УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения СССР

В.ЖДАНОВ

14 сентября 1957 г.

 

НАСТАВЛЕНИЕ <*>

ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ЧУМОЙ И ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ

У СОПРИКАСАВШИХСЯ С НИМИ

 

--------------------------------

<*> Составлено доцентом клиники инфекционных болезней Саратовского медицинского института Н.Р.Ивановым и заведующим эпидотделом института "Микроб" профессором В.Н.Федоровым.

 

Чума - общее острое инфекционное заболевание, характеризующееся явлениями септицемии, интоксикацией и наличием специфических очагов воспаления.

При всех клинических формах чумы отмечается поражение внутренних органов и систем. Именно поэтому лечение больного чумой должно быть комплексным и направленным на возбудителя болезни (этиотропная терапия), на восстановление нарушенных физиологических функций организма, вызванных микробом и его токсином, и на мобилизацию защитных механизмов организма (патогенетическая и симптоматическая терапия).

При сохранении общего принципа комплексной терапии лечение в каждом отдельном случае должно быть строго индивидуализированным.

В настоящее время из числа средств этиотропной терапии, рекомендованных для лечения больных чумой, наиболее эффективным является стрептомицин. При назначении больному чумой стрептомицин не имеет клинических противопоказаний.

Исходя из этого, в настоящее время можно полностью отказаться от применения таких ранее рекомендованных специфических средств лечения чумы, как противочумная сыворотка и комбинация из сульфидина, метиленовой синьки и противочумной сыворотки ("комбинированный" метод). Известно, что противочумная сыворотка не дает никакого терапевтического эффекта при лечении легочной чумы и тяжелых случаев бубонной, а при лечении "комбинированным" методом слишком затягивается процесс выздоровления. Кроме того, сульфидин, составляющий основу "комбинированного" метода лечения, тяжело переносится больными и обладает рядом побочных свойств, неблагоприятно действующих на организм человека. Все указанные выше недостатки противочумной сыворотки и "комбинированного" метода отсутствуют у стрептомицина, что дает основание для лечения больных чумой рекомендовать только его.

Разовая, суточная и курсовая доза стрептомицина определяется в зависимости от клинической формы чумы и тяжести течения заболевания, сроков начала лечения и индивидуальной переносимости антибиотика, наличия осложнений. При определении разовой и суточной доз стрептомицина следует иметь в виду, что большая разовая доза антибиотика создает высокую концентрацию его в крови и лимфатической системе и длительное сохранение его в последней. Это способствует быстрому проникновению антибиотика непосредственно в очаги воспаления, и таким образом осуществляется воздействие его как на микробов, циркулирующих в крови, так и на микробов, находящихся в очагах воспаления.

Из этих же соображений начинать лечение целесообразно с назначения ударной дозы стрептомицина, которая превышает устанавливаемую для каждого конкретного случая разовую дозу в полтора-два раза. При назначении ударной дозы антибиотика в первые же часы после начала лечения прекращается размножение чумного микроба и предупреждается прогрессирование патологического процесса.

Ударная доза стрептомицина в первые сутки лечения и относительно крупные разовые (а следовательно, и суточные) дозы уменьшают возможность затяжного течения болезни и привыкания возбудителя к антибиотику.

Суточная доза стрептомицина при лечении различных клинических форм чумы колеблется между 2 и 6 млн. единиц. Как показывают экспериментальные данные и опыт лечения стрептомицином больных чумой людей, суточную дозу антибиотика нужно вводить равными (за исключением первого введения в начале лечения) дозами через каждые 5-6 часов. Именно такая кратность обеспечивает постоянную терапевтическую концентрацию антибиотика в крови и тканях организма.

Продолжительность курса лечения стрептомицином должна определяться терапевтическим эффектом (клиническим и бактериологическим выздоровлением). При всех условиях стрептомицин необходимо вводить в течение 3-5 дней после снижения температуры при бубонной форме чумы и в течение 5-7 дней - при первичной септической и легочных формах чумы с целью предупреждения рецидивов и осложнений.

При лечении бубонной формы чумы стрептомицин следует вводить через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в дозе 500-750 тысяч единиц и начинать лечение с ударной дозы антибиотика (1-1,5 млн. единиц). В первые сутки больной должен получить 2,5-3,5 млн. единиц стрептомицина, в последующие - 2-3 млн. единиц. При раннем начале лечения больных с бубонной формой чумы дозы стрептомицина могут быть меньше (разовая доза - 500 тысяч единиц), при позднем начале лечения (позже вторых суток болезни) - больше 750 тысяч единиц. Критерием полного выздоровления больных должны служить следующие показатели: отсутствие клинических симптомов заболевания, нормальная температура, трехкратный отрицательный результат бактериологического исследования пунктатов бубона, полученных на 2, 4 и 6 день после окончания лечения.

При лечении первичной септической формы чумы суточная доза стрептомицина увеличивается до 3,5-4,5 млн. единиц (разовая доза 750 тысяч - 1 млн. единиц), лечение также начинается с назначения ударной дозы антибиотика. С целью ранней диагностики первичной септической формы чумы и контроля за выздоровлением можно рекомендовать, кроме бактериологического исследования крови, получение культуры возбудителя из костного мозга (миэлокультура) путем пункции грудины.

При лечении первичной и вторичной легочных форм чумы суточная доза стрептомицина повышается до 4-4,5 млн. единиц (разовая доза - 1 млн. единиц), лечение начинается с назначения ударной дозы препарата и первые двое суток вводится он через 5 часов (5 раз в сутки), в последующие - через 6 часов (4 раза в сутки). Критерием выздоровления от легочной формы чумы должно служить трехкратное отрицательное бактериологическое исследование мокроты, взятой на 2, 4 и 6 день после окончания лечения.

При лечении детей дозы стрептомицина уменьшаются соответственно возрасту:

    детям до 2 лет - 1/8 дозы взрослого

    с 2 до 4 лет   - 1/6 дозы взрослого

    с 4 до 6 лет   - 1/4 дозы взрослого

    с 6 до 10 лет  - 1/3 дозы взрослого

    с 10 до 14 лет - 1/2 дозы взрослого

    с 14 до 16 лет - 3/4 дозы взрослого.

Растворяется стрептомицин перед употреблением в стерильном физиологическом растворе или в 0,25-0,5% растворе новокаина.

При лечении стрептомицином людей, больных чумой, самочувствие и состояние больных обычно резко улучшается в течение первых 2-3 суток лечения, и в дальнейшем больные чувствуют себя хорошо, легко перенося лечение стрептомицином. В первые же 2-4 дня от момента лечения обычно падает температура до нормальных или субфебрильных цифр. Весь курс лечения обычно не превышает 8-12 дней.

Стрептомицин, как и всякий химиотерапевтический препарат, обладает побочным действием. Наиболее серьезное побочное действие стрептомицина - нейротоксическое, проявляющееся расстройствами равновесия и слуха.

Нейротоксическое действие наблюдается при применении больших доз стрептомицина (4-10 млн. единиц в сутки) и в течение длительного времени. Расстройства равновесия и слуха обычно развиваются между 17 и 25 днями лечения стрептомицином.

С целью профилактики побочного действия стрептомицина целесообразно назначение 5% раствора витамина B1 по 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10-15 дней и димедрола по 0,03-0,05 г (2 раза в день) в течение 10-15 дней.

При появлении расстройства равновесия, понижения слуха, аллергических сыпей в результате лечения стрептомицином доза последнего может быть снижена, если позволяет состояние больного. Если же состояние больного остается тяжелым, лечение стрептомицином продолжается без изменения схемы лечения, а больному назначаются витамин B1 и димедрол в указанной дозировке, а также хлористый кальций в виде 5-10% раствора по 1 столовой ложке 3-4 раза в день в течение 8-10 дней.

Как указывалось выше, нельзя ограничиваться при лечении больного чумой только назначением стрептомицина. При лечении инфекционного больного врач должен ставить целью не только уничтожение возбудителя, но и восстановление нарушенных функций, вовлеченных в инфекционный процесс органов и систем.

Опыт изучения патогенеза и методов лечения ряда инфекционных заболеваний показал, что существуют общие патогенетические механизмы и способы восстановления нарушенных физиологических функций организма. Гиповитаминозы, отравление организма экзо- и эндотоксинами, токсическое поражение печени, нарушение функции органов кроветворения, кровообращения и центральной нервной системы - вот наиболее часто регистрируемые результаты инфекционно-токсического воздействия микроба-возбудителя на организм. Эти изменения наблюдаются при всех инфекционных заболеваниях в той или иной степени тяжести, в том числе и при чуме.

Методы, направленные на восстановление этих нарушенных физиологических функций, будут являться методами патогенетической и симптоматической терапии чумного больного.

У больных чумой, особенно при тяжелом течении заболевания, обычно имеют место отчетливо выраженные явления интоксикации, расстройство сердечно-сосудистой системы; при легочных формах чумы имеется выраженное нарушение газообмена (кислородное голодание) за счет уменьшения дыхательной поверхности легких и гемодинамических расстройств. При позднем начале лечения больных, особенно с первичной септической и легочной формами чумы, возможны осложнения в виде абсцессов легких и печени, плеврита, менингита.

При наличии явлений токсикоза, выражающихся в виде вялости, адинамии, резкой слабости, сопорозного состояния или в виде эйфории, возбуждения, целесообразно с целью уменьшения токсикоза, особенно при позднем начале лечения, введение сернокислой магнезии или физиологического раствора или раствора глюкозы. Сернокислая магнезия при парэнтеральном применении оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему, ослабляя раздражительный процесс, способствует установлению щелочно-кислотного равновесия в организме, а также отщеплению токсина от клеток и его нейтрализации. Сернокислая магнезия вводится внутримышечно в виде 25% раствора по 10-15 мл в сутки в течение первых 3-5 дней лечения.

Физиологический раствор вводится подкожно в больших количествах (500-1000 мл) 1-2 раза в день в течение первых 2-4 суток.

Назначение физиологического раствора способствует выделению токсина из организма и нормализации обменных процессов.

Глюкоза может вводиться внутривенно в виде 40% раствора - 20 мл или 20% раствора - 30-40 мл в течение 10-15 дней или в виде 5% раствора под кожу в количестве 600-1000 мл 1-2 раза в день, 3-5 раз подряд. Глюкоза не только способствует снятию токсикоза, но и улучшает питание внутренних органов.

С целью восстановления функции печени, нарушенной в результате действия чумного микроба и его токсина, рекомендуется назначение камполона по 1-2 мл внутримышечно, 1 раз в день в течение 10-15 дней. Камполон вводится с 1-2 мл 2% раствора новокаина, так как инъекции этого препарата болезненны.

Как известно, поражение сердечно-сосудистой системы является одной из основных причин смерти при чуме. У больного чумой отмечается поражение сердца, сосудов и эндокринной системы, регулирующей кровообращение (кора надпочечников).

При появлении симптомов, свидетельствующих о поражении сердечно-сосудистой системы - понижении кровяного давления, глухости сердечных тонов, аритмии, наличии кровоизлияний на кожных покровах и слизистых, нарушении периферического кровообращения, необходимо назначение сердечно-сосудистых средств - эфедрина, кордиамина, адреналина, кофеина, камфоры.

Эфедрин применяется в виде 5% раствора по 1 мл 2-3 раза в день в течение 5-10 дней под кожу или в виде порошков по 0,05 г 3 раза в день в течение 8-10 дней.

Кордиамин можно назначать по 1 мл под кожу 1-2 раза в день в течение 10-15 дней; при коллапсе кордиамин может быть назначен внутривенно 1 мл вместе с 40% раствором глюкозы.

Адреналин (1:1000) назначается под кожу (0,5-1 мл) вместе с подкожным введением физиологического раствора или 5% раствора глюкозы (500-1000 мл).

Кофеин (натриум-бензойный) назначается или в виде порошков по 0,3-0,5 г 2-3 раза в день или в виде 10% раствора по 1 мл под кожу 2-3 раза в день. Кофеин чистый в виде порошков - по 0,1 г 2-3 раза в день.

Камфору (20% раствор) целесообразно применять по 2-3 мл 2-3 раза в день, чередуя ее назначение с эфедрином или кофеином при тяжелых формах сердечно-сосудистых расстройств. При выборе сердечно-сосудистых средств следует учитывать стадию болезни, компенсаторные способности сердечной мышцы и глубину сосудистых поражений.

Назначение сердечно-сосудистых средств у больных с тяжелыми формами чумы, особенно при позднем начале лечения, необходимо сочетать с улучшением питания сердечной мышцы за счет введения глюкозы и витаминов. Как известно, гиповитаминозы развиваются почти всегда при тяжелом течении инфекционного процесса, при этом прежде всего снижается содержание в организме витаминов С и B1, что влечет за собой снижение антитоксической функции организма и иммунологической реактивности. Вот почему компенсация витаминной недостаточности является важным лечебным мероприятием.

О назначении витамина B1 говорилось выше. Аскорбиновая кислота назначается или в виде порошков по 0,3 г 3 раза в сутки 15-20 дней, или внутривенно вместе с глюкозой до 300-500 мгр в сутки 8-12 дней.

При появлении у больных первых признаков геморрагических явлений (синяки на месте инъекций, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки) необходимо назначение витамина K или викасола. Витамин K назначается в виде порошка в дозе 0,01-0,015 г 1-2 раза в сутки 3-5 дней подряд; повторное введение витамина K возможно через 5-7 дней. Викасол назначается в тех же дозах 2 раза в день в течение 4-5 дней, повторное введение возможно после 4-5-дневного перерыва.

Как известно, у больных с легочной формой чумы с первых дней болезни развиваются явления кислородного голодания, выражающиеся в появлении одышки, цианоза, поверхностного дыхания, мозговых симптомов. Это приводит к нарушению функции внутренних органов и систем, а также к нарушению процесса обмена в организме. В целях ликвидации кислородного голодания больным с легочной чумой целесообразно назначение кислородной терапии (кислородная подушка) с момента госпитализации в стационар.

При появлении осложнений у больных чумой в острый период болезни или в период выздоровления в виде абсцессов легких и печени, бронхоэктазов, плеврита и менингита (обычно вызванных вторичной инфекцией) целесообразно ввести в лечебный комплекс или пенициллин (до 2 млн. единиц в сутки), или биомицин (хлортетрациклин) (до 2 млн. единиц в сутки), или альбомицин (до 3 млн. единиц в сутки) без снижения лечебной дозы стрептомицина. Важно своевременно отличить появившиеся осложнения от рецидива заболевания.

Осложнение в виде абсцесса легкого характеризуется повышением температуры ремиттирующего характера, сопровождающейся ознобами и потами, появлением болей в боку, обильным количеством зловонной трехслойной мокроты. При объективном исследовании обращает на себя внимание отставание грудной клетки при дыхании на пораженной стороне, наличие бронхиального или аморфического дыхания и тимпанита над очагом поражения (абсцессом) и большого количества звонких влажных хрипов вокруг него.

При осложнении в виде плеврита (гнойного) имеют место ознобы, поты, гектический характер температуры, боль в боку, одышка. При перкуссии отмечается тупость перкуторного звука, при аускультации - резко ослабленное дыхание. Рентгеновское исследование и пункция плевры в этих случаях позволяет быстро решить вопрос диагноза.

Об абсцессе печени можно думать при наличии лихорадки с ознобами и потами, увеличении границ печени, появлении чувства тяжести, давления в правом подреберье или боли в той же области с отдачей в правое плечо. При этом отмечается болезненность печени при пальпации и высокое стояние правого купола диафрагмы, иногда небольшой выпот в правой плевральной полости (реактивный).

Менингит характеризуется повышением температуры, появлением головной боли, ригидности мышц затылка, положительных патологических рефлексов (симптом Кернига, Брудзинского). Спинномозговая пункция при этом не только подтверждает клинический диагноз, но и позволяет установить этиологию менингита бактериологически.

Все указанные осложнения обычно дают изменения со стороны крови в виде лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига и ускорения реакции оседания эритроцитов.

Лечение необходимо начинать при малейшем подозрении на указанные осложнения.

Для больных чумой должен быть установлен строгий постельный режим. Строгое соблюдение постельного режима особенно важно для больных с явлениями поражения сердечно-сосудистой системы. Малейшая физическая нагрузка у них может вызвать резкую сердечную слабость, коллапс и послужит причиной смерти.

При назначении диэты больному чумой необходимо придерживаться общего принципа, заключающегося в том, что пищевые продукты должны быть высококалорийными, витаминизированными, легко усвояемыми. При назначении диэты должны учитываться индивидуальные вкусы и склонности больных. Следует следить за функцией кишечника больных, так как у них при тяжелом состоянии возможна атония кишечника и задержка стула. При задержке стула показано назначение очистительной клизмы.

Таким образом, при лечении больного чумой, врач должен проявить личную инициативу и составить индивидуальную схему комплексного лечения с учетом формы и тяжести заболевания, времени начала лечения, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей больного. Творческий подход к лечению больного чумой позволит добиться хорошего терапевтического эффекта.

 

Применение стрептомицина с профилактическими целями

 

Высокое бактерицидное действие стрептомицина на чумных микробов позволяет применять этот антибиотик с большим эффектом и для целей профилактики чумы.

С профилактическими целями стрептомицин должен назначаться в следующих случаях:

1. Лицам, изолированным по поводу контакта с больными чумой.

2. Лицам, изолированным согласно режиму по поводу аварии при работе с заразным материалом.

Введение стрептомицина внутримышечно должно производиться в течение 6 дней при суточной дозе, равной 1 млн. единиц.

В случаях, если профилактическое введение стрептомицина запоздало и, несмотря на инъекции антибиотика в указанной дозе (1 млн. в сутки), появились признаки развития чумного заболевания, доза стрептомицина должна быть увеличена и лечение должно проводиться в зависимости от формы заболевания по схеме, приведенной выше.

Так как после профилактического введения стрептомицина иммунитет против чумы не развивается, то при повторном подозрении на возможность заражения того же лица ему должно быть повторено профилактическое введение стрептомицина по вышеуказанной методике.