АДМИНИСТРАЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
6 июля 1998 г.
N 111/67
О ПЛАНИРОВАНИИ ОБЪЕМОВ, ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ И
ТАРИФНОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗЫВАЕМОЙ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ОБЛАСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ ПО МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТНОЙ
ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Во исполнение
Постановления Губернатора Московской области N 308-ПГ от 18.12.97 г. "О
дальнейшем совершенствовании организации и развитии обязательного медицинского
страхования населения Московской области", в целях оптимизации
планирования и учета объемов медицинской помощи, оказываемой лечебно - профилактическими
учреждениями областного подчинения по программе ОМС, совершенствования системы
оплаты медицинской помощи, упорядочения договорных отношений со страховыми
медицинскими организациями, усиления контроля за целевым и рациональным
использованием средств ОМС,
дальнейшего совершенствования работы по организации и проведению экспертизы
объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС и совершенствования
информационно - аналитической работы
УТВЕРЖДАЕМ:
1. Перечень лечебно - профилактических
учреждений областного подчинения, осуществляющих деятельность в системе ОМС
населения Московской области (Приложение N 1).
2. Перечень видов медицинской помощи,
структурных подразделений и служб лечебно - профилактических учреждений
областного подчинения, финансируемых за счет средств областного бюджета
здравоохранения (Приложение N 2).
3. Шкалу единых тарифов на стационарную
(1 койко - день) и амбулаторно - поликлиническую (1
посещение) медицинскую помощь, оказываемую ЛПУ областного подчинения населению
по Московской областной Программе ОМС (Приложение N 3).
4. Положение о порядке и тарифном
регулировании оплаты медицинской помощи, оказываемой ЛПУ областного подчинения
по Московской областной программе ОМС (Приложение N 4).
5. Плановые месячные объемы
финансирования ЛПУ областного подчинения по Московской областной Программе ОМС
на II полугодие 1998 года (Приложение N 5).
6. Форму Договора о финансировании СМО,
заключившей договор на предоставление лечебно - профилактической помощи по
Московской областной Программе ОМС с ЛПУ областного подчинения (Приложение N
6).
7. Форму Договора на предоставление
лечебно - профилактической помощи по Московской областной Программе ОМС ЛПУ
областного подчинения (Приложение N 7).
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Руководителям ЛПУ областного
подчинения:
1.1. Принять к руководству и исполнению
настоящий приказ.
1.2. В срок до 10.07.98 г. заключить
новые договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи по
Московской областной Программе ОМС со СМО.
2. Начальнику расчетно - экономического
управления Московского областного фонда ОМС (Буденков В.В.) в срок до 10.07.98
г. разработать и представить на утверждение:
2.1. Порядок финансирования СМО, заключивших Договор на предоставление лечебно -
профилактической помощи по Московской областной Программе ОМС с ЛПУ областного
подчинения.
2.2. Порядок представления СМО в МОФОМС
реестров оказанных медицинских услуг на магнитном носителе.
2.3. Расчет денежного эквивалента
тарифной единицы на III квартал 1998 года.
3. Считать утратившими силу приказы
Главного управления здравоохранения от 29.04.97 г. N 31 и Московского
областного фонда ОМС от 12.09.97 г. N 58.
4. Контроль за
исполнением приказа возложить на Первого заместителя начальника Главного
управления здравоохранения Солодкого В.А. и Первого заместителя Исполнительного
директора Московского областного фонда ОМС Кирсанова В.С.
Начальник
Главного управления
здравоохранения
Администрации
Московской области
В.В.ЛЯБИН
Исполнительный директор
Московского областного фонда ОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к Приказу ГУЗАМО и МОФОМС
от 06.07.1998 г. N 111/67
ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ОБЛАСТНОГО
ПОДЧИНЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Московский областной научно -
исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
(МОНИКИ)
2. Московский областной научно -
исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)
3. Московская областная детская ортопедо - хирургическая больница (МОДОХБ)
4. Московская областная детская
консультативная поликлиника (МОДКП)
5. Московская областная стоматологическая
поликлиника (МОСП)
6. Московский областной диспансер
здоровья и медико - социальной реабилитации (МОДЗиМСР)
7. Московский областной госпиталь для
ветеранов войн (МОГВВ)
8. Московский областной онкологический
диспансер (МООД)
Приложение N 2
к Приказу ГУЗАМО и МОФОМС
от 06.07.1998 г. N 111/67
ПЕРЕЧЕНЬ
ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, СТРУКТУРНЫХ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ И
СЛУЖБ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ОБЛАСТНОГО
ПОДЧИНЕНИЯ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
ОБЛАСТНОГО
БЮДЖЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ <*>
1. МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
--------------------------------
<*> - Примечание: кроме раздела
"Наука"
1.1. Виды медицинской помощи:
1.1.1. Аортокоронарное шунтирование,
пластика аневризмы аорты.
1.1.2. Повторные реконструктивно -
пластические операции.
1.1.3. Хирургическая коррекция (оперативные
вмешательства VI и VII категории сложности) пороков и аномалий развития у
детей.
1.1.4. Эндопротезирование
1.1.5. Диагностика и лечение генетических
заболеваний и синдромов, в том числе наследственных и дегенеративных
заболеваний нервной системы, детского церебрального паралича
1.2. Структурные подразделения
1.2.1. Отдел организационно -
методической помощи ЛПУ
1.2.2. Отдел информационных технологий и
областной медицинской статистики
1.2.3. Отделение медицинской кибернетики
с ИВЦ
1.2.4. Отделение медицинского страхования
1.2.5. Научно - медицинская библиотека
1.2.6. Патоморфологическое отделение
1.2.7. Отделение экстренной и плановой
консультативной помощи
1.2.8. Отделение хронического гемодиализа
с пересадкой почки
1.2.9. Отделение клинической гематологии
и иммунотерапии
1.2.10. Радиологическое отделение
1.2.11. Отделение переливания крови
1.2.12. Областная медико - генетическая
консультация
1.2.13. Лаборатория экспериментальной и
клинической патофизиологии
1.2.14. Клиника экспериментальных животных
1.2.15. Лаборатория диагностики СПИД
1.2.16. Лаборатория клинической
иммунологии
1.2.17. Лаборатория лиофилизации и
консервации тканей
2. МОНИИАГ
2.1. Виды медицинской помощи
2.1.1. Ведение беременности, родов,
послеродового периода (за исключением оперативного акушерства) при
внутриутробных инфекциях, пороках сердца, сахарном диабете, наличии
единственной почки, ХНЗЛ, генерализованной послеродовой инфекции
2.1.2. Неонатальная помощь при тяжелых
формах СДР, диабетической фетопатии, гемолитической болезни новорожденного,
тяжелых проявлениях внутриутробных инфекций, пороков сердца, пороков развития,
выхаживании глубоко недоношенных детей
2.1.3. Гинекологическая помощь при
гнойных тубоовариальных образованиях в сочетании с операциями на смежных
органах, распространенных формах эндометриоза, аномалиях развития половых
органов
2.1.4. Гинекологическая помощь (пластика
маточных труб, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, удаление
опухолей придатков матки, ликвидация внематочной беременности, другие
пластические операции) в отделении оперативной эндоскопии
2.1.5. Диагностика внутриутробных
инфекций методами генной инженерии, гормональная диагностика фитоплацентарной
недостаточности, определение гормонального профиля репродуктивной системы,
бактериологические исследования, гистологические исследования; определение
инфекционного фона - бактериологические, вирусологические исследования, анализы
на хламидии, гарднереллу
2.1.6. Ультразвуковая диагностика
методами доплерографии и доплерометрии
2.2. Структурные подразделения
2.2.1. Кабинет организационно -
методической работы и медицинской статистики
2.2.2. Патологоанатомическое отделение
2.2.3. Медицинский архив
2.2.4. Библиотека
2.2.5. Отделение радиоизотопной
диагностики с кабинетом перинатальной диагностики
2.2.6. Научно - консультативный отдел
2.2.7. Подразделения, осуществляющие
переливание крови и ее дорогостоящих компонентов
3. МОДОХБ
3.1. Виды медицинской помощи:
3.1.1. Удлинение конечностей свыше 5 см
при посттравматических деформациях и укорочении конечностей, последствиях
острого гематогенного остеомиелита, врожденных укорочениях конечностей,
укорочении конечностей на почве доброкачественного опухолеподобного
заболевания.
3.1.2. Корригирующая вертебротомия.
3.1.3. Формирование стопы при культях
нижней половины голени, посттравматических дефектах.
3.1.4. Удаление доброкачественных
опухолей позвоночника с костной ауто-, аллопластикой.
3.1.5. Лечение дегенеративных,
травматических и посттравматических стенозов позвоночного канала.
3.1.6. Хирургическое лечение тяжелой
деформации позвоночника для:
- коррекции сколиозов 3-4 степени
дистракторами со спондилодезом;
- стабилизации позвоночника при
спондилолистезе с помощью дистракторов и в сочетании с задним
спондилодезом или корпородезом.
3.2. Структурные подразделения:
3.2.1. Кабинет организационно -
методической работы и медицинской статистики.
3.2.2. Научно - медицинская библиотека.
3.2.3. Дезкамерное отделение (в части
борьбы с педикулезом и карантинными инфекциями).
3.2.4. Кинофотолаборатория.
3.2.5. Врачебно - экспертная комиссия (по
приказам МЗ РФ N 117; N 330; ГВП (до 17 лет) суда, следственных органов и пр.).
3.2.6. Подразделения, осуществляющие
переливание крови и ее дорогостоящих компонентов.
4. МОДКП
4.1. Виды медицинской помощи:
4.1.1. Консультативно - диагностическая
помощь, предоставляемая логопедом, сурдологом, сурдопедагогом, психологом при
обслуживании детей с социально значимыми заболеваниями - тугоухостью, а также
инвалидов детства.
4.1.2. Консультативная помощь, связанная
с направлением на санаторно - курортное лечение.
4.2. Структурные подразделения:
4.2.1. Кабинет организационно -
методической работы.
4.2.2. Кабинет медицинской статистики.
4.2.3. Кабинет санаторно - курортной
помощи.
4.2.4. Сурдологический кабинет (в части
приема детей с социально значимыми заболеваниями - тугоухостью, а также
инвалидов детства).
5. МОСП
5.1. Виды медицинской помощи:
5.1.1. Ортодонтическое лечение детей с
врожденными аномалиями развития челюстно - лицевой области.
5.1.2. Протезирование декретированных
контингентов.
5.1.3. Ортопедическое лечение больных до
и после реконструктивных операций по поводу огнестрельных ранений, врожденных и
приобретенных деформациях челюстей.
5.1.4. Реабилитация послеоперационных
больных с воспалительными процессами, травмами, опухолями, дефектами и
деформациями (врожденными и приобретенными).
5.2. Структурные подразделения:
5.2.1. Кабинет организационно -
методической работы и медицинской статистики.
5.2.3. Бухгалтерия.
6. МОДЗ и МСР
6.1. Структурные подразделения:
6.1.1. Врачебно - физкультурная служба (в
части диспансеризации, динамического наблюдения, врачебного наблюдения за
динамическим развитием и оздоровлением занимающихся физкультурой и спортом в
ДЮСШ, группах и секциях детей, подростков, учащихся ПТУ, техникумов и вузов, а
также санитарно - профилактической и медицинской помощи при социально -
значимых заболеваниях - коллагенозах).
6.1.2. Кабинет организационно -
методической работы и медицинской статистики.
6.1.3. Отделение медицинской
профилактики.
7. МОГВВ (кроме лечения жителей
Солнечногорского района в пределах 10% коечной мощности).
8. МООД (кроме диагностики и лечения
онкологической патологий, сопряженной с химиотерапией или лучевой терапией и
диагностикой).
8.1. Структурные подразделения:
8.1.1. Химиотерапевтическое отделение.
8.1.2. Радиологическое отделение.
8.1.3. Патологоанатомическое отделение.
Приложение N 3
к Приказу ГУЗАМО и МОФОМС
от 06.07.1998 г. N 111/67
ШКАЛА
ЕДИНЫХ ТАРИФОВ НА СТАЦИОНАРНУЮ (1 КОЙКО - ДЕНЬ) И
АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ
(1 ПОСЕЩЕНИЕ) МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ, ОКАЗЫВАЕМУЮ ЛПУ ОБЛАСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ
НАСЕЛЕНИЮ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
┌────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────┐
│ │ Тариф 1
койко-дня│ Тариф <**> │
│
Наименование профиля │ (в баллах) │ 1 посещения │
│ │ │ (в баллах)
│
├────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────┤
│
Кардиология │ 12,8 │ 2,5
│
│
Ревматология │ 15,0 │ 2,7
│
│
Гастроэнтерология │ 12,8 │ 2,8
│
│
Пульмонология │ 15,0 │ 3,0
│
│
Эндокринология │ 18,4 │ 3,6
│
│
Нефрология │ 15,0 │ 4,4
│
│
Гематология │ 18,4 │ 4,6
│
│
Аллергология │ 15,0 │ 3,4
│
│
Педиатрия │ 15,0 │ 2,3
│
│
Терапия (общая) │ 12,8 │ 2,3
│
│
Инфекционные болезни │ 15,0 │ 2,3
│
│
Травматология │ 15,0 │ 3,7
│
│
Ортопедия │ 16,6 │ 0,0
│
│
Урология │ 18,4 │ 2,5
│
│
Нейрохирургия │ 18,4 │ 3,3
│
│
Стоматология │ 16,6
│ 1,9
│
│
Ожоговая травма │ 20,8 │ 0,0
│
│
Торакальная хирургия │ 20,8 │ 0,0
│
│
Проктология │ 16,6 │ 3,3
│
│
Сосудистая хирургия │ 20,8
│ 0,0 │
│
Хирургия общая │ 18,4 │ 2,3
│
│
Онкология │ 20,8 <*> │
4,2 │
│
Отоларингология │ 15,0 │ 1,3
│
│
Офтальмология │ 15,0 │ 1,3
│
│
Неврология │ 12,8 │ 2,6
│
│
Акушерство │ 16,6 │ 3,7
│
│
Патология беременности │ 18,4 │ 0,0
│
│
Производство абортов │ 12,8 │ 0,0
│
│
Гинекология │ 16,6 │ 0,0
│
│
Дерматология │ 12,8 │ 1,2
│
│
Патология новорожденных │ 18,4 │ 0,0
│
└────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────┘
--------------------------------
Примечания:
<*> - Тариф одного койко - дня стационара МООД при выставлении к оплате
уменьшается на 50%.
<**> - Тарифы МОДКП при выставлении
к оплате уменьшаются на 30%; МОДЗиМСР - уменьшаются на 80%.
Приложение N 4
к Приказу ГУЗАМО и МОФОМС
от 06.07.1998 г. N 111/67
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ И ТАРИФНОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ЛПУ ОБЛАСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ ПО
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в
соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации", федеральными и областными нормативными
актами и методическими рекомендациями по вопросам ОМС, "Правилами ОМС
населения Московской области", утвержденными постановлением Губернатора
Московской области от 18.12.97 г. N 308-ПГ.
1.2. Тарифы (финансовые нормативы), по
которым финансирующей стороной осуществляется компенсация затрат лечебно -
профилактических учреждений (ЛПУ) областного подчинения за оказание медицинской
помощи по Программе ОМС, являются контролируемыми ценами.
1.3. Единые тарифы включают в себя шкалу
относительной стоимости показателей процесса деятельности ЛПУ, выраженной в
баллах в разрезе профилей одного койко - дня на
стационарную и одного посещения на амбулаторно - поликлиническую медицинскую
помощь, предоставляемую населению по Программе ОМС ЛПУ областного подчинения.
1.4.Предельный уровень компенсации затрат
за медицинскую помощь, оказанную по Программе ОМС, определяется:
- величиной полной относительной
стоимости (в баллах) стационаров и поликлиник ЛПУ областного подчинения,
работающих в системе ОМС;
- денежным эквивалентом тарифной единицы
(одного балла), рассчитанной путем деления объема финансовых средств МОФОМС,
предусмотренных в бюджете Фонда на цели компенсации затрат ЛПУ областного
подчинения на величину полной относительной стоимости;
- фактическим исполнением утвержденных
нормативных показателей объемов медицинской помощи.
2. Порядок согласования и применения
единых тарифов оплаты медицинской помощи.
2.1. Главное управление здравоохранения
согласовывает с ЛПУ областного подчинения и утверждает плановые показатели
объемов медицинской помощи, оказываемой ими по Программе ОМС.
2.2. На основании шкалы единых тарифов и
установленных плановых показателей объемов медицинской помощи, Московским
областным фондом ОМС производится расчет полной относительной стоимости (в
баллах) медицинской помощи, выполняемой ЛПУ областного подчинения по Программе
ОМС.
2.3. Расчетным показателем для оплаты
оказываемой медицинской помощи по Программе ОМС ЛПУ областного подчинения
является денежный эквивалент тарифной единицы.
3. Порядок оплаты медицинской помощи,
оказываемой ЛПУ областного подчинения по Программе ОМС.
3.1. МОФОМС осуществляет финансирование
СМО и ЛПУ областного подчинения в соответствии с утвержденным Фондом
"Порядком финансирования СМО, заключивших Договор
на предоставление лечебно - профилактической помощи по Московской областной
Программе ОМС с ЛПУ областного подчинения".
Приложение N 5
к Приказу ГУЗАМО и МОФОМС
от 06.07.1998 г. N 111/67
ПЛАНОВЫЕ МЕСЯЧНЫЕ ОБЪЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ
ЛПУ ОБЛАСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
(РУБЛЕЙ)
┌───────────────────┬───────────────┬───────────────┬──────────┐
│ │на стационарную│на
амбулаторно-│ │
│ │ медпомощь
│поликлиническую│
ВСЕГО │
│ │ │ медпомощь
│ │
├───────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────┤
│ МОНИКИ │ 3 512 000
│ 616 700 │4 128 700 │
│ МОНИИАГ │ 611 000
│ 74 400 │
685 400 │
│ МОДОХБ │ 716 800
│ 32 800 │
749 600 │
│ МОДЗиМСР │ 447 000
│ 4 800 │
451 800 │
│ МООД │ 1 356 700
│ 171 900 │1 528 600 │
│ МОГВВ │ 200 700
│ - │
200 700 │
│ МОСП │ -
│ 165 600 │ 165 600 │
│ МОДКП │ -
│ 89 600 │
89 600 │
└───────────────────┴───────────────┴───────────────┼──────────┤
│8 000 000 │
└──────────┘
Приложение N 6
к Приказу ГУЗАМО и МОФОМС
от 06.07.1998 г. N 111/67
ДОГОВОР N
О ФИНАНСИРОВАНИИ СМО ЗАКЛЮЧИВШЕЙ
ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ
ПРОГРАММЕ ОМС С ЛПУ ОБЛАСТНОГО
ПОДЧИНЕНИЯ
г. Москва
"___"____________ 1998 г.
Московский областной фонд
обязательного медицинского
страхования
в лице
Исполнительного директора Череповой
А.А.,
действующей на основании Положения, именуемый в дальнейшем
Фонд, и
страховая
медицинская организация
______________________________,
действующая на основании лицензии N ___ от
"___"__________1994 г.,
выданной
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
в лице,
____________________________________________, действующего
на
основании Устава, именуемая в
дальнейшем Страховщик, в
соответствии с
Правилами обязательного медицинского страхования
граждан
Московской области, заключили
настоящий договор о
нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Предметом договора
является финансирование Фондом Страховщика, заключившего Договор на
предоставление лечебно - профилактической помощи по Московской областной
программе ОМС с лечебно - профилактическим учреждением областного подчинения, в
порядке и на условиях действующей программы ОМС населения Московской области,
Правил обязательного медицинского страхования населения Московской области,
Генерального тарифного соглашения и Порядка финансирования СМО, заключивших
Договор на предоставление лечебно - профилактической помощи по Московской
областной программе ОМС с ЛПУ областного подчинения.
2. Обязательства
сторон
2.1. Обязательства Фонда
2.1.1. Фонд
принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности
Страховщика по утвержденным в установленном
порядке
единым
тарифам, в соответствии с заключенным(и) им Договором(ами)
на
предоставление лечебно-профилактической помощи с ЛПУ областного
подчинения
_______________________________________________________
(наименование ЛПУ)
__________________________________________________________________
2.1.2. Фонд обязуется
финансировать страховщика в 2 этапа: авансовый платеж - не позднее 30-го числа
предшествующего месяца в размере 70% от планового месячного объема
финансирования ЛПУ областного подчинения и окончательный расчет - не позднее
20-го числа последующего месяца за фактически выполненные лечебным учреждением
объемы работ при предоставлении Страховщиком не позднее 15-го числа месяца,
следующего за отчетным, счетов - фактур и реестров оказанных Учреждением
медицинских услуг на бумажном (магнитном) носителе по утвержденным
Фондом формам.
2.1.3. Средства на ведение дела
Страховщика определяются в размере ___% оплаченного по единым тарифам объема
выполненных ЛПУ медицинских услуг и перечисляются Фондом Страховщику
одновременно со средствами, предназначенными для ежемесячного окончательного
расчета Страховщика с ЛПУ.
2.2. Обязательства Страховщика
2.2.1. Страховщик обязуется оплачивать
медицинскую помощь, предусмотренную Московской областной программой ОМС и
оказанную ЛПУ областного подчинения с учетом уровня ее качества по единым
тарифам, утвержденным в установленном порядке.
Страховщик обязуется перечислить
авансовые платежи и денежные средства для окончательного расчета с ЛПУ не
позднее 2-х банковских дней с момента зачисления на счет Страховщика
перечисленных Фондом денежных средств.
2.2.2. Страховщик осуществляет контроль
объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии
с нормативно - распорядительными документами МЗ РФ, ГУЗАМО, МОФОМС и
Генеральным тарифным соглашением.
Страховщик
ежемесячно проводит плановые проверки с представлением в Фонд не позднее 20-го
числа месяца, следующего за отчетным, актов медико - экономической экспертизы
по утвержденной Фондом форме.
2.2.3. Страховщик
обязуется ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным,
представлять в Фонд счета - фактуры и реестры оказанных медицинских услуг по
утвержденным Фондом формам раздельно по населению Московской области и каждому
субъекту РФ, жителям которых в ЛПУ предоставлялась медицинская помощь.
2.2.4. Счета - фактуры и реестры
оказанных медицинских услуг должны быть оформлены Страховщиком в соответствии с
действующими требованиями Фонда.
2.2.5. Страховщик ведет
аналитический учет средств, поступивших от Фонда для расчетов с ЛПУ областного
подчинения, и представляет Фонду отчет о поступлении и расходовании денежных
средств ОМС, в том числе, на ведение дела и об использовании средств ОМС (по
утвержденным Фондом отчетным формам) в срок, установленный Фондом, а также
представляет бухгалтерскую и иную отчетность по формам, утвержденным органами
государственного управления, в сроки, установленные
для статистической отчетности.
2.2.6. Страховщик обеспечивает
возможность экспертам Фонда беспрепятственно осуществлять проверки и
ознакомление с деятельностью Страховщика, связанной с исполнением настоящего
Договора.
2.2.7. Страховщик обязуется предоставлять
Фонду всю необходимую информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в
сроки и порядке, устанавливаемые Фондом.
2.2.8. Страховщик сообщает Фонду в 3-х
дневный срок о своем намерении или намерении ЛПУ досрочно расторгнуть договор
на предоставление лечебно - профилактической помощи.
2.3. Прочие обязательства сторон
2.3.1. Стороны обязуются обмениваться
информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими
учреждениями по Программе ОМС и координировать их устранение.
3. Ответственность
сторон
3.1. За каждый день просрочки
перечисления Страховщику финансовых средств по п. 2.1.2. Фонд оплачивает
Страховщику пеню в размере 0,01% от суммы невыплаченных средств
при выполнении Страховщиком требований п. 2.1.2. Выплата пени не
освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
3.2. За несвоевременное предоставление Фонду
информации и документов, предусмотренных условиями п.п. 2.2.2. и 2.2.3.
настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере одного МРОТ за
каждый день просрочки по каждому документу.
3.3. При установлении
экспертами Фонда нарушений Страховщиком порядка и сроков оплаты медицинской
помощи застрахованным, установленных данным Договором, "Правилами ОМС
граждан Московской области", Положением "О порядке оплаты медицинских
услуг в системе ОМС", Положением "О тарифном регулировании",
Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 0,5% от суммы недоплаты или
несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки.
Ответственность Страховщика за нарушение
положений о контроле качества и объемов медицинской помощи, выявленное
экспертами Фонда, устанавливается в размере суммы не предъявленных Страховщиком
к ЛПУ штрафных санкций и удерживается Фондом при ежемесячном окончательном
расчете со Страховщиком из средств, выделяемых Страховщику на ведение дела.
3.4. При выявлении экспертами Фонда
дефектов ЛПУ, не обнаруженных Страховщиком, финансовые санкции за выявленные
дефекты налагаются на СМО в порядке, предусмотренном Положением о контроле
качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС населения Московской
области, и в размерах, определяемых Дополнительным соглашением Сторон.
3.5. При выявлении экспертами Фонда
фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС Фонд взыскивает с него
штраф в размере суммы нецелевых расходов.
При повторных нарушениях Фонд вправе
расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке.
3.6. Страховщик выплачивает штрафы и
восстанавливает необоснованно выплаченные суммы, а также возмещает убытки от
инвестирования временно свободных средств из собственных средств (средств на
ведение дела и своего дохода от инвестиций средств страховых
резервов).
4. Обстоятельства,
освобождающие от ответственности
4.1. Стороны освобождаются от
ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему
Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой
силы, возникшей после заключения настоящего Договора в результате событий
чрезвычайного характера, которые Сторона не смогла предвидеть и предотвратить
разумными мерами.
4.2. При наступлении указанных в п. 4.1.
обстоятельств Сторона должна без промедления известить
о них другую Сторону. Извещение должно содержать данные о характере
обстоятельств, а также оценку их влияния на возможность исполнения Стороной
своих обязательств по настоящему Договору и срок исполнения обязательств.
5. Уведомления и
сообщения
5.1. Все уведомления и сообщения,
направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть
сделаны в письменной форме.
5.2. Стороны обязуются не позднее, чем за
15 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях
своих юридических адресов и платежных реквизитов.
6. Срок действия
Договора
6.1. Срок действия договора с 01 июля
1998 года по 31 декабря 1998 года.
7. Порядок
прекращения и расторжения Договора
7.1. Настоящий Договор прекращается в
случаях:
7.1.1. Истечения срока действия Договора.
7.1.2. Ликвидации одной из сторон.
7.1.3. Принятия решения судом о признании
Договора недействительным.
7.1.4. В иных случаях, предусмотренных
законодательством РФ.
7.2. Договор может быть прекращен
(расторгнут) досрочно:
7.2.1. По соглашению сторон, совершенному
в письменной форме.
7.2.2. По инициативе Фонда в случае
нарушения Страховщиком условий настоящего Договора.
7.2.3. По инициативе Страховщика в случае
нарушения Фондом условия настоящего Договора.
7.2.4. При изменении действующей
нормативной базы по обязательному медицинскому страхованию.
7.3. При досрочном прекращении Договора
сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за 2
недели до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
7.4. Окончательный расчет по
прекратившему свое действие либо расторгнутому договору производится не позднее
30 дней после его окончания в порядке, установленном Фондом.
8. Особые условия
8.1. Фонд имеет право в одностороннем
порядке уменьшить размер средств на ведение дела Страховщика не более чем на
50% от размера, указанного в п. 2.1.3. настоящего Договора, уведомив об этом
Страховщика не менее чем за 2 недели до начала очередного месяца.
8.2. При изменении условий п. 2.1.3.
настоящего Договора, Стороны заключают Дополнительное соглашение по форме,
утвержденной Фондом.
9. Прочие условия
9.1. В случае нарушения Страховщиком
условий настоящего Договора Фонд имеет право приостановить его финансирование
на неопределенный срок.
9.2. Стороны принимают все меры к
разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между
сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
9.3. Настоящий Договор составлен в двух
экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Фонда, другой - у Страховщика.
10. Юридические
адреса сторон и платежные реквизиты
Страховщик:
__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фонд: 107078 г. Москва, ул. Новорязанская,
д. 8а, а/я 153
расчетный счет 40404810400000000002 в
ГРКЦ ГУ ЦБ
РФ по
Московской области
БИК 044652001, ИНН 7702129350
СТРАХОВЩИК: ФОНД:
Генеральный директор Исполнительный директор
(Президент) Черепова А.А.
____________________ _______________________
"___"__________ 1997 г. "___"___________ 1997
г.
Приложение N 7
к Приказу ГУЗАМО и МОФОМС
от 06.07.1998 г. N 111/67
ДОГОВОР N
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО -
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПО
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ
ОМС ЛПУ
ОБЛАСТНОГО ПОДЧИНЕНИЯ
г. Москва
"____"____________ 1998 г.
Страховая медицинская организация
___________________________, действующая на основании лицензии N ____ от
"___"_________ 1994_г. выданной
_________________________________________________________ в лице,
_________________________________________________________, действующего на
основании Устава, именуемая в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и лечебно
- профилактическое учреждение областного подчинения__________________________________
действующее на основании лицензии N __ от "___" _______ 199 _ г.,
выданной Московской областной объединенной комиссией по лицензированию и
аккредитации медицинских учреждений, в лице _____
__________________________________________________________________ действующего
на основании Устава (Положения), именуемое в дальнейшем Учреждение, с другой
стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. Предметом договора является оплата
Страховщиком медицинских услуг, оказанных Учреждением по Программе
обязательного медицинского страхования населения Московской области.
2. Обязательства
сторон и порядок расчетов
2.1. Учреждение обязуется оказывать
лечебно - профилактическую помощь в соответствии с требованиями, установленными
нормативно - распорядительными документами органов управления здравоохранением.
2.2. Учреждение оказывает населению
лечебно - профилактическую помощь, предусмотренную Московской областной
Программой обязательного медицинского страхования в пределах согласованных с
ГУЗАМО плановых показателей объемов деятельности.
2.3. Учреждение должно в 3-х дневный срок
в письменном виде поставить в известность Страховщика о возникших
обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов,
сокращению видов, объема и изменению сроков оказываемой медицинской помощи.
2.4. Учреждение обязуется в срок до 8
числа месяца, следующего за отчетным,
предоставлять Страховщику счета - фактуры, реестры оказанных медицинских услуг
по формам и в форматах, изложенных в Приложении N 1 к настоящему Договору и
являющимся его неотъемлемой частью.
2.5. Учреждение обязуется обеспечивать
Страховщику и его представителям свободное ознакомление с документами,
связанными с деятельностью Учреждения в системе ОМС.
2.6. Учреждение обязуется предоставлять
Страховщику информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, по
утвержденным в установленном порядке формам отчетности.
2.7. Страховщик обязуется оплачивать
медицинскую помощь, оказанную Учреждением, по единым тарифам, утвержденным в
установленном порядке.
2.8. Страховщик
обязуется финансировать Учреждение, в соответствии с утвержденным МОФОМС
Порядком финансирования, в 2 этапа: авансовый платеж - не позднее 5-го числа
текущего месяца в размере 70% от утвержденного в установленном порядке
планового месячного объема финансирования Учреждения и окончательный расчет -
не позднее 25-го числа последующего месяца за фактически выполненные
Учреждением объемы работ при условии выполнения Учреждением своих обязательств
по п. 2.5. настоящего Договора. При нарушении Учреждением срока,
оговоренного п. 2.5. настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно
перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки
предоставления Учреждением счетов - фактуры и реестров пролеченных больных и
оказанных им медицинских услуг, предварительно уведомив об этом Учреждение в
письменном виде.
3. Контроль объемов
и качества лечебно -
профилактической помощи
3.1. Страховщик осуществляет контроль
объемов и качества ЛПП в соответствии с нормативными актами МОФОМС, ФФОМС,
ГУЗАМО и МЗ РФ путем проведения текущих, плановых, целевых и внеочередных
медико - экономических экспертиз качества оказанной Учреждением лечебно -
профилактической помощи. Результаты экспертизы оформляются Актом установленной
формы.
3.2. При несогласии Учреждения с
результатами медико - экономической экспертизы, оно вправе в 10-дневный срок
обратиться в МОФОМС для проведения независимой экспертизы спорного случая.
4. Ответственность
сторон
4.1. При нарушении Страховщиком условий
п. 2.8. настоящего Договора Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере
0,01% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает
Страховщика от выплаты основного платежа.
4.2. Учреждение несет финансовую
ответственность за предоставление медицинских услуг ненадлежащего объема и
качества, а также за достоверность счетов - фактуры и реестров оказанных
медицинских услуг в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФФОМС N 363/77
от 24.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи
населению Российской Федерации".
4.3. В случае нанесения вреда здоровью
застрахованного, либо наступления летального исхода по вине Учреждения или его
сотрудников, Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
5. Уведомления и
сообщения
5.1. Все уведомления и сообщения,
направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть
сделаны в письменной форме.
5.2. Стороны обязуются незамедлительно
извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и
реквизитов.
6. Изменение и
прекращение Договора
6.1. Условия настоящего Договора могут
быть изменены по письменному соглашению сторон.
6.2. Договор может быть прекращен
(расторгнут) по истечению срока действия или досрочно.
6.3. Досрочное расторжение договора может
быть осуществлено любой из Сторон в одностороннем порядке при невыполнении
другой Стороной своих обязательств по настоящему Договору.
6.4. Досрочное прекращение Договора
осуществляется по соглашению Сторон, либо при изменении действующей на момент
заключения настоящего Договора нормативно - правовой базы обязательного
медицинского страхования населения Московской области.
6.5. При досрочном прекращении
(расторжении) Договора Сторона - инициатор извещает об этом противоположную
Сторону за две недели до предполагаемого срока прекращения (расторжения) в
письменном виде.
7. Срок действия
Договора
7.1. Срок действия настоящего Договора с
01 июля 1998 года по 31 декабря 1998 года.
8. Прочие условия
8.1. По вопросам, не предусмотренным
настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством
Российской Федерации.
8.2. Настоящий Договор составлен в двух
экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у
Учреждения, другой - у Страховщика.
9. Юридические
адреса и платежные реквизиты сторон
Учреждение
___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страховщик
___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПОДПИСИ СТОРОН
СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ
____________________ _______________________
"___"__________ 1998 г. "___"___________ 1998
г.
Приложение N 1
к Договору ЛПП
СЧЕТ - ФАКТУРА СТАЦИОНАРНАЯ
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПАЦИЕНТАМ ПО
ПРОГРАММЕ ОМС
в _____________________________
(наименование ЛПУ)
с ________ по ___________ 199 __ г.
|
Профиль
медицинской
помощи
|
Количество
пролеченных
больных
|
Количество
проведенных
койко-дней
|
Тариф 1
койко-дня
(в баллах)
|
Суммарная
стоимость
по единым
тарифам
(в баллах)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
Х
|
|
Цена тарифной единицы
________________________________________
(цифрами и
прописью; руб., коп.)
Итого за оказанную
медицинскую помощь
___________________________________________
(сумма в рублях и копейках
цифрами и прописью)
Штрафные санкции за качество
медицинской помощи
___________________________________________
(сумма в рублях и копейках
цифрами и прописью)
Акт о штрафных санкциях от
"___"____________ 199__ г. N ______
Итого к оплате
_______________________________________________
(сумма в рублях и копейках
цифрами и прописью)
Руководитель
медицинского учреждения
_______________ _____________________
(подпись,
печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель
страховой организации _______________ _____________________
(подпись,
печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 2
к Договору ЛПП
СЧЕТ - ФАКТУРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
в ____________________________
(наименование ЛПУ)
______________________________
с ___ по _____________ 199_ г.
|
Профиль
медицинской
помощи
|
Количество
обратившихся
|
Количество
посещений
|
Тариф 1
посещения
(в баллах)
|
Суммарная
стоимость
по единым
тарифам
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
Х
|
|
Цена тарифной единицы
________________________________________
(цифрами и
прописью; руб., коп.)
Итого за оказанную
медицинскую помощь
___________________________________________
(сумма в рублях и копейках
цифрами и прописью)
Штрафные санкции за качество
медицинской помощи
___________________________________________
(сумма в рублях и копейках
цифрами и прописью)
Акт о штрафных санкциях от
"___"____________ 199__ г. N ______
Итого к оплате
_______________________________________________
(сумма в рублях и копейках
цифрами и прописью)
Руководитель
медицинского учреждения
_______________ _____________________
(подпись,
печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель
страховой организации _______________ _____________________
(подпись,
печать) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)