Утверждаю

Первый заместитель

Министра здравоохранения

Российской Федерации

А.М.МОСКВИЧЕВ

27 мая 1998 г.

 

Согласовано

Руководитель Департамента

научно-исследовательских

и образовательных

медицинских учреждений

В.И.СЕРГИЕНКО

27 мая 1998 г.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 98/296

 

Методические рекомендации содержат сведения об организации и методиках анестезиологического обеспечения в условиях массового поступления пораженных, нуждающихся в хирургическом лечении при ликвидации медицинских последствий различных чрезвычайных ситуаций.

Предназначены, прежде всего, для анестезиологов-реаниматологов, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи пораженным вследствие чрезвычайных ситуаций. Могут быть использованы при подготовке врачей на кафедрах медицины катастроф.

Полезны организаторам здравоохранения, привлекаемым для ликвидации медико-санитарных последствий катастроф, крупных аварий и других ЧС.

 

Формула метода

Впервые разработана система организации и содержание анестезиологического обеспечения хирургической помощи в службе медицины катастроф. Даны рекомендации по выполнению различных видов анестезиологического пособия в зависимости от объема оперативного вмешательства, обеспечения средствами для наркоза, по проведению безкислородной антигипоксантной терапии.

 

1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ

ЛИКВИДАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧС

 

1.1. Особенности оказания анестезиологической помощи при

ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

 

Оказание квалифицированной и специализированной хирургической помощи населению при ликвидации медицинских последствий катастроф и крупных аварий, боевых действий войск и других чрезвычайных ситуаций невозможно без выполнения того или иного вида анестезиологического пособия.

При всей адекватности современной многокомпонентной анестезии в условиях повседневной хирургической работы, она неприемлема для экстремальных ситуаций, сопряженных с рядом специфических условий. Такие условия отличаются, прежде всего, одновременным поступлением значительного числа пострадавших, нуждающихся в хирургической помощи по неотложным показаниям. Вследствие этого выдвигаются принципиально отличные от обычных условий требования к организации анестезиологического пособия. Оно должно быть методически простым и в то же время высокоэффективным, не требовать для проведения сложной дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры, максимально щадящим по своему влиянию на жизненно важные системы организма во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, взрывобезопасным и безопасным для персонала, обеспечивать быстрое введение в наркоз и достижение хирургической стадии, а так же быстрое выведение из наркоза. Кроме того, в соответствии с оперативной медицинской обстановкой хирургическая помощь, а соответственно и анестезиологическое пособие может оказываться в условиях большого дефицита специально подготовленного персонала, в приспособленных помещениях, в различных климатических условиях, при остром дефиците или отсутствии кислорода и закиси азота - обязательных компонентов современного полинаркоза.

 

1.2. Организация анестезиологической помощи при

оказании хирургической помощи при

массовом поступлении пораженных

 

Анестезиологическое обеспечение хирургической помощи на этапе квалифицированной помощи осуществляется в бригадах и формированиях типа подвижного многопрофильного госпиталя (ПМГ), имеющейся вблизи очага больничной сетью данной территории, медицинскими формированиями МО РФ и т.д. На этот этап отводится задача оказания квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной по неотложным показаниям и подготовка пораженных к эвакуации всеми возможными техническими средствами на следующий этап - специализированной медицинской помощи по назначению.

Бригады анестезиологического (анестезиолого-реаниматологического) обеспечения могут быть сформированы по различным вариантам в зависимости от оперативной и медицинской обстановки.

Реанимационно-анестезиологическая бригада постоянной готовности (врач анестезиолог-реаниматолог - 1, медицинская сестра-анестезист - 2). Такая бригада постоянно дежурит на базе отделения реанимации и интенсивной терапии клинической базы. По сигналу она готова к выезду через 15-20 минут. Задача бригады: участие в медицинской сортировке, оказание квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи на месте ЧС, эвакуация пострадавшего в профильное отделение.

Бригада оснащена специальной реанимационной, рассчитанной для одновременного оказания помощи 5-6 тяжело пострадавшим.

Анестезиологическая бригада - анестезиолог-реаниматолог - 1, медицинская сестра-анестезист - 2, фельдшер по переливанию крови - 1.

Реаниматологическая бригада (на 6-10 коек) - анестезиолог-реаниматолог - 2-3, медицинская сестра-анестезист - 4-6, в т.ч. 1 старшая медицинская сестра-анестезист, фельдшер по переливанию крови - 1. Пропускная способность: за 16 часов - 20 человек.

Варианты развертывания операционно-реанимационного модуля, число помещений для коек интенсивной терапии, организация их работы определяются в зависимости от характера и масштаба катастрофы, контингента пораженных, условий и требований оперативно-тактической и медицинской обстановки.

При комплектовании формирований быстрого реагирования важно соблюсти оптимальное соотношение между хирургическими (или другого профиля в зависимости от структуры контингента пострадавших), анестезиологическими и реаниматологическими бригадами.

На каждые 3-4 хирургические бригады необходимо иметь по 1 анестезиологической и 1 реаниматологической бригаде указанного выше состава.

Оказание специализированной медицинской помощи проводится с участием бригад специализированной медицинской помощи (БСМП), используемых для усиления лечебно-профилактических учреждений. В штатной структуре БСМП хирургического профиля (хирургическая, нейрохирургическая, травматологическая, ожоговая и т.д.) присутствуют врачи-анестезиологи и анестезиологи-реаниматологи, медицинские сестры-анестезисты. При необходимости формируется анестезиологическая БСМП в составе: руководитель бригады (врач анестезиолог-реаниматолог) - 1, врач анестезиолог-реаниматолог - 1, фельдшер (медсестра по переливанию крови) - 1, медицинская сестра (анестезист) - 4, в т.ч. старшая - 1.

Очень важной задачей является обеспечение необходимого материально-технического оснащения анестезиологических и реаниматологических бригад. При этом определяются два основных принципа оснащения бригад:

- работа в качестве бригады усиления на базе какого-либо стационара;

- работа бригады в автономном режиме.

В первом случае за основу принимается табельное оснащение отделения анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии, дополненное адаптированным к условиям катастроф имуществом этой группы усиления.

Для работы в автономном режиме предусматривается создание специальных укладок на базе существующего табеля оснащения в соответствии с утвержденным МЗ РФ "Типовом положении о бригадах специализированной медицинской помощи службы медицины катастроф".

Анестезиологическое пособие оказывается при хирургических операциях в операционной и перевязочной. При массовом потоке пораженных одна анестезиологическая бригада может обеспечить работу до 3-х - 4-х хирургических бригад одновременно, т.е. обеспечивать выполнение 36-48 операций за 16 часов в сутки.

Для этого рационально размещать операционные столы радиально, когда анестезиологическая бригада размещается у головных концов нескольких столов сразу. Кроме того, методом выбора является применение "конвейерного" метода оказания анестезиологического пособия. Он предусматривает подготовку к обезболиванию, проводниковой анестезии проведение вводного наркоза, включая по показаниям интубацию трахеи, выведение из наркоза и экстубацию не на операционном столе, а в предоперационной (предперевязочной) или в реанимационной. Расположение этих помещений вблизи с операционной, наличие в них дополнительного набора анестезиологического оснащения является обязательным.

 

2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ОКАЗАНИИ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ

 

2.1. Сочетанная анестезия

 

Сочетанная анестезия используется при ряде срочных хирургических операций в объеме квалифицированной с элементами специализированной помощи. К таким операциям относится первичная хирургическая обработка различных, в т.ч. обширных, ранений мягких тканей конечностей и поверхности тела, торако- и лапароцентез, хирургическая обработка ранений глаз, лор-органов и челюстно-лицевой области, компрессионно-дистракционный остеосинтез трубчатых костей, ампутация конечностей.

Премедикация:

- внутривенное введение 1-2 мл 1% р-ра промедола, 1-2 мл 1% р-ра димедрола, 0,5-2,0 мл р-ра седуксена;

- внутривенное введение в одном шприце за 1-2 мин. до начала анестезии смеси из 0,5-0,7 мл 0,1% сернокислого атропина, 500 мг хлорида кальция, 15 мл 40% р-ра глюкозы.

Перед началом местного обезболивания проводится введение в анестезию, заключающееся в болюсном внутривенном введении у взрослых 0,06 мг/кг дроперидола и 1.3 мкг/кг фентанила, или 0,63 мг/кг фортрала и 0,16 мг/кг седуксена, или 0,06 мг/кг дроперидола и 0,16 мг/кг седуксена. У детей младшего возраста дозы препаратов составляют 1/3 от доз взрослых.

Спустя 3-5 мин. выполняется местное обезболивание 0,25-1% р-ром новокаина, или 0,25-1% р-ром тримекаина или 0,25-1% р-ром лидокаина в стандартных дозировках.

Анестезия поддерживается дробным внутривенным болюсным введением 2.3 мкг/кг/час фентанила + 0,12 мг/кг/час дроперидола + 0,10 мг/кг/час седуксена + 0,93 мг/кг/час кетамина с сохранением спонтанного дыхания. Объем инфузионной терапии в ходе вмешательства у раненых превышает таковой в клинических условиях у больных при применении данного обезболивания в 1,5-2 раза, и зависит от исходной и интраоперационной кровопотери, стадии шока и т.п.

Клиническая картина сочетанной анестезии характеризуется поверхностным сном или заторможенным состоянием, зрачками обычных размеров с сохраненной реакцией на свет, живыми корнеальными рефлексами. При настойчивой просьбе пострадавшие могут выполнять простые команды.

Расход лекарственных средств зависит от характера поражения и длительности операции. Однако в большинстве случаев, количество анальгетиков и седативных препаратов, необходимых для выполнения и поддержания анестезии в первые 1-2 часа вмешательства может потребоваться больше (в 1,5-3 раза), чем при выполнении аналогичных плановых оперативных вмешательств. Такие различия обусловлены высокой исходной болевой реакцией у раненых, по сравнению с плановыми больными. К исходу второго часа операции применяемые дозы препаратов общего действия снижаются и в последующем остаются четко стабильными. Стадию первых двух часов оперативного вмешательства можно охарактеризовать как стадию "фармакологического насыщения", а последующих - как стадию "фармакологической стабилизации".

При купировании исходного ноцицептивного и психо-эмоционального тахипноэ, а также под влиянием фентанила и других лекарственных средств возможно отметить незначительное снижение МОД, ЧД, несущественные изменения кислотно-основного состояния крови.

Динамика гемодинамических изменений на этапе "фармакологического насыщения" соответствует торможению ноцицептивных реакций, а на этапе "фармакологической стабилизации" - закономерной умеренной активизации симпатоадреналовой системы. Направленность гемодинамических реакций и умеренность их масштабов позволяет сделать вывод о нормализующем влиянии препаратов сочетанной анестезии на состояние центральной и периферической гемодинамики при операции.

Комбинация местной анестезии с препаратами общего действия в виде сочетанной анестезии способствует оптимизации и стабилизации защиты жизненно- важных систем от травмы и операционной агрессии. Это свидетельствует о целесообразности использования такого сочетания, особенно принимая во внимание его методическую простоту и доступность даже при большом одновременном числе пострадавших. Сочетанная анестезия позволяет силами одной анестезиологической бригады обеспечивать выполнение операций сразу на 2-4 столах.

 

2.2. Регионарная анестезия

 

Регионарная анестезия (РА) позволяет оптимизировать возможности анестезиологического пособия. Выполненная в приемно-сортировочном отделении она является хорошим анальгетическим компонентом противошоковой терапии. В операционной и перевязочной РА позволяет силами одной анестезиологической бригады выполнять соответствующие операции на нескольких операционных столах. В послеоперационном периоде РА после операций на конечностях является высокоэффективным методом анестезии, продолжающимся до 2,5-3 часов, что в свою очередь упрощает дальнейшую эвакуацию пораженных на следующий этап медицинской помощи. Все это делает ее показанной при широком спектре оперативных вмешательств на конечностях. В зависимости от характера операции РА можно считать эффективным самостоятельным методом анестезии при удовлетворительном общем состоянии пострадавших, либо надежным компонентом более сложного анестезиологического обеспечения операций на костно-мышечном аппарате.

РА выполняется местными анестетиками двух групп: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, прокаин) и амиды ксилидинового ряда (лидокаин, ксилокаин, тримекаин, мепивакаин и др.). Преимущество отдается лидокаину и тримекаину. Для потенцирования действия местных анестетиков из препаратов с агонист-антагонистическим механизмом центрального действия могут быть использованы норфин (2-2.5 мкг/кг/час), фортрал (290-300 мкг/кг/час), седуксен (80-85 мкг/кг/час), дроперидол (150-160 мкг/кг/час). При необходимости сознание выключается смесью закиси азота с кислородом в соотношении 5:3 л/мин.

Анестезия плечевого сплетения выполняется в межлестничном промежутке по методике С.В.Гаврилина и Л.Г.Тихонова (1984 г.). При необходимости продленной послеоперационной анестезии может быть применена катетеризационная методика тефлоновой канюлей или стандартным подключичным катетером.

Анестезия при операциях на кисти выполняется на уровне запястья из 3-х точек на уровне проксимальной кожной складки (1 - от наружного края локтевого сгибателя пальцев кисти до гороховидной кости, 2 - по наружному краю длинной мышцы кисти и в "табакерке" 3 путем подкожной инфильтрации).

Анестезия на уровне верхней 1/3 бедра проводится из переднего доступа за счет блокады четырех нервных стволов: бедренного, запирательного, седалищного и наружного кожного нерва бедра.

Вкол иглы производится сразу же под пупартовой связкой на 0,5-1 см латеральнее бедренной артерии, вверх до появления парестезии. После нахождения нерва вводится 40 мл 1-1.5% тримекаина или лидокаина с использованием приема Sprotee. Затем производится анестезия седалищного нерва. Для определения точки вкола передне-верхняя часть подвздошной кости соединяется линией с наиболее выступающей частью большого вертела бедра. От большого вертела восстанавливается перпендикуляр к этой линии, равный расстоянию между указанными точками. Вершина перпендикуляра и является точкой доступа к седалищному нерву. Иглой длиной 12-15 см направляется вертикально вниз до упора в мелкий вертел, далее игла продвигается внутрь на глубину 4-5 см до парестезии.

Для анестезии седалищного нерва вводится 20-30 мл 2-2.5% р-ра тримекаина или лидокаина.

Для проведения операций на голени и стопе выполняется РА на уровне коленного сустава, включающая блокады большеберцового, общего малоберцового и скрытого нервов по общепринятой методике.

Поиск нерва облегчается использованием электроимпульсной стимуляцией аппаратом ЭКСН-04 с параметрами: сила тока 4-6 мА, частота импульсов 90-120 в мин.

Паравертебральная анестезия выполняется с двух сторон на уровне остистого отростка 7 грудного позвонка 2% р-ром лидокаина (тримекаина) по 30 мл с каждой стороны.

Регионарная анестезия не приводит к каким-либо существенным специфическим изменениям параметров гомеостаза у раненых.

Детальный анализ "микро-признаков" позволяет определить направленность сдвигов изученных параметров по мере увеличения продолжительности анестезии. Для кровообращения это характеризуется напряжением центральных механизмов регуляции сердечного ритма с нарастающей симпатикотонией на уровне периферического звена. Для газового гомеостаза - тенденцией к гипоксемии и гиперкарбии после 3 часов анестезии и операции, что требует либо оксигенации кислородом, либо ИВЛ по показаниям.

Направленность сдвигов кислотно-основного состояния крови при указанном виде анестезии при одновременном использовании центральных анальгетиков, нейролептиков транквилизаторов позволяет считать временной интервал операции в 4 часа тем временем, когда, в зависимости от предстоящей длительности вмешательства, возникает необходимость в проведении либо кислородной инфузии через носовые катетеры, либо искусственной вентиляции легких. Для ИВЛ используются аппараты РО-5 или РО-6, Фаза-3,5).

Для метаболического статуса характерна стабильность параметров удовлетворительного функционального состояния печени, почек, белкового спектра и др. В целом, гомеостатический потенциал организма при РА не претерпевает существенных негативных изменений. Каких-либо существенных изменений показателей функций почек, печени, электролитного состава и показателей обмена на этапах РА не отмечается.

 

2.3. Внутримышечный наркоз

 

Внутримышечную анестезию (ВМА) рекомендуется выполнять при первичной хирургической обработке ран конечностей, мышечных массивов, наложении внеочагового металлоостеосинтеза, обработке обширных ожоговых поверхностей, хирургической обработке кожи лица, непроникающих ранений брюшной и грудной клетки, ампутации конечностей и др. операциях, не требующих тотальной миорелаксации и ИВЛ. Срок эффективной длительности внутримышечной анестезии (2-2.5 ч.). Ее методическая простота и легкая обучаемость ее проведению, предусмотренная методикой сохранность самостоятельного дыхания, позволяет выполнять этот наркоз силами одной анестезиологической бригады одновременно по меньшей мере на 3-4 операционных столах в различных функциональных подразделениях операционно-перевязочного блока (модуля) госпиталя.

Введение в анестезию осуществляется внутримышечным введением в одном шприце смеси из кетамина (4,0 мг/кг), дроперидола (0,05 мг/кг), фентанила (8,1 мкг/кг), седуксена (0,25 мг/кг).

Через каждые 15-20 мин. проводится введение первой и такой же второй поддерживающей смеси кетамина (6 мг/кг) и седуксена (0,1 мг/кг); через 10-15 мин. после второй дозы - вводится третья доза (кетамин - 6,5 мг/кг + фентанил -15,3 мкг/кг), и затем еще через 10-15 мин. четвертая доза (кетамин - 2,5 мг/кг + фентанил - 3,5 мкг/кг + дроперидол - 0,23 мг/кг).

Состав ингредиентов предложенной схемы обоснован тем, что по своей фармакологической характеристике кетамин нуждается в комбинации с нейролептиком и транквилизатором для купирования присущей ему гипердинамической сосудистой, речевой и двигательной реакции. Кроме того, практический опыт показал, что кетамин слабо блокирует ноцицептивные, висцеральные реакции, что можно удачно нивелировать одновременным применением фентанила.

В справочной литературе для внутримышечного введения кетамин рекомендован в дозе 8-10 мг/кг. В наших наблюдениях его первая доза составила 4 мг/кг. Суммарно за всю операцию расход кетамина был почти в 2 раза больше, чем при таком же наркозе в обычных условиях (10,6 мг/кг/час) - 16,0-18,0 мг/кг/час. Явно недостаточную для полноценной моноанестезии первую дозу кетамина дополняют введением фентанила в дозе, в 5 раз большей, чем у плановых больных. Так, если фентанила на всю операцию было израсходовано в среднем 21,0 мкг/кг/час, то первая его доза составила 5-10 мкг/кг/час.

Расход дроперидола на операцию составляет 0,16-0,18 мкг/кг/час, седуксена - 0,25-0,30 мкг/кг/час.

Как правило, через 5-7 мин. после внутримышечного введения смеси выключается сознание и появляется умеренная мышечная релаксация. Зрачки фиксированы, умеренно сужены. Кожные покровы остаются обычной окраски.

В этот период уже возможно начинать операцию. При появлении малых ранних признаков недостаточности анестезии (слабая фонация или движение верхних конечностей) вводится вторая доза (в среднем, через 10-15 мин. от начала операции).

Если для кетаминовой анестезии в чистом виде характерна тенденция к некоторому увеличению дыхательного и минутного объема дыхания, то при ВМА, выполненной указанным способом наоборот, может отмечаться несущественное снижение дыхательного объема и минутного объема. Изменения связаны с бронхоконстрикцией на фоне повышенных доз фентанила. Среди показателей гемодинамики во время операции отмечается увеличение ударного объема крови и минутного объема кровообращения. Параллельно с этим возрастает индекс напряжения на фоне уменьшения общего периферического сопротивления сосудов (ОПС).

При исследовании газов и кислотно-основного равновесия в смешанной капиллярной крови к исходу 2 часа анестезии возможно отметить незначительное снижение напряжения без увеличения напряжения углекислоты крови, возрастание дефицита оснований (ВЕ).

Изменений ферментного спектра, основных электролитов, печеночных и почечных биохимических показателей во время анестезии как правило не выявляется, что является объективным критерием адекватности наркоза.

Нарастание гипоксемии и отчетливого комбинированного метаболического ацидоза к концу второго часа ограничивают возможность выполнять под этим видом анестезии операции длительностью более этого срока (2 ч.).

Внутримышечный наркоз по данной методике позволяет экономить время занятости операционного стола за счет того, что введение в анестезию можно выполнять вне операционной, равно как и не дожидаясь ее окончания выносить пострадавшего за ее пределы. Полученная экономия времени (на введение в анестезию и выведение из нее до 30-40 мин.) позволяет увеличивать оперативную эффективность работы.

 

2.4. Общая внутривенная анестезия

в условиях самостоятельного дыхания

 

Для осуществления внутривенной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациента препаратами выбора считаются кетамин, дроперидол, фентанил, седуксен и натрия оксибутират.

Внутривенный наркоз кетамином с сохранением самостоятельного дыхания, как в чистом виде, так и в комбинации с седуксеном, дроперидолом, фентанилом по показаниям, является в экстремальных условиях одним из самых эффективных методов общей анестезии. Он показан при самом широком спектре оперативных вмешательств длительностью от 5 минут до 2 часов на конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей, не требующих мышечной релаксации.

Непосредственная медикаментозная подготовка к наркозу не отличается от обычной и осуществляется только внутривенным путем:

- быстрая инфузия коллоидов и кристаллоидов (количество переливаемых растворов зависит от исходной кровопотери, состояния пораженного и т.д.): через 1-2 вены из которых одна - всегда центральная (подключичная, бедренная) в зависимости от анатомической локализации раны;

- внутривенное введение либо промедола (0,36 мг/кг) + седуксена (0,18 мг/кг), либо промедола в той же дозе + димедрол (0,9 мг/кг);

- стандартизованное введение в вену из одного 20,0 гр. шприца смеси из 40% глюкозы - 14.0 мл + 10% р-ра хлористого кальция - 5,0 мл + 0,1% р-р сернокислого атропина из расчета 0,01 мг/кг массы пострадавшего.

Для введения в анестезию применяется кетамин в дозе 2,5 мг/кг с последующим введением в вену седуксена (0,18 мг/кг), либо дроперидола (0,09 мг/кг), либо фентанила (2.0 мкг/кг).

Поддержание уровня анестезии в ходе вмешательства осуществляется по общим правилам, широко известным в обычной клинической практике. Этот этап обеспечивается фракционным введением кетамина (3,7 мг/кг/час) в чистом, или в комбинации с седуксеном (0,2 мг/кг/час), дроперидолом (0,1 мг/кг/час), фентанилом (5.5 мкг/кг/час) или с натрия оксибутиратом (65 мг/кг/час).

Дыхание у всех оперированных остается самостоятельным (воздухом), у наиболее тяжелых раненых - с признаками или угрозой дыхательной гипоксии через носовые катетеры подается кислород (от 1 до 5 л/мин.).

Обращаем внимание на следующие особенности клиники и практики анестезии у данной группы.

Во-первых, у раненых после введения атропина в обычной для клинической практике дозировке (0,01 мг/кг) может отмечается опасная тахикардия, что объясняется исходной болевой симпатикотонией.

Во-вторых, в обычной практике во время наркоза кетамин комбинируется с седуксеном или дроперидолом. Из-за той же высокой болевой симпатикотонии кетамин приходится комбинировать с фентанилом. Средние дозы израсходованных за операцию препаратов у раненых превышают аналогичные у обычных больных операциях почти на 42.6%, седуксена - на 53.0%, дроперидола - на 100%, фентанила - в 3 раза. Следует подчеркнуть, что превышение доз требуется несмотря на болюсный (одномоментный) вариант введения препаратов, при котором обычно отмечается снижение расхода препаратов, что связано с высокой скоростью связывания препаратов с белками крови и высокой метаболической трансформацией.

В третьих, отмечено превышение времени наркоза над временем самой операции на 15-20 мин., из которых 5-7 мин. уходит на подготовку операционного поля. Приняв за правило проведение преднаркозной подготовки (катетеризация вен, наложение систем для внутривенных вливаний, катетеризация мочевого пузыря, премедикация и индукция в наркоз, выведение из наркоза, а так же подготовку предоперационного поля на каталке (носилках) в предоперационной удается ликвидировать разницу во времени, увеличить пропускную возможность операционной за 12 часов работы на 6 оперативных вмешательств длительностью от 30 до 40 минут каждое.

Опыт показывает, что такое организационное решение благоприятно сказывается и на ритм, и на условия работы операционной (перевязочной) и должно быть правилом при массовом потоке пострадавших в ЧС.

Внешние клинические признаки наркоза не отличаются от обычных. Изменения показателей внешнего дыхания в ходе анестезии и наркоза (ЧД, ДО, МОД) как правило не имеют достоверных масштабов. Адекватность дыхания во время операций наиболее наглядно проявляется при анализе КОС крови. Напряжение O2 в капиллярной крови благодаря подачи O2 через носовые катетеры по сравнению с исходным к концу первого часа возрастает и остается повышенным к исходу второго часа при достоверном возрастании pCO2 лишь к исходу второго, на фоне возрастания дефицита буферных оснований (ВЕ) без изменений pH крови. Иными словами изменения КОС отмечаются смешанного типа, соответствующие тяжести состояния раненых, характеру операции и свидетельствуют адекватности внешнего дыхания при рассматриваемой методике наркоза. Характерной особенностью состояния газообмена при внутривенном наркозе кетамином является указанная выше гипероксия. Сама по себе она не представляет опасности, скорее являлась гарантом профилактики гипоксемических и гипоксических нарушений.

Сама же гипероксия связана, по нашему мнению, с ингаляцией кислорода, снижением числа функциональных ателектазов и артериовенозных шунтов и, как следствие, - с улучшением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Изменения основных гемодинамических показателей в ходе анестезии статистически не достоверны. Следует отметить, что направленность их при исходной гипердинамии сердечно-сосудистой системы заключалась в нормализации прежде всего периферического кровообращения за счет уменьшения общего периферического сопротивления и нормализации ударного и минутного объемов крови. Все это свидетельствует об эффективности кетамина при шоковых реакциях на тяжелую травму и еще раз подтверждает адекватность проводимого анестезиологического пособия.

В условиях адекватной анестезии показатели различных видов обмена и "стрессорных маркеров" (глюкоза, холестерин, белок) не выходят за границы физиологической реакции на травму, операцию и наркоз.

 

2.5. Общая неингаляционная анестезия с искусственной

вентиляцией легких воздухом, кислородом или их смесью

 

На этапе квалифицированной хирургической, при выполнении оперативных вмешательств, требующих тотальной миоплегии необходимо быть готовым к применению искусственной вентиляции легких воздухом, или его смесью с кислородом. Современные средства неингаляционной общей анестезии (кетамин, натрия оксибутират, гексенал), не обладающие непосредственным негативным влиянием на легочную ткань, стабилизирующие процессы диффузии газов в альвеолярно-капиллярном звене, активизирующие гексомонофосфатный шунт в механизме тканевого дыхания, являются наиболее перспективными по сравнению с ингаляционными (эфир, фторотан). При проведении ИВЛ, рекомендуется использовать аппаратуру, предназначенную для полевых условий ("Фаза-3", мешок Амбу, искусственные меха, "Пневмат", "Лада").

Премедикация: непосредственная подготовка к анестезии - путем внутривенного введения в одном 20 гр. шприце за 1-2 мин. до вводного наркоза смеси из 0,5-0,7 мг 0,1% р-ра атропина, 500 мг хлорида или глюконата кальция и 14 мл 40% р-ра глюкозы. Для введения в наркоз используется кетамин (2,1-2,4 мг/кг) болюсно, или по гравитационно-капельной методике - гексенал, оксибутират натрия. При этом капельно вводится смесь из 400 мл р-ра Рингер-Локка (0,9% р-ра хлорида натрия, 5% р-ра глюкозы) и 1000 мг гексенала или оксибутирата натрия - 2000 мг, или смеси этих анестетиков.

Поддержание уровня анестезии осуществляется болюсным методом при применении кетамина, или гравитационно-капельным методом в случаях употребления натрия оксибутирата, гексенала. Миорелаксанты применяются по общепринятой схеме. Предпочтение отдается миорелаксантам деполяризующего действия.

Расход анестетиков составляет в среднем:

- для индукции: кетамин 2,1 мг/кг, натрия оксибутирата 26-180 мг/кг, гексенал - 4,9-5,4 мг/кг;

- для поддержания анестезии: кетамин - 1,2-2,9 мг/кг/час, натрия оксибутират - 12,2-150 мг/кг/час, гексенал - 3,8-8,2 мг/кг/час.

При выборе анестетика предпочтение имеет кетамин. Принципиально его применение возможно при любых вариантах ИВЛ и лучше всего при использовании воздуха или его смеси с кислородом (1:1). Анестезия кетамином позволяет выполнять операции длительностью до 4 часов.

Натрия оксибутират может применяться в чистом виде при операциях длительностью не более 2-х часов.

Применение гексенала в чистом виде с ИВЛ кислородом ограничивается 2 ч., т.к. сверх этого времени существенно снижается pO2 капиллярной крови.

Рационально применение его в чистом виде только для вводного наркоза.

На этапе квалифицированной хирургической помощи оперативное вмешательство при массовом поступлении пострадавших должно укладываться в установленные расчетные временные границы - 1-1,5 часа. Исходя из этого положения каждая из представленных методик позволяет выполнять оперативные вмешательства.

При анализе показателей КОС по мере увеличения длительности наркоза на фоне вполне удовлетворительного повышенного напряжения кислорода в капиллярной крови выявляется тенденция к нарастанию метаболического ацидоза, требующего дополнительных мероприятий (введение раствора бикарбоната натрия, стимуляция диуреза). Режим искусственной вентиляции легких обеспечивает вполне удовлетворительное состояние напряжения pO2 крови даже при операциях длительностью до 3-4 часов.

Динамика гемодинамических показателей при наркозе кетамином существенно не зависит от варианта ИВЛ и, зависит в основном от характера повреждений, степени кровопотери, специфики воздействия кетамина, объема и скорости инфузионной терапии.

Адекватность анестезиологического обеспечения подтверждается и при регистрации основных биохимических показателей. Масштабы этих изменений согласуются с данными литературы о соответствующих биохимических сдвигах в ответ на тяжелую травму, наркоз, операцию и введение глюкозы в составе инфузий.

Возможность эффективного использования ИВЛ воздухом или его смеси с кислородом позволяет избежать необходимости использования громоздкой дыхательной аппаратуры, обеспечения бесперебойного снабжения кислородом этапа квалифицированной медицинской помощи в медицине катастроф, что при больших масштабах ЧС в первое время просто невозможно.

 

3. БЕСКИСЛОРОДНАЯ АНТИГИПОКСАНТНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ

ТЕРАПИЯ

 

Бескислородная антигипоксантная терапия на этапе квалифицированной медицинской помощи показана при невозможности проведения кислородной ингаляционной терапии (при отсутствии технических средств, кислорода, в связи с быстрой эвакуацией на следующий этап медицинской помощи и т.д.).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о развитии у больных без ингаляции кислорода в ближайшие 2-4 часа после операции гипоксемии и умеренной гиперкапнии, что является объективной закономерностью течения обычного послеоперационного периода. При этом гиперкапния имеет вторичный характер, проявляясь вследствие определенной циркуляторной недостаточности. В то же время не исключен и более интимный сложный механизм гиперкапнии, когда она является компонентом адаптационного процесса и когда гиперкапния стимулирует процесс диссоциации оксигемоглобина.

С учетом хорошо известных антигипоксических свойств натрия оксибутирата предложена методика соответствующей терапии этим препаратом.

Сущность методики заключается в том, что для профилактики и лечения гипоксии дыхательного происхождения натрия оксибутират вводится однократно внутримышечно через 30-40 минут после операции в дозе 14-15 мг/кг массы больного.

Генез главным компонентом антигипоксантного действия натрия оксибутирата является нормализующее влияние на метаболизм, усиление анальгезии без угнетения внешнего дыхания, улучшение легочной вентиляции и регионарного кровотока в легких, стимуляция диффузионных процессов на уровне альвеолярно-капиллярных мембран.

Применение натрия оксибутирата отчетливо сокращает гипоксемический период в послеоперационном периоде до ближайших 2 часов. Кроме того, благодаря антигипоксантному механизму своего действия, в последующие часы натрия оксибутират способствует дальнейшему росту напряжения pO2 крови, особенно к 10 часу после введения. Такой подъем pO2 к исходу первых суток связан не только со специфическим действием натрия оксибутирата, но и отчетливым снижением болевой импульсации из зоны ран.

С практической точки зрения в специфической обстановке оказания помощи на этапе квалифицированной медицинской помощи в медицине катастроф натрия оксибутират с целью профилактики послеоперационной гипоксемии чрезвычайно полезен. При возможности он может быть применен с этой целью не только по представленной методике, но и в комбинации с традиционной кислородотерапией.

Методика бескислородной профилактики послеоперационной гипоксемии натрием оксибутиратом показана без ограничений всем пострадавшим в послеоперационном периоде, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.