5 │

│б) в возрасте 15 лет │территориях │связей │2,0 │2,5 │2,9 │

│в) в возрасте 35 лет │ │ │2,0 │2,4 │2,6 │

│г) в возрасте 65 лет │ │ │1,5 │1,8 │1,9 │

│Оценка (баллы) │1 │2 │4 │6 │8 │

│2.2. Заболеваемость и │ │ │ │ │ │

│распространенность │ │ │ │ │ │

│(кратность │ │ │ │ │ │

│увеличения): │ │ │ │ │ │

│- общая │Без измене- │Оценка про- │2,1-2,5 │2,6-3,5 │> 3,5 │

│- детская │ния показа- │водится при │1,6-2,0 │2,1-2,5 │> 2,5 │

│- по отдельным классам│телей в │доказаннос- │2,1-2,5 │2,6-3,5 │> 3,5 │

│и нозологическим │сторону │ти причин- │ │ │ │

│формам экологически │увеличения │но - следс- │ │ │ │

│обусловленных болезней│ │твенных │ │ │ │

│ │ │связей │ │ │ │

│Оценка (баллы) │1 │2 │3 │4 │5 │

│2.3. Медико - │ │ │ │ │ │

│генетические и │ │ │ │ │ │

│иммунологические │ │ │ │ │ │

│показатели (увеличение│ │ │ │ │ │

│в число раз): │ │ │ │ │ │

│- частота врожденных │Показатели │до 1,2 (7) │1,3-1,5 │1,6-2,0 │> 2,0 │

│пороков развития │аналогичные │ │ │ │ │

│- число (доля) детей с│"фоновым"(в │до 1,2 (7) │1,3-1,5 │1,6-2,0 │> 2,0 │

│отклонениями в │предшеству- │ │ │ │ │

│физическом развитии │ющие 10 │ │ │ │ │

│- генетические │лет) в изу- │до 2,0 (7) │2,1-2,5 │2,6-3,0 │> 3 < 0 │

│нарушения в клетках │чаемом ре- │ │ │ │ │

│человека (хромосомные │гионе или │ │ │ │ │

│аберрации, разрывы ДНК│показатели │ │ │ │ │

│и др.) (16) │на уровне │ │ │ │ │

│- нарушения │контрольных │до 1,2 (7) │1,3-1,5 │1,6-2,0 │> 2,0 │

│репродуктивной функции│территорий │ │ │ │ │

│женщин (осложнения │ │ │ │ │ │

│беременности и родов) │ │ │ │ │ │

│- изменения иммунного │ │прим. 7 │21-30% │31-40% │> 40% │

│статуса (увеличение │ │ │ │ │ │

│доли людей с │ │ │ │ │ │

│выраженными сдвигами в│ │ │ │ │ │

│иммунограмме) │ │ │ │ │ │

│(в %) (14) │ │ │ │ │ │

│Оценка (баллы) │1 │3 │5 │8 │10 │

│ 2.4. Дополнительные критерии │

│2.4.1 Превышение │1,0 │до 2,0 (7) │2,1-5,0 │5,1-10,0 │> 10 │

│содержания токсических│ │ │ │ │ │

│химических веществ в │ │ │ │ │ │

│биосубстратах │ │ │ │ │ │

│человека (кровь, моча,│ │ │ │ │ │

│слюна, волосы, ногти, │ │ │ │ │ │

│зубы, плацента, │ │ │ │ │ │

│грудное молоко) (15) │ │ │ │ │ │

│Оценка (баллы) │1 │2 │3 │4 │5 │

│Общая сумма баллов по │ │ │ │ │ │

│оценке показателей │5 │12 │20 │30 │38 │

│изменения здоровья │ │ │ │ │ │

│населения │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘

ПРИМЕЧАНИЯ

1 - градации характеристик ситуаций по загрязнению объектов окружающей среды оцениваются как по отдельным показателям (1а), так и по суммарному значению всех показателей (1б)

2 - оценка степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям загрязнения объектов окружающей среды (атмосферного воздуха, воды, почвы и донных отложений) проводится по критериям опасности химического загрязнения среды обитания населения

3 - индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) рассчитывается согласно РД 52.04-186-89 "Руководство по контролю загрязнения атмосферы". М., 1991, раздел 9.3. Величины ИЗА приведены для 5-ти вредных веществ, определяемых Госкомгидрометом по среднегодовым концентрациям, характерным для загрязнения промышленных населенных пунктов

4 - критерий "Р" - условный показатель загрязнения воздуха для 5-9-ти веществ, расчет и корректировка значений "Р" для другого количества веществ, производится в соответствии с "Критериями оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия". М. 1992

5 - перечень приоритетных по опасности вредных химических веществ для каждой территории определяется по согласованию с федеральными и региональными органами госсанэпиднадзора на основании проработки данных о присутствии в объектах среды обитания, в выбросах в атмосферный воздух и в выбросах сточных вод промышленными предприятиями веществ 1-2 класса опасности, обладающих супертоксичностью или специфическими эффектами воздействия (мутагенными, канцерогенными, тератогенными и др.)

6 - при меньшем числе % проб - оценка ситуации по рангу предыдущей категории

7 - оценка проводится в случае выявления причинно-следственных связей величины (силы) и времени действия фактора с изменениями показателей здоровья населения (в той же градации)

8 - в суммарной оценке вредных факторов (в баллах) при "критической" и "катастрофической" медико-экологической ситуации не учитывается

9 - индекс загрязнения вод (ИЗВ) рассчитывается по методике Госкомгидромета в соответствии с "Методическими рекомендациями по формализованной комплексной оценке качества поверхностных и морских вод по гидрохимическим показателям" Утв. Госкомгидрометом СССР 21.07.88 г.

9а - для водных объектов хозяйственно-питьевого и рекреационного назначения

10 - показатель химического загрязнения (ПХЗ) рассчитывается в соответствии с приложением 2 "Критериями оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия". М. 1992

11 - уровень загрязнения донных отложений следует оценивать по схеме оценки почв

12 - суммарный индекс загрязнения почвы тяжелыми металлами (Zc). Расчет производится в соответствии с "Методическими указаниями по оценке степени опасности загрязнения почвы химическими веществами" Утв. Зам. Гл. Гос. санитарного врача СССР 13.03.1987 г. N 4266-87, М., Минздрав СССР, 1989, 25 с.

13 - превышение значений показателей по сравнению с контрольными или фоновыми, а также региональными или федеральными стандартами за период не менее 3-5 лет в указанное число раз

14 - устанавливаются дополнительные критерии по экспертным оценкам с учетом степени выраженности изменений основных показателей

15 - превышение фонового (или контрольного) уровня

16 - дополнительные показатели

2. КРИТЕРИИ ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ

ОПАСНОСТИ ТЕХНОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ

ВРЕДНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ

2.1. Показатели степени опасности загрязнения

атмосферного воздуха

В качестве показателей техногенного загрязнения атмосферного воздуха должны быть использованы следующие данные (см. часть 1, табл. 1):

- количественный и качественный состав выбросов промышленных предприятий и автотранспорта ("массовая" нагрузка экотоксикантами);

- уровни загрязнения атмосферного воздуха вредными химическими веществами, контролируемыми Госкомгидрометом, центрами госсанэпиднадзора и другими службами;

- показатель суммарного загрязнения атмосферного воздуха (критерий "Р");

- комплексный индекс загрязнения атмосферы - "ИЗА";

- кратности превышений ПДК приоритетных по опасности веществ.

2.1.1. Оценка массовой "годовой" нагрузки химическими веществами атмосферного воздуха должна проводиться по сумме расчетных показателей (форма 2ТП-"Воздух"): отношению количества выбросов к областному (республиканскому) уровню, выраженному в процентах, удельному весу в составе выбросов веществ 1-го и 2-го класса опасности.

2.1.2. Оценка степени загрязнения атмосферного воздуха проводится как по индексу загрязнения атмосферного воздуха - "ИЗА", так и по комплексному показателю "Р", а также по кратности превышения ПДК отдельных веществ (пункт 1.1.2. табл. 1).

2.1.2.1. Показатель "ИЗА" рассчитывается и оценивается согласно РД 52.04.186-89 "Руководство по контролю загрязнения атмосферы" /18/. При расчете ИЗА используются среднегодовые данные контролируемых Госкомгидрометом на стационарных постах как "основных" загрязняющих веществ (пыль, диоксид серы, оксид углерода, оксид и диоксид азота), так и "специфических" вредных химических веществ, которые характерны для промышленных выбросов данного населенного пункта.

2.1.2.2. Оценка степени загрязнения атмосферного воздуха по комплексному показателю "Р" проводится в соответствии с "Методическими рекомендациями по определению реальной нагрузки на человека химических веществ, поступающих с атмосферным воздухом, водой и пищевыми продуктами" (N 2983-84 от 30.03.84) и "Критериями оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия" (30.11.92), с учетом кратности превышения ПДК среднегодовых (за период не менее 2-х лет) концентраций, класса опасности вредных химических веществ и количества контролируемых компонентов. В п. 1.1.2. таблицы 1 приведены градации оценки уровня загрязнения на примере 5-9 контролируемых в атмосферном воздухе веществ.

2.1.2.3. Оценка уровня загрязнения атмосферного воздуха проводится также по кратности превышения ПДК (максимально - разовых или среднесуточных) "приоритетных по опасности веществ". Это в основном <*> вещества 1-го класса опасности, обладающие крайне высокой токсичностью - супертоксиканты (тетраэтилсвинец, бериллий и его соединения и др.) и супертоксиканты (диоксины, 3,4-бенз(а)пирен и соединения близкие им по свойствам), а также вещества 1-го - 2-го класса опасности, обладающие выраженными специфическими эффектами - мутагенными, канцерогенными, аллергенными и другими (никель и его соединения, бензол, хлорофос, неорганические соединения мышьяка, формальдегид, винила хлорид и др.). Для оценки степени загрязнения воздуха используются составленные по годам (за последние несколько лет, но не менее чем за год) ряды фактических среднесуточных или максимально разовых концентраций.

--------------------------------

<*> Перечень "приоритетных по опасности веществ" для каждой территории определяется по согласованию с федеральным и региональными органами Госсанэпиднадзора.

2.1.3. Оценка степени напряженности медико-экологической ситуации территории по уровню загрязнения атмосферного воздуха проводится по показателю, характеризующему наибольшую нагрузку вредных веществ на среду обитания человека.

2.2. Показатели степени опасности загрязнения

питьевой воды, водных объектов хозяйственно-питьевого

и рекреационного водопользования

Для характеристики степени опасности загрязнения водных объектов, в т.ч. источников питьевого водоснабжения, должны использоваться следующие показатели (см. часть 1.2. табл. 1):

- массовая нагрузка химическими веществами на водную среду;

- комплексные показатели загрязнения воды водоемов: показатель химического загрязнения (ПХЗ) и индекс загрязнения вод (ИЗВ);

- кратность превышения ПДК приоритетных по опасности веществ;

- показатели общесанитарного режима водоемов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования (БПК5 и растворенный кислород).

2.2.1. Оценка массовой нагрузки на водную среду химическими веществами в составе сточных вод должна проводиться по отношению количества сточных вод (выраженному в процентах), к величинам нагрузки сточных вод в масштабе территорий более высокого ранга - области, республики. Для расчета используются ежегодные данные сбросов промышленных и хозяйственно-бытовых вод в водоемы (по форме 2ТП - "Водхоз").

2.2.2. Для оценки степени загрязнения питьевой воды, объектов хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования по кратностям превышения соответствующих ПДК приоритетных <*> по опасности вредных химических веществ используются данные за длительный период, но не менее одного года.

--------------------------------

<*> Перечень "приоритетных по опасности веществ" для каждой территории определяется по согласованию с федеральным и региональными органами Госсанэпиднадзора (см. также п. 2.1.2.3.).

2.2.3. Комплексный показатель - индекс загрязнения воды (ИЗВ) характеризует общесанитарное состояние воды водоема (его кислородный режим и баланс биогенных веществ), а также наличие вредных химических веществ. Показатель "ИЗВ" позволяет провести сравнение качества вод различных объектов и выявить тенденцию загрязнения их в динамике.

"ИЗВ" рассчитывается по строго лимитируемым показателям - для поверхностных вод - не менее 6-ти, для морских вод - не менее 4-х (включая показатели растворенного кислорода и БПК5), имеющим в течение длительного периода (но не менее 1 года) наибольшие концентрации. Расчет "ИЗВ" проводится в соответствии с "Методическими рекомендациями по формализованной комплексной оценке качества поверхностных вод по гидрохимическим показателям" Утв. Госкомгидрометом СССР 21.07.88 (12).

2.2.4. В качестве комплексного показателя опасности и напряженности ситуации также используется формализованный суммарный показатель (ПХЗ-10) химического загрязнения поверхностных и морских вод для 10-ти химических веществ, включающих наиболее высокие превышения ПДК <*> в течение трех лет (9).

--------------------------------

<*> ПДК водоемов рыбохозяйственного назначения.

2.2.5. В качестве дополнительных показателей, характеризующих санитарный режим водоема, используется оценка абсолютных величин БПК5 и растворенного кислорода в источниках хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования (6, 7).

2.2.6. Степень напряженности медико-экологической ситуации с учетом загрязнения питьевой воды, водных объектов хозяйственно-питьевого и рекреационного водопользования оценивается по показателю, свидетельствующему о наибольшей санитарно-экологической опасности загрязнения вод.

2.2.7. При определении реальной опасности ситуации по любому показателю, характеризующему уровень вредного фактора в водных объектах среды обитания, окончательное заключение возможно только в случае выявления причинно-следственных связей величины данного фактора с изменениями здоровья населения в той же градации или при выявлении реальной опасности комплекса факторов в условиях моделирования действия предполагаемого(ых) ведущего(их) показателя(ей) в эксперименте на животных и последующего этиопатогенетического анализа взаимосвязи сходных изменений в организме людей и исследуемых моделей.

2.3. Показатели степени опасности загрязнения почвы

экотоксикантами

2.3.1. Степень опасности загрязнения почвы (и донных отложений <*> водоемов) вредными химическими веществами следует оценивать по кратности превышения ПДК (с учетом класса опасности). В случае отсутствия ПДК опасность уровня загрязнения условно оценивается по отношению к фону для почв данной территории (6).

--------------------------------

<*> Уровень загрязнения донных отложений водоемов следует оценивать по схеме оценки почв.

2.3.2. Для оценки опасности загрязнения вредными веществами почвы должно быть в первую очередь рассмотрено содержание приоритетных по опасности вредных химических веществ в основном 1-2-го класса опасности. <*> Оценка напряженности ситуации проводится в соответствии с п. 1.3.2. табл. 1.

--------------------------------

<*> см. п.п. 2.1.2.3., 2.2.3.

2.3.3. Оценка опасности загрязнения почвы комплексом тяжелых металлов следует проводить по суммарному показателю химического загрязнения (Zc). Расчет суммарного показателя загрязнения почвы тяжелыми металлами производится в соответствии с "Методическими указаниями по оценке степени опасности загрязнения почвы химическими веществами" N 4266-87 (13) (см. п. 1.3.2. табл. 1).

2.3.4. Оценка нагрузки почвы пестицидами проводится по величине территориальной нагрузки (кг/га сельхозугодий) - см. п. 1.3.3. табл. 1.

2.3.5. Оценку степени напряженности медико-экологической ситуации по показателям загрязнения почвы следует рассматривать как потенциальную, поскольку эти показатели относятся к условиям формирования нагрузки на среду обитания населения. Опасность этой нагрузки реализуется через загрязнение других сред, по которым происходит движение вредных веществ к человеку - пищевой сельхозпродукции, воды водоемов, питьевой воды, атмосферного воздуха.

Соответственно окончательное заключение о реальной степени напряженности медико-экологической ситуации, связанной с загрязнением почв, составляется с учетом миграции вредных химических веществ по цепочке (почва - вода - человек, почва - атмосфера - человек, почва - сельхозпродукция - человек). Это возможно, в частности, как при выполнении измерений уровня токсикантов в сопредельных средах, так и при экспериментальном моделировании опасных последствий загрязнения воды и сельхозпродукции и последующем этиопатогенетическом анализе идентичности изменений в исследуемых моделях с изменениями в организме людей.

2.4. Санитарно-экологическая оценка напряженности

медико-экологической ситуации с учетом выявленной

вредной нагрузки на среду обитания

2.4.1. Комплексный показатель напряженности медико-экологической ситуации с учетом нагрузки вредных факторов на среду обитания устанавливается как по суммарному показателю загрязнения территорий (по сумме приведенных показателей), так и по наиболее опасному (резко отклоняющемуся) из оцениваемых факторов риска в одном из объектов среды.

2.4.2. Определение градации медико-экологической ситуации проводится: по критериальной величине каждого полученного показателя загрязнения окружающей среды; по шкале балльных оценок каждого показателя; по сумме баллов всех факторов среды обитания.

В результате ранжирования факторов среды обитания оценка напряженности медико-экологической ситуации осуществляется по одному или нескольким показателям любого объекта среды, отражающим более высокую степень опасности.

2.4.3. При экспертизе ситуации, оцениваемый по градации "катастрофическая" и "критическая" ряд характеристик подлежат отдельному гигиеническому анализу и не включаются в суммарную балльную оценку (количество выбросов в атмосферу и сбросов в водоемы, территориальная суммарная нагрузка пестицидами). В тоже время эти показатели используются при интегральной оценке ситуации по остальным градациям, поскольку они характеризуют объективные условия формирования нагрузки, что является при сопоставлении показателей в динамике дополнительной характеристикой техногенного воздействия и напряженности.

2.4.4. Определение градаций степени напряженности медико-экологической ситуации на конкретной территории по показателям, перечисленным в данном разделе, дает представление лишь о потенциальной опасности ситуации на исследуемой территории. Окончательное заключение о реальной напряженности медико-экологической ситуации можно дать только в результате анализа причинно-следственных связей изменений здоровья населения с конкретными вредными экологически обусловленными причинными факторами.

3. КРИТЕРИИ ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ

НАПРЯЖЕННОСТИ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО

ПОКАЗАТЕЛЯМ ИЗМЕНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

3.1. Оценка напряженности медико-экологической ситуации той или иной территории с определением категории ее неблагополучия (2, 3, 4, 5, 6, рублики табл. 1) только на основании данных о состоянии здоровья популяции, чрезвычайно затруднительна, поскольку здоровье людей зависит не только от воздействия экологически вредных факторов, но и от множества других (в том числе - социальных, экономических, обусловленных уровнем медицинского обслуживания и т.д.), а кроме того - от наличия определенного "инкубационного" периода в развитии экопатологии (от состояния напряжения адаптации через перенапряжение до ее срыва) под воздействием экотоксикантов. В связи с этим оценку напряженности медико-экологического состояния территории по показателям изменения здоровья популяции следует проводить лишь с учетом выявленной нагрузки вредных факторов на среду обитания (раздел 2) при доказательстве причинно-следственных связей между названными показателями.

3.2. Изменения в состоянии здоровья популяции в 1-ю очередь необходимо анализировать по официальным данным статистических форм, принятых в практике здравоохранения <*>, а также - по результатам выборочных клинико-лабораторных исследований наиболее пораженных и наиболее чувствительных к токсикантам и другим факторам риска (физическим, биологическим) групп населения (дети, беременные женщины и др.).

--------------------------------

<*> ф-12 - Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения.

ф-31 - Отчет о медицинской помощи детям и подросткам - школьникам.

ф-32 - Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

ф-7 - Отчет о больных злокачественными новообразованиями.

ф-35 - Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями.

ф-8 - Отчет станций скорой и неотложной помощи.

ф-85-и - Отчет о "движении" инфекционных заболеваний.

ф-43 - Отчет о профессиональных отравлениях и профессиональных заболеваниях.

ф-16 - Отчет о временной нетрудоспособности.

3.3. При анализе заболеваемости и распространенности болезней по форме 12 необходимо, прежде всего, обращать внимание на уровень показателей тех нозоформ и классов болезней, которые этиопатогенетически предположительно могут быть "связаны" с выявленными в среде обитания, на период проведения оценки, токсикантами. Это необходимо для установления, конечном итоге, для данной территории экологически обусловленных "индикаторных" болезней.

3.4. К основным критериям оценки напряженности медико-экологической ситуации, отнесены (см. часть 2 табл. 1):

- медико-демографические показатели, и в частности: смертность (в том числе - общая, детская (0-14 лет), младенческая (0-1 г.), перинатальная (28 недель плода - 7 дней жизни) и ожидаемая продолжительность жизни (в различных возрастных группах);

- заболеваемость (и распространенность болезней) общая и детская, в том числе - по отдельным классам, а также - группам и нозоформам предположительно экологически обусловленных "индикаторных" болезней для данной территории;

- медико-генетические показатели и изменения иммунного статуса населения (в том числе: частота врожденных пороков развития, доля детей с отклонениями в физическом развитии, генетические нарушения в клетках человека, нарушения репродуктивной функции женщин в виде осложнений беременности и родов, увеличение доли людей с выраженными сдвигами в иммунограмме, анализируемые частично по официально утвержденным отчетно-статистическим формам (31 и 32), частично - по результатам специально организованных медико-генетических и иммунологических исследований.

3.4.1. Основные показатели изменения здоровья населения следует анализировать минимум за 5-10 лет (при сопоставлении их с показателями "контрольных" территорий и "фоновыми" уровнями).

3.4.2. К дополнительным критериям отнесены данные о содержании в биосубстратах человека (в крови, моче, слюне, волосах, ногтях, зубах, плаценте, женском молоке) тех или иных токсикантов, обнаруженных в среде обитания населения. Градации приняты с учетом эмпирических данных (3, 4, 9, 16, 26).

3.5. Оценку степени напряженности медико-экологической ситуации (по показателям здоровья населения) следует проводить в первую очередь с учетом состояния здоровья (и его отклонений) наиболее уязвимого (к воздействию вредных факторов среды обитания) структурно-функционального звена популяции (дети, беременные женщины, хронические больные).

3.5.1. Состояние здоровья популяции на территориях с "умеренным" уровнем загрязнения среды, оцениваемых как "относительно напряженная" ситуация, характеризуется разнонаправленными сдвигами, большая часть популяции находится в состоянии напряжения и перенапряжения адаптации, но наиболее чувствительное звено популяции (дети) находятся в состоянии срыва адаптации и развития неспецифической патологии. Наиболее информативными при установлении рассматриваемой градации напряженности являются медико-генетические показатели - увеличение частоты нарушений репродуктивной функции женщин (до 1,2 раза), врожденных пороков развития у детей (до 1,2 раза), изменение иммунного статуса в отдельных группах популяции (до 20%). Возможен рост детской заболеваемости (до 1,5 раза), в том числе по классам экологически обусловленных болезней (до 2,0 раз); может отмечаться также незначительный рост перинатальной и младенческой смертности (до 1,2 раза). При этом в биосубстратах некоторых групп населения (в основном - у детей) могут быть обнаружены токсические химические вещества с уровнями показателей, достоверно превышающими фоновые или допустимые биологические уровни. Все вышеперечисленные показатели следует учитывать только при доказанности причинно-следственных связей между ними и вредными факторами среды обитания.

3.5.2. Категория "существенно-напряженной" ситуации, при которой значительная часть (до 30-50%) популяции находится в состоянии напряжения и перенапряжения адаптации, а наиболее чувственная часть - в состоянии срыва адаптации характеризуется ростом общей и детской заболеваемости (до 2,5 и 2 раз соответственно) и, в особенности, по нозологическим формам экологически обусловленных болезней (до 2,5 раз); увеличением перинатальной и младенческой смерти (в 1,3-1,5 раза) с изменением ее структуры <*>. При этом возможно снижение продолжительности жизни (в основном за счет лиц старше 65 лет и новорожденных). Наблюдаются отклонения медико-генетических показателей (рост спонтанных абортов и врожденных пороков развития) и иммунного статуса. В биосубстратах человека обнаруживаются соответствующие (характеру и уровню загрязнения среды обитания) токсические химические вещества, их уровни превышают "фоновые" или "контрольные" показатели до 5,0 раз.

--------------------------------

<*> по основным причинам смертности: от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, от врожденных аномалий.

3.5.3. "Критическая" ситуация характеризуется существенным увеличением количественных показателей по всем рассмотренным критериям (более 25% популяции находится в состоянии срыва адаптации и развития патологии). Заболеваемость детей может увеличиваться до 2,1-2,5 раз, общая смертность населения может увеличиваться до 2,5 раз. Существенные отклонения наблюдаются в иммунологических и медико-генетических показателях - расчет числа лиц (до 40%) с выраженными сдвигами в иммунограмме, частота врожденных пороков развития и доля детей с отклонениями в физическом развитии (в 1,6-2,0 раза), как и частота осложнений беременности и родов. Снижается продолжительность жизни различных групп населения. В биосубстратах человека присутствуют токсические химические вещества с превышением фоновых и контрольных уровней до 5,1-10 раз.

3.5.4. "Катастрофическая" медико-экологическая ситуация характеризуется значительными и устойчивыми отклонениями в состоянии здоровья популяции в связи со срывом адаптации к экотоксикантам в большинстве ее групп: отмечается рост заболеваемости и распространенности (детской - более чем в 2,5 раза, общей - в 3,5 раза), существенное увеличение показателей смертности населения (перинатальной, младенческой и детской - более чем в 2,0 раза, общей - более чем в 2,5 раза), снижение продолжительности жизни различных групп населения, рост врожденных пороков развития (более чем в 2,0 раза).

3.6. Оценка напряженности - медико-экологической ситуации по критериям изменения здоровья населения проводится по одному или нескольким основным и дополнительным показателям, отражающим более высокую степень неблагополучия.

3.7. Окончательное заключение об экологической обусловленности тех или иных изменений в состоянии здоровья популяции, а следовательно, и об уровне напряженности медико-экологической ситуации формулируется при доказанности причинно-следственных связей в системе "человек - среда обитания", в т.ч. с выявлением этиопатогенетических связей установленных патологических состояний и действием конкретных токсикантов, а также - с учетом идентичности изменений в организме людей в исследуемых моделях.

4. ОЦЕНКА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ,

СВЯЗАННОГО С ЗАГРЯЗНЕНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

4.1. Расчет потенциального риска здоровью, связанный

с химическим загрязнением атмосферного воздуха

Для примесей, обладающих рефлекторным действием, в зависимости от класса опасности расчет потенциального риска возможно проводить по уравнениям 1-4, где С - концентрация примеси, ПДК м.р. - норматив, Prob - величина, связанная с риском по закону нормального вероятностного распределения (Prob = Lg ECo + tgальфа x LgC, где ECo - концентрация вещества с эффектом действия, принятым за 0%):

1 класс Prob = -9.15 + 11.66 x lg (С/ПДК м.р) (1)

2 класс Prob = -5.51 + 7.49 x lg (С/ПДК м.р) (2)

3 класс Prob = -2.35 + 3.73 x lg (С/ПДК м.р) (3)

4 класс Prob = -1.41 + 2.33 x lg (С/ПДК м.р) (4)

Потенциальный риск развития неспецифических токсических эффектов при хронической интоксикации следует проводить в соответствии с уравнением (5):

Risk = 1 - exp((ln(0.84)/(ПДК x Кз)) x C x t), (5)

где -

Risk - вероятность развития неспецифических токсических эффектов при хронической интоксикации в заданных условиях (от 0 до 1);

ПДК - норматив;

С - концентрация примеси;

n - коэффициент, определяемый в зависимости от класса опасности примеси: 1 класс - 2.4; 2 класс - 1.31; 3 класс - 1.0; 4 класс - 0.86;

Кз - коэффициент запаса, определяемый в зависимости от класса опасности примеси: 1 класс - 7.5; 2 класс - 6.0; 3 класс - 4.5; 4 класс - 3.0;

t - отношение длительности воздействия загрязнения в годах к средней продолжительности жизни человека (70 лет).

4.2. Расчет потенциального риска здоровью, связанный

с химическим загрязнением питьевой воды

Для большинства примесей, нормированных для питьевой воды по органолептическому типу действия, для расчета риска неблагоприятного эффекта рекомендуется применение следующего уравнения (6):

Prob = -2 + 3.32 x lg (Концентрация / норматив) (6)

Потенциальный риск развития неспецифических токсических эффектов, связанный с регулярным потреблением загрязненной питьевой воды целесообразно проводить в соответствии с уравнением (7):

Risk = 1 - exp((ln(0.84)/(ПДК x Кз)) х С), (7)

где -

Risk - вероятность развития неспецифических токсических эффектов при хронической интоксикации (от 0 до 1);

ПДК - норматив;

Кз - коэффициент запаса, обычно принимаемый равным 10 (для ряда примесей он может быть иным - для свинца, например, 3; для примесей, обладающих канцерогенными свойствами - 100 и пр.);

С - концентрация примеси в питьевой воде.

4.3. Оценка величины потенциального риска

немедленного, длительного и специфического действия

Величину потенциального риска следует оценивать по следующим критериям:

4.3.1. Риск немедленного действия

- Риск немедленного действия в пределах до 2% (или до 0,02 в долях единицы) следует рассматривать как приемлемый риск, так как при этом практически исключается рост заболеваемости населения, связанный с воздействием оцениваемого фактора, а состояние дискомфорта может проявляться лишь в единичных случаях у особо чувствительных людей.

- Величину риска немедленного действия в пределах от 2% до 16% (или 0,02-0,16 в долях единицы) следует рассматривать как удовлетворительную. При этом, хотя и возможны частые случаи жалоб населения на различные дискомфортные состояния, связанные с воздействием оцениваемого фактора (неприятные запахи, рефлекторные реакции и пр.), тенденция к росту общей заболеваемости, обычно отслеживаемая по данным медицинской статистики или при проведении специальных исследований, как правило не носит достоверного характера.

- Величину риска немедленного действия в пределах от 16% до 50% (или 0,16-0,50 в долях единицы) следует рассматривать как неудовлетворительную, так как при этом, возможны систематические случаи жалоб населения на различные дискомфортные состояния, связанные с воздействием оцениваемого фактора (неприятные запахи, рефлекторные реакции и пр.) при тенденции к росту общей заболеваемости, которая как правило, носит достоверный характер.

- Величину риска немедленного действия в более 50% (0,50 в долях единицы) следует рассматривать как опасную, так как при этом, возможны массовые случаи жалоб населения на различные дискомфортные состояния, связанные с воздействием оцениваемого фактора при достоверной тенденции к росту общей заболеваемости, а также появлению других эффектов неблагоприятного воздействия (появление патологии, специфически связанной с типом воздействующего фактора, отказ от использования питьевой воды и поиск альтернативных источников и пр.).

- В том случае, если риск немедленного действия оказывается близким к 100% (или 1), то такую ситуацию следует оценивать как чрезвычайно опасную, так как загрязнение окружающей среды в данном случае перешло в иное качественное состояние (появление случаев острого отравления, изменение структуры заболеваемости, тенденция к росту смертности и пр.), которое должно оцениваться с использованием иных, более специфических моделей.

4.3.2. Риск длительного (хронического) воздействия

- Риск хронического воздействия до 5% (или 0,05 в долях единицы) оцениваемого по эффектам неспецифического действия, может рассматриваться как приемлемый, так как при данной ситуации, как правило, отсутствуют неблагоприятные медико-экологические тенденции.

- Риск хронического воздействия в пределах от 5% до 16% (или 0,05-0,16 в долях единицы), оцениваемого по эффектам неспецифического действия, может рассматриваться, как вызывающий опасение, так как при данной ситуации, как правило, возникает тенденция к росту неспецифической патологии.

- Риск хронического воздействия в пределах от 16% до 50% (или 0,16-0,50 в долях единицы), оцениваемого по эффектам неспецифического действия, может рассматриваться, как опасный, так как при данной ситуации, как правило, возникает достоверная тенденция к росту неспецифической патологии при появлении единичных случаев специфической патологии.

- Риск хронического воздействия в пределах от 50% до 84% (или 0,50-0,84 в долях единицы), оцениваемого по эффектам неспецифического действия, может рассматриваться, как чрезвычайно опасный, так как при данной ситуации, как правило, возникает достоверный рост неспецифической патологии при появлении значительного числа случаев специфической патологии, а также тенденция к увеличению смертности населения.

- В том случае, если риск хронического воздействия оказывается близким к 100% (или к 1), то такую ситуацию следует оценивать как катастрофическую, так как загрязнение окружающей среды в данном случае перешло в иное качественное состояние (появление случаев хронического отравления, изменение структуры заболеваемости, достоверная тенденция к росту смертности и пр.), которое должно оцениваться с использованием иных более специфических моделей.

4.3.3. Риск специфического действия

Риск специфического действия оценивается в зависимости от типа воздействующего фактора и типа вызываемой патологии. Так, при оценке патологии канцерогенного типа приемлемым риском может считаться риск в пределах 1-10 случаев дополнительных заболеваний в течение жизни человека на 1000000 человек.

4.4. Оценка потенциального риска здоровью при

комбинированном воздействии загрязнения

окружающей среды

Для расчета риска здоровью при комбинированном и комплексном воздействии примесей, загрязняющих окружающую среду следует использовать следующую этапность расчета суммарного риска:

- определяется потенциальный риск здоровью (немедленного, хронического и специфического действия) для каждой отдельной примеси в каждом из анализируемых факторов (воздух, вода и т.д.) окружающей среды.

- для веществ, обладающих однонаправленным или комбинированным действием, проводится определение суммарного риска (уравнение 8).

- для каждого типа риска (немедленного, хронического и специфического) определяется максимальный риск, создаваемый отдельной примесью или группой, что и рассматривается как итог данного расчета.

Pсум = 1 - (1 - P1) х (1 - P2) х (1 - P3) х ... х (1 - Pn), (8)

где Рсум - риск комбинированного действия примесей;

P1-Pn - риск действия каждой отдельной примеси.

При использовании данной схемы следует обратить внимание на следующее.

Эффекты немедленного действия чаще всего проявляются в виде рефлекторных реакций у наиболее чувствительных лиц. Иными словами, люди наиболее подверженные воздействию одних примесей также оказываются более чувствительными и к другим. В связи с этим, потенциальный риск немедленного действия при комбинированном воздействии чаще всего определяется максимальным риском отдельной примеси среди всех воздействующих ингредиентов.

Хроническое воздействие химических веществ на уровне концентраций, соответствующих уровню до 10 ПДК характеризуется в первую очередь однотипными неспецифическими эффектами, что дает основание рекомендовать обязательное использование уравнения (8) для всех примесей, являющиеся потенциальными токсикантами хронического действия.

5. КОМПЛЕКСНАЯ САНИТАРНО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

СТЕПЕНИ НАПРЯЖЕННОСТИ МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

5.1. Комплексная санитарно-экологическая экспертиза степени напряженности медико-экологической ситуации (оценка реального риска здоровью), ориентированная на оценку силы и времени действия вредных факторов среды обитания и изменений здоровья населения, проводится с учетом ранговой значимости факторов по степени их потенциальной опасности и величине изменений медико-биологических показателей с обязательным анализом причинно-следственных связей, выявляющим обусловленность изменений здоровья людей реальными вредными факторами среды обитания.

5.2. Первичная оценка степени напряженности медико-экологической ситуации и сравнение характеристик различных территорий проводится на основании одного или нескольких показателей изменения среды обитания и здоровья населения (в их связи), свидетельствующих о наиболее неблагополучной обстановке. Оценку в динамике одной и той же территории следует проводить аналогичным образом, а также по интегральному показателю (балльной оценки) степени напряженности ситуации.

5.3. Установление причинно-следственных связей в системе "качество среды обитания - изменение здоровья населения" должно проводиться с привлечением системного (гигиенического) анализа и программно-математических приемов обработки всей совокупности данных о качестве среды обитания и показателей здоровья населения, что позволяет использовать несколько способов выражения такой взаимосвязи:

- зависимость результатов гигиено-эпидемиологических характеристик патологических процессов в популяции и отдельных группах и эколого-географических результатах анализа факторов (ситуационный, временной, пространственный);

- зависимость "воздействие - реакция", т.е. отношение между воздействием (интенсивностью и продолжительностью) и относительным числом (процентом) отдельных лиц в популяции (группе) с количественно определяемой тяжестью качественно определяемого состояния;

- зависимость патологических показателей (процессов) и качества среды обитания исследуемых территорий в модельных опытах на биологических объектах;

- этиопатогенетический анализ показателей изменений здоровья населения и отклонений от регламентов приоритетных вредных факторов среды обитания, сопоставление этих отношений в натурных условиях и в моделях.

5.4. Для ориентированной оценки степени опасности техногенной нагрузки вредных химических веществ и других факторов риска на здоровье населения изучаемой территории предварительно следует произвести расчет и оценку потенциального риска здоровью, связанного с химическим загрязнением атмосферного воздуха, питьевой воды. Расчет потенциального риска наиболее необходимо проводить, основываясь на данных предшествующих (известных в литературе) экспериментальных и натурных научных исследований, направленных на количественное определение связи между загрязнением окружающей среды конкретными примесями или их комбинациями и их влиянию на организм.

5.5. В результате эколого-гигиенической оценки среды обитания необходимо сделать заключение о характере мероприятий по снижению воздействия вредных факторов. Если при "удовлетворительной", "относительно напряженной" и "существенно напряженной" ситуациях мероприятия должны быть направлены на оздоровление окружающей среды в отношении отдельных факторов, то при "критической", и особенно "катастрофической" ситуации следует ставить вопрос о более широком комплексе мероприятий, вплоть до выселения людей с указанной территории.

5.6. На этапе расчета потенциального риска следует в предварительном варианте сформировать оптимальный объем и направления мероприятий по оздоровлению среды; при осуществлении проектных работ предположить наиболее экологически выгодный путь развития территории; предложить потенциальный ущерб здоровью от экологических факторов и пр.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авалиане С.Л. Теоретические и методические основы гигиенической оценки реальной нагрузки воздействия химических факторов окружающей среды на организм. Автореферат докт. дисс. М. 1995. С. 42.

2. Антонов Ю.П., Заугольников С.Д., Мусийчук Ю.И., Нагорный С.В. Принципы системного подхода к оценке опасности для человека вредных факторов среды. //Гиг. и сан. 1979, N 9.- С. 63-67.

3. Актуальные вопросы медицины. Тезисы научно-практической конференции - Липецк: 1994. - С. 61-62.

4. Город и окружающая среда. Устойчивое развитие. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Липецк: 1995. - С. 18-35.

5. Гигиеническая оценка территории с экологическим неблагополучием, обусловленным химическим загрязнением окружающей среды. (Методические рекомендации). Госкомсанэпиднадзор РФ, утв. 22 декабря 1993 г. N 01-19/75-17, Москва, 1993 г.

6. Инструкция о порядке представления информации о загрязнении окружающей среды на территории Российской Федерации. Росгидромет, утв. 03.06.94 г., N 63.

7. Изменения и дополнения к "Инструкции о порядке представления информации о загрязнении окружающей среды на территории Российской Федерации". Росгидромет, утв. 22.10.95 г., N 110.

8. Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения. Метод. реком., Госкомсанэпиднадзор РФ, утв. 26.02.1996 г., N 01-19/17-17, Москва, 1996, 41 с.

9. Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия. Утв. Министром охраны окружающей среды и природных ресурсов Российской Федерации 30.11.92, М., 1992, 58 с.

10. Киселев А.В. Оценка риска здоровью в медико-экологических исследованиях и практике управления качеством окружающей среды. СПб "Дейта" 1996, 68 с.

11. Методические рекомендации по определению реальной нагрузки на человека химических веществ, поступающих с атмосферным воздухом, водой и пищевыми продуктами. Утв. нач. ГСЭУ Минздрава СССР N 2983-84 от 30.03.84, М. 1986, 41 с.

12. Методические рекомендации по формализованной комплексной оценке качества поверхностных и морских вод по гидрохимическим показателям. Госкомгидромет СССР. Утв. 21.07.88, Москва, 1988, 8 с.

13. Методические указания по оценке и степени опасности загрязнения почвы химическими веществами. Утв. зам. Гл. Гос. санитарного врача СССР 13.03.87 N 4266-87, М., Минздрав СССР, 1989, 25 с.

14. Нагорный С.В. Основные задачи региональных эколого-гигиенических исследований критических медико-экологических ситуаций. // Проблемы безопасности при чрезвычайных ситуациях. Выпуск 6. М. ВИНИТИ, 1993. - 124 с.

15. Нагорный С.В. Эколого-гигиенические исследования в регионах. //Медицина труда и промышленная экология. 1994, N 3 - С. 9-13.

16. Неотложные состояния в медицине. Тезисы научно-практической конференции - Липецк: 1995.- С. 234-235.

17. Пинигин М.А. О понятии "Характер комбинированного действия как основа гигиенической оценки" // Гиг. и сан. 1986, N 1. - С. 45-48.

18. РД 52.04.186-89. Руководство по контролю загрязнения атмосферы. Госкомгидромет СССР, МЗ СССР. Утв. зам. предс. Госкомгидромета СССР 01.06.1989 г. и Главным Гос. сан. врачом СССР 16.05.1989 г., Москва, 1991, 683 с.

19. Санитарные правила и нормы охраны поверхностных вод от загрязнения. Утв. зам. Министра здравоохранения СССР, Гл. Гос. сан. врачом N 4638-88 от 04.07.88 г., М., 1988.

20. Санитарно-гигиенические нормативы загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест и правила их применения (к Указанию зам. Министра здравоохранения СССР N 875-У от 24.08.1986 г.).

21. Сидоренко Г.И., Пинигин М.А. Обоснование принципов установления максимально допустимых нагрузок воздействия на человека. //Гиг. и сан. 1981, N 11. С. 14-15.

22. Сидоренко Г.И., Пинигин М.А. Принципы установления максимально допустимой и реальной нагрузки воздействия факторов окружающей среды. В сб. Медицинские проблемы охраны окружающей среды. М. 1988. С. 35-41.

23. Социально-гигиенический мониторинг и совершенствование организационной и штатно-кадровой структуры учреждения санэпидслужбы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Спб: 1996. С. 18-31.

24. Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды. Метод. реком., Госкомсанэпиднадзор РФ, утв. 26.02.96 г., N 01-19/12-17, Москва, 1996, 35 с.

25. Эколого-гигиеническая оценка последствий техногенного изменения окружающей среды в регионах. Тезисы докладов Межреспубликанской конференции (май 1991 г.), - Л.: 1991. - С. 23-24, 71-74, 77-78, 81-83.

26. Ядерные испытания, окружающая среда и здоровье населения. Материалы научных исследований. Том 3, книга I. Гигиеническая оценка состояния окружающей среды и здоровья людей в отдельных населенных пунктах Алтайского Края. - Барнаул: 1993. - С. 10-21, 22-42.

27. Ядерные испытания, окружающая среда и здоровье населения. Материалы научных исследований, Том 3, книга 2. Токсиколого-гигиеническая оценка вредных химических факторов окружающей среды Алтайского Края. - Барнаул: 1993. - С. 16-35, 36-48, 123-133, 134-141.