МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

 

ПРИКАЗ

 

14 апреля 1979 г.

 

N 215

 

О МЕРАХ ПО УЛУЧШЕНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ И ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

 

Органы и учреждения здравоохранения, медицинские и научно-исследовательские институты Российской Федерации в течение последних лет провели определенную работу по развитию и повышению качества медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями.

По состоянию на 1.01.78 в Российской Федерации для этих больных было развернуто 29.933 койки, что составляет 17,1% по отношению к общему числу хирургических коек. На базе хирургических стационаров крупных больниц создано 169 гнойных отделений с общей численностью 7.260 коек, т.е. 24% от общего количества коек, выделенных для лечения гнойных хирургических заболеваний. В поликлиниках республики организовано 200 кабинетов для лечения этой категории больных.

В ряде административных территорий республики проводится целенаправленная работа по совершенствованию медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Так, в Москве осуществляется дифференцированное лечение гнойных хирургических заболеваний. Созданы специализированные отделения для лечения маститов, остеомиелитов, перитонитов, проводятся мероприятия по профилактике постинъекционных абсцессов и флегмон. В результате проведенной работы летальность от гнойных заболеваний в городе Москве снизилась с 3,4% в 1976 г. до 2,9% в 1977 г. Снизилось число гнойных инфекций в родильных домах. Снижается количество постинъекционных абсцессов.

В хирургических отделениях больниц Алтайского края, Астраханской, Оренбургской и других областей достигнуто значительное снижение частоты нагноений после экстренных и плановых операций.

В целом по РСФСР в 1977 г. по сравнению с 1975 г. заболеваемость гнойными инфекциями кожи и подкожной клетчатки снизилась на 4,6%. При этом число дней временной нетрудоспособности из расчета на 100 работающих уменьшилось на 3,7%.

Актуальность проблемы профилактики и лечения хирургической инфекции определяется широкой распространенностью в настоящее время этой патологии. Около 1,3% всех хирургических больных составляют больные с гнойными заболеваниями.

Ежегодно в поликлиниках Российской Федерации лечатся более 2 миллионов больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, трудопотери от которых составляют свыше 15 миллионов рабочих дней.

В структуре гнойно-воспалительных заболеваний, с которыми больные обращаются в поликлинику, 26,15% занимают флегмоны и абсцессы мягких тканей, 22,35% - панариции, 20,09% - фурункулы и карбункулы, 4,17% - маститы, 18,02% - прочие гнойные заболевания, 9,22% - больные, выписанные из стационара для долечивания после перенесенных гнойно-воспалительных заболеваний.

Ежегодно трудопотери среди застрахованных составляют для больных флегмонами и абсцессами 13,6% общего количества дней временной нетрудоспособности от всех гнойных заболеваний, панарициями - 15,6%, фурункулами и карбункулами - 13,9%, маститами - 2,2%, прочими гнойными заболеваниями - 40,3%, выписанных из стационара для долечивания - 14,4%.

В хирургических стационарах Российской Федерации больные с гнойными заболеваниями составляют 14-15%. Из них 38,67% - с гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, 7,5% - с постинъекционными флегмонами, 13% - с панарициями и флегмонами кисти, 10% - с гнойными маститами, 8,3% - с остеомиелитом и артритами, 22,6% - с прочими гнойно-воспалительными заболеваниями.

Среди возбудителей воспалительных и гнойных процессов особое место занимают стафилококки, являющиеся в 65,5% случаев причиной нагноения операционной раны. В настоящее время стафилококки чаще других микробов вызывают нагноительные процессы кожи, подкожной клетчатки и внутренних органов. Они обусловливают большинство тяжелых осложнений после травмы, а также после различных инфекционных заболеваний.

Большую опасность такая инфекция представляет для ослабленных больных и детей. Увеличивающееся с каждым годом число стафилококковых заболеваний объясняется выраженной патогенностью возбудителей, повышающейся их устойчивостью к антибиотикам и химиопрепаратам, в связи с чем антибиотикотерапия септических заболеваний стафилококковой природы часто оказывается неэффективной, а также значительными нарушениями правил асептики и антисептики в стационарах, несоблюдением действующих правил по профилактике возможных гнойных осложнений в повседневной хирургической практике.

Трудности профилактики и лечения гнойной хирургической инфекции усугубляются широким распространением стафилококкового бациллоносительства среди населения, в особенности медицинского персонала, и значительным микробным обсеменением воздушной среды, предметов больничного обихода и ухода за больными в лечебно-профилактических учреждениях.

Проведенными проверками выясняется, что в общехирургических отделениях почти повсеместно нарушается санитарно-противоэпидемический режим. Большинство коек (17.292 или 58%), выделенных для больных с гнойной хирургической инфекцией, размещены в общехирургических стационарах, без осуществления мероприятий по предупреждению возможного распространения инфекции.

Из 71 республиканских АССР, краевых и областных больниц гнойные хирургические отделения имеются только в 21. Из 2.822 городских и детских больниц, больниц скорой медицинской помощи лишь 112 (4%) имеют гнойные хирургические отделения. Надежная изоляция гнойных хирургических отделений от остальных подразделений больницы в большинстве случаев не обеспечена.

Для проведения гнойных операций специальные операционные выделены только в тех лечебных учреждениях, которые располагают специализированными отделениями. Во многих хирургических отделениях, в которых выделены койки для больных с гнойной хирургической инфекцией, операции этим больным, как правило, выполняются в общехирургических операционных.

Постоянный врачебный, средний и младший медицинский персонал для ведения больных с гнойными хирургическими заболеваниями и ухода за ними имеется лишь в специализированных гнойных отделениях.

В общехирургических отделениях, где выделены койки для больных с гнойной хирургической инфекцией, лечение их осуществляется врачами, которые одновременно курируют и других больных, не имеющих гнойных осложнений, что создает угрозу для внутрибольничной инфекции. Проведенными исследованиями установлено, что персонал хирургических отделений, особенно гнойных, в 87% случаев является носителем стафилококков, выделенные штаммы которых в 64,6% устойчивы к антибиотикам.

Вместе с тем в проектах вновь строящихся лечебных учреждений не всегда предусматриваются необходимые помещения и условия для санитарно-гигиенической обработки персонала.

Кабинеты для лечения гнойных хирургических заболеваний в поликлиниках имеются только в 22 административных территориях. Количество их составляет всего лишь 4,8% по отношению к общему числу хирургических кабинетов. Амбулаторные операции по поводу гнойных заболеваний нередко выполняются без соблюдения принципа последовательности наряду с "чистыми" операциями. Чувствительность флоры к антибиотикам в большинстве случаев не определяется. Протеолитические ферменты для лечения гнойных ран используются крайне редко. Ранний вторичный, отсроченный первичный, а также вторичный швы не применяются.

О неправильной тактике ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями в условиях поликлиник свидетельствует то, что 3,4% больных с панарициями (31.463 из 924.160 в 1977 году) были после безуспешного лечения госпитализированы в больницы. Показанием к госпитализации послужило развитие осложненных форм панариция и ухудшение течения заболевания. Как правило, появление осложненных форм панариция находилось в прямой зависимости от ошибок лечения поверхностных его форм.

Быстро наступающая адаптация микроорганизмов к применяемым антибактериальным препаратам требует своевременной смены антибиотиков. Однако обследование показало, что определение антибиотикорезистентности флоры не всегда производится даже в крупных республиканских АССР, краевых, областных и городских больницах.

Неблагоприятное влияние на развитие гнойных осложнений оказывает излишне широкое, а в ряде случае необоснованное применение антибиотиков. Активная иммунизация больных стафилококковым анатоксином с целью повышения специфического противостафилококкового иммунитета, а также пассивная иммунизация (гипериммунная плазма, гаммаглобулин) применяются крайне редко.

Хирургами поликлиник допускаются серьезные нарушения общепринятых требований к обработке рук. В большинстве лечебных учреждений Дагестанской АССР, Ивановской, Пензенской, Саратовской и Сахалинской областей хирурги обрабатывают руки только спиртом, в Куйбышевской области обрабатывают лишь резиновые перчатки сулемой.

По данным СЭС Владимирской области, из 2392 проб с хирургического материала, взятых в лечебных учреждениях, 156 (5,5%) оказались нестерильными.

Несоблюдение правил асептики и антисептики при обработке рук, стерилизации инструментов и перевязочного материала обусловливает возникновение гнойных осложнений, что усложняет лечение больных, удлиняет сроки их пребывания в стационаре, сроки временной нетрудоспособности и отрицательно влияет на исход лечения.

В Кабардино-Балкарской АССР нагноение ран после экстренных операций в 1977 г. имело место в 22,3% случаев, в Красноярском крае - в 0,5%, в Томской области - 9,2%, в целом по РСФСР - 4,3%.

Гнойные осложнения в лечебных учреждениях РСФСР в 1977 г. явились причиной летальных исходов при экстренных операциях в 28,29% случаев, при плановых - в 16,79%. Во Владимирской области из 130 умерших после экстренных операций 95 больных (73%) скончалось от гнойных осложнений, а из 13 умерших после плановых операций во всех случаях летальный исход наступил в результате гнойных осложнений.

О серьезных нарушениях основ асептики и антисептики при проведении инъекций свидетельствует тот факт, что 7,5% больных с гнойными хирургическими инфекциями, находящихся на стационарном лечении, составляют больные с постинъекционными флегмонами и абсцессами. Еще большее количество больных с этими осложнениями находится на амбулаторном лечении.

Руководители ряда лечебно-профилактических учреждений, а также санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции не обеспечивают строгое выполнение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Кровати и матрацы, на которых находились больные с гнойными заболеваниями, в ряде больниц не дезинфицируются. Меры по пресечению скученности больных в палатах не принимаются. Стирка белья больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нередко проводится вместе с остальным бельем.

Работа по профилактике гнойных инфекций среди рабочих промышленных предприятий, строительства, транспорта и сельского хозяйства, проводимая медико-санитарными частями, поликлиниками, здравпунктами, санитарно-эпидемиологическими станциями, кожно-венерологическими диспансерами и кабинетами, во многих случаях малоэффективна и не дает ощутимых результатов.

Органы здравоохранения и главные хирурги АССР, краев и областей и гг. Москвы и Ленинграда не уделяют должного внимания повышению квалификации медицинского персонала по гнойной хирургии.

В Мордовской, Тувинской, Чечено-Ингушской, Чувашской, Якутской АССР, Приморском крае, Архангельской, Владимирской, Иркутской, Калининградской, Калужской, Орловской, Пензенской, Ростовской областях подготовка кадров по гнойной хирургии вообще не проводится.

Плохо проводят и организуют эту работу многие хирургические и другие кафедры медицинских институтов.

Сотрудники кафедр медицинских институтов и научно-исследовательских учреждений, а также большинство главных хирургов АССР, краев, областей мало уделяют внимания важной проблеме "Гнойная хирургия".

В целях дальнейшего совершенствования организации и повышения качества медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями и профилактики гнойных послеоперационных осложнений в лечебных учреждениях и во исполнение приказа Министерства здравоохранения СССР N 720 от 31.07.78 "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией"

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Министрам здравоохранения АССР, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения, начальникам главных управлений здравоохранения Ленгорисполкома, Мосгорисполкома, Мособлисполкома:

1.1. В течение 1979 г. проверить состояние и организацию специализированной медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями и на основе полученных материалов разработать планы мероприятий, направленных на повышение качества этого вида помощи, а также меры по профилактике гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений по каждому лечебному учреждению в отдельности (больницы, поликлиники, медсанчасти, кожно-венерологические диспансеры), имея в виду:

- дальнейшее увеличение числа коек и сети самостоятельных отделений и кабинетов в поликлиниках для лечения больных с гнойной хирургической инфекцией, с учетом заболеваемости, с созданием условий для предупреждения распространения гнойной инфекции;

- организацию крупных отделений гнойной хирургии (60 и более коек) в многопрофильных больницах для лечения больных с хирургическими гнойными заболеваниями и осложнениями.

В городах, где по численности населения не представляется возможным в настоящее время создать специализированные гнойные хирургические отделения, выделять в общих хирургических отделениях специальные палаты с обеспечением всех мер по предупреждению распространения инфекции:

- разделение операционных и перевязочных в отделениях хирургического профиля для "чистых" и гнойных операций и перевязок и оснащение операционных кондиционерами;

- обеспечение надежной изоляции гнойных отделений в стационарах и кабинетов для лечения больных с гнойными хирургическими заболеваниями в поликлиниках от остальных подразделений больницы и поликлиники;

- категорическое запрещение проведения операции у больных с гнойной хирургической инфекцией в общехирургических операционных;

- внедрение в практику единых, наиболее качественных методик обработки операционного поля, рук, хирургических перчаток, стерилизации хирургических инструментов, шовного и перевязочного материала, хирургического белья;

- внедрение метода экспресс-диагностики чувствительности микробной флоры к антибиотикам;

- организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в отделениях, кабинетах, больницах, клиниках и институтах хирургического профиля, руководствуясь инструкциями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения СССР N 720 от 31.07.78 (приложения 1, 2, 3, 4);

- организацию в крупных лечебно-профилактических учреждениях централизованных стерилизационных с учетом возможностей обеспечения их необходимым оборудованием и оснащением;

- проведение комплекса профилактических мероприятий по сокращению заболеваемости гнойно-воспалительными процессами кожи и подкожной клетчатки среди рабочих промпредприятий, строительства, транспорта, сельского хозяйства;

- организацию и проведение квалифицированного контроля со стороны органов санитарного надзора за санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим режимом в лечебно-профилактических учреждениях;

- повышение квалификации врачей хирургических отделений стационаров и хирургических кабинетов поликлиник по вопросам современных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний, по организации и проведению комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в хирургических отделениях стационаров и хирургических кабинетах поликлиник;

- повышение квалификации среднего и младшего медицинского персонала хирургических отделений стационаров и хирургических кабинетов поликлиник и здравпунктов по вопросам организации и проведения комплекса санитарно-гигиенических мероприятий.

Включать эти мероприятия в комплексные планы совместной работы с медицинскими и научно-исследовательскими институтами.

1.2. До июня 1979 года создать в каждом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем в своем составе отделения хирургического профиля, постоянно действующую комиссию под председательством заместителя главного врача по медицинской части или опытного врача-клинициста для разработки и проведения комплекса санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

Установить, что комиссия не реже 1 раза в квартал проводит анализ санитарно-гигиенической обстановки в лечебно-профилактическом учреждении и на основании этого анализа и данных бактериологического контроля представляет главному врачу соответствующие предложения.

1.3. С целью снижения вероятности инфицирования вирулентными и устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами и предупреждения послеоперационных осложнений принять меры по организации в

поликлинических условиях максимально возможного обследования больных, госпитализируемых для планового оперативного лечения, в целях сокращения сроков пребывания больных в стационаре до операции.

1.4. Обязать руководителей лечебно-профилактических учреждений:

- проводить эпидемиологическое расследование каждого случая возникновения постинъекционного гнойного осложнения у больных и принимать меры по предупреждению подобных осложнений.

Для предупреждения развития в поздние сроки нагноений, послеоперационных инфильтратов выписку больных с подобными осложнениями производить только после их излечения.

II. Главным хирургам министерств здравоохранения АССР, краевых, областных отделов здравоохранения, главных управлений здравоохранения Ленгорисполкома, Мосгорисполкома, Мособлисполкома:

II.1. Обеспечить проведение организационных мероприятий и усилить контроль по профилактике внутрибольничных инфекций в отделениях хирургического профиля и за качеством лечения больных с гнойными хирургическими заболеваниями в лечебно-профилактических учреждениях.

II.2. Ввести в хирургических отделениях больниц регистрацию каждого случая осложнений нагноением, а также постинъекционных осложнений. Ввести учет постинъекционных осложнений в хирургических кабинетах поликлиник, анализировать материалы этого учета и принимать оперативные меры, направленные на предупреждение осложнений нагноением и постинъекционных осложнений.

II.3. Обязать заведующих хирургическими отделениями представлять в ежегодных отчетах развернутые сведения о частоте и характере гнойных осложнений после плановых операций и инъекций.

II.4. Организовать в крупных больницах палаты интенсивной терапии для лечения больных перитонитом и гнойными септическими заболеваниями.

II.5. Обеспечить внедрение в практику работы хирургов достижений современной медицинской науки по вопросам профилактики и лечения гнойных хирургических инфекций.

III. Возложить на Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского функции республиканского научно-методического центра по гнойной хирургии и головного научного учреждения по республиканской научной проблеме "Гнойная хирургия".

IV. Поручить директору научно-исследовательского института им. Н.В.Склифосовского т. Комарову Б.Д. разработать и представить на утверждение Министерства здравоохранения РСФСР не позднее 1.09.79 методические рекомендации по:

- профилактике и лечению панарициев;

- профилактике и лечению гнойно-септических инфекций;

- дифференцированному лечению больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

V. Ректорам медицинских институтов, директорам научно-исследовательских институтов включать в планы совместной работы с органами и учреждениями здравоохранения вопросы организации и повышения качества медицинской помощи больным с гнойными хирургическими инфекциями.

VI. Начальнику Главного управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований т. Величковскому Б.Т.:

- расширить научные исследования по проблеме "Гнойная хирургия" по вопросам:

- иммунитета и повышения резистентности организма при гнойных хирургических инфекциях;

- роли эндогенной инфекции в возникновении и течении гнойных заболеваний;

- профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки у работников промышленных предприятий, строительства, транспорта и сельского хозяйства.

VII. Начальнику Главного санитарно-эпидемиологического управления т. Титкову Н.С. установить строгий контроль за своевременным и безусловным выполнением санитарно-эпидемиологическими и дезинфекционными станциями инструкций, утвержденных приказом Министерства здравоохранения СССР N 720 от 31 июля 1978 г. (приложения NN 1, 2, 3, 4).

VIII. Начальнику Главного аптечного управления т. Апазову А.Д. принять меры по улучшению снабжения лечебно-профилактических учреждений республики протеолетическими ферментами.

IX. Начальнику Управления научно-исследовательских институтов эпидемиологии, микробиологии и производства вакцин и сывороток т.Быченко В.Д. принять меры по улучшению снабжения лечебно-профилактических учреждений антистафилококковым гаммаглобулином, стафилококковым анатоксином и другими иммунными и сывороточными препаратами против гнойных хирургических инфекций.

X. Директорам Ленинградского Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института гематологии и переливания крови т. Шабалину В.Н., Кировского научно-исследовательского института переливания крови т. Журавлеву В.А.:

- изыскать возможности увеличения снабжения лечебно-профилактических учреждений республики гипериммунными препаратами крови для лечения гнойной инфекции (анастафилококковой, антисинегнойной сыворотками и другими полиглобулинами).

XI. Начальнику Управления распределения материальных фондов и оборудования т. Хромову Б.М. принять меры к обеспечению в 1979-1980 гг. операционных хирургических отделений контейнерами для перевозки белья больных гнойными заболеваниями.

XII. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра т. Трубилина Н.Т.

 

Министр

здравоохранения РСФСР

В.В.ТРОФИМОВ