МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

 

6 ноября 1997 г.

 

N 323

 

О ПРОВЕДЕНИИ АПРОБАЦИИ ПРОЕКТОВ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

ПО РОДОВСПОМОЖЕНИЮ И ДЕТСТВУ

 

В целях совершенствования сбора первичной информации о состоянии здоровья беременных, рожениц, родильниц и детей и приведения показателей перинатальной помощи в соответствие с современными требованиями и международными стандартами НПО "Медсоцэкономинформ" Минздрава России (Генеральный директор Комаров Ю.М.) и Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор Кулаков В.И.) разработаны формы первичных медицинских документов по родовспоможению и детству.

В связи с этим

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Начальнику Главного управления здравоохранения администрации Московской области Лябину В.В., Председателю Комитета по здравоохранению администрации Мурманской области Ковалеву И.В., Председателю Комитета здравоохранения администрации Ульяновской области Безворитному В.М.:

1.1. Провести апробацию разработанных НПО "Медсоцэкономинформ" и Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН первичных медицинских документов по родовспоможению и детству в период 1998-1999 годов.

1.1.1. Ввести на период с 1 января 1998 г. по 31 декабря 1999 г. в г. Подольске Московской области, Кольском районе Мурманской области, г. Ульяновске новые формы первичной медицинской документации по родовспоможению и детству: Медицинская карта беременной и родильницы - учетная форма N 111-1/у-97 (Приложение 1), История родов - учетная форма N 096-1/у-97 (Приложение 2), История развития новорожденного - учетная форма N 097-1/у-97 (Приложение 3), Медицинская карта матери и ребенка - учетная форма N 113-2/у-97 (Приложение 4); соответствующие инструкции по их заполнению (Приложения 5, 6, 7, 8); дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (Приложение 9).

1.1.2. С введением новых форм указанных первичных документов отменить на время эксперимента с 01.01.98 по 31.12.99 ныне действующие первичные формы медицинской документации: Индивидуальную карту беременной и родильницы (учетная форма N 111-у); Историю родов (учетная форма N 096-у); Историю развития новорожденного отделения больницы (учетная форма N 113-у).

1.2. Обеспечить тиражирование указанных форм первичных медицинских документов и инструкций к ним в необходимом объеме.

1.3. По окончании эксперимента замечания и предложения по использованию новых форм первичной медицинской документации по родовспоможению и детству представить в НПО "Медсоцэкономинформ" Минздрава России: за 1998 г. - в марте 1999 г.; за 1999 г. - в марте 2000 года.

2. НПО "Медсоцэкономинформ" Минздрава России (Комаров Ю.М.) обеспечить эксперимент необходимой консультативно-методической помощью.

3. Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.) и Отделу медицинской статистики и информатики (Тищук Е.А.) обеспечить эксперимент необходимой организационной помощью.

4. Контроль за выполнением эксперимента возложить на заместителя министра здравоохранения России Стуколову Т.И.

 

 

Министр

здравоохранения

Российской Федерации

Т.Б.ДМИТРИЕВА

 

Приложение N 1

к Приказу Минздрава

Российской Федерации

от 06.11.1997 г. N 323

 

            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

                   (УЧЕТНАЯ ФОРМА N 111-1/У-97)

 

                                                                            Код формы по ОКУД ________________

                                                                            Код учреждения по ОКПО ___________

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация Форма N 111-1/у-97      Утверждена приказом Минздрава России        N
Наименование учреждения, адрес

 

                               МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ N ___

 

Фамилия __________________________________         ┌──────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐

                                                   │                  │     Мать        │        Отец        │

Прежняя фамилия __________________________         ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

                                                   │Возраст           │                 │                    │

Имя ______________________________________         ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

                                                   │Национальность    │                 │                    │

Отчество _________________________________         ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

                                                   │Профессия         │                 │                    │

Фамилия отца ребенка _____________________         ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

                                                   │Группа крови      │                 │                    │

                                                   ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

Адрес ____________________________________         │Rh принадлежность │                 │                    │

                                                   └──────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

__________________________________________                            Исследования матери

                                                   ┌───────────────────────┬────────────────┬────────────────┐

Фактическое местожительство ______________         │                       │  Дата (+/-)    │   Дата (+/-)   │

                                                   ├───────────────────────┴────────────────┴────────────────┤

__________________________________________         │Наличие Rh-антител                                       │

                                                   ├─────────────────────────────────────────────────────────┤

Место работы _____________________________         │Наличие АВО-антител                                      │

                                                   ├───────────────────────┬────────────────┬────────────────┤

Должность ________________________________         │Реакция Вассермана     │                │                │

                                                   ├───────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

Тел. дом. ___________ раб. _______________         │ВИЧ-инфекция           │                │                │

                                                   ├───────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

                                                   │Австралийский антиген  │                │                │

                                                   ├───────────────────────┴────────────┬───┴────────────────┤

Брак по счету __регистрирован (да/нет) ___         │ По показаниям - другие инфекции:   │    Дата (+/-)      │

                                                   ├────────────────────────────────────┼────────────────────┤

Проживает с (v): отцом ребенка ___________         ├────────────────────────────────────┼────────────────────┤

                                                   ├────────────────────────────────────┼────────────────────┤

    родственниками _________ одна ________         ├────────────────────────────────────┼────────────────────┤

                                                   └────────────────────────────────────┴────────────────────┘

                                                   ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Беременность _______ роды _____ (по счету)         │Аллергологический анамнез беременной ___________________ │

Была под наблюдением _____________________         │________________________________________________________ │

Даты дород.отпуска с _______ по __________         │Переливание крови в анамнезе ___________________________ │

Дата родов _______________________________         │дата ________ группа ___________ реакция _______________ │

                                                   └─────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                          Состояние здоровья женщины

 

Патология	До беременности	Во время беременности	В родах	После родов
Экстрагенитальная
Гинекологическая
Обусловленная     беременностью и   родами

 

       Социально-профилактическая помощь

┌───────────────────────┬────────────┬────────────┐

│                       │  При сроке │   Причина  │               Вели беременную (Фамилия И. О.):

│                       │беременности│невыполнения│

├───────────────────────┼────────────┼────────────┤     ┌──────────────┬───────────────┬─────────────────────┐

│Патронаж               │            │            │     │   Врачи      │   Акушерки    │      Социальные     │

├───────────────────────┼────────────┼────────────┤     │              │               │      работники      │

│Трудоустройство        │            │            │     ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

├───────────────────────┼────────────┼────────────┤     │              │               │                     │

│Санаторий/             │            │            │     ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│профилакторий          │            │            │     │              │               │                     │

├───────────────────────┼────────────┼────────────┤     ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│Психо-профилактическая │            │            │     │              │               │                     │

│подготовка к родам     │            │            │     ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

├───────────────────────┼────────────┼────────────┤     │              │               │                     │

│Школа материнства      │            │            │     ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

├───────────────────────┼────────────┼────────────┤     │              │               │                     │

│Социально-правовая     │            │            │     ├──────────────┼───────────────┼─────────────────────┤

│помощь                 │            │            │     │              │               │                     │

└───────────────────────┴────────────┴────────────┘     └──────────────┴───────────────┴─────────────────────┘

 

                         Общие сведения о матери (М) и отце (О) будущего ребенка (v):

┌───────────────────┬──┬──┐   ┌──────────────────────────┬──┬──┐   ┌───────────────────────────────────┬──┬──┐

│Образование        │М │О │   │Общественно-проф. группа  │М │О │   │ Профес. и экологические вредности │М │О │

├───────────────────┼──┼──┤   ├──────────────────────────┼──┼──┤   ├───────────────────────────────────┼──┼──┤

│начальное          │  │  │   │рабочая (-ий)             │  │  │   │ тяжести                           │  │  │

├───────────────────┼──┼──┤   ├──────────────────────────┼──┼──┤   ├───────────────────────────────────┼──┼──┤

│среднее            │  │  │   │крестьянка (-ин)          │  │  │   │ другие физические факторы         │  │  │

├───────────────────┼──┼──┤   ├──────────────────────────┼──┼──┤   ├───────────────────────────────────┼──┼──┤

│неполное среднее   │  │  │   │служащие бюджетной сферы  │  │  │   │ химические факторы                │  │  │

├───────────────────┼──┼──┤   ├──────────────────────────┼──┼──┤   ├───────────────────────────────────┼──┼──┤

│среднее специальное│  │  │   │служащ. внебюджетной сферы│  │  │   │ радиация                          │  │  │

├───────────────────┼──┼──┤   ├──────────────────────────┼──┼──┤   ├───────────────────────────────────┼──┼──┤

│незаконч. высшее   │  │  │   │предприниматель           │  │  │   │ пылевые загрязнения               │  │  │

├───────────────────┼──┼──┤   ├──────────────────────────┼──┼──┤   ├───────────────────────────────────┼──┼──┤

│высшее             │  │  │   │учащаяся (-ийся)          │  │  │   │ органические, биол.загрязн.       │  │  │

└───────────────────┴──┴──┘   ├──────────────────────────┼──┼──┤   ├───────────────────────────────────┼──┼──┤

                              │безработная (-ый)         │  │  │   │ нервно-психические напряжения     │  │  │

                              ├──────────────────────────┼──┼──┤   ├───────────────────────────────────┼──┼──┤

                              │прочие                    │  │  │   │ прочие                            │  │  │

                              └──────────────────────────┴──┴──┘   └───────────────────────────────────┴──┴──┘

 

          Вредные привычки матери                           Доход семьи                 Наследственность

┌───────────┬────────────┬─────────────────────┐   ┌───────────────┬─────────┐   ┌────────────┬──────┬───────┐

│           │ до берем.  │  при беременности   │   │очень низкий   │         │   │            │  М   │   О   │

├───────────┼────────────┼──────────┬──────────┤   ├───────────────┼─────────┤   ├────────────┼──────┼───────┤

│           │сколько лет │количество│  когда   │   │низкий         │         │   │многоплодие │      │       │

├───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤   ├───────────────┼─────────┤   ├────────────┼──────┼───────┤

│курение    │            │          │          │   │средний        │         │   │заболевания:│      │       │

├───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤   ├───────────────┼─────────┤   │            │      │       │

│алкоголь   │            │          │          │   │высокий        │         │   │            │      │       │

├───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤   ├───────────────┼─────────┤   │            │      │       │

│наркотики  │            │          │          │   │среднедушевой  │         │   │            │      │       │

├───────────┼────────────┼──────────┼──────────┤   └───────────────┴─────────┘   └────────────┴──────┴───────┘

│токсич.в-ва│            │          │          │

└───────────┴────────────┴──────────┴──────────┘

┌────────────────────────────────────┐  ┌────────────────────────────────────┐  ┌─────────────┬──────┬───────┐

│  Перенесенные заболевания матери   │  │Состояние здоровья отца ___________ │  │  Бесплодие  │  М   │   О   │

├──────────┬───────┬───────┬─────────┤  │                                    │  ├─────────────┼──────┼───────┤

│туберкулез│       │гепатит│         │  │___________________________________ │  │причины      │      │       │

┼──────────┴───────┴───────┴─────────┤  │                                    │  ├─────────────┼──────┼───────┤

│дет.инфекции                        │  │___________________________________ │  │длительность │      │       │

│                                    │  │курение           алкоголь          │  ├─────────────┼──────┼───────┤

│                                    │  │                                    │  │лечение      │      │       │

└────────────────────────────────────┘  └────────────────────────────────────┘  └─────────────┴──────┴───────┘

 

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Менструации: с ________ лет., длительность _________ дней,  через  _________ дней                          │

│ Нарушения ________________________________________________________________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Сведения о предыдущих беременностях							о детях
N п/п	Год	Исход  беремен- ности	Срок   гестации	Патология  беременности	Патология ро-  дов, послеро-  дового периода	Пособия,  операции	Масса  при рож- дении	Заболевания, патологичес- кие состояния	Умер    (причина  смерти)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

                                           Определение срока родов

	Дата	Предполагаемая дата родов		Дата,            срок беременности	Предполагаемая дата    родов
последняя менструация			первое шевеление
последняя овуляция			УЗИ
первое посещение			УЗИ

  Риск материнской патологии: I   II   III степени         Риск перинатальной патологии:

┌───────────────────────────┬───┬────┬─────┐         ┌───────────────────────┬───────────────┐

│       в триместрах:       │ I │ II │ III │         │аномального развития   │               │

├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤         ├───────────────────────┼───────────────┤

│невынашивания              │   │    │     │         │внутриутробной инфекции│               │

├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤         ├───────────────────────┼───────────────┤

│кровотечений               │   │    │     │         │гемолитической болезни │               │

├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤         │новорожденного         │               │

│токсикозов                 │   │    │     │         ├───────────────────────┼───────────────┤

├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤         │недоношенности         │               │

│инфекционных осложнений    │   │    │     │         ├───────────────────────┼───────────────┤

├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤         │асфиксии               │               │

│разрыва матки              │   │    │     │         ├───────────────────────┼───────────────┤

├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤         │травмы                 │               │

│анемии                     │   │    │     │         ├───────────────────────┼───────────────┤

├───────────────────────────┼───┼────┼─────┤         │                       │               │

│                           │   │    │     │         └───────────────────────┴───────────────┘

└───────────────────────────┴───┴────┴─────┘

 

                         Первичный осмотр беременной

                     Дата осмотра ____.________.______г.

 

 Жалобы _________________________    Рост __________ см

 ________________________________    Коэффициент (масса х 100): рост

 ________________________________    (N = 36-:-41) _______________________

 ________________________________    Половая жизнь с _________________  лет

 ________________________________    Беременность наступила:

 Масса при осмотре ______________    самостоятельно __________

 Масса до беременности __________    после лечения бесподия ____ методом: ___

 

┌─────────────────────────────────────┐   ┌──────────────────────────────────┐

│  Соматический  статус               │   │      Размеры таза:               │

│                                     │   ├──────┬────────┬────────┬─────────┤

│Общее состояние _____________________│   │Ds.Sp.│        │C.Ext.  │         │

│Кожа ________________________________│   ├──────┼────────┼────────┼─────────┤

│Подк.-жир.клетчатка _________________│   │Ds.Cr.│        │C.Diag. │         │

│Лимфоузлы ___________________________│   ├──────┼────────┼────────┼─────────┤

│Молочные железы _____________________│   │Ds.Tr.│        │C.Vera  │         │

│Состояние сосков ____________________│   └──────┴────────┴────────┴─────────┘

│Полость рта _________________________│   ┌──────────────────────────────────┐

│ССС: пульс __________________________│   │   Пояснично-крестцовый ромб:     │

│тоны сердца _________________________│   ├──────────┬──────┬──────────┬─────┤

│AD пр. рука _____ AD лев.рука _______│   │поперечный│      │продольный│     │

│Органы дыхания ______________________│   └──────────┴──────┴──────────┴─────┘

│_____________________________________│    Индекс Соловьева _________________

│Органы брюшной полости ______________│    Форма таза (заключение) __________

│_____________________________________│    __________________________________

│Печень ______________________________│    Наружные половые органы __________

│Мочевывод.система ___________________│   ┌─────────────────────────────────┐

│Состояние вен  ______________________│   │Влагалище ______________________ │

└─────────────────────────────────────┘   │Шейка матки ____________________ │

                                          │________________________________ │

                                          │Тело матки _____________________ │

┌─────────────────────────────────────┐   │Придатки _______________________ │

│Окружность живота __________________ │   │________________________________ │

│Выс.стояния дна матки ______________ │   │Околоматочное простр-во ________ │

│Положение плода ____________________ │   │Особенности ____________________ │

│Позиция плода ______________________ │   │Отделяемое из:                   │

│Вид ________________________________ │   │ цервикального канала __________ │

│Предлежащая часть __________________ │   │ влагалища _____________________ │

│Сердцебиение _______________________ │   │Мазок __________________________ │

└─────────────────────────────────────┘   └─────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заключение. Беременность _________ недель                                  │

│Диагноз: _________________________________________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│Обследования:_____________________________________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│Рекомендации: ____________________________________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│Возможность пролонгирования беременности _________________________________ │

│__________________________________________________________________________ │

│Трудоустройство __________________ Повторное посещение ___________________ │

│Подпись врача ________________                                             │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

 

Дневник наблюдения акушера-гинеколога

 

Посещение:	2	3	4	5	6	7
Дата
Срок берем.(нед.)
Жалобы
Состояние
Масса тела
Прибавка в массе
Молочные железы
Соски
Отеки
AD на правой руке
AD на левой руке
Окружность живота
Высота ст.дна матки
Состояние матки
Шейка матки
Выделения
Отклонения от нормы анализа мочи
Отклонения от нормы анализа крови
Отклонения от нормы УЗИ
Плод: шевеление
положение
предлежание
характер СС
частота СС
Диагноз

 

Назначения

 

Обследования
Консультации
Витаминизация
Коррекция питания
Лечение
Больничный лист
Госпитализация     (отказ)
Дата след.посещения
Подпись врача/ак.

 

Дневник наблюдения акушера-гинеколога

 

Посещение:	8	9	10	11	12	13
Дата
Срок берем.(нед.)
Жалобы
Состояние
Масса тела
Прибавка в массе
Мол.железы, соски
Отеки
AD на правой руке
AD на левой руке
Окружность живота
Высота ст.дна матки
Состояние матки
Шейка матки
Выделения
Отклонения от нормы анализа мочи
Отклонения от нормы анализа крови
Отклонения от нормы УЗИ
Плод: шевеление
положение
предлежание
характер СС
частота СС
Диагноз

 

Назначения

 

Обследования
Консультации
Витаминизация
Коррекция питания
Лечение
Больничный лист
Госпитализация     (отказ)
Дата след.посещения
Подпись врача/ак.

 

Прибавка массы тела беременной в зависимости от

конституциональных особенностей <*>

 

-------------------------------

<*> - График не приводится.

 

Высота стояния дна матки беременной <*>

 

-------------------------------

<*> - График не приводится.

 

 

Лист учета осмотров беременной специалистами

 

Специа- листы	Срок в неделях	Жалобы	Осмотр	Диагноз	Рекомендации
					Обследо- вание	Лечение	Госпита- лизация	Родораз- решение
Терапевт дата
дата
дата
дата
дата
Отоляри- нголог
Окулист
Стомато- лог
Осмотры по показаниям

 

 

Лист лабораторных исследований (место вклеивания анализов)

 

   Кровь

 

 

   Моча

 

 

   Гормоны

 

 

   Влагалищное содержимое

 

 

   Прочие

 

 

 

Место вклеивания выписки (обменной карты) из родильного

дома (отделения)

 

 

 

Место вклеивания выписки из стационара (ОПБ и др.)

 

 

 

Учет госпитализации беременной

 

	I триместр   (до 12 недель)	II триместр (13-37 недель)	III триместр (28-40недель)
Стационар
Даты госпитализации и выписки
Диагноз при         направлении
Заключительный      клинический диагноз стационара
Результат           госпитализации

 

Анализы крови (место для вклеивания)

 

    RW                                           ВИЧ-инфекция

 

 

    Титр Rh- и АВО-антител

 

Данные функциональных исследований беременной

 

УЗИ          дата:
плацента:            расположение
зрелость
много/маловодие
обвитие пуповины
плод: многоплодие
гипотрофия
положение
предлежание
масса плода
пороки развития
ЧСС
срок беременности
ЭКГ матери            (отклонения)
Другие методы         исследования

 

Наблюдение за родильницей в женской консультации

 

	Первое     посещение	Второе     посещение	Третье    посещение
Дата
Срок после родов
Жалобы
Общее состояние
AD правая рука
AD левая  рука
Лактация
Состояние молочных    желез
Состояние сосков
Состояние матки
Выделения
Состояние вен
Обследования
Консультации
Диагноз
Лечение
Госпитализация

 

 Рекомендации по контрацепции ___________________________________

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________

 

 Подпись врача _____________________

 

Эпикриз

 

ФИО __________________________________ Беременность _____ Роды _____ (по счету)

Дата взятия на учет_____при сроке беременности_____Дородовой отпуск с ____ нед.

Число посещений ____ Регулярность посещений _______ Прибавка массы тела ___ кг.

Особенности течения беременности ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Заключительный диагноз ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Оказанная помощь ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Роды при сроке _______ нед., дата __________, где _____________________________

 

Исход беременности и родов для матери и плода

 

 

┌────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────┬──────┬───────┐

│                                    │ │Ребенок               │Первый│Второй │

│Беременность закончилась:           │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│                                    │ │Живой                 │      │       │

│абортом: самопроизвольным           │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│ искусственным по желанию женщины __│ │Мертворожденный       │      │       │

│     по мед.показаниям женщины _____│ │     антенатально     │      │       │

│     по мед. показаниям плода ______│ │    интранатально     │      │       │

│     по социальным показаниям ______│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│                                    │ │Причина мертворожд.   │      │       │

│ родами: самопроизвольными _________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│         оперативными ______________│ │Масса тела (г)        │      │       │

│         с пособиями _______________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│                                    │ │Длина (см)            │      │       │

│ ___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│                                    │ │Пол                   │      │       │

│ ___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│         без осложнений ____________│ │Оценка Апгар на 1 мин.│      │       │

│         с осложнениями ____________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│                                    │ │             на 5 мин.│      │       │

│ ___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│                                    │ │Без отклонений        │      │       │

│ ___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│                                    │ │Недоношенный          │      │       │

│ ___________________________________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│ смертью матери до родов ___________│ │Переношенный          │      │       │

│                в родах ____________│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│                после родов ________│ │Нарушение развития    │      │       │

│                на__сут.__час.__мин.│ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│                                    │ │Дизадаптация          │      │       │

│                                    │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│ причина смерти ____________________│ │                      │      │       │

│                                    │ │Заболевание           │      │       │

│ ___________________________________│ │                      │      │       │

│                                    │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│ ___________________________________│ │Умер в возрасте       │      │       │

│                                    │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│ заключение ЛКК ____________________│ │                      │      │       │

│                                    │ │Причина смерти        │      │       │

│ ___________________________________│ │                      │      │       │

│                                    │ ├──────────────────────┼──────┼───────┤

│ ___________________________________│ │                      │      │       │

│                                    │ │Заключение ЛКК        │      │       │

└────────────────────────────────────┘ │                      │      │       │

                                       └──────────────────────┴──────┴───────┘

 

	Мать	Первый ребенок	Второй ребенок
На какой день выписаны (переведены)
Куда
Причина перевода
Под чье наблюдение выписаны

 

 Подпись врача _______________ Подпись зав. женской консультации ____________

 Карту матери и ребенка получила __________________ подпись матери

 

 Вкладыш N 1 в Медицинскую карту беременной и родильницы N ______

         Лист осмотра беременной (ФИО) __________________

         спепециалистом _____________ (ФИО) _____________

     Дата осмотра __ 19 __г. Срок беременности

 

Жалобы
Данные осмотра
Предварительный   диагноз
Назначение        обследований
Результаты        обследований
Уточненный        Диагноз

 

Заключение:

 

Возможность       вынашивания       беременности
Материнский риск
Перинатальный риск
Профилактические  мероприятия
Витаминизация
Пищевые добавки
Лечение
Стационар на дому
Дневной стационар

 

Госпитализация:

 

Причина           госпитализации
Профиль учр-ния
Уровень учр-ния
В какие сроки бер.

 

Родоразрешение:

 

Оптимальный срок
Уровень учр-ния
Учреждение
Рекомендации по   ведению родов

 Подпись врача __________________________

 

 Вкладыш N 1 в Медицинскую карту беременной и родильницы N ______

         Лист осмотра беременной (ФИО) __________________

         спепециалистом _____________ (ФИО) _____________

     Дата осмотра __ 19 __г. Срок беременности

 

Жалобы
Данные осмотра
Предварительный   диагноз
Назначения        обследований
Результаты        обследований
Уточненный        Диагноз

 

Заключение:

 

Возможность       вынашивания       беременности
Материнский риск
Перинатальный риск
Профилактические  мероприятия
Витаминизация
Пищевые добавки
Лечение
Стационар на дому
Дневной стационар

 

Госпитализация:

 

Причина           госпитализации
Профиль учр-ния
Уровень учр-ния
В какие сроки бер.

 

Родоразрешение:

 

Оптимальный срок
Уровень учр-ния
Учреждение
Рекомендации по   ведению родов

 Подпись врача __________________________

 

 Вкладыш N 2 в Медицинскую карту беременной и родильницы N ______

    Карта медико-социального патронажа беременной и родильницы

(данные выписываются или обводятся кружком цифра соответствующего

                            признака)

                         Первый патронаж

 

 1. ФИО ________________ Имя ___________ Отчество ________________

 2. Возраст _____________ лет

 3. Адрес ________________________________________________________

    _______________________ 4. Тел. _________(дом.)________(служ.)

 5. Дата первого патронажа ________ 6. Срок беременности ____ нед.

 7. Жилищные условия: 1-отдельная квартира;     2-собственный дом;

    3-комната в коммунальной квартире;   4-общежитие;    5-снимает

    жилплощадь; 6-др._____________________________________________

 8. Наличие коммунальных удобств:     1-имеются;      2-частичные;

    3-отсутствуют

 9. Имеет ____ детей; 1-дети (ребенок) здоровы; 2-больны (болен)__

    (чем) ___________________________________; 3-детей нет.

 10. Психологический климат в семье:   1-хороший;

     2-удовлетворительный; 3-плохой __________ (частые ссоры, др.)

 11. Отношение к беременности и будущему ребенку:

     1-благожелательное; негативное со стороны:     2-беременной;

     3-мужа; 4-родственников _______________ (каких)

 12. Питание беременной: 1-хорошее;   2-удовлетворительное;

     3-плохое.

 13. Стрессовые ситуации: 1-отсутствуют;   2-конфликты в семье;

     3-на работе;4-другие проблемы _____________________ (вписать)

 14. Жалобы беременной:  1-нет;  2-тошнота;   3-рвота;    4-отеки;

     5-головная боль; 6-др. ______________________________________

 15. Оценка состояния здоровья беременной: 1-удовлетворительное;

     2-средней тяжести; 3-тяжелое за счет _________ 16. Отеки ____

 17. Артериальное давление: пр.рука ___________ мм рт.ст.;

     левая рука ________________ мм рт.ст.

 18. Другие патологические изменения _____________________________

 19. Оценка выполнения назначений врача: 1-выполняются;

     2-выполняются частично; 3-не выполняются рекомендации по

     обследованию; 4-по лечению; 5-не соблюдается диета;

     6-др. ____________________________

 20. Контроль   за   переводом   беременной   на  облегченный  или

     безвредный труд;  освобождение  от  работ  в  ночное   время,

     сверхурочных работ    и     командировок:   1-   в  переводе,

     освобождении не   нуждается;    2-переведена,    освобождена;

     3-предприятием отказано   в   трудоустройстве; 4-от  перевода

     беременная отказалась в связи с ____________________(вписать)

 21. Осведомленность     женщины     о     порядке     обеспечения

     государственными пособиями для беременных и кормящих матерей:

     1-была осведомлена; 2-нет; 3-проведена беседа при патронаже.

 22. Рекомендации при патронаже __________________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

 

 Патронаж проводила _______________ /подпись/,

 должность __________________________________

 

                            Второй патронаж

 23. Дата второго патронажа ________ Срок беременности ______ нед.

 24. Показания к патронажу; 1-не явилась на прием в ЖК;

     2-выявлена патология при обследовании; 3-не госпитализирована

     при наличии показаний; 4-прочее ___________________ (вписать)

 25. Материально-жилищные условия:  1-не изменились после  первого

     патронажа ________ 2-улучшились; 3-ухудшились из-за _________

 26. Психологический климат: 1-не изменился после 1 патронажа;

     2-улучшился; 3-ухудшился

 27. Жалобы  беременной:  1-нет;  2-тошнота;   3-рвота;   4-отеки;

     5-головная боль; 6-др. ______________________________________

 28. Оценка состояния здоровья  беременной:  1-удовлетворительное;

     2-средней тяжести; 3-тяжелое за счет ________________________

 29. Отеки ____________________

 30. Артериальное давление: пр.рука _______________ мм рт. ст.;

     лев.рука _________________ мм рт. ст.

 31. Другие патолог. изменения: __________________________________

 32. Оценка   выполнения    назначений    врача:    1-выполняются;

     2-выполняются частично;   3-не  выполняются  рекомендации  по

     обследованию; 4-по лечению; 5-не соблюдается диета;

     6-др. _______________________________________________________

 33. Контроль  за  переводом   беременной   на   облегченный   или

     безвредный  труд;  освобождение  от  работ  в  ночное  время,

     сверхурочных   работ   и   командировок:   1-   в   переводе,

     освобождении   не   нуждается;   2-переведена,   освобождена;

     3-предприятием  отказано  в  трудоустройстве;  4-от  перевода

     беременная отказалась в связи с

     _________________________________(вписать)

 34. Рекомендации при патронаже __________________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

 

 Патронаж проводила _______________ /подпись/,

 должность __________________________________

 

                          Патронаж родильницы

 35. Дата патронажа __________ 36. Роды произошли _________ (дата)

 37. Особенности родов и послеродового периода (диагноз) _________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

 38. Ребенок: 1-живой здоровый; 2-живой больной ____________ (чем)

     3-мертворожденный

     4-при многоплодии: второй ребенок живой здоровый;

     5-живой больной _______________________________________ (чем)

     6-мертворожденный

 39. Выписана на  ______ сутки. 40. Кормит грудью: 1-да; 2-нет.

 41. Жалобы    родильницы;    1-нет;    2-слабость;    3-повышение

     температуры; 4-боли внизу живота;  5-кровотечение;  6-нагруб.

     молочн.желез; 7-др. _________________________________________

 42. Оценка состояния здоровья  родильницы:  1-удовлетворительное,

     2-средней тяжести, 3-тяжелое за счет ________________________

 43. Температура тела ____ 44. Артериальное давление_____мм рт.ст.

 45. Бледность ____________

 46. Состояние  молочных  желез:  1-без  изменений;  2-нагрубание;

     местное уплотнение; 4-покраснение; 5-трещины сосков

 47. Характер отделяемого из половых путей:  1-светлые;  2-мутные;

     3-зловонные; 4-др.(вписать) _________________________________

 48. Материально-жилищные условия:  1-не изменились; 2-улучшились;

     3-ухудшились

 49. Психологический   климат:   1-не   изменился;    2-улучшился;

     3-ухудшился

 50. Рекомендации при патронаже __________________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

 51. Рекомендации по контрацепции ________________________________

     _____________________________________________________________

 

 Патронаж проводила _______________ /подпись/,

 должность __________________________________

 

    Вкладыш N 3 в Медицинскую карту матери и ребенка N _____ <*>

    --------------------------------

    <*> - Не приводится.

 

 

 

 

Приложение N 2

к Приказу Минздрава

Российской Федерации

от 06.11.1997 г. N 323

 

                          ИСТОРИЯ РОДОВ

                   (УЧЕТНАЯ ФОРМА N 096-1/У-97)

 

                                                                            Код формы по ОКУД ________________

                                                                            Код учреждения по ОКПО ___________

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Медицинская документация Форма N 096-1/у-97      Утверждена приказом Минздрава России        N
Наименование учреждения, адрес

 

                                             ИСТОРИЯ РОДОВ N ___

 

Фамилия __________________________________         ┌──────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐

                                                   │                  │     Мать        │        Отец        │

Имя ______________________________________         ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

                                                   │Группа крови      │                 │                    │

Отчество _________________________________         ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

                                                   │Rh принадлежность │                 │                    │

                                                   └──────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

Возраст __________ Национальность ________                             Исследования матери

                                                   ┌──────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐

Фамилия  отца ребенка ____________________         │                  │ Дата (+/-)      │  Дата (+/-)        │

                                                   ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

Адрес ____________________________________         │Реакция Вассермана│                 │                    │

                                                   ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

__________________________________________         │ВИЧ-инфекция      │                 │                    │

                                                   ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

Факт. местожительство ____________________         │Австралийский  ан-│                 │                    │

                                                   │тиген             │                 │                    │

__________________________________________         ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

                                                   │Хронические инфек-│                 │                    │

Место работы _____________________________         │ции               │                 │                    │

                                                   ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

Должность ___________Тел.дом._____________         │Титр Rh-антител   │                 │                    │

                                                   ├──────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

Брак по счету __регистрирован (да/нет) ___         │Титр АВО-антител  │                 │                    │

                                                   └──────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

Проживает с: отцом ребенка _______________         ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

                                                   │Аллергологический анамнез беременной ___________________ │

    родственниками _________ одна ________         │________________________________________________________ │

                                                   │Переливание крови в анамнезе ___________________________ │

Беременность _______ Роды _____ (по счету)         │дата ________ группа __________ реакция ________________ │

                                                   └─────────────────────────────────────────────────────────┘

Была под наблюдением _____________________                     Пребывание в акушерском стационаре

                                                   ┌────────────────────────┬──────┬───────┬────────┬────────┐

Поступила ________ 199__г.в __час.____мин.         │                        │  с   │   по  │ палата │ койка  │

                                                   ├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤

в отделение ______________________________         │ОПБ                     │      │       │        │        │

                                                   ├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤

По направлению врача _____________________         │родильное отделение     │      │       │        │        │

                                                   ├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤

  доставлена скорой помощью ____ сама ____         │послеродовое физиологич.│      │       │        │        │

                                                   ├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤

Санобработка и осмотр ____________________         │обсервационное отделение│      │       │        │        │

                                                   ├────────────────────────┼──────┼───────┼────────┼────────┤

Предполагаемая дата родов ________________         │интенсивной терапии     │      │       │        │        │

                                                   ├────────────────────────┴──────┴───────┴────────┴────────┤

Дата родов _______________________________         │Всего койко-дней                                         │

                                                   └─────────────────────────────────────────────────────────┘

 

                                          Состояние здоровья женщины

Патология	До беременности	Во время беременности	В родах	После родов
Экстрагенитальная
Гинекологическая
Обусловленная беремен- ностью и родами

                      ┌───────────┬─────────────────────┐ ┌───────────────┬────────┬────────┐

                      │Масса      │                     │ │Ребенок        │ Первый │ Второй │

                      ├───────────┼─────────────────────┤ ├───────────────┼────────┼────────┤

                      │Рост       │                     │ │Дата и время   │        │        │

                      ├───────────┼─────────────────────┤ │рождения       │        │        │

                      │Температура│                     │ ├───────────────┼────────┼────────┤

                      └───────────┴─────────────────────┘ │Живой/мертвый  │        │        │

┌───────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐ ├───────────────┼────────┼────────┤

│Размеры таза:      │ │   Характеристика родов          │ │Пол            │        │        │

├──────────────┬────┤ ├─────────────────────────────────┤ ├───────────────┼────────┼────────┤

│Ds.Sp.        │    │ │Прелиминарный период             │ │Масса тела     │        │        │

├──────────────┼────┤ ├─────────────────────────────────┤ ├───────────────┼────────┼────────┤

│Ds.Cr.        │    │ │Схватки начались                 │ │Длина          │        │        │

├──────────────┼────┤ ├─────────────────────────────────┤ ├───────────────┼────────┼────────┤

│Ds.Tr.        │    │ │Воды излились                    │ │Окружность     │        │        │

├──────────────┼────┤ ├─────────────────────────────────┤ │головы         │        │        │

│C.Ext.        │    │ │Характер о/п вод                 │ ├───────────────┼────────┼────────┤

├──────────────┼────┤ ├─────────────────────────────────┤ │груди/плеч     │        │        │

│C.Diag.       │    │ │Количество о/п вод               │ ├───────────────┼────────┼────────┤

├──────────────┼────┤ ├─────────────────────────────────┤ │Оценка по Апгар│        │        │

│C.Vera        │    │ │Полное открытие                  │ │1'/5'          │        │        │

├──────────────┴────┤ ├─────────────────────────────────┤ ├───────────────┼────────┼────────┤

│Поясн.-крестц.ромб │ │Начало потуг                     │ │Первичная      │        │        │

├──────────────┬────┤ ├─────────────────────────────────┤ │реанимация     │        │        │

│поперечный    │    │ │Длительность родов               │ └───────────────┴────────┴────────┘

├──────────────┼────┤ ├─────────────────────────────────┤ ┌────────────────┬──────┬─────────┐

│продольный    │    │ │Iп.        IIп.       IIIп.      │ │  Фамилия И.О.  │Врачи │Акушерки │

├──────────────┼────┤ ├─────────────────────────────────┤ ├────────────────┼──────┼─────────┤

│Инд.Соловьева │    │ │Безводный промежуток             │ │Принимали в     │      │         │

├──────────────┴────┤ ├─────────────────────────────────┤ │смотровой       │      │         │

│Форма таза         │ │Общая кровопотеря                │ ├────────────────┼──────┼─────────┤

│заключение         │ └─────────────────────────────────┘ │Вели роды       │      │         │

│                   │                                     ├────────────────┼──────┼─────────┤

└───────────────────┘                                     │Помощь ребенку  │      │         │

                                                          ├────────────────┼──────┼─────────┤

                                                          │Операт.вмеша-   │      │         │

                                                          │тельство        │      │         │

                                                          ├────────────────┼──────┼─────────┤

                                                          │Пров.анестезию  │      │         │

                                                          │матери          │      │         │

                                                          └────────────────┴──────┴─────────┘

Диагноз при поступлении __________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз заключительный  __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Место вклеивания сведений о беременной и отце из ЖК (обменной карты)

 

 

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Менструации: с ___ лет. регулярно (да/нет)______ Боли (есть/нет) ________                  │

│Длительность _______дней Объем кровопотери: малый ___ средний ____ большой _____           │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

Сведения о предыдущих беременностях							о детях
N п/п	Год	Исход  бе- ременности	Срок  гестации	Патология  беременности	Патология   родов, после родового пе- риода	Пособия, операции	Масса при рождении	Заболе-  вания,   патологи- ческие   состояния	Умер   (причина смерти)
1
2
3
4
5
6
7
8
Общее число абортов:					Число преждевременных родов:

 

Течение настоящей беременности

 

Триместры	I	II		III		Триместры	I	II	III
Сколько визитов						Острые заболева- ния, операции,  травмы
Акушерские осложнения
анемия						Лечебно-проф.   мероприятия
токсикоз I-й пол./II-й п.б
угроза прерывания						Госпитализации
Патология, выявленная при УЗИ						Причина
плаценты
						лечение
пуповины
плода						результат
матки
Патология, выявленная при лабораторных ис-   ледованиях
крови
мочи
свертывание крови
биохим.исследования

 

                               Риск материнской патологии в родах    Риск перинатальной патологии

┌────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┬─────────┐ ┌───────────────────────┬────┐

│  Генетическая патология    │ │кровотечения            │         │ │асфиксии               │    │

│__________________________  │ ├────────────────────────┼─────────┤ ├───────────────────────┼────┤

│__________________________  │ │дискоордин.родовой      │         │ │травмы                 │    │

│__________________________  │ │деятельности            │         │ ├───────────────────────┼────┤

│__________________________  │ ├────────────────────────┼─────────┤ │гемолитической болезни │    │

│   Прибавка массы           │ │слабости родовых сил    │         │ ├───────────────────────┼────┤

│                            │ ├────────────────────────┼─────────┤ │дизадаптации           │    │

│   _______________          │ │разрыва матки           │         │ ├───────────────────────┼────┤

│                            │ ├────────────────────────┼─────────┤ │респираторных нарушений│    │

└────────────────────────────┘ │нефропатии/эклампсии    │         │ │инфекции               │    │

                               ├────────────────────────┼─────────┤ └───────────────────────┴────┘

                               │инфекционных осложнений │         │

                               ├────────────────────────┼─────────┤

                               │анемии                  │         │

                               ├────────────────────────┼─────────┤

                               │несоответствия   родовых│         │

                               │путей матери предлежащей│         │

                               │части плода             │         │

                               └────────────────────────┴─────────┘

 

             Осмотр беременной женщины при поступлении

 

 Время и дата

 

 Жалобы _________________________________________________________

 ________________________________________________________________

 

Соматический статус			Акушерский статус
Конституционные особенности			Наличие родовой деятельности: есть     нет
нормостения			схватки: длительность
пониженное питание			характер
ожирение, степень			интервалы между
Кожные покровы			потуги: длительность
розовые			характер
бледные			интервалы между
цианоз/акроцианоз			Околоплодные воды
желтуха			целы
кровоизлияния			излились
сыпи			подтекают
Отеки			характер о/п вод
месторасположение			Наружные половые органы
степень			Особенности таза
Органы дыхания			Окружность живота (см)
верхние дыхательные пути			Высота стояния дна матки
зев			Тонус матки
характер дыхания			Плод
Сердечно-сосудистая система			положение
ЧСС			позиция
характер пульса			вид
AD на правой руке			предлежащая часть
AD на левой руке			ее положение
ритм			ЧСС плода
тоны			характер сердцебиения
шумы			предполагаемая масса плода
Живот
Печень:			Влагалищные исследования
Селезенка:			влагалище
Мочевыводящая система			шейка матки
с-м Пастернацкого			открытие
цвет мочи			плодный пузырь
прозрачность мочи			предлежащая часть
проба на белок(кипячение)
			ее положение по отношению к родовым путям матери
Стул:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Диагноз при поступлении________________________________________│

│ _______________________________________________________________│

│ _______________________________________________________________│

│ _______________________________________________________________│

│ План ведения родов_____________________________________________│

│ _______________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Назначения. Направляется в отделение___________________________│

│ Обследование___________________________________________________│

│ _______________________________________________________________│

│ Лечение________________________________________________________│

│ _______________________________________________________________│

│ _______________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

  Принимали: врач________________  акушерка_______________________

 

  Пребывание в родильном отделении      Поступила___._______г. в____час.____мин.

 

Дата, время

Время нахождения в родил.отдел.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Часы от начала родовой деятельн.

Часы от излития о/плодных вод

Жалобы

Общее состояние

Температура тела

Поведение

Пульс, ЧСС

АD на правой/левой руке

Состояние матки (тонус)

Схватки (потуги): длительность

интервалы между схватками

болезненность

интенсивность

дискоординация

Плод: предлежащая часть

ее положение

ЧСС вне схватки

ЧСС во время схватки

Околоплодные воды:              целы/подтекание

характер

количество

кровянистые выделения

Влагалищные исследования        открытие маточного зева

длина шейки матки

консистенция шейки матки

отн. шейки к пров. оси таза

плодный пузырь

предлежащая часть

ее положение по отношению к   родовым путям матери

положение швов и родничков     (поперечного размера ягодиц)

Диагноз, заключение

Обследование матери и плода

Манипуляции:                    обезболивание

инструментальное вскрытие      плодного пузыря

родовозбуждение

родостимуляция

профилактика гипоксии плода

профилактика кровотечения

профилактика инфекции

др. медикаментозное            лечение

акушерские пособия

оперативные вмешательства

Подписи врача/акушерки

 

           Партограмма (раскрытие шейки матки в см) <*>

 

    --------------------------------

    <*> - График не приводится.

 

    Родовозбуждение, родостимуляция                           Обезболивание родов

      (количество израсходованного                   (количество израсходованного препарата)

               препарата)

 

 окситоцин в/в_____________________                  промедол_____________________________

 окситоцин тр/букк.________________                  ГОМК_________________________________

 простагландин_____________________                  _____________________________________

 энзапрост_________________________                  _____________________________________

 простин Е_________________________                  _____________________________________

 

Новорожденные	I ребенок		II ребенок					I ребенок	II ребенок
Время рождения							Послед, детское место
При рождении:        сердцебиение							Масса (г)
							Размеры (см х см)
дыхание
							Выделился: самостоятельно
пульсация пуповины
							отделен (приемом)
мышечные сокращения
							удален рукой
крик
							Особенности: гематомы
Оценка по шкале Апгар	1мин.	5мин.	1мин.	5мин.			дистроф.изменения
сердцебиение							кальциноз
дыхание							Детское место: целое
окраска кожных покр.							под сомнением
мышечный тонус							Оболочки: все
рефлексы							под сомнением
Суммарно							Ручное обследование матки
							Подпись
Обработка:      кожи	на__м.жизни		на__м.жизни
							Пуповина
пуповины	на__м.жизни		на__м.жизни
							Длина
скобка/лигатура
							Патология: выпадение петель
1-е прикладыв.к груди	на__ч.__м.ж		на__ч.__м.ж				узлы/    обвитие
Rh фактор ребенка							Неправильное прикрепление
Подпись							Подпись

┌─────────────────────────────────────────────┐   ┌──────────────────────────────────────────────────┐

│Промежность__________________________________│   │Осмотр шейки в зеркалах: да_______ нет___________ │

│Разрыв_______________________степени_________│   │_________________________________________________ │

│Эпизио/перинеотомия_____________время________│   │разрывы___________________степени________________ │

│показания____________________________________│   │_________________________________________________ │

│восстановление целостности_________время_____│   │восстановление целостности_______________________ │

│обезболивание________________________________│   │обезболивание____________________________________ │

│_____________________________________________│   │_________________________________________________ │

│Подпись                                      │   │Подпись                                           │

└─────────────────────────────────────────────┘   └──────────────────────────────────────────────────┘