МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
УПРАВЛЕНИЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
N 133/8-39
ДЕПАРТАМЕНТ ГОССАНЭПИДНАДЗОРА
N 1100/769-98-113
ПИСЬМО
14 апреля 1998 г.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСАМ
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Управление охраны здоровья матери и
ребенка и Департамент госсанэпиднадзора направляют информационное письмо о
тактике вакцинопрофилактики и раннего выявления туберкулеза у детей, подготовленное
главным детским фтизиопедиатром Министерства здравоохранения Российской
Федерации проф. Аксеновой В.А.
Заболеваемость туберкулезом детей с 1990
года возросла почти в 2 раза, составив в 1997 году 12,9 на 100 тыс. детского
населения. Ежегодно инфицируется туберкулезом более 400 тысяч детей и
заболевает в среднем 3500 человек. В отдельных территориях уровень
заболеваемости достиг 60,0-101,9 на 100 тыс. детей (Калининградская,
Камчатская, Магаданская обл.).
Для устранения
нарушений при проведении профилактики и раннего выявления туберкулезной
инфекции у детей и подростков предлагаем довести данную информацию до всех
руководителей детских, родовспомогательных и противотуберкулезных лечебно -
профилактических учреждений, а также госсанэпиднадзора, обеспечив необходимую
координацию при организации противотуберкулезных мероприятий и обучение
специалистов по вопросам проведения вакцинации, ревакцинации и
туберкулинодиагностики с последующим контролем качества их работы.
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
Начальник Департамента
госсанэпиднадзора
А.А.МОНИСОВ
Приложение
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСАМ
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
В настоящее время туберкулез становится
актуальнейшей медико - социальной проблемой. В России
в течение первой половины 90-х годов отмечен значительный рост заболеваемости
детского населения (с 7,8 на 100 тыс. детского населения в 1990 г. до 14,7 - в
1997 г.). Крайне неблагоприятной тенденцией является постоянное повышение
заболеваемости детей раннего возраста. Известно, что именно этот возрастной
контингент наиболее угрожаем по развитию распространенных и осложненных форм
туберкулеза, а также смертности. Так, в 1996 г. риск заражения туберкулезом был
равен 2,1%, а заболеваемость среди детей раннего возраста составила 14,3 на 100
тыс. детей.
Наиболее эффективным методом профилактики
туберкулеза является иммунизация вакциной БЦЖ (БЦЖ-М). Однако в последние годы
отмечается заметное снижение качества данного мероприятия.
В большинстве регионов России увеличилось
число медицинских отводов от вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) новорожденных. Данное
обстоятельство нередко связано с субъективным подходом врачей - неонатологов
при определении противопоказаний к иммунизации. В результате около 10-15% детей
первого года жизни не получают вакцинацию против туберкулеза. В то же время
именно среди этого контингента регистрируется до 70-80% случаев смерти детей от
туберкулеза.
Для исправления существующего положения в
Приказе Минздрава России N 324 от 22.11.95 (инструктивные указания по
применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М) сокращены перечень противопоказаний к вакцинации
против туберкулеза новорожденных и сроки временных медицинских отводов.
Изменение календаря вакцинопрофилактики
детского населения, в том числе против туберкулеза (Приказы Минздрава России N
345 от 26.11.97 и N 375 от 18.12.97), вызывает у педиатров определенные
трудности в интерпретации некоторых положений, касающихся показаний и сроков
вакцинации БЦЖ. Согласно этим Приказам вакциной БЦЖ прививают в родильном доме
здоровых доношенных новорожденных детей на 4-7 день жизни (первичная
вакцинация) и детей в возрасте 7 и 14 лет, имеющих отрицательную реакцию на
пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (ревакцинация). Прививки против туберкулеза в других
возрастных группах отменены.
Данный календарь прививок соответствует
рекомендациям ВОЗ и позволяет предотвратить развитие генерализованных и
осложненных форм туберкулеза в наиболее угрожаемых возрастных периодах.
Особенности течения туберкулеза у детей
старшего возраста показывают, что в школьном возрасте преобладают (в 80%) малые
и неосложненные его формы, поэтому многократные прививки против туберкулеза не
могут значительно улучшить клиническую структуру заболевания. В этом возрасте
наиболее важно использовать методы раннего выявления инфицирования
микобактериями туберкулеза путем туберкулинодиагностики и осуществление
профилактики методом превентивной терапии (химиопрофилактики) в группах риска
по заболеванию.
Кроме этого, существование системы
многократных прививок против туберкулеза влияет на информированность
фтизиатрической службы об уровне инфицированности микобактериями туберкулеза. В
течение первых 3 лет после прививки любая положительная проба на туберкулин
обычно расценивается как поствакцинальная аллергия. Увеличение же интервалов
между прививками против туберкулеза приводит к увеличению числа лиц с
отрицательными реакциями на туберкулин и позволяет врачам установить истинный
уровень инфицированности детей. В результате данного подхода к ревакцинации
увеличивается охват подростков (14 лет) профилактическими мероприятиями.
Туберкулинодиагностика в данных условиях является основным методом раннего
выявления туберкулезной инфекции и отбора к специфической профилактике у детей
и подростков.
Проведение массовой
туберкулинодиагностики в России позволяет выявлять до 77% случаев заболевания
туберкулезом детей и направлять их на дообследование в противотуберкулезные
учреждения. Этот метод обеспечивает диагностику малых
форм заболевания, требующих проведения коротких курсов химиотерапии, при
которой наступает быстрое излечение без остаточных изменений.
Туберкулинодиагностика применяется для
своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом; лиц с повышенным
риском заболевания; для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против
туберкулеза; для определения инфицированности и риска заражения населения с
целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Для этих целей
используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми
единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении
(аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для
внутрикожного применения) - готовая форма.
С целью дифференциальной диагностики,
которая должна осуществляться только в условиях диспансера или
противотуберкулезного стационара, при наличии отрицательной пробы Манту с 2ТЕ
ППД-Л можно ставить пробу Манту со 100ТЕ ППД-Л или в разведении 1:100 АТ. При
отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать
организм свободным от туберкулезной инфекции.
Необходимо помнить, что дети и подростки,
наблюдаемые фтизиатрами в противотуберкулезных диспансерах, в случаях обращения
к педиатру по поводу другой патологии нуждаются в
тщательном дообследовании. Любые интеркурентные заболевания, в том числе и
инфекционные, не являются показанием для отмены противотуберкулезных
препаратов, а эффективность курса химиопрофилактики обеспечивается только
непрерывным, не менее 3 месяцев, курсом лечения.
Серьезной проблемой профилактики
туберкулеза является наличие осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ (БЦЖ-М).
При организации своевременного выявления и правильного учета осложнений их
распространенность может даже превышать показатели заболеваемости детей
активным туберкулезом.
Исследования,
проведенные в шести странах Европы, выявили широкие различия в риске
возникновения осложнений после введения вакцины - от очень низких в Румынии до
очень высоких в Венгрии и Югославии. Отмечено,
что в нашей стране частота регистрируемых осложнений намного ниже, чем в других
европейских странах.
Созданный при Минздраве России
Республиканский центр по осложнениям после прививок против туберкулеза, куда
направляются сведения о всех случаях осложнений после
прививки, зарегистрировал в 1995 г. 442 случая осложнений, в 1996 г. - 496.
Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс.
привитых, что полностью соответствует международным требованиям к вакцине.
Согласно фармацевтическим статьям частота поствакцинальных лимфаденитов при
использовании отечественной вакцины не должна превышать 60,0 на 100 тыс.
привитых.
Очень высокие показатели частоты
поствакцинальных осложнений выявлены в Республиках Марий Эл, Хакасия, Ярославской,
Сахалинской, Ивановской, Новгородской, Смоленской, Орловской областях. Не
зарегистрированы поствакцинальные осложнения в Республике Карелия, Мурманской,
Ульяновской, Омской, Камчатской областях, Чукотском автономном округе. Такие различия прежде всего свидетельствуют о разных подходах к
организации и оценке качества вакцинопрофилактики в территориях России.
Структура осложнений выглядела следующим
образом: лимфадениты - 54,5%, холодные абсцессы - 27,2%, язвы - 8,1%,
инфильтраты - 7,3%, келоидные рубцы - 1,9%, оститы - 0,3%. После прививки,
выполненной в поликлинике, чаще отмечались холодные абсцессы (50,8%), а после
вакцинации в родильном доме - лимфадениты (71,4%). Все осложнения носили
местный характер и абсолютное большинство их связано с
нарушениями в методике ее проведения. Наиболее распространенными из них
являлись технические погрешности при проведении иммунизации (использование
вакцины с истекшим сроком годности, плохое перемешивание вакцины при разведении
и заборе в шприц, подкожное введение вакцины).
Детальный анализ причин осложнений после
прививки против туберкулеза у детей на территории России показал, что
осложнения чаще встречались при использовании вакцины БЦЖ. Риск возникновения
осложнений снижался в 2 раза при применении вакцины БЦЖ-М. Факторами риска в
возникновении осложнений после прививки против туберкулеза в 42,3% случаев
являлась сопутствующая патология у ребенка. У детей с осложнениями,
развившимися после вакцинации в поликлинике, в 77,3% случаев отмечена
сопутствующая патология до прививки и в момент развития местной прививочной
реакции.
Таким образом, для повышения качества
вакцинопрофилактики важно учитывать следующие моменты:
- дети с сопутствующей патологией до
прививки и в момент развития местной прививочной реакции должны быть отнесены к
группе риска развития поствакцинальных осложнений. Педиатры при поступлении к
ним на участок ребенка, не получившего по какой-либо причине прививку против
туберкулеза в родильном доме, должны вакцинировать его только препаратом для
щадящей иммунизации - вакциной БЦЖ-М;
- на территориях с удовлетворительной
эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакциной БЦЖ-М можно прививать всех
новорожденных;
- в случаях ранней выписки из родильного
дома с целью предупреждения внутрибольничной инфекции новорожденных детей
прививают вакциной БЦЖ-М - непосредственно перед выпиской при отсутствии
противопоказаний;
- дети, которым не была проведена
вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых двух месяцев в
детской поликлинике или другом лечебно - профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики;
- детям старше 2-месячного возраста перед
вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л.
Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается
отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличии
уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть
не менее 3 дней и не более 2 недель;
- прививку против туберкулеза
новорожденным проводят в утренние часы в специально отведенной комнате после
осмотра детей педиатром;
- во избежание контаминации недопустимо
совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими манипуляциями;
- отбор подлежащих прививкам против
туберкулеза детей проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день
прививки и учетом медицинских противопоказаний;
- при нарушении календаря
профилактических прививок - после иммунизации против туберкулеза последующие
прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев при заживлении
местной прививочной реакции. В случае временного отвода от ревакцинации вакцина
БЦЖ вводится только в течение декретированного возрастного года после
ликвидации выявленных причин отвода от прививки;
- при контакте с инфекционными больными в
семье или в детских учреждениях прививку проводят только по окончании срока
карантина;
- лица, временно освобожденные от
прививок, должны быть взяты под наблюдение участкового педиатра и привиты после
полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости
проводят соответствующие клинико - лабораторные обследования;
- с целью раннего выявления осложнений
после прививки против туберкулеза врачам - педиатрам необходимо наблюдать
прививочную реакцию через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.
При проведении профилактических
мероприятий медицинским работникам необходимо строго соблюдать положения
приказов и инструктивных указаний Министерства здравоохранения Российской
Федерации по вопросам вакцинопрофилактики и раннего выявления больных туберкулезом.
Главный фтизиопедиатр
Министерства здравоохранения
Российской Федерации,
профессор
В.А.АКСЕНОВА