Утверждаю

Министр здравоохранения

Российской Федерации

В.И.СТАРОДУБОВ

20 ноября 1998 г.

 

Согласовано

Руководитель Департамента

научно-исследовательских

и образовательных

медицинских учреждений

В.И.СЕРГИЕНКО

20 ноября 1998 г.

 

ОКАЗАНИЕ ПСИХОЛОГО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЧЛЕНАМ

АВАРИЙНО-СПАСАТЕЛЬНЫХ ФОРМИРОВАНИЙ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 98/289

 

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками ВЦМК "Защита" и Московского НИИ психиатрии.

Руководитель работ:

директор МНИМ психиатрии МЗРФ проф. В.Н.Краснов.

Ответственный исполнитель:

проф. В.П.Коханов.

Исполнители:

к.м.н. Бабенко B.C., к.м.н. Юркин М.М., м.н.с. Щербинин И.В., гл. спец. Лихачева С.К.

Работа выполнена на материале совместных исследований, посвященных организации и оказанию психолого-психиатрической помощи пострадавшим и членам аварийно-спасательных формирований. Настоящие рекомендации являются продолжением ранее составленных и утвержденных методических рекомендаций по оказанию психиатрической помощи пострадавшему при ЧС населению. Основное внимание в этой работе уделяется наиболее часто встречающимся на разных этапах ЧС психологически понятным реакциям и непсихотическим формам психических расстройств у членов аварийно-спасательных формирований.

Авторами подробно излагаются наиболее эффективные методы психотерапии и рефлексотерапии для профилактики и лечения данного круга нарушений и у спасателей и основные этапы организации психолого-психиатрической помощи.

 

Формула метода

Впервые разработана система организации медико-психологической помощи членам аварийно-спасательных формирований при возникновении у них стрессовых, дезадаптационных синдромов, оказывающих существенное влияние на состояние психического и соматического здоровья и их работоспособность. Систематизированы основные требования к психолого-психиатрической помощи в службе медицины катастроф, даны основные методологические принципы, позволяющие обеспечить спасателей адекватной психологической и психиатрической помощью, представлены способы медикаментозного и немедикаментозного лечения.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Организация психолого-психиатрической помощи членам аварийно-спасательных формирований, как и пострадавшим при ЧС относится к числу ключевых проблем психиатрии катастроф. Эффективность проводимых организационных и лечебно-профилактических мероприятий в значительной мере зависят, с одной стороны, от понимания психобиологической сущности возникающих у членов аварийно-спасательных формирований психических расстройств и учета всей сложности патогенетических механизмов, включая их биологические, психологические и социальные звенья. С другой стороны, от точности оценки развивающихся состояний, адекватного применения различных методов и средств, прогнозирования психологических, психосоматических и психических последствий ЧС, приемственности всего лечебно-профилактического процесса, от неотложности и адекватности оказываемой помощи.

Такой подход к организации психолого-психиатрической помощи членам аварийно-спасательных формирований ориентирует специалистов (психологов и психиатров) на разработку комплексных мер, направленных на дифференциальную профилактику, объективную оценку возникающих на разных этапах ЧС состояний, эффективное купирование тех многочисленных и, по существу, разнородных нарушений, которые до настоящего времени объединяются слишком общим термином "астения".

Среди врачей различного профиля, в том числе и психиатров, все еще продолжают бытовать и другие обозначения таких состояний, которые формируются у спасателей в очаге поражения, в ближайшие и отдаленные периоды после ЧС. Их часто квалифицируют как "утомление", "переутомление", "профессиональное перенапряжение", "астеническую реакцию на рабочую нагрузку", "реакцию адаптации" и т.п.

Такие состояния как у членов аварийно-спасательных формирований, так и у специалистов, работающих в сложных условиях профессиональной деятельности характеризуются утомляемостью, апатией, снижением работоспособности, головными болями, нарушениями сна, раздражительностью, колебаниями настроения и другими объективными и субъективными расстройствами. В клинической психиатрии при сохраняющимся нозоцентризме и при излишне прямолинейном понимании причинно-следственных отношений получили распространение представления о психогенной природе таких нарушений, т.е. как о болезненных состояниях, возникновение, симптоматика и течение которых определяется главным образом психической травмой. В то же время в современной Международной классификации болезней (МКБ-10), получившей распространение в последние годы, наметился отход от нозологического принципа, и психические нарушения, возникающие при ЧС, отнесены к разделу "Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации".

Решение проблемы организации психолого-психиатрической помощи членам аварийно-спасательных формирований, которая во многом остается недостаточно изученной, имеет непосредственное отношение к проблеме работоспособности специалистов в сложных условиях профессиональной деятельности, эффективности их деятельности при комплексном воздействии различных по своей природе факторов, сохранения психического здоровья и профессионального их долголетия.

Актуальность работы, как и практическая ее значимость, определяется тем, что, во-первых, первичные проявления реакций на комплексное воздействие факторов ЧС часто не могут служить критерием для прогноза дальнейшего изменения состояния спасателей. Более того, отсутствие психолого-психиатрических реакций в очаге поражения и в ближайшие периоды после ЧС, как правило, не являются обнадеживающим признаком психического и соматического благополучия в последующих периодах. Как показывает практика, на отдаленных этапах ЧС (спустя 1-2-3 года) психолого-психиатрические последствия ЧС оказываются тесно связанными с изменениями не только психического, но и соматического здоровья членов аварийно-спасательных формирований, с ограничением возможностей их профессиональной деятельности, социальной адаптации. Не случайно все большее понимание находят такие понятия как "психосоциальные последствия ЧС и катастроф", "психосоциальные мероприятия при ЧС" (Краснов В.Н., 1997). Можно также считать справедливым мнение, что психолого-психиатрические последствия ЧС по своим масштабам значительно превосходят прямые медико-санитарные последствия самой катастрофы (Коханов В.П., 1996, 1997).

Во-вторых, широкий спектр психических расстройств, возникающих при ЧС (от предболезненных до субпсихотических эпизодов и проявлений психоорганического круга), имеют свое и психопатологическое и психологическое измерение, что делает необходимым участие в оказании помощи не только психиатров, но и психологов с целью дифференцированной оценке состояний психической дезадаптации.

Сложность проблемы заключается не только в необходимости комплексного междисциплинарного психолого-психиатрического подхода к ее решению, но также и в том, что проводимые мероприятия не могут ограничиваться только данным видом специализированной помощи. Особо важную роль здесь играет осуществление психопрофилактических мер, направленных на предупреждение отдаленных психических и психосоматических последствий ЧС.

Настоящая работа является продолжением предыдущих исследований, касающихся проблемы организации психиатрическое помощи пострадавшим в ЧС, где основное внимание было уделено использованию психофармакологическим методам профилактики и лечения. В данных методических рекомендациях основное внимание уделяется психологически понятным реакциям и непсихотическим формам психических расстройств у спасателей в ЧС и применению наиболее эффективных методов психотерапии и рефлексотерапии.

 

Методологические и организационные принципы

психолого-психиатрической помощи членам

аварийно-спасательных формирований

 

Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций как интенсивно развивающееся направление психиатрии и медицины катастроф, в современных условиях стала необходимым звеном в общей системе медицинской помощи населению. В качестве функционального образования, ориентированного на оказание психиатрической помощи пострадавшим и спасателям при ЧС, психиатрия катастроф призвана определять не только конкретные направления практической деятельности, но и методологию теоретических и организационных разработок в данной области.

Проблемы психиатрии катастроф и чрезвычайных ситуаций не ограничиваются исключительно психиатрическими аспектами непосредственных и отдаленных последствий стихийных бедствий и техногенных катастроф, вопросами диагностики, клиники и лечения возникающих при ЧС собственно психических нарушений.

Анализ проведенных исследований дает основание считать, что ближайшие и особенно отдаленные медико-социальные последствия ЧС по своим масштабам могут значительно превосходить прямые биологические эффекты самой катастрофы, а собственно психиатрические последствия оказываются тесно связанными с изменениями не только психического, но и соматического здоровья пострадавших, что ограничивает возможности их социальной деятельности и, что особенно важно, с многообразными влияниями на ближайшее социальное окружение.

Именно в отдаленный период по истечении времени наиболее полно проявляется эффект "расплывания" катастрофы, когда происходит существенное расширение круга пострадавших за счет "вторичных жертв", т.е за счет тех у кого погибли или пострадали родные и близкие. Не случайно все большее распространение получают такие понятия как "психосоциальные последствия катастроф", "психосоциальные мероприятия при катастрофах" (WHO, 1992, Kalikanin P. et al., 1993, Ursano R. et al., 1994).

Особые социально-психологические проблемы испытывают беженцы и вынужденные переселенцы. Такие факторы, как потеря социальной поддержки, изменения в образе жизни, необходимость переезда на новое место жительства, потеря родных и близких, способны оказывать симптомообразующее и патопластическое влияние на динамику возникающих при ЧС психических расстройств, переводя их на более глубокий уровень. У определенной части переживших ЧС (в среднем 23,9%) формируются структурно сложные болезненные нарушения. Они отличаются значительным полиморфизмом, сочетанием астенических, патохарактерологических, аффективных, психосоматических, нередко и аддиктивных нарушений с постепенным вовлечением в патогенезе заболеваний непсихогенных механизмов - соматогенных и экзогенно-органических.

Впервые с проблемой отдаленных последствий клиническая психиатрия столкнулась сразу же после Великой Отечественной войны при изучении психических расстройств в структуре "синдрома концлагерей", "болезней беженцев", "болезней мигрантов". Такие расстройства характеризовались прогрессирующей астенией, соматовегетативными и аффективными нарушениями, преждевременным старением. При возвращении к нормальной жизни среди данного контингента пострадавших значительно чаще выявлялись сердечно-сосудистые заболевания, онкологическая и эндокринная патология, значительно повышался уровень преждевременной смертности. Подобного рода нарушения впервые описал еще в 1927 г. П.Б.Ганнушкин в виде "нажитой психической инвалидности", которая развивается в течение 2-3 лет у лиц молодого возраста в период кризисов (революция, война, голод, стихийные бедствия) и приводит к стойким расстройствам интеллектуальной деятельности. Аналогичные данные получены и в современных исследованиях. Было установлено, что в течение 2-5 лет после ЧС у 12% детей и 24% взрослых выявляются различные по степени выраженности и тяжести психические нарушения, отмечается повышенный уровень переживаний тревожного спектра, депрессий, эмоциональной возбудимости. Значительно увеличивается потребление алкоголя в семьях (на 30%), курения (44%), психотропных средств (52%), более чем у 70% лиц переживших ЧС, возникают стойкие нарушения сна, головные боли, кардиалгии, мигренеподобные расстройства (Bennet G., 1970; Glesser G. et. al., 1980). Наряду с этим среди пострадавших увеличивается смертность, число психических, онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и почек, учащаются выкидыши и др. (Kheen R., 1980; Murphy S., 1989; Paigen В., Holden С., 1980 Ahearn F., 1981; Ollendick G., Hoffman M., 1982). Исходя из этого, при разработке теоретических основ психиатрии катастроф и организационной структуры психолого-психиатрической помощи населению становится необходимым учитывать, наряду с дифференцированной оценкой ситуационно обусловленных нарушений, весь спектр изменений психического и соматического состояния, а также их поведения, что может быть обозначено как "дезадаптация".

В последние годы это понятие, как и "психическая адаптация", получили широкое распространение в литературе. Причем понимание "дезадаптации" у разных авторов существенно различается. В одних случаях, термин "дезадаптация" используется для характеристики социально-психологических сдвигов в обществе (самоубийства, девиантные и деликвентные формы поведения, "социальная изоляция", отчуждение, алкоголизм, наркомании и др.). В других - это понятие служит для объяснения сущности, механизмов формирования разного рода клинических явлений. В третьих - отмечается стремление придать этому понятию клинический смысл, описывая формы дезадаптации в чисто феноменологическом плане. Естественно, что понятие "социально-психологическая дезадаптация" - более широкое понятие, чем область психической патологии.

В широком смысле под дезадаптацией понимается появление различных по глубине и выраженности нарушений адаптации, включая ее патологические и непатологические формы. В узком смысле психическая дезадаптация предполагает возникновение таких состояний, которые, выходя за пределы психической нормы, не достигают степени болезни. К проявлениям психической дезадаптации относятся "аномальные реакции" и разные варианты субклинического реагирования, возникающие как при ЧС, так и в условиях сложной профессиональной деятельности. Подобные состояния рассматриваются как "первичные формы психических нарушений", как компенсаторные реакции, которые отражают "внутренние условия", резервные возможности и состояние защитно-приспособительных механизмов, а также силу и длительность факторов ЧС.

Поскольку необходимость выделения нарушений психической адаптации диктуется практическими потребностями, связанными с оказанием адекватной специализированной помощи, то это требует отдельного рассмотрения и уточнения их клинического содержания. Целесообразность разработки данного вопроса вытекает, в частности, из следующих соображений.

1. Известные трудности возникают при эпидемиологическом изучении состояния здоровья населения, когда требуется дать оценку и идентифицировать тот или иной конкретный "случай". Опыт показывает, что метод опросников и попытки их квалифицировать на уровне отдельных клинических признаков не вносят ясности в существо вопроса.

2. Распространенный в клинической психиатрии нозологический подход и альтернативное деление на больных и здоровых не гарантирует надежности разграничения возникающих состояний и не учитывает всего многообразия форм реагирования на различные "поражающие" факторы.

3. Применение для оценки возникающих при ЧС различной степени выраженности психических нарушений клинических критериев приводит к тому, что они либо относятся к собственно психической патологии, либо к нормальным реакциям.

Все это существенно затрудняет организацию и оказание своевременной и адекватной помощи в необходимом объеме и качестве при тех нарушениях, которые возникают как результат напряжения адаптационных возможностей, механизмов физиологической и психологической защиты, и которые выходят за рамки "нормального" реагирования. Вместе с тем, их невозможно квалифицировать и как заболевания из-за отсутствия кардинальных клинических признаков. Такие состояния встречаются на донозологическом уровне и описываются в таких клинических категориях как "реакция", "состояние" и "развитие". С одной стороны, они выступают как "регистры", отражая нарастающие по тяжести проявления, а с другой - как критерии прогноза, в зависимости от их способности к самодвижению, обратному развитию, образованию "дефекта" на уровне органа или системы.

Исследования показывают, что состояния психической дезадаптации могут носить как парциальный, так и тотальный характер. При ЧС или в "ситуациях напряжения" имеет место не только активизация различных функций организма, связанных с конкретным волевым усилием, ожиданием опасности, непосредственной угрозой для жизни, но и снижение психических функций - работоспособности, памяти, внимания, координации движений и поведения.

Сосуществование парциального повышения функций одновременно с парциальным их снижением вообще характерно для "кризисных состояний", несущих в себе двойной потенциал - позитивный и негативный. С одной стороны, они отражают защитную стратегию организма и личности, а с другой, создают "внутренние условия", сопряженные с возможностью их трансформации в собственно патологические сдвиги. Нарушения психической адаптации всегда возникают при действии различных по своей природе факторов, но далеко не всегда сразу после этих воздействий, что затрудняет их раннюю диагностику, т.к. за фасадом высоких функциональных показателей могут скрываться болезненные нарушения.

Психическая дезадаптация как отклонение от адекватной ситуации функционирования включает в себя как психопатологическое, так и психологическое измерение, что позволяет условно ее разделить на две основные формы: патологическую и непатологическую. К непатологическим расстройствам адаптации следует, видимо, отнести те, которые отличаются целесообразностью проявлений, адекватностью по отношению к силе и длительности воздействия, психологической понятностью. К патологическим, представляющим собой качественно новую ступень, в большей мере относятся такие расстройства, которые отличаются меньшей целесообразностью, более очевидной принадлежностью к определенному спектру, наличием клинических радикалов болезни. Однако определение болезни при этом не представляется возможным, т.к. выявляемые нарушения не идут дальше отдельных"аналогов" или "компонентов" клинической картины той или иной нозологической формы. Они отличаются малой насыщенностью, эпизодичностью, клинической незавершенностью, отсутствием синдромальной очерченности, представляя собой часть или элемент соответствующего синдрома. Как и патологические симптомы, их аналоги возникают непроизвольно, независимо от сознания, но в отличии от них, они в большой мере контролируются сознанием, доступны критике и возникают при выраженных психических и физических нагрузках. Только при интегральной клинической оценке можно, с одной стороны, дать качественное определение возникшим нарушениям, а с другой - более полно понять такие категории как норма, здоровье, предпатология и болезнь.

В свою очередь, непатологический (психологический) уровень расстройств психической адаптации отличается полиморфностью проявлений, характеризуя варианты реагирования, не достигающие уровня психической патологии. Подобные проявления, несмотря на свою "психологическую понятность" и обусловленность конкретной ситуацией, отличаются от естественных для любого человека эмоциональных переживаний при виде горя, страданий, погибших, происшедших разрушений и характеризуются рядом особенностей:

- большей их стойкостью;

- определенной типичностью;

- специфическими поведенческими отклонениями, приводящими к снижению работоспособности и продуктивности труда;

- относительной критичностью к происходящему и недостаточной критикой по отношению к себе и своему поведению;

- изменением субъективного восприятия пространства и времени.

В отличии от патологических форм реагирования такие расстройства не носят синдромально очерченного характера, они кратковременны, их проявления рудиментарны, нет субъективного ощущения нездоровья. Они сопровождаются относительно сохранными формами общения, поиском выхода, хотя и не всегда продуктивного, из трудной ситуации, а также способностью к социальной адаптации.

В зависимости от остроты развития различаются три основные их формы: острые, подострые и отставленные.

Острые развиваются непосредственно в период ЧС и отличаются преобладанием растерянности, переживанием тревоги, страха, инстинктивными формами поведения.

Подострые возникают после исчезновения непосредственной угрозы для жизни, в первые дни после ЧС. Они менее ситуационно обусловлены и физиологически опосредованы. Их структура характеризуется большей полиморфностью, а сами реакции - более пролонгированны, склонны к рецидивам и выявляются в большой мере у лиц с особыми чертами характера и с психологическими "проблемами" в ситуациях, не угрожающих жизни.

Отставленные возникают не сразу, а через определенное время после ЧС в период "мнимого благополучия", имеют наименьшую остроту развития, сравнительно длительное, обычно соматически "окрашенное" течение. Отставленные расстройства, как правило, личностно обусловлены, они не имеют жесткой ситуационной зависимости, возникают вне "видимых" психотравмирующих ситуаций.

Расстройства психологического уровня не требуют активного терапевтического вмешательства в силу их способности к обратному самостоятельному развитию. Их выраженность существенно снижается при переключении внимания, смене рода деятельности, в периоды "профессиональной загрузки", а также после активного отдыха и психопрофилактических мероприятий. При оказании своевременной и адекватной помощи они, как правило, быстро купируются. Большую роль в возникновении таких расстройств, наряду с преморбидно-личностными особенностями, играют астенизирующие факторы (лишение сна, недоедание, переохлаждение, напряженный трудовой ритм), а также дополнительные психотравмирующие влияния. Особое значение среди дополнительных факторов имеет неадекватная информация, распространяемая о ЧС.

При отсутствии отдыха в течение длительного времени, соответствующих психопрофилактических мероприятий расстройства данного уровня, особенно отставленные, способны переходить в синдромально очерченные нарушения невротического уровня. Подобные проявления наиболее характерны и типичны для членов аварийно-спасательных формирований.

В зависимости от характера психических нарушений отдельно рассматриваются группы пострадавших и пораженных психиатрического профиля. Лида, пережившие ЧС, у которых при комплексном воздействии различных по своей природе факторов ЧС либо вне непосредственного их неблагоприятного влияния возникают психологически понятные ситуационные реакции, в том числе проявляющиеся психическими и психосоматическими нарушениями непсихотического характера, отличающиеся структурной (синдромальной) неоформленностью, кратковременностью и способностью к самокупированию (без нарушений клинического уровня) отнесены к пострадавшим. В ближайшем или отдаленном периодах после ЧС у пострадавших возможно развитие тех или иных клинических форм психических расстройств, обусловленных действием дополнительных социально - психологических факторов. Лица, перенесшие ЧС, у которых в результате непосредственного или опосредованного воздействия комплекса поражающих факторов возникают признаки болезненного состояния, проявляющиеся психическими нарушениями клинического уровня, отнесены к пораженным.

Необходимость дифференцированной оценки состояний психической дезадаптации требует совместных усилий психологов и психиатров. Помимо практической оправданности такого взаимодействия при ЧС оно представляется важным и для решения ряда теоретических вопросов. В частности, это касается "состояний и форм, которые не могут быть отнесены ни к болезни, ни тем не менее к здоровью" (П.Б.Ганнушкин, 1933). Такие "промежуточные" между здоровьем и болезнью состояния требуют к себе особого внимания, т.к. при сохраняющемся действии неблагоприятных факторов они могут трансформироваться в собственно психическую и психосоматическую патологию.

Данные о их распространенности среди населения имеют немаловажное значение, т.к. дают возможность составить представления о размерах психолого-психиатрической помощи в целях первичной профилактики психической и психосоматической заболеваемости. Кроме того они тесно связаны с вопросами совершенствования клинической систематики. Наконец, они позволяют объективно оценить состояние психического здоровья населения, установить "среднестатистическую норму", степень риска возникновения нарушений в сложных условиях жизнедеятельности и при ЧС. Результаты эпидемиологического изучения распространенности указанных расстройств по данным отечественной и зарубежной литературы достаточно противоречивы. Это относится не только к расстройствам психической адаптации, к промежуточным состояниям, но и к таким нозологически определенным формам как пограничные нервно - психические расстройства. Но как бы ни различались результаты разных исследователей, большинством из них признается, что число лиц с предболезненными состояниями среди населения достигает значительных размеров - от 39,6% до 89,7%. При оценке "потребностей" в психопрофилактической помощи было отмечено, что в среднем 27% взрослого населения являются "носителями симптомов" и имеют различные проблемы, связанные с состоянием их психического здоровья. Именно данный контингент в условиях ЧС может стать "фактором риска" расширения круга различных форм психической и психосоматической патологии.

Поэтому целесообразной и актуальной представляется совместная с клиницистами, социальными психологами и психофизиологами разработка комплексных мер по раннему выявлению и коррекции таких "промежуточных" состояний, что отвечает задачам профилактической медицины и, в частности, психопрофилактики. Наряду с этим должен формироваться и соответствующий понятийный аппарат для данной сферы научной и практической деятельности.

Можно с известной степенью условности выделить три основных варианта в динамике преклинических форм психических расстройств. Первый - при достаточных резервных возможностях организма и личности, при сохранности защитно-приспособительных механизмов возникающие при действии факторов ЧС сдвиги нормализуются и исходный уровень психического и соматического здоровья восстанавливается. При этом важно подчеркнуть, что механизмы "психологической защиты" характеризуются значительно большей мощностью, чем принято думать. В случае второго, менее благоприятного варианта, при взаимодействии организма и личности с патогенными факторами ЧС могут возникнуть субъективные и объективные признаки патологии, но недостаточно отчетливые и сравнительно быстро преходящие. Наконец, при третьем варианте такие проявления способны углубляться, свидетельствуя о снижении защитно-приспособительных возможностей организма, и в процессе своего дальнейшего развития трансформироваться в собственно психические и психосоматические заболевания.

Особого внимания заслуживает социально-психологический аспект проблемы психиатрии катастроф и чрезвычайных ситуаций, т.к. особенности переживаний и поведения больших групп людей в условиях ЧС не только отражают, но и включают в себя как индивидуальные, так и групповые формы реагирования. В этом плане особенно важное значение приобретают возрастные, половые, этнические, культуральные различия. Опыт ликвидации психиатрических последствий ЧС дает основание полагать, что только с позиций клинической психиатрии без участия психологов не могут быть разработаны научно обоснованные комплексные меры по профилактике и коррекции, лечению и реабилитации, по минимизации психосоциальных последствий ЧС, а также по возможной локализации "чрезвычайного" психологического фактора в очаге поражения.

В остром периоде ЧС при масштабных бедствиях, связанных с угрозой жизни и здоровья значительной части населения, наряду с психиатрическими проблемами, которые являются не самыми значимыми психосоциальными последствиями, встает проблема "человеческого хаоса" и контроля за такими непосредственными последствиями ЧС, как паника, массовые агрессивные действия, разрушительные формы поведения и др.

В связи с разработкой теоретических и методологических проблем психиатрии катастроф и чрезвычайных ситуаций особого внимания заслуживает и требует определенной коррекции распространенное толкование, как в отечественной, так и зарубежной литературе, понятий "стресс", "стрессовые расстройства", "психосоциальный стресс" как клинических категорий, и как основного механизма развития психических расстройств или их ведущей причины. При этом игнорируется классическое научное понятие стресса как физиологической реакции адаптации, как неспецифического ответа организма на действие различных факторов, что находит отражение в проявлениях общего адаптационного синдрома. Классическое понимание стресса подменяется чрезмерно широким его обозначением, которое не учитывает различия стресса и дистресса, закономерностей и стадий их развития, психических и соматовегетативных компонентов. Подобное превращение конкретного научного понятия в универсальный принцип несет в себе опасность методологических и практических ошибок.

В современных работах по стрессу, особенно в психологической, а иногда и в физиологической литературе, определилась тенденция к отрицанию идеи неспецифичности стресса и к противопоставлению ей идеи специфичности, что лишает смысла это понятие. Примером является "психологический стресс" (Р.Лазарус). Вместе с тем основное содержание стресса состоит в том, что любые факторы, наряду с их специфическим действием, предъявляют организму неспецифические требования, ответом на которые являются неспецифические реакции функциональных систем организма на разных уровнях их организации.

Наши представления о расстройствах психологического уровня и понимание их могут значительно расшириться благодаря введению в психиатрию катастроф, наряду со стрессом, таких понятий, как фрустрация, конфликт, кризис, которые позволяют более полно характеризовать чрезвычайные или критические жизненные ситуации.

Согласно большинству определений необходимым признаком фрустрации является наличие сильной мотивации достичь определенной цели и реальных барьеров, препятствующих этому достижению. Такими барьерами может быть сама ЧС, тяжелая травма, болезни, страх, интеллектуальная недостаточность, нравственные, социальные нормы и др. Выделяют следующие виды фрустрационного поведения:

1) двигательное возбуждение;

2) апатия;

3) агрессия;

4) стериотипы - тенденция к слепому повторению фиксированного поведения;

5) регрессия - примитивизация поведения, снижение "качества исполнения".

Поведение при фрустрирующих ситуациях, в том числе и при ЧС, может характеризоваться утратой контроля со стороны воли, но сравнительная его сохранность со стороны сознания. Примером данного типа поведения могут быть истерические реакции. Другой тип поведения характеризуется тем, что человек утрачивает контроль над связью своего поведения с исходным его мотивом. Поведение третьего типа можно обозначить как "катастрофическое", т.к. оно не контролируется ни волей, ни сознанием, т.е. оно дезорганизовано и не состоит в содержательно-смысловой связи с мотивами. Ситуация фрустрации может быть обусловлена как физическими, так и психологическими преградами, когда возникают затруднения деятельности и ее реализации, создаются условия "невозможности" для достижения определенной цели.

Конфликт - это онтогенетически позднее образование, предпологающее наличие у индивида сложного внутреннего мира и условий, актуализирующих эту сложность. Ситуация становится конфликтной, когда сознание капитулирует перед субъективно неразрешимым противоречием мотивов, что находит отражение в характере возникающих психических расстройств.

Среди событий, приводящих к кризису, наиболее значимыми являются смерть близких, тяжелое заболевание, смена социальной обстановки, резкие изменения социального статуса и др. Описываются четыре последовательные стадии кризиса:

1) первичный рост напряженности, стимулирующей привычные способы решения проблем;

2) дальнейшее повышение напряженности при безрезультативности этих способов;

3) выраженная напряженность, требующая мобилизации личностных и физиологических ресурсов;

4) развитие тревоги, депрессии, чувства беспомощности, безнадежности и дезорганизация поведения.

Кризисные ситуации, так же как фрустрации и конфликты, имеют два своих основных варианта:

- в одних случаях кризис серьезно затрудняет и осложняет реализацию жизненно важных замыслов, при сохранении возможности восстановления исходного уровня функционирования;

- в других - кризисная ситуация делает невозможной реализацию жизненно важных планов и переживание этой "невозможности" приводит к изменениям личности, принятию новой жизненной стратегии и новых ценностей.

Каждая "критическая ситуация", в том числе и ЧС, имеет сложную внутреннюю динамику, в которой различные типы ситуаций взаимодействуют друг с другом через внутреннее состояние человека, его внешнее поведение и объективные следствия этого поведения. Так, нарастание стрессовых влияний может отрицательно сказаться на осуществляемой деятельности и привести к фрустрации. Агрессивные побуждения и реакции, порожденные фрустрацией, могут вступать в конфликт с общепринятыми нормами, моральными установками субъекта, с его микросоциальным окружением. Нарастание конфликта, в свою очередь, может привести к кризису и вызвать значительное усиление стрессовых воздействий.

Важной методологической задачей психиатрии катастроф является установление понятийных различий, что будет иметь важное практическое значение для более точного описания характера ситуации, в которой оказался человек и, соответственно, для более адекватной организации психолого-психиатрической помощи.

Таким образом, определяя методологические основы развития психиатрии катастроф как самостоятельного научно-практического направления и основные принципы организации помощи пострадавшим, необходимо рассматривать эту проблему в контексте психолого-психиатрических или, шире, психосоциальных последствий ЧС. Применительно к данному контексту становится практически значимым комплексный, мультидисциплинарный, а не только клинико-психопатологический подход.

Что касается собственно психиатрических проблем, связанных с полиморфизмом, сочетанностью астенических, аффективных, психосоматических, патохарактерологических проявлений структурно сложных болезненных расстройств, то к числу актуальных задач может быть отнесено уточнение диагностических критериев, соответствующих правовых норм принятия экспертных и организационных решений в отношении различных форм психических нарушений, развивающихся при ЧС, и их дифференциации.

Характеризуя диагностические проблемы психиатрии катастроф, необходимо подчеркнуть, что нозоцентрический подход, ориентированность врачей на выявление патологии не всегда оказываются достаточными для адекватной оценки реакций и состояний, развивающихся у пострадавших и членов аварийно-спасательных формирований. Преобладание при ЧС расстройств психологического уровня делает затруднительной объективную оценку таких расстройств с позиций клинической психиатрии.

Несмотря на многочисленные исследования и накапливающийся практический опыт терапевтической, в том числе и психотерапевтической, коррекции психических расстройств, возникающих при ЧС, остается по-прежнему важной задача разработки способов и организационных форм помощи пострадавшим. Она предусматривает разработку стандартов данного вида специализированной помощи, дифференцированных подходов к коррекции остро развивающихся психических расстройств с учетом влияний измененной почвы и других клинически значимых факторов.

Вопрос методологического обеспечения организации психолого-психиатрической помощи относится к числу ключевых в психиатрии катастроф, т.к. именно правильно выбранный методологический подход может способствовать разработке комплексных мер, направленных на сохранение психического здоровья в очаге поражения, на ликвидацию отдаленных последствий и проведение реабилитационных мероприятий среди пострадавших и членов аварийно-спасательных формирований.

 

1. Классификация клинических расстройств, возникающих

в результате действия совокупности факторов ЧС

 

В последние годы наблюдается тенденция свести все многообразие клинических проявлений у перенесших экстремальные ситуации только к посттравматическом стрессовому расстройству (ПТСР). Как справедливо отмечает В.Н.Краснов () природа этих расстройств зачастую неоднородна и, состояния, относимые к ПТСР, далеко не всегда отвечают соответствующим психологическим критериям. Однако вместе с тем, автор также убедительно подчеркивает и то, что такая диагностическая категория как ПТСР имеет определенный социальный смысл, так как с большей готовностью принимается пострадавшими как не вполне "психиатрическая" и психологически понятная. Поэтому надо полагать также, что с большей готовностью будет принята и необходимая помощь, в первую очередь психотерапевтическая.

Принимая во внимание определенные теоретические ограничения в рассмотрении указанных расстройств только как просттравматических стрессовых, но понимая также и крайнюю необходимость сколько-нибудь логичной их классификации и единого понятийного аппарата, мы рекомендуем для практических целей взять за основу клинические описания и указания по диагностике соответствующих нервно-психических расстройств, принятые Международной классификацией болезней 10 пересмотра МКБ-10 ().

 

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43 по МКБ-10)

Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации отличается от других категорий невротических и психосоматических расстройств тем, что включает расстройства, которые диагностируются не только по на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или нескольких причинных факторов, а именно - исключительно сильного стрессового события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации.

В тоже время менее тяжелый психосоциальный стресс ("жизненное событие") может провоцировать начало или способствовать проявлению очень широкого диапазона расстройств. Этиологическое значение этого стресса не всегда ясно и в каждом конкретном случае зависит от индивидуальной, часто особой, уязвимости человека. Иначе говоря, приходится считаться с тем, что наличие психосоциального стресса не необходимо и недостаточно для объяснения причин и механизмов возникновения психоэмоциональных и невротических расстройств и предоопределения их формы. В отличие от них надо отличать расстройства, возникающие всегда прямым следствием острого тяжелого стресса или пролонгированной травмы. Поэтому при ликвидации последствий ЧС создание условий, способствующих восприятию окружающего как уже безвредного и безопасного, выполняет, по меньшей мере, серьезную профилактическую роль.

Каждый из отдельных симптомов, из которых складывается острая реакция на стресс и нарушение адаптации, может встречаться и при других расстройствах, но имеются некоторые особые признаки в том, как проявляются эти симптомы, что позволяет объединять эти состояния в клинической единице.

В соответствии с этим представляется целесообразным опираться на клинические описания и указания по диагностике принятые Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

 

Острая реакция на стресс (F43.0)

Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или в окружении больного, например, потеря близких, пожар в доме и пр. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых людей).

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглушенности" с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора - F44.2) или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потливость, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражителя или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения больного).

Диагностические указания:

Должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; начало обычно немедленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы:

а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно;

б) прекращаются быстро (самое большее в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обстановки. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение трех дней.

Сюда включаются:

- кризисное состояние;

- острая кризисная реакция;

- боевая усталость;

- психический шок.

 

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1)

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующее невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, весьма нередко появляются суицидальные идеи. Кроме того, существенным осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Посттравматические стрессовые расстройства возникают обычно вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Как правило, наблюдается волнообразное течение, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В небольшой части случаев данные расстройства могут приобретать хронический характер и протекать многие годы сопровождаясь хроническим изменением личности (F62.0).

Диагностические указания.

Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. "Предположительный" диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройства (например, тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод). Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время. Заметная эмоциональная отчужденность, оцепенение чувств и избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, встречаются часто, но не являются необходимыми для диагностики. Вегетативные расстройства, расстройство настроения и нарушения поведения могут включаться в диагноз, но не являются первостепенно значимыми.

Сюда включается также травматический невроз.

Отдаленные хронические последствия опустошающего стресса, то есть, те, которые манифестируют спустя десятилетия после стрессового воздействия, должны квалифицироваться в (F62.0) как "Хронические изменения личности после переживания катастрофы".

 

Расстройства адаптации (F43.2)

Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социальной сети больного (потери близких, переживание разлуки), более широкую систему социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.

Более важную, чем при других расстройствах в F43.2, роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но, тем не менее, считается, что состояние не возникло бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драматическому поведению, но они встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков могут появляться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).

Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Регрессивные феномены у детей, такие как энурез или детская речь или сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики. При преобладании этих черт следует пользоваться разделом МКБ-10 F43.23 - невротические и соматоформные расстройства с преобладанием нарушения других эмоций.

Первые симптомы обычно появляются в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев (кроме 43.21 - пролонгированная депрессивная реакция). При сохранении симптоматики диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной.

Контакты с психиатрической службой вследствие нормальных реакций горя, которые соответствуют культуральному уровню данного лица и, обычно, не превышают 6 месяцев, не должны обозначаться кодами классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10 (глава 10 F1-F99), а должны квалифицироваться с помощью кодов главы 21 МКБ-10 таких как, Z71.9 (консультирование) или Z73.3 (стресс, нигде более не классифицируемый).

Реакции горя любой длительности, оцениваемые как анормальные вследствие их формы или содержания должны кодироваться как F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а те, которые остаются интенсивными и продолжаются более 6 месяцев - F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция).

Диагностические указания:

Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:

- формой, содержанием и тяжестью симптомов;

- анамнестическими данными и личностью;

- стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом.

Наличие третьего фактора должно быть четко установлено и должны быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если стрессор относительно мал и если временная связь (менее трех месяцев) не может быть установлена, расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися признаками.

Включаются:

- культуральный шок;

- реакция горя;

- госпитализм у детей.

Исключаются:

- тревога, связанная с разлукой, в детском возрасте (F93.0).

При критериях расстройств адаптации клиническая форма или преобладающие признаки могут быть уточнены как:

 

Кратковременная депрессивная реакция - F43.20

транзиторное, мягкое депрессивное состояние, не превышающее по длительности одного месяца.

 

Прологнированная депрессивная реакция - F43.21

Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более двух лет.

 

Смешанная тревожная и депрессивная реакция - F43.22

Отчетливо выражены тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3).

 

С преобладанием нарушения других эмоций - F43.23

Обычно симптомы нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства или другого тревожного смешанного расстройства (F41.2, F41.3), но они не являются столь преобладающими, чтобы могли быть диагностированы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства. Эта категория должна использоваться и у детей, когда имеется регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальца.

 

С преобладанием нарушения поведения - F43.24

Основным расстройством является нарушение поведения, то есть, подростковая реакция горя, приводящая к агрессивному или диссоциальному поведению.

 

Смешанное расстройство эмоций и поведения - F43.25

Явными характеристиками являются как эмоциональные симптомы, так и расстройства поведения.

 

Хронические изменения личности после переживания катастрофы - F62.0

Хроническое изменение личности может развиться вслед за стрессом катастрофы. Стресс может быть таким тяжелым, что нет необходимости учитывать индивидуальную уязвимость для объяснения его глубокого воздействия на личность. Примеры включают пребывание в концентрационных лагерях, пытки. Стихийные бедствия, длительную подверженность угрожающим жизни обстоятельствам (например, положение заложника - длительный захват в плен с постоянной возможностью быть убитым). Этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение стрессового расстройства. Однако в других случаях хроническое изменение личности, отвечающее нижеприведенным критериям, может развиваться без промежуточной фазы манифестного посттравматического расстройства. Тем не менее, длительные изменения личности вслед за кратковременной подверженностью угрожающим жизни ситуациям, таким как дорожно-транспортное происшествие, не должны включаться в эту рубрику, поскольку последние исследования показывают, что такой тип развития зависит от предшествующей психической уязвимости.

Диагностические указания:

Для постановки данного диагноза изменение личности должны быть хроническими и проявляться ригидными и дезадаптирующими признаками, приводящими к нарушению в межперсональном, социальном и профессиональном функционировании. Как правило, изменение личности должно быть подтверждено ключевым информантом. Для диагноза необходимо установить наличие не наблюдавшихся раннее признаков, таких как:

- враждебное или недоверчивое отношение к миру;

- социальная отгороженность;

- ощущение пустоты и безнадежности;

- хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы, существования "на грани";

- отчужденность.

Такое изменение личности должно отмечаться на протяжении минимум двух лет и не должно быть объяснимо предшествующим расстройством, личности или психическим расстройством, за исключением посттравматического стрессового расстройства (F43.1). Должно быть также исключено наличие повреждения или болезни мозга, которое могло бы обусловить сходные клинические признаки.

Включаются:

- изменения личности после пребывания в концентрационном лагере, пленения с постоянной возможностью быть убитым, длительной подверженности угрожающей жизни ситуации, такой как оказаться жертвой терроризма или пыток.

Исключаются:

- посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

 

Диссоциативный ступор (F44.2)

Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем.

Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные целенаправленные движения. Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза должно быть:

- вышеописанный ступор;

- отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор;

- сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах.

Дифференциальный диагноз:

Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического, депрессивного или маниакального. Ступору при кататонической шизофрении часто предшествуют симптомы и поведенческие признаки, предполагающие шизофрению. Депрессивный и маниакальный ступор развиваются относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметь сведения, полученные от других информаторов. В связи с широким распространением терапии аффективного заболевания на ранних стадиях депрессивный и маниакальный ступор встречаются во многих странах все реже.

 

2. Практические рекомендации по диагностике состояния

пострадавших

 

Посттравматическое стрессовое расстройство

Диагностические критерии

Постановка диагноза посттравматического стрессового расстройства предполагает знание того, что человек пережил события, выходящие за рамки нормального человеческого существования, особенно с угрозой собственной жизни, жизни детей и близких, с потерей материального благополучия или привычной и необходимой социальной среды, а также, если он был вынужденным свидетелем таких событий происходивших с другими.

По прошествии существенного времени после этих событий обязательными условиями для постановки диагноза являются:

А) указания на то, что имевшие место психотравмирующие события повторно овладевают человеком в виде:

- или неприятных повторяющихся тягостных сновидений;

- или неприятными воспоминаниями, влияющими на состояние и настроение человека;

- или неконтролируемых действий и ощущений, будто пережитое событие повторяется вновь;

- навязчивого страха за состояние близких, с чувством, что с ними должно или может произойти что-то плохое.

Б) Наличие двух-трех симптомов, свидетельствующих о постоянном избегании напоминаний, о прошедших событиях в виде:

- чувства отчужденности и отстраненности от окружающих;

- значительного снижения интереса к раннее значимым видам деятельности;

- проявление психогенной амнезии как неспособности к припоминанию важных аспектов произошедших событий;

- проявление усилий по избеганию вынуждающих воспоминаний о чрезвычайной ситуации;

- избегание связанных с ЧС мыслей и чувств;

- снижение личной эмоциональности;

- ощущение того, что у человека впереди уже ничего не осталось (нет жизненной перспективы).

В) Диагноз становится абсолютно убедительным, если наряду с рассмотренным выше имеются одно-два указания на:

- повышенную пугливость;

- трудности засыпания или другие нарушения функции сна;

- сверхбодрствование;

- повышенная для данной личности раздражительность или вспышки гнева, изменение поведения или склонность к физическому насилию над другими;

- вегетососудистые проявления при столкновении с событиями или другими символами, напоминающими о пережитом;

- нарастающая слезливость, которая иногда дополняется избеганием контактов глазами, возбуждением, проявлением враждебности;

- неспецифические соматические жалобы (например, головная боль и пр.);

- злоупотребление алкоголем;

- высокие уровни тревожной напряженности.

При указаниях на нарушение функций сна следует особо расспрашивать о характере сновидений, обращая особое внимание на кошмарные сны. Следует иметь ввиду, что для кошмарных снов при ПТСР характерно весьма точное воспроизведение реально пережитых событий. Больные иногда просыпаются в сильном возбуждении, с криком, размахивая руками, будто защищаясь или, наоборот, нападая на кого-то.

В связи с этим описание необычно живых и правдоподобных ночных кошмаров является достаточно точным подтверждением правильности диагнозы ПТСР.

Обычно указанная симптоматика имеет место в течение одного месяца после психотравмирующих событий. Появление рассмотренных признаков болезненного состояния спустя полгода после ЧС указывает на отсроченную манифестацию, о чем необходимо делать специальную запись.

Нелекарственная терапия

- Психотерапия.

- Группы поддержки.

- Семейное консультирование.

- Методики психорегулирующей тренировки, психотренинга или биологической обратной связи.

- Направление, при необходимости в специализированные реабилитационные центры медицины катастроф.

Фармакотерапия

Как при остром, так и при хроническом ПТСР, применяются

 

3. Основные этапы организации помощи пострадавшим

 

В данном разделе дополнительно к изложенным выше приводятся принципы диагностики и практической терапии непсихотических психических расстройств (пограничных состояний, тревожных расстройств).

Признавая, что биологические и социально-психологические факторы играют неравнозначную роль в происхождении различных видов состояний психической дезадаптации, особенно сопровождаемых тревожными расстройствами, мы в тоже время особенно подчеркиваем что каждый из них может явиться основанием к развитию невротической реакции. Однако возможность возникновения болезненного состояния и его течение будут все же определяться всей системой психической адаптации.

Также следует признать, что сложная жизненная ситуация определяет только возникновение измененного психического состояния. Однако его тип, форма и клинические особенности во многом зависят от жизненной предистории и особенностей личностного реагирования человека.

Как правило, психопатологические состояния, особенно сопровождаемые тревогой, возникают преимущественно как реакция на психическую травму, нарушающую адаптационные механизмы вследствие истощающих психику нагрузок.

Принято считать, что вначале нервно-психическая реакция проявляется только на конкретную дезадаптирующую ситуацию, но в дальнейшем, особенно при отсутствии лечебно-профилактических мер, она может стать зависимой от широкого круга неприятных для человека стимулов. При этом частная дезадаптация как бы превращается в общую дезадаптацию.

Приходится считаться также с тем, что на человека оказывает влияние ситуация в целом. Поэтому ни один отдельно взятый как биологический, так и социально-психологический фактор не могут рассматриваться в роли единственной причины нервно-психического расстройства. Отдельно взятые факторы, какими бы весомыми они не казались на первый взгляд, все-таки так и остаются отдельно взятыми и не объясняют ни особенностей возникновения, ни формы, ни динамики развития нервно-психических расстройств.

Сказанное выше имеет непосредственное отношение к пониманию реабилитационных и терапевтических возможностей различных средств и к выбору соответствующей тактики осуществления практических мероприятий в конкретных условиях.

Какие бы лечебно-профилактические мероприятия в этих случаях не проводились, их результат всегда выявляется на уровне барьера психической адаптации.

В связи с этим влияние того или иного лечебно-профилактического средства реализуется только через строго определенное для него место в единой системе последовательно взаимосвязанных медико-социальных и психологических мероприятий. В связи с этим в отрыве от этой последовательности мероприятий, бессистемное применение любого, даже самого сильно действующего средства, не имеет решающего значения для практических результатов лечения и отдаленных последствий.

Непосредственной задачей лечебно-профилактических мероприятий при состояниях психической дезадаптации, особенно характеризуемой наличием тревоги, должно быть восстановление нарушенной стабильности адаптивного поведения человека, направленного на достижение конкретных и понятных целей. Этому в определенной мере способствует создание порой даже иллюзорных условий для осознания того, что основные трудности уже позади и что от социально значимого поведения данного конкретного человека в этой новой ситуации что-то практически зависит. Даже неосознанное восприятие человеком того, что от его включенности в решение каких-то социально значимых задач, в оказание посильной помощи старым, слабым, детям формируется у данного человека Я-образ сильного, неподверженного влиянию страха и паники. А это в свою очередь может существенным образом изменить психологические условия формирования отсроченной симптоматики.

В тяжелых случаях это может быть достигнуто не только воздействием на социально-психологические, но и на биологические механизмы управления адаптационными возможностями человека.

Но, вместе с тем, при этом приходится считаться, что вновь приобретаемая адаптация никогда не будет простым возвращением к прошлому опыту, так как она формируется на новой (весьма хрупкой) основе функциональных возможностей психотравмированной личности.

Поэтому создание устойчивых внутренних образов, убеждающих, что личные возможности данного конкретного человека далеко не исчерпаны и что у него есть еще достаточно духовных сил для рационального поведения в сложных ситуациях, является одной из важнейших практических задач.

Однако следует подчеркнуть еще раз, что при этом любое улучшение в самочувствии пострадавшего нельзя понимать в буквальном смысле как возврат к какому-то исходному состоянию. Оно всегда является отражением текущего этапа дальнейшего изменения (динамики) функциональных возможностей данной конкретной личности на данный конкретный момент и в данных конкретных существенно измененных условиях существования.

Современные психофармакологические препараты, воздействуя на обменные процессы, нормализуют биологическую основу адаптивного регулирования в организме, в том числе систему эмоционально-аффективного реагирования.

Наоборот, психотерапия и социальная реабилитация направлены к приобретенным особенностям личности. Поэтому они часто более непосредственно, чем медикаментозная терапия могут изменять дезадаптированное поведение.

Следует иметь в виду также, что направленность терапевтических мероприятий при состояниях психической дезадаптации мало чем отличается от общих принципов медицинской практики. Несмотря на видимость разноплановости, она всегда предполагает, во-первых, неспецифические успокаивающие действия; а, во-вторых, так называемые общеукрепляющие влияния, также носящие неспецифический характер. В-третьих, устранение или смягчение воздействия психотравмирующих факторов большой мере носит также характер этиопатогенетического воздействия.

Поэтому при ликвидации последствий ЧС важнейшее место занимает ступенчатость и последовательность осуществляемых действий, когда на каждом последующем пространственно-временном этапе обеспечивается возможность осознать проделанное на предыдущем и добавить необходимое с тем, чтобы в итоге все мероприятия, обеспечивая преемственность действий, складывались в определенную общепринятую систему.

Следует также еще раз обратить внимание на профилактическую направленность всех проводимых мероприятий, особенно в отношении возможных отдаленных последствий. Поэтому все, что мы осуществляем в данный момент должно быть направлено на устранение имеющейся психопатологической симптоматики и предупреждение более серьезных последствий в будущем.

Схематически все этапы работы по ликвидации последствий ЧС с позиции оказания психолого-психиатрической помощи могут быть представлены следующим образом:

1. Спасение, сортировка, оказание первой помощи и эвакуация пострадавших.

2. Первичная квалифицированная помощь.

3. Восстановительное лечение.

4. Формирование механизмов саморегуляции и реадаптация.

При ликвидации последствий ЧС следует придерживаться непреложного принципа, что пострадавшими следует считать всех, кто на время возникновения и развития ситуации был свидетелем происходивших событий и подвергался воздействию одного или нескольких факторов, независимо от того, имеет ли он на момент освидетельствования какие-нибудь жалобы и болезненные проявления, или нет. Как видно из представленных в первом разделе клинических описаний и из практического опыта, лица, не имевшие болезненных нервно-психических нарушений в начальный период ликвидации последствий ЧС, тем не менее, в дальнейшем часто проходят такой путь нервно-психического развития и врастания в патопсихологическую и даже психическую симптоматику, который приводит к необратимости изменений личности, социальной и профессиональной иивалидизации. Это особенно надо иметь ввиду спасателям, не имеющим психиатрической и психотерапевтической подготовки.

Практически весьма важный парадокс психопрофилактической и психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС состоит еще и в том, что эта помощь может быть наиболее эффективной только в тех конкретных случаях, в которых она была начата еще до возникновения самой чрезвычайной ситуации. Иными словами, в районах с риском возможности возникновения техногенных или природных катастроф необходимо создавать центры психического здоровья с задачами реабилитации от текущих стрессов и обучения методам психической саморегуляции. Только при осуществлении таких мероприятий можно ожидать минимизации нервно-психических потерь при ЧС.

 

4. Обоснование подходов к оказанию

неотложной психолого-психиатрической помощи

при ликвидации последствий ЧС

 

Возникающие в чрезвычайных ситуациях различные психоэмоциональные реакции и болезненные состояния, в том числе страх, тревога, горе, отчаяние, паника, не контролируемое или агрессивное поведение и пр., являются следствием как специфики самой ситуации, так, естественно, и особенностей личности индивида, состояния его соматоневрологической сферы и индивидуальной значимости для него происходящих событий. Любая реальная катастрофа, любое неожиданное или незакономерное нарушение привычной целостности и устойчивости окружающего мира опосредуется в душе человека его личной "психологической катастрофой".

Как отмечает известный американский психиатр Э.Берн (), люди действуют и чувствуют не в соответствии с действительными фактами, а в соответствии со своими представлениями об этих фактах. У каждого есть свой определенный образ мира и окружающих людей, и человек ведет себя так, как будто истиной являются образы, а не реальные объекты мира.

Некоторые образы почти у всех нормальных людей складываются по одному шаблону. Так, образ матери почти всегда связан с чем-то добрым, заботливым, любящим, ласковым, а образ отца, как правило, олицетворяет строгость и справедливость.

Если есть основания думать иначе, то сама мысль об этом человеку глубоко ненавистна. Он предпочитает думать по-прежнему, в соответствии с этими универсальными образами шаблонами и независимости от их отношения к действительности. Если же ему приходится изменить эти образы, то человек становится мрачным, раздражительным, а иногда и психически больным.

Очень трудно, например, изменить образ своего собственного тела. Человек, потерявший ногу, не может успокоиться, прежде чем не пройдет через период мрачности или скорби, в течение которого внутренний образ его тела приходит в соответствие с новым положением вещей. Но даже после этого он сохраняет в глубине своей психики прежнее представление о самом себе. Даже через много лет после травмы он иногда видит себя во сне таким, каким был раньше, и даже временами оступается, будто и не было такой страшной потери.

Когда умирает близкий человек, требуются значительные усилия, чтобы приспособить свой образ мира к изменившейся ситуации. Это усилие, называемое скорбью, болезненно и изнурительно. Люди, которым приходится менять свои привычные внутренние образы, нередко встают по утрам более усталыми, чем были накануне. К сожалению, образы могут быть не только положительными. У симпатичной женщины порой в силу причин, весьма малозначимых для других людей, может сложится свой довольно не привлекательный образ. При этом милый и добрый человек обычно теряет верные жизненные ориентиры, часто без объективных причин загоняет себя в стрессовое состояние и даже на искреннее восхищение или комплимент эти женщины обычно возмущенно отвечают неприязненным: - "Ну, что это Вы насмехаетесь. Ведь я же хорошо знаю свои недостатки". У многих людей еще в детстве складывается образ себя как пьяницы, хулигана, неудачника и пр.

Удачливый человек - это человек, образы которого больше всего соответствуют действительности и чаще всего дают правильные ориентиры в жизни. Неудачником же обычно становится человек, образы которого имеют существенное расхождение с жизнью.

Однако это особый раздел психиатрии и психотерапии. Из рассмотренных теоретических представлений нас в данном случае интересуют применительно к психотравмирующим ситуациям только два момента.

Первый из них заключается в том, что так называемая психическая адаптация (как способность переделывать свои внутренние образы реального внешнего мира) у разных людей оказывается разная. Есть люди, которым это сделать самостоятельно во многих случаях практически не под силу. Такие люди имеют ригидные установки. Их поведение крайне неадаптивно, как, например, у религиозных или футбольных фанатов, убежденных холостяков, запрограммированных алкоголиков, трудоголиков, сверхпунктуальных личностей и пр.. Есть люди, которые одни образы переделывают легче, а другие - труднее. Но, в любом случае, это хотя порой и малозаметная, но весьма трудная и напряженная нервно-психическая работа, которая у большинства людей требует обычно не менее полутора месяцев и часто ведет к астенизации, истощению и полому защитных механизмов.

Второй теоретический, но весьма важный для практических целей момент заключается в трудности формирования нового образа реальной жизни, самого себя и других лично значимых условий.

Из сказанного несложно сделать вывод, что под влиянием различных объективных или субъективных ситуаций люди часто оказываются под властью позитивных или негативных сил, результатом которых является создание в мозгу образов чего-то порой даже не существующего, но к чему субъект относится как к реальному.

Иными словами можно утверждать, что под влиянием определенных условий у человека на время или навсегда создается своя система веры, которая превращается в содержательную картину внутреннего мира, и человек реагирует на нее так, как будто этот образ является реальным миром.

Пациент, который всем своим поведением демонстрирует страх или утверждает, что ему все хотят навредить, на самом деле говорит словами, описывающими его внутреннюю систему веры, а не реально существующие обстоятельства.

В отечественной литературе понятию "системы веры" в наибольшей мере соответствует термин "психологическая установка", на значение которой, как готовности субъекта к заранее предопределенной деятельности и поведению, наш соотечественник Д.Н. Узнадзе обращал внимание еще в 30-х годах.

Стивен Хеллер и Терри Ли Стил () справедливо утверждают, что системы веры человека это нечто большее, чем просто выражение элементов, в важность которых он научился верить, и то, что остается за рамками системы веры, может быть более значимым, чем то, что он продолжает "видеть" Поэтому весьма справедливо утверждение о том, что люди реагируют не на объективную реальность (чем бы она не была), а на свое индивидуальное и личное представление о мире, основанное на своих системах веры.

Известно, что наше здоровье и поведение, включая обдуманные и не обдуманные поступки, мысли, чувства, фантазии и мечтания тесно связаны.

С одной стороны, поведение нездорового человека в силу болезненных проявлений и сниженной работоспособности ограничено. Его мысли и настроение, как правило, в связи с этим имеют существенную тенденцию к негативным наслоениям, снижающим возможности положительного перспективного самопрограммирования.

С другой стороны, поведенческие расстройства относятся к области нервно-психических заболеваний, ограничивающих способность индивида осознавать ход развития текущих событий и осуществлять правильный выбор. Мысли, чувства, поступки и действия такого человека характеризуются определенной неадекватностью.

В этом плане психотерапия как лечебная процедура имеет своей целью изменение с помощью вербальных средств поведения пациента, понимаемое в широком смысле.

Поэтому под психотерапией обычно понимают использование с лечебной целью психических средств воздействия на больного.

В более узком смысле под психотерапией подразумевают использование врачом в лечебных целях своего влияния на больного в сочетании с применением выработанных опытом специальных средств психического воздействия (Вольперт).

Существует также определение психотерапии как метода разговорного лечения (Р.Урсано с соавт.), а также множество других, раскрывающих суть данного направления в терапии с тех или иных позиций.

Вместе с тем, практически наиболее приемлемым все же представляется определение психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский). Этим подчеркивается, что психотерапия - это огромная область знаний, опирающаяся в практическом приложении на систему психических методов воздействия на больного и через нее на весь организм.

Поэтому данная область лечебных воздействий на больного не ограничивается только областью медицинских знаний. В методических и методологических аспектах она опирается также на психофизиологию, психологию, социологию, педагогику и другие науки.

В психотерапии существуют десятки направлений: гипнотерапия, суггестивная в состоянии бодрствования, рациональная, педагогическая, гедоническая, катартическая, компенсационная, имаго терапия, музыкотерапия, различные системы психотренингов и психорегулирующих тренировок, психоанализ и пр.

Каждое из этих направлений использует десятки, а иногда и сотни методических приемов и поэтому охватывает чрезвычайно большое поле знаний из современных наук о человеке, человеческой личности и его душе.

Кроме того, по способу реализации психотерапия делится на индивидуальную, групповую и семейную.

По своей лечебной направленности в психотерапии выделяются области клиники внутренних болезней, психоневрологии, малой психиатрии, сексопатологии, восстановительной хирургии, акушерства и гинекологии, педиатрии и пр.

Цель всех видов психотерапии - расширить количество возможных для данного человека видов и способов поведения в данной конкретной ситуации и тем самым облегчить или ликвидировать симптомы болезни и предотвратить риск тяжелых отдаленных последствий.

Проведение психотерапевтических мероприятий предполагает, что человек, выступающий в роли психотерапевта, понимает, что при таком лечении органом-мишенью является мозг, а чувства, мысли и все поведение в целом являются функцией этого органа.

Если психотерапевт ставит своей целью изменить поведение человека, то ему придется применять такие приемы и действия, которые способны в определенной мере изменить функционирование мозга.

Наше понимание того, как поведение одного человека в виде вербальных или не вербальных средств общения оказывает воздействие на функции мозга далеко не полно, хотя в последние десятилетия существенно расширяется благодаря фундаментальным открытиям в области психофизиологии высшей нервной деятельности, психической организации личности и др. Поэтому подготовленный психотерапевт, это прежде всего тот, кто владеет современными теоретическими основами и практическим опытом такой работы.

Однако при отсутствии существенного опыта бывает так, что знание некоторых принципов, может заменить знание многих сотен фактов. В связи с этим, по-видимому, будет целесообразным рассмотреть два таких принципа.

Первый из них можно сформулировать как зависимость поведения и самочувствия человека от степени его вовлеченности в общение и социально или лично значимую деятельность. Иллюстрацией этого могут служить, например, хорошо известные наблюдения, когда охваченный страхом человек не может самостоятельно приблизиться к источнику страха или преодолеть психотравмирующее, пугающее препятствие. Вместе с тем, в сопровождении другого, уверенного в себе человека, он делает это часто достаточно легко. В данном случае практически важно не теоретические объяснения, каким образом присутствие другого человека повлияло на функционирование мозга пациента и вызвало столь необходимые изменения в его поведении. Важно знание, что этот принцип работает.

Второй практически важный принцип заключается в том, что психологические, символические, и воображаемые события, а также страхи, надежды, ожидания и даже воспоминания являются сильнейшим регулятором жизненно важных функций.

Убедительной иллюстрацией этому может служить страшный эксперимент, поставленный в начале века в одной европейской стране, где четырем приговоренным к мучительной смертной казни, предложили послужить науке и безболезненно умереть за счет кровопотери. После согласия осужденных, в назначенный день, но каждому в разное время, обреченным завязали глаза и, после нескольких создающих необходимую установку фраз, резким движением по запястью деревянным предметом создали видимость разреза. Кажущаяся реальность происходящего дополнялась струей теплой воды стекающей по запястью и кисти. Все четверо погибли от остановки сердечной деятельности спустя несколько минут после начала мнимого кровотечения.

В связи с этим приходится признать, что только воображаемые события, весьма условно эммитирующие то, что могло бы быть на самом деле, но чего реально все-таки не было, на фоне негативной психологической обстановки и угнетенного состояния людей стали реальной причиной смерти.

Так умирают от страха смерти и воображения. Еще более легко и незаметно от этого становятся больными и инвалидами.

Таким образом, снова, но уже на другом уровне убедительности приходится признать, что созданные условиями, обстановкой и поведением других людей негативные образы-установки (образы-разрушители) могут роковым образом проявиться на психосоматическом здоровье человека.

Следует иметь в виду, что чрезвычайные ситуации многообразием действующих факторов, соединенных с многообразием индивидуальных представлений о происходящих событиях вызывают практически непредсказуемое число психологических проявлений.

И именно в этот период при общении пострадавших в непривычной и опасной обстановке, на фоне лиц с проявлением психозов и острых посттравматических стрессовых нарушений, создаются, генерируются и насаждаются в сознании даже легко пострадавших системы веры в то, что все, что они здесь пережили далеко не безразлично для их здоровья и их психики. Надо полагать, что именно эти гипнотизирующие системы веры являются одной из важных причин лавинообразного проявления отдаленных последствий и их чрезвычайной стойкости и не подвластности обычным терапевтическим мероприятиям. Следовательно, уже в очаге ЧС и на этапах эвакуации необходимо проведение таких мероприятий, которые направлены на сознательное формирование таких систем веры, которые в определенной мере предопределят невозможность усиления болезненных проявлений и максимально снизят симптоматику отдаленных последствий. Таким путем можно предотвратить десятки тысяч дней трудопотерь и миллиардные затраты на дальнейшую реабилитацию.

Именно это и накладывает особые требования к оказанию неотложной психолого-психиатрической помощи при ликвидации последствий ЧС.

Поэтому, исходя из рассмотренных теоретических представлений, первый этап ликвидации последствий ЧС, т.е. период спасения, сортировки и эвакуации пострадавших, когда, казалось бы, реально нет ни времени, ни сил, ни условий для какой бы то ни было терапии, именно этот период является одним из решающих для всего дальнейшего развития психоэмоциональных посттравматических расстройств. И, как показывает практика, самые важные, самые значимые и эффективные лечебно-профилактические меры на этом этапе не требуют ни особых знаний, ни большого времени.

К таким мероприятиям в первую очередь относятся:

- Создание реальных или хотя бы иллюзорных условий, убеждающих в том, что катастрофическое изменение реального мира прекращено, что угрозы жизни и других серьезных опасностей больше не существует ни для пострадавшего, ни для его близких. Что материальный ущерб или не так велик, или будет существенным образом компенсирован. Этим как бы ограничивается психоразрушительное для субъективного мира внутренних образов действие происходящих или произошедших событий.

- Формирование убежденности в том, что ущерб нервно-психическому и соматическому здоровью практически сведен к нулю или минимуму за счет оказания своевременной, в том числе и антистрессовой помощи. Для этого только в очень тяжелых случаях требуется применение психофармакологических средств. Во всех остальных случаях практически значимо работает ежедневное назначение комплексных поливитаминных препаратов под видом "мощного нового антистрессового средства". Важно, чтобы этот препарат не имел привычной для поливитаминов формы и цвета. Лучше всего для этих целей подходят импортные препараты типа "Центрум" или "Витрум", для которых заранее приготовлены аннотации как для мощных антистрессовых средств. При этом не следует думать, что в данном случае мы имеем дело просто с психологическим плацебо. Антистрессовое и общеукрепляющее действие поливитаминных препаратов известно давно, хотя и не является достоянием широкого круга населения. Поэтому психологические акценты на "мощный, новый антистрессовый препарат" создают новые условия формирования чувства защищенности и надежности.

- При первой возможности целесообразно проведение психолого-психиатрической сортировки с выделением трех групп пострадавших:

1. Группа с тяжелыми психопатологическими проявлениями, требующая контроля и наблюдения.

2. Группа лиц с уже сформировавшимися установками на обязательные отдаленные последствия.

3. Группа достаточно устойчивых лиц с адаптивными формами поведения.

Пострадавшим первой группы по показаниям должно быть назначено медикаментозное лечение с применением.

В некоторых случаях весьма полезной оказывается биллатеральная правосторонняя стимуляция по А.Л.Чуприкову.

Лица третьей группы могут и по возможности должны быть задействованы для выполнения пусть не сложных и не трудных, но социально значимых практических работ, например, выдачу "антистрессовых препаратов", проведение коротких психопрофилактических бесед по заранее подготовленным тезисам и пр. Такая "работа" не только улучшает состояние самих "педагогов" и их пациентов, создавая нужную убежденность, но и в значительной мере способствует формированию у каждого из них внутреннего представления о себе (образа) как о сильном, уверенном и выносливом человеке. В дальнейшем эта работа, как правило, составляет предмет гордости и становится базовым элементом формирования позитивных систем веры.

 

5. Обследование больного

 

Первичной квалифицированной помощи всегда предшествует обследование пострадавшего. При этом бывает так, что пациент не полностью осознает, что в данный момент подвергается обследованию. Поэтому врач или психолог должны объяснить ему, что цели и задачи их общения заключаются в том, чтобы подробнее ознакомиться с его проблемами, его видением и оценкой происшедших событий и собственного состояния и самочувствия.

В неосложненных случаях все первичное обследование может укладываться в простую схему:

- Пояснение пациенту о цели и процессе обследования.

- Выяснение характера видения и оценки пациентом произошедших событий в целом, их влияния на людей и на него лично.

- Ретроспективное восстановление особенностей поведения и переживаний пациента во время чрезвычайных событий.

- Выявление указаний на черты поведения, свидетельствующие о возможности самоагрессии с угрозой собственной жизни и здоровью.

- Выяснение динамики состояния и самочувствия пациента с момента начала чрезвычайных событий и опасений пациента в связи с началом обследования и лечения.

- Анкетирование, если есть необходимость и позволяют условия и обстановка.

- Дополнительные, в том числе аппаратурные методы обследования.

- Постановка или уточнение диагноза.

В более формализованном виде все этапы обследования в интересах постановки диагноза могут быть представлены в следующем виде:

1. Выслушивание с обращением на описываемую больным последовательность возникновения симптоматики.

2. Расспрос.

3. Оценка внешнего вида и поведения пациента, его настроения и возможных аффектов, темпа и содержания речи, критичности к своему состоянию, уровня адаптивности и пр.

4. Лабораторные и функциональные обследования для исключения иных заболеваний и установления сопутствующих диагнозов.

5. Подведение итогов и уточнение диагноза.

Следует иметь в виду, что при обследовании больных существенную диагностическую ценность иногда могут представлять:

- Особенности речи. Психомоторная заторможенность указывает на наличие депрессии, а ускоренная речь наводит на мысль о макнии.

- Особенности мышления. При депрессии, как и при обсессивнокомпульсивных и психотических расстройствах могут возникать нарушения мышления в виде различных необоснованных фобий, обсессий, компульсий, чрезмерной озабоченности своим соматическим состоянием.

- Нарушения суждений, которые могут свидетельствовать об органическом психосиндроме или о психотическом расстройстве.

Часто случается, что первичное обследования проводит один специалист, а дальнейшее лечение - другой. Если предполагается именно такой вариант, то пациент должен быть об этом открыто информирован, чтобы он сам мог решать вопрос о том, до какого уровня самораскрытия ему стоит идти и стоит ли на данном этапе лечебно-диагностического процесса открывать такие области, которые могут причинить ему слишком большую боль.

В этих случаях также необходимо по возможности особо тщательное документирование хода обследования и его результатов.

Иногда бывает даже предпочтительно, чтобы первичное обследование вел специалист, который не будет лечащим врачом данного пациента. Это особо значимо в тех случаях, когда в интересах дела к пациенту требуется жесткий и прямой подход. В этом случае врач, не связанный обязанностью в дальнейшем вести больного, может чувствовать себя свободнее и задавать вопросы в "в лоб", хотя обязательно с известным тактом.

Однако опытные специалисты все-таки предпочитают по возможности проводить обследование лично.

При обследовании лиц, пострадавших в ЧС важно не только уметь спрашивать, но не менее важно - хотеть внимательно слушать.

Обследуя пациентов с депрессивными проявлениями необходимо стараться не упустить даже самые малозаметные намеки на самоагрессию, уяснить серьезность момента и возможный риск самоубийства.

Вопросы, касающиеся угроз для жизни, необходимо задавать на раннем этапе, чтобы своевременно иметь необходимые сведения для принятия обоснованных решений. Пациентам в таких случаях необходимо давать достаточно времени и пространства, в которых они могли бы сами нарисовать картину своего внутреннего мира, и терапевт в таком случае не должен выбирать краски (Урсон).

Существует много трудных пациентов, которым нужна психотерапевтическая помощь. Часто они об этой помощи просят сами. И все же в процессе работы они становятся откровенно враждебными к врачу, антагонистичными, сопротивляются лечению, встают в оборонительную позицию и всем своим видом и отношением показывают, что не хотят воспринимать это лечение.

В подобных случаях врач должен игнорировать возможную обиду и понимать, что отмеченные, порой враждебные проявления со стороны пациента, не отражают личное отношение больного к врачу, а составляют часть тех обстоятельств внутреннего мира больного, в связи с которыми ему и нужно целенаправленное лечение. То есть, это - часть его болезненной симптоматики, то, что, собственно, и указывает на его нервно-эмоциональное расстройство.

Часто такое сопротивление лечению - это то, чего не может объяснить и понять сам пациент. Иногда он расстраивается из-за этого, удивляясь своему неконтролируемому и нежелательному поведению.

Для врача в данной ситуации наиболее рационально принимать такое поведение открыто и с проявлением понимания трудностей пациента, так как это жизненно важная связь с частью его заболевания и ее можно использовать для вхождения в его средства защиты.

Специалист, который знает и помнит это, может легко и быстро трансформировать эту "некоммуникабельность" в хороший раппорт, в ощущение, что пациента понимают и в состояние полного надежды ожидания больным успешного достижения жизненно важных для него целей.

Поэтому часто кажущееся не дружелюбным начало терапевтической взаимосвязи вполне может способствовать более успешному терапевтическому эффекту, если врач будет без проявления нетерпения и отрицательных эмоций рассматривать его как симптом, а не как защиту от врача.

Однако довольно часто при обследовании больных возникают ситуации, когда врач и пациент не находят общего языка, с трудом понимают друг друга по другим причинам. При этом пациент также как бы отгораживается от врача невидимой стеной.

Причиной этого бывает неучет врачом так называемых сознательных систем вывода информации (). Не многие, иногда даже опытные врачи, знают, что часто при общении два человека пытаются передать друг другу какую-то информацию, адресуя ее как бы к неработающим приемным устройствам. Обратите внимание на три разных способа выражения людьми своих мыслей.

Один употребляет в основном выражения типа: - "Я вижу, что..., если посмотреть на это..., все выглядит...., это смотрится"... можно представить, как это будет красиво и т.д.

В данном частном случае общим является то, что один из собеседников адресует свою информацию к зрительному восприятию другого, то есть, к восприятию с последующей переработкой с участием зрительного анализатора. Принято считать, что такие люди имеют визуальную систему вывода информации. Среди наших партнеров по общению их около 40%.

Другой тип собеседника, как правило, использует аудиальную (слуховую) систему вывода информации. В своей речи он обычно чаще всего использует выражения типа: - "Я слышу в этом..., это звучит убедительно...., об этом можно говорить много...., лес поет голосами.... и пр.

Не трудно догадаться, что в данном случае один собеседник адресует свою информацию к переработке ее слуховым анализатором партнера. Это люди с аудиальной системой вывода. Ученые полагают, что таких собеседников вокруг нас около 20%.

Есть третья категория людей. Их речь изобилует выражениями: - "Я чувствую..., я ощущаю..., я испытываю внутренний трепет, все давит на...., приятно-неприятно" и т.д. Эти люди, не осознавая того, хотят, чтобы их речь была воспринята через чувства и ощущения партнера, с использованием так называемого кинестетического анализатора. Это - люди с кинестетической системой вывода. Принято думать, что таких людей вокруг нас примерно 40%.

Чаще всего люди имеют одну, иногда две системы вывода информации. И поэтому часто получается так, что один выдает информацию, предназначенную к переработке с участием в основном зрительного анализатора, а его собеседник может использовать только слуховую или кинестетическую системы. Получается разговор слепого с глухим.

Только очень не многие люди, буквально единицы, могут выражать себя идеально, для всеобщего принятия, так, как это делал Н.В.Гоголь. Обратите внимание: - "Тиха украинская ночь. Прозрачно небо, звезды блещут. Своей дремоты превозмочь не может воздух. Чуть трепещут сребристых тополей листы. Луна спокойно с высоты....." и т.д. Как видим, это сообщение адресовано сразу всем тем, у кого есть уши, кто способен видеть и чувствовать.

В связи с этим важным практическим применением теории систем сознательного вывода информации является установление взаимопонимания, между людьми и в первую очередь между врачом и больным.

Как указывают Стивен Хеллер и Терри Ли Стал () обращение к человеку на языке его системы ввода информации (через присущую ему в данный момент систему вывода) почти мгновенно устанавливает хорошее взаимопонимание. Особенно важно, что умение узнавать чужую систему вывода информации, внимательно прислушиваясь к речи собеседника, и общаться с ней на ее языке помогает быстро установить контакт с так называемыми трудными пациентами.

К примеру, пациент, находящийся в депрессии, обращаясь к врачу, может утверждать, что он ощущает себя раздавленным своими несчастьями; чувствует, что скоро лишится последних сил и не знает, сможет ли все это выдержать. То есть, пациент демонстрирует явно кинестетическую систему вывода информации и для плодотворного сотрудничества врач должен выражать свои мысли, обращаясь к чувствам и ощущениям больного. Он должен показать, что чувствует его проблемы. Например, - "Должно быть очень тяжело, ощущать то, что вас гнетет. Я это не только понимаю, но и чувствую. Я чувствую также, что, объединив усилия, мы справимся с этим. Для достижения этого я применю, а вы оцените самые современные методы лечения".

Если же в данном случае врач станет излагать свои мысли в зрительной или аудиальной системе типа: "Я вижу, что вы очень расстроены. Однако, если посмотреть на это с другой стороны, то можно.... и т.д. или -"Ваши слова звучат весьма убедительно. Конечно, я слышу в вашем голосе отчаяние. Но если вы вникнете в то, что я говорю..." и т.д., то такие взаимоотношения, а, следовательно, и существенная часть лечения, обречены на провал.

При общении с больным, перенесшим серьезные нервно-эмоциональные потрясения, иногда бывает также весьма важно уяснить, соответствует ли действительности то, что он говорит, или он что-то фантазирует, создает правдоподобные образы по ходу общения.

В подобных случаях может оказаться весьма полезным учет и анализ признаков нейрофизиологических механизмов поиска решений конкретных задач. Эти системы часто называют бессознательными, потому что человек не только не осознает, как и когда они работают.

Например, разговаривая с человеком, вы внимательно следите за движениями его глаз. Выбрав удобный момент, вы можете попросить его выполнить одно из элементарных умственных действий. Чаще всего вы просите этого человека представить себе слона, лошадь или что-нибудь еще, что ему зрительно хорошо знакомо. Обычно задание выполняется очень легко. Но именно в момент выполнения этого задания, когда человек находит искомый образ в памяти зрительной области мозга, его глаза сделают быстрый скачок влево вверх (по отношению к вам это - вправо вверх). Следующее задание для вашего собеседника должно заключаться в том, чтобы представить уже необычный, никогда раннее не виденный образ того же предмета, животного или чего-то другого. Например, вы просите собеседника представить себе слона в полоску. Скорее всего, ваш пациент такого слона никогда не видел и чтобы теперь увидеть его он должен будет придумать, сконструировать его образ. Именно в этот момент его глаза сделают быстрый, но хорошо заметный скачок вправо вверх (от вас влево вверх). Это справедливо для правшей. Считается, что у левшей - все наоборот. Однако для практических целей имеют основное значение ваши наблюдения за тем, в какую сторону делают скачок глаза вашего собеседника в тот момент, когда он конструирует необходимый образ, то есть, тогда, когда он фантазирует или выдумывает. Тоже самое можно проделать, ставя для решения задачи, адресованные к другим анализаторам. Однако, чтобы увидеть, что собеседник в беседе с вами опирается не на реальные факты, а придумывает их по ходу беседы часто бывает достаточно наблюдений, полученных на примере зрительного анализатора. Тем более, что при конструировании слуховых образов глаза человека уходят в ту же сторону, что и при зрительном конструировании только соответственно не вверх, а горизонтально.

Начинающие специалисты часто опасаются, что беседа с больным занимает слушком много времени и, что обнаружив серьезные проблемы больного, он, в этой обстановке, не будет знать, что с ними делать. При этом желательно помнить, что в это же самое время пациент обычно опасается, что врач не найдет достаточно времени, чтобы выслушать и понять его. Он очень часто надеется как раз на то, что врач воспримет все его жалобы всерьез, какими бы они нелепыми или незначительными не показались на первый взгляд.

Во многих случаях условию рациональной экономии времени за счет придания опросу более конкретного и целенаправленного характера в части обнаружения, классификации и документирования болезненных проявлений помогают краткие целенаправленные план-конспекты, заполняемые врачом также как заполняются опросные листы. Например:

План-конспект психолого-психиатрического опроса и документирования жалоб в полевых условиях

Ф.И.О._______________________________________________

Дата, время и место обследования________________________

Кто провел обследование

Исследуемые признаки - (есть-нет)

1. Печальное, подавленное выражение лица

2. Заторможенные речь и мышление, замедленное время реакции и другие признаки психомоторной заторможенности

3. Колебания состояния и настроения с ухудшением по утрам

4. Печаль, безнадежность, вина, отчаяние

9. Мысли о смерти или самоубийстве

7. Затруднения с принятием необходимых решений

8. Взвинченность, готовность "сорваться"

3. Необъяснимая хроническая ноющая боль

4. Потеря интереса к повседневной деятельности

8. Потеря способности испытывать удовольствие

1. Одышка или ощущение удушья

2. Учащение пульса или сердцебиение

3. Сухость во рту

4. Головокружение

5. Потливость, в т.ч. липкие руки

6. Тошнота или понос

7. Частое мочеиспускание

8. Головокружение

9. "Комок" в горле или другие затруднения при глотании

10. Взвинченность, готовность "сорваться"

11. Ощущение "пустоты в голове"

12. Повышенная утомляемость, истощаемость

13. Постоянное стремление к движению, смене места, включению в дела и разговоры, неумение усидеть на месте

14. Неустойчивость, пошатывание

15. Тремор.

16. Повышенная пугливость

17. Раздражительность

18. Трудности засыпания и частые просыпания

19. Проявление нетерпения

20. Ощущение, что все плывет, "нахожусь вне тела"

21. Все окружающее кажется странным, нереальным

22. Страх смерти или чего-либо ужасного

23. Страх сойти с ума

24. Внезапные приступы тревоги

25. Постоянное ощущение тоски или грусти

26. Осознание себя неудачником

27. Горькое разочарование в жизни

28. Чувство вины, не имеющее основания

29. Избегание пугающих ситуаций

30. Чрезмерное беспокойство о своем, здоровье

31. Состояние зависимости от других людей

32. Ощущение, что кто-то или что-то пытается воздействовать на ум или мысли

33. Напряженность или неспособность расслабиться

34. Повышенная чувствительность к свету, звуку, прикосновению, шумам

35. Головные боли

36. Трудности засыпания

37. Беспокойный сон или сон с частым просыпанием.

38. Неожиданные периоды депрессии, возникающие по незначительным поводам.

39. Признаки самоагрессии

40. Перепады настроения и эмоций, зависящие от окружающей обстановки

41. Навязчивые, повторяющиеся "ритуальные" действия

42. Тягостные, неприятные, неотступные и повторяющиеся мысли, образы, представления

43. Приступы поноса

44. Затруднения на вдохе, нехватка воздуха, учащенное дыхание

45. Ощущение удушья или "комка" в горле

46. Учащенное сердцебиение, "сердце готово выскочить из груди"

47. Чувство сдавления в груди или загрудинная боль

48. Повышенная потливость

49. Приступы головокружения

50. Покалывание или онемение в разных частях тела

51. Приливы жара или озноб

52. Ноги "ватные", как не свои

В тех случаях, когда позволяют условия приведенный выше план-проспект проведения опроса может быть без особого труда превращен в обычную опросную анкету.

Внешний вид и поведение обследуемого могут подсказывать диагностически полезные умозаключения. Однако следует помнить, что многие больные с тревожными расстройствами при первой встрече не кажутся таковыми. Даже лица с паническим расстройством могут произвести впечатление вполне спокойных. Больные с посттравматическим стрессовым расстройством обычно оказываются эмоционально лабильными и напряженными.

Страх или напряженность являются признаками тревоги. Преобладание грустного настроения и потеря интереса к повседневной деятельности заставляют задуматься о депрессии.

Больные с признаками тревоги обычно протестуют против психологического объяснения их соматических жалоб.

Интенсивная тревога или сильное возбуждение могут явиться типичными манифестными признаками острого приступа шизофрении или иного психотического расстройства. В диагностическом плане это может оказаться весьма затруднительным моментом, особенно если данная симптоматика обнаруживается в острый период у пациента находившегося в чрезвычайной ситуации и не имевшего в анамнезе психотических расстройств.

Типичными дифференциально-диагностическими признаками в подобных случаях являются: спутанность мыслей, бредовые мысли, рифмованные ассоциации по созвучию, параноидные идеи, "вкладывание мыслей". Обычно при "созвучии" речи она состоит из отрывочных мыслей, основывающихся скорее на звучании, а не на семантическом значении слов.

Надо иметь в виду также и то, что у лиц с признаками тревоги в дальнейшем могут постепенно проявиться психотические симптомы. Однако в таких случаях диагноз может быть установлен только при катамнестическом наблюдении.

Естественно, что при подозрении на наличие у обследуемого психотической тревоги, его следует взять под особое наблюдение и при первой возможности организовать психиатрическое консультирование.

Различие тревоги и депрессии часто оказывается весьма затруднительным. На практике часто приходится наблюдать возникновение тревожной симптоматики у лиц с типичной депрессией и - наоборот. Вопрос также существенно осложняется и тем, что такие симптомы как: нарушения сна, утомляемость и значительный упадок сил, раздражительность, трудность концентрации внимания, нарушения аппетита и неспецифические жалобы применительно к сердечно-сосудистой, дыхательной или желудочно-кишечной системам организма.

В первичной общемедицинской практике больные могут иметь разнообразные неспецифические симптомы. Поэтому, когда клиническая картина кажется "смешанной" лучше ориентироваться на основные признаки, позволяющие дифференцировать тревогу и депрессию.

К признакам, характерным для тревоги относятся:

- Дереализация, ощущение странности, нереальности окружающего.

- Деперсонализация - как ощущение отстраненности от своего тела или его частей.

- Трудности засыпания.

- Избегающее поведение.

- Признаки психомоторной и вегетативной гиперактивности.

- Нарушения дыхания.

- Напряженное ожидание неприятностей или ощущение угрозы.

- Слабость, головокружение.

- Потливость, приливы жара или холода.

- Тремор, дрожь.

К признакам, характерным для депрессии относятся:

- Колебания самочувствия и настроения в течение суток.

- Нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений.

- Мысли о смерти или самоубийстве.

- Трудности с принятием решений.

- Потеря способности испытывать удовольствие.

- Печальное, часто подавленное выражение лица.

- Заторможенная речь.

- Необъяснимая почти постоянная хроническая ноющая боль.

- Чувство безнадежности, вины, отчаяния.

- Замедленное течение мыслей.

- Другие признаки психомоторной заторможенности.

Депрессивные больные часто проявляют выраженную психомоторную заторможенность с замедлением речи и задержкой ответов. В то время как больные с тревогой могут производить часто впечатление или суетливых, или спокойных и лишь изредка - заторможенных.

Бессонница также может беспокоить больных как с тревогой, так и с депрессией. Но тревожные больные плохо засыпают, а депрессивные - рано просыпаются и не могут уснуть вновь. Однако удлинение сна может наблюдаться и у тех и у других.

Желательно также иметь в виду, что у больных с умеренно выраженной депрессией физическая нагрузка может приносить временное облегчение, хотя их отношение к нагрузкам меняется в зависимости от перемен в их настроении. Больные с тяжелой депрессией выполняют работу с большим трудом, а больным с паническим расстройством обычно от физической нагрузки становится хуже.

В наиболее трудных и спорных случаях при наличии соответствующих условий целесообразно проведение специальных аппаратурных методов обследования. К числу таких специальных исследований относится регистрация и оценка электромиограммы (ЭМГ) мышц орального полюса человека (мышц около ротовой области лица). Методика регистрации и оценки ЭМГ мышц орального полюса в интересах более точной диагностики состояний тревоги подробно описана в работах Г.Ю.Волынкиной с соавторами и других отечественных авторов.

Существует мнение, что эмоции активно участвуют в формировании адаптивного поведения путем включения в реализацию трех основных функций: оценочной, усилителя деятельности и средства коммуникации. Последние две функции обеспечиваются вегетативно выразительным комплексом, сопровождающим эмоцию и составляющими эмоциональную реакцию (). Результат оценки раздражителя определяет знак эмоции и сопровождается соответствующим субъективным переживанием, в основе которого, очевидно, лежит мгновенная активация тех областей неспецифической системы мозга, которые принято называть зонами отрицательного и положительного подкрепления. Полагают, что такая активация необходима мозгу для выбора и организации соответствующего поведения (приближения или избегания) и создания максимально четкого следа в памяти относительно полезности или вредности происходящих событий.

Вполне успешное использование биотоков скелетных мышц в качестве показателя эмоционального и интеллектуального напряжения началось еще в начале века. В этом направлении известны работы многих выдающихся физиологов. Но только к середине нашего столетия была установлена достаточно высокая степень корреляции изменений тонуса скелетных мышц с данными психологических исследований, особенно при состояниях тревоги и реакциях на различные стрессоры.

Так или иначе, однако, показатели ЭМГ мышц орального полюса у лиц с выраженной психотической тревогой и у лиц, ситуационно находящихся в состоянии тревоги, также как и у больных с депрессией имеют свои специфические особенности по сравнению с другими состояниями человека.

Предложенная Г.Ю.Волынкиной с соавторами еще в 1981 году () методика в принципе реализуется достаточно не сложно. Она предусматривает (допускает) регистрацию ЭМГ на энцефалографе. Электроды (датчики) с межэлектродным расстоянием можно накладывать на кожную поверхность дна рта, нижней губы или подбородка. При анализе результатов обычно учитывается суммарная амплитуда колебаний за минуту в исходном состоянии и после функциональной пробы (произнесение слова или реже фразы). Суммарная активность ЭМГ при отсутствии автоматизированных методов вычисления высчитывается способом, близким к зачернению. Отрезок ЭМГ-коллебаний за 1 минуту разбивается на участки, имеющие одну и ту же амплитуду. После этого рассчитывают суммарную величину активности каждого участка, умножая величину амплитуды данного участка на его продолжительность в секундах. После этого методом сложения суммарных активностей всех участков одноминутной ЭМГ получают суммарную величину биоэлектрической активности исследуемых мышц в микровольтах за минуту мкв/ мин. Такая оценка биоэлектрической активности мышц не исключает других методов, но оказывается достаточно удобной и простой для количественного выражения результатов исследования.

Обычно у здоровых лиц, находящихся в состоянии эмоционального равновесия фоновая активность ЭМГ мышц орального полюса по суммарной активности за минуту не превышает 500 мкв/мин. При этом произнесение слова (функциональная проба) вызывает высокоамплитудные импульсации, отражающие ЭМГ только двигательного акта связанного с произнесением слова и прекращающиеся сразу же после окончания звучания слова. Крайне редко при этом может быть короткое последействие с постепенным затуханием ЭМГ (5-10 сек.).

У лиц, эмоциональное состояние которых изменено под влияние психотравмирующей ситуации и находящихся в состоянии тревоги, фоновая (исходная) активность мышц орального полюса существенно больше и в некоторых случаях может достигать 13000 мкв/мин.

Функциональная проба (произнесение слова) у лиц устойчиво (длительно) находящихся в состоянии тревоги вызывает не только высокоамплитудные колебания, возникающие в связи с речедвигательным актом, но также выраженное значительное последействие, продолжающееся минутами. Надо отметить также, что у лиц находящихся в состоянии тревоги исходная (фоновая) активность часто отличается лабильностью. Ее величина может меняться спонтанно даже в процессе исследования.

У лиц находящихся в состоянии устойчивой депрессии с патологически сниженным настроением исходная фоновая биоэлектрическая активность мышц орального полюса оказывается существенно меньше, часто в несколько раз, чем у здоровых и достигает 130-140 мкв/мин. При этом увеличение биоэлектрической активности исследуемых мышц при стандартной функциональной пробе часто не наблюдается совсем, но по мере выздоровления и нормализации настроения ЭМГ-активность после функциональной пробы возрастает.

Обследование больного, сбор и уточнение анамнеза часто требуют оценить реальную психофизиологическую (личностную) значимость для него тех или иных факторов, событий, тем или направлений разговора, так как больной сам или не в состоянии это сделать, или по тем либо другим причинам избегает этого. В стационарных условиях эти цели достаточно легко достигаются количественным и даже качественным анализом кожно-гальванической реакции (КГР) по Тарханову при просмотре на осцилографе или регистрируемой с помощью энцефалографа на бумаге. В этом случае все объективно эмоционально значимые для пациента темы, события, слова, факты вызывают существенное (чаще всего многократное по сравнению с фоном) повышение амплитуды КГР.

 

Психотерапия в системе оказания психолого-психиатрической помощи

пострадавшим в ЧС

 

В современной психотерапии наряду с традиционными методами и классическими подходами к лечению нервно-психических расстройств (гипнотерапия, аутогенная тренировка, психорегулирующие тренировки, рациональная психотерапия, коллективная и групповая психотерапия, наркопсихотерапия, поведенческая и др.) все большее значение приобретают относительно новые или не традиционные для нашей страны направления.

К ним можно отнести, например, эриксоновский гипноз, психоанализ, психодинамическую психотерапию, гештальт-терапию, телесно-ориентированную психотерапию, трансакционный анализ Э.Берна, нейролингвистическое программирование (НЛП) и др.

Каждое из направлений в психотерапии имеет свои плюсы и минусы, свои показания или противопоказания и заслуживает достойного отношения.

Мы полагаем, что специалист психотерапевт, работающий в системе медицины катастроф, владеет основами своей специальности. Поэтому считаем не целесообразным превращать данные методические материалы в руководство по психотерапии.

Вместе с тем, осознавая недостаточную информированность медицинских кадров в вопросах применения нетрадиционных методов, считаем необходимым кратко рассмотреть и рекомендовать для практического использования некоторые приемы нейролингвистического программирования.

Это в первую очередь связано с тем, что нейролингвистическое программирование (НЛП) хотя и является весьма сложным в понимании, но практически, применительно к целям и задачам медицины катастроф, оно часто оказывается весьма эффективным и надежным психотерапевтическим средством.

Отечественный читатель знаком с техниками НЛП по работам Бедлера Ричарда, Гриндера Джона, Конира и Стив Андреас, Джой Миллс, Ричарда Кроули и др.

В данном методическом пособии мы приводим не перепечатки с этих работ, а определенные, иногда существенно сокращенные, практические вариации этих методик, наиболее приспособленные по нашим представлениям к оказанию психолого-психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

В целом все "техники" НЛП основаны на тонком понимании и анализе моделей человеческого общения и поведения. Однако трудности их восприятия и корректного практического применения связаны с тем, что в основном они опираются на невербальные, как правило, неосознаваемые человеком, проявления психофизиологических процессов.

Поэтому и в данном случае мы не сможем обойтись без хотя бы краткого предварительного знакомства с невербальными проявлениями психофизиологической активности человека.

В разделе, посвященном обследованию больного, мы уже обращали внимание на тот факт, что когда один человек общается с другим, то он выражает свои сообщения такими глаголами, которые, с одной стороны, как бы адресуют эти сообщения к какому-то конкретному анализатору слушателя (слуховому, зрительному, кинестетическому). А, с другой стороны, эти же словоизъяснения показывают, что человек, прежде чем произнести фразу, или видит определенную картину (образ), или слышит что-то, а может быть ведет внутренний диалог, или испытывает реальные ощущения грусти, боли, тоски, радости и пр.

Мы также отмечали, что если в процессе общения обращать внимание на глаза собеседника, то можно легко обнаружить кратковременные микродвижения глазного яблока вправо, влево, вверх и т.д.

Оказывается, что когда у праворукого человека глаза совершают скачок влево вверх, то это свидетельствует о том, что в данный момент человек видел какую-то зрительную картину. Точнее человек извлекал из памяти зрительный образ какого-то события, явления, предмета и пр.

Если мы видим, что глаза собеседника сделали скачек вправо вверх, то это означает, что в тот момент человек создавал, конструировал такой зрительный образ, которого в его памяти не было. Иными словами, он создавал образ того, чего в реальной жизни еще не встречал. Например, образ лысого зайца, хромой обезьяны или слона в полосочку. Может быть, он в тот момент просто фантазировал на обсуждаемую тему.

В другом случае мы можем заметить, что глаза собеседника, делают кратковременное движение влево (горизонтально). Это указывает, что человек в данный момент слушал (извлекал из памяти) какие-то звуки, слова; вспоминал какой-то конкретный разговор.

Движение глаз собеседника горизонтально вправо обычно свидетельствует о том, что человек был занят созданием, конструированием слухового образа. Возможно он в тот момент слушал рев диназавра или представлял, как кто-то говорит ему то, что никогда не говорил, но весьма нужное и лично значимое.

Если взгляд человека делает движения вправо вниз - можно быть уверенным, что человек вспоминает, извлекает из памяти свои прошлые физические телесные ощущения, чувства, эмоции. Может быть, он в этот момент вспоминал ощущение своей боли, а может быть, он внутренне возвращался к какому-то весьма приятному чувству.

В начале изложения мы специально указали на то, что все, о чем шла речь применимо только к человеку праворукому. У левшей все может быть наоборот или, по крайней мере, несколько не так. Поэтому все, о чем шла речь, было сказано только для примера.

В процессе работы с каждым пациентом эта задача решается каждый раз практически. Вы задаете собеседнику любой вопрос, в ответ на который он должен извлечь из памяти какой-нибудь зрительный образ и наблюдаете за его глазами. Например, вы спрашиваете, какого цвета глаза у его матери и видите, что его глаза сделали скачок влево вверх. Из этого делается соответствующий вывод. Но надо помнить, что у другого пациента, при ответе на подобный вопрос, глаза могут отклониться не влево, а вправо вверх. И здесь надо делать свой вывод.

Для того, чтобы удостовериться, в какую сторону отклоняются глазные яблоки собеседника при конструировании зрительных образов необходимо задавать вопросы, при ответе на которые он вынужден будет создавать новые для себя, не встречавшиеся ему в жизни образы, например, хромого зайца, лысой обезьяны и пр.

Таким же образом поступают, изучая глазодвигательный алфавит собеседника при вспоминании слуховых образов (слов, звуков) или же при конструировании аудиальных образов.

Изучая глазодвигательные реакции, связанные с кинестетическими телесными ощущениями, чувствами, переживаниями и связанными с ними эмоциями, человеку задают соответствующие вопросы или просят рассказать, вспомнить о своих ощущениях на тот момент жизни, когда ему было, например, очень хорошо (приятно) или очень плохо.

Чтобы узнать, что же происходит с глазами у данного человека в тот момент, когда он говорит о не существующих (не испытанных им) ощущениях, целесообразно попросить его представить, какие бы ощущения он испытывал, например, в невесомости или в других ситуациях, в которых ему еще не приходилось бывать.

Следует заметить, что по мере накопления опыта, глазодвигательный язык пациентов усваивается почти автоматически и это практически не занимает много времени. Более того, именно с опытом мы начинаем замечать и другие, так называемые, невербальные средства общения своих пациентов, например, наклоны головы, изменения ритма дыхание, изменения цвета кожи и пр.

 

Управление состоянием пациентов с помощью техник ПЛП.

Установка "якоря"

 

Нейролингвистическая психотехника "Якоря" создана специально для тех случаев, когда человеку необходимо избавиться от каких-то психотравмирующих переживаний или произвести в своей психике другие изменения, помогающие, например, найти способ практически использовать в каких-либо ситуациях те качества, которые он раньше в этих ситуациях не мог проявить.

Применение этой техники основано на понимании того, что часто человек, нуждающийся в помощи, уже использовал все свои осознаваемые ресурсы, но это не принесло ему удовлетворительного результата.

Вместе с тем известно, что у каждого человека есть нейро-психологические механизмы и связанные с ними конкретные способы поведения и переживания, которые могли бы служить ему опорой и источником силы (ресурсом) именно в данной конкретной трудной для него ситуации. Но, как ни странно, часто именно эти личностные возможности проявляются в любых других жизненных ситуациях кроме той, где они бывают наиболее нужны.

Таким образом, чаще всего у людей есть все ресурсы, в которых они нуждаются, но эти ресурсы в какой-то весьма важный для них момент почему-то оказываются недоступными к применению. Они существует как бы вне всякой связи с данной конкретной проблемой личности.

Под ресурсом в данном контексте подразумеваются только внутренние силы, уверенность в себе, способность к самоутверждению, любой иной способ самовыражения, который может позволить человеку реагировать на определенную не приемлемую ситуацию другим, приемлемым для него способом.

Например, можно сказать, что какой-то человек почему-то никак не может чувствовать себя уверено в шахте, в цеху, на высоте, в воде или в других условиях. Однако эта проблема может быть выражена иначе - он просто чувствует себя там неуверенно, хотя в других жизненных ситуациях это весьма уверенный в себе человек. Таким образом, его возможность быть уверенным в себе в силу каких-то причин не проявляется в конкретном месте или конкретных обстоятельствах, что и создает самые серьезные проблемы.

Применение техники якорей направлено на то, чтобы взять этот уже имеющийся ресурс и, образно говоря, поставить его туда, куда надо для обеспечения наиболее адаптивного поведения. Иными словами, надо так соединить диссоциированные части его Я, чтобы человек имел доступ к нужному ресурсу в соответствующей ситуации.

Весьма непривычной для нашего мышления отличительной особенностью использования техники якорей является то, что она не требует даже знания конкретного содержания переживаний пациента. Он может сохранять их в тайне, что весьма удобно для работы в полевых и в других неприспособленных условиях.

Сущность применения данной психотехники может быть сведена к следующим ключевым моментам:

1. Считается наиболее целесообразным, чтобы пациент не раскрывал конкретное содержание своей трудной проблемы или психотравмирующей ситуации, а сохранял его в тайне, довольствуясь тем, что такая проблема существует и требует решения.

Тогда пациента просят эту свою проблему со всеми неприятными переживаниями, от которых он хотел бы избавиться, обозначить каким-либо кодовым словом. Содержание этого символического кода не имеет никакого значения. Поэтому в этих целях он по своему усмотрению может выбрать любое слово (существительное, прилагательное, глагол), или же букву, цифру, имя и пр.

2. Следующим шагом он должен выразить цель желаемых преобразований в его психике. Например, кто-то хочет быть способным на X, а кто-то желает избавиться от У. И вам для получения результата принципиально нет необходимости знать, что же обозначает Х или У.

3. Теперь пациента просят как можно более реально представить то, что он ощущает, когда он оказывается в проблемной ситуации и у него возникают те неприятные чувства, образы, голоса и пр.

При этом внимательно следят за проявлением невербальных характеристик (движения глаз, рук, головы, губ, изменения цвета кожи, частота и глубина дыхания и другие специфические признаки).

Указанные невербальные характеристики обычно свидетельствуют о том, что человек сначала создает какой-то зрительный (слуховой, кинестетический) образ, а потом, как правило, испытывает по этому поводу неприятные переживания.

Эту психофизиологическую реакцию на совокупность проблемных факторов можно обозначить как реакция А.

Убедившись в том, что реакция есть и закономерно проявляется, пациенту разрешают закрыть глаза и просят вновь уйти вглубь себя и внимательно смотреть на образ, отражающий содержание проблемной ситуации. В тот момент, когда пациент будет испытывать неприятные чувства (это видно по изменению сенсомоторики и вегетатики), необходимо ощутимо прикоснуться к какой-то части его тела, например, к правому запястью (плечу, колену и пр.).

4. Следует знать, что когда человек находится в определенном состоянии сознания (в данном случае предполагается наш пациент), то мы можем ввести в его сенсорную систему дополнительный компонент, который называется якорем. В данном случае, прикасаясь рукой к правому запястью, мы ввели кинестетический якорь. При желании и при достаточном опыте можно сделать якорем слово, интонацию, любое другое движение и пр.

Важнейшей особенностью якоря является то, что его практическое повторение автоматически вызывает ту же реакцию. В рассматриваемом случае следует ожидать, что повторное, через какое-то время, нажатие на правое запястье пациента с той же силой и в том же месте закономерно вызовет все те переживания и их невербальные проявления, которые были в момент постановки якоря.

5. Далее с пациентом уточняется вопрос о том, верно ли что у него имеются какие-то неприятные переживания или образ, которые время от времени возвращаются и он при этом испытывает те же чувства что и прежде.

6. Если это утверждение соответствует действительности, то пациента просят подумать о том, в каком ресурсе он нуждается тогда, чтобы он по иному реагировал на эту ситуацию. Ему требуется хорошо объяснить, что под ресурсом подразумеваются способности, возможности, внутренние качества, уверенность в себе, навыки, умения, привычки, все то, что может обеспечить человеку в трудной ситуации лучший способ реагирования и поведения.

При этом пациент не должен говорить в слух, какой ресурс он выбрал, в каком ресурсе в данном случае он нуждается для преодоления кризисной ситуации. Важно только чтобы он думал об этом ресурсе.

Бывают случаи, когда пациент не понимает или не может найти такого ресурса в себе. В этом случае ему нужна подсказка, дополнительное объяснение. Если не помогает и это, тогда пациента просят придумать такой ресурс или взять его по аналогии от другого человека.

7. Пациента просят закрыть глаза и вернуться мысленно в свою неприятную ситуацию. Его не ограничивают во времени. Ему объясняют, что он должен думать над поставленной задачей, уйти вглубь себя и вновь переживать свою проблемную ситуацию, опираясь на выбранный ресурс. Это должно продолжаться до тех пор, пока удастся внутренне пережить эту ситуацию совершенно по другому, наиболее приемлемым для пациента способом.

Этот процесс называется изменением "личностной истории". Пациент возвращается в прошлое с ресурсом, который раньше был ему недоступен. И хотя врач может не знать, что это за ресурс, ему это в принципе и не нужно. Главное, чтобы пациент заново и по-новому пережил прошлое и это новое переживание отразилось бы внешне.

Иногда пациент дает об этом произвольный или непроизвольный словесный знак.

В другом случае это может быть обусловленное движение пальцем. Однако достаточно точно об этом свидетельствуют невербальные признаки. Чем острее и точнее наше сенсорное восприятие физических характеристик неуправляемого и неосознаваемого поведения пациента (в т.ч. цвета кожи, частоты дыхания, изменения мимических мышц, микродвижения рук, ног, наклоны головы, движения бровей и пр.) тем реже требуется словесный отчет.

После этого пациент фактически имеет уже две истории событий. Реальную - до использования ресурса и новую - уже связанную с применением ресурса.

В то время, когда врач уверен, что достигнуто состояние положительных эмоций и переживаний пациента на основе использования выбранного ресурса, надо также ощутимо коснуться какой-нибудь другой части его тела. Например, - левого запястья. То есть надо поставить другой (так называемый ресурсный) якорь, соответствующий новой совокупности переживаний пациента и соответствующих им изменений невербальных характеристик, обычно обозначаемых как реакция Б.

8. Теперь в зависимости от того насколько полны переживания пациента, закрепленные якорями, эти "истории" в равной мере могут служить организации в будущем нового более приемлемого поведения и психологических реакций пациента.

9. Следующим шагом в лечении является проверка достигнутых результатов. Пациента просят снова уйти в себя, создать старый (прежний) психологический образ, понаблюдать, а после этого дать отчет о том, что произошло, как изменились его чувства, ощущения и самочувствие. Как правило, бывает достигнут весьма удовлетворительный результат.

Таким образом возможности пациента достойным образом преодолевать трудности и проблемные для него ситуации существенно изменились и расширились.

10. Вместе с тем, чтобы избежать случайности и чтобы иметь определенную гарантию, что эти возможности будут проявляться не только в кабинете врача, но и во всех других случаях, процедурой предусмотрен еще один этап. Этот этап программирования, называется присоединение к будущему и используется для того, чтобы перенести новое поведение в соответствующий жизненный контекст. Фактически это еще одно закрепление реакций с помощью якоря.

Для этого у пациента выясняют, есть ли в его сегодняшней жизни ситуации, которые любым образом напоминают ту, которую мы воспроизводили из прошлого и которую обозначали соответствующим кодовым словом. Желательно, чтобы пациент нашел такие ситуации, в которых он бы реагировал также как и в своей проблемной (кодовой) ситуации.

После этого пациента спрашивают о том, какие признаки позволяют ему считать, что это родственные ситуации. Возможно это то, что он видит, слышит или чувствует? Желательно чтобы пациент вошел в этот образ и внимательно его рассмотрел.

Далее пациенту дается установка, что следующий раз, когда он будет видеть что-то подобное он почувствует "ЭТО". Именно в этот момент врач должен коснуться ресурсного якоря, то есть максимально точно повторить прежнее нажатие на левое (у данного пациента) запястье и сказать, что он (врач) хочет, чтобы пациент всегда помнил, что у него есть именно этот ресурс.

Это "присоединение к будущему", "проход в будущее", занимая всего 2-3 минуты, способствует тому, что результаты проведенной работы будут проявляться в повседневных условиях.

В заключение следует заметить, что чем более тонко и скрытно мы действуем при установке якорей, тем более эффективна наша работа.

Значение якорей в практической работе врача намного больше, чем можно было бы предполагать. И часто бывает, что специалист абсолютно не знакомый с теорией якорей, только тем и занимается, что ставит своим пациентам эти якоря.

Например, нередко можно наблюдать ситуацию, когда, слушая жалобы больного, врач, как бы успокаивая его, обнимает за плечи (или поглаживает по руке и пр.) говоря, что приложит все усилия, чтобы добиться выздоровления. Тем самым он устанавливает якорь на эти болезненные переживания. А потом, спустя определенное время, когда лечение, в самом деле, дало положительный результат, этот врач снова обнимает (поглаживает) пациента, говоря, что он рад за него. И почти сразу самочувствие пациента возвращается в исходную точку. Вместе с тем следует помнить также и о том, что, как мы уже указывали раньше, якорем может служить любой другой раздражитель, в том числе, слово, изменение интонации и пр. Поэтому постоянный анализ именно с этих позиций своего взаимодействия с пациентом необходим каждому практическому врачу.

 

Вариант использования психотехники "якоря" для устранения фобий

 

Данный вариант устранения фобий с помощью техники"якоря" предусматривает следующие этапы:

1. Пациент, даже если он предварительно раскрыл содержание своей фобии, выбирает самостоятельно кодовое слово для ее обозначения. Например, "Черное". Ситуация в том, что он боится черного.

2. Пациента расспрашивают о том, может ли он вспомнить такую жизненную ситуацию, когда ему удавалось полностью выразить себя. Использовать свои возможности зрелой личности. Преодолеть какие-либо трудности. Может быть это была какая-то стрессовая ситуация или просто счастливый случай, когда человек был особо доволен своим поведением.

3. Пациента не ограничивают во времени и след за его невербальными признаками внутренней деятельности. Если врач наблюдает, что пациент конструирует, например, зрительный образ (движение глаз у правши направо вверх), то он может сделать обоснованный вывод о том, что пациент не видел ситуацию изнутри, а видел себя в этой ситуации.

После уточнения и проверки этого момента в разговоре с пациентом, его просят снова войти внутрь образа, чтобы действительно мысленно попасть в ситуацию, когда он проявил себя сильной и зрелой личностью. Когда ему удастся почувствовать снова силу и уверенность, которые будут ассоциироваться у него с этой ситуацией, он должен протянуть левую руку и коснуться ею руки врача.

При этом невербальные признаки будут также свидетельствовать о хорошем самочувствии пациента, его силе и уверенности.

4. Пациента спрашивают о том, знает ли он какое переживание первично лежало у истоков его фобии. Чаще всего он этого не знает. Он просто знает, что в определенных ситуациях у него возникает непреодолимая сильнейшая кинестетическая реакция, когда у него реально нет другого выбора.

Врач старается узнать о том, в чем состояла первоначальная травма, делая вид будто это особо важно, хотя в действительности в этом нет никакой необходимости. Это просто ритуал, часть мифологии в необходимость, которой обычно верит пациент.

В данном контексте фобию удобнее рассматривать как на учение с одной попытки. И это, к сожалению, работает.

5. Врач, обращаясь к пациенту, произносит что-то наподобие: "Я хочу убедить ту часть вашей личности, которая сделала вас фобическим, что уважаю то, что было сделано. Это нужная реакция, потому что она в какие-то моменты помогла вам выжить, сохранить себя. Если бы у вас не было того, что обеспечило вам защиту в определенной ситуации, вы могли бы не сидеть здесь. Я не стремлюсь устранять возможность испытывать фобию, но хотел бы все так "модернизировать", чтобы вы имели возможность проявлять и другие реакции. Мы используем вашу способность к научению для того, чтобы научиться делать что-нибудь еще. Сейчас я попрошу вас совершить небольшое путешествие во времени. Когда вы будете путешествовать в прошлое, то сжимайте мою руку каждый раз, когда почувствуете необходимость ощутить себя как сильную и зрелую личность, способную на нечто существенно большее, чем обычно. Это ваша связь с настоящим временем и с теми ресурсами, которыми вы обладаете как сильная и зрелая личность, способная на многое. Какие чувства у вас возникают во время фобии? (В это время врач ставит якорь, касаясь правого запястья пациента или любым другим, доступным ему способом.)

6. Теперь надо акцентуировать внимание пациента на то, что рука, которой он держится за руку врача, представляет собой связь со всеми ресурсами, которые у него есть как у сильной и зрелой личности. Больному следует напомнить, что в прошлом у него были переживания, в которых проявлялась их фобия. Теперь есть необходимость оживить эти переживания и при этом так опереться на свой ресурс сильной личности, чтобы не возникло дискомфорта. Наоборот, пациент должен знать, что при правильном выполнении задачи он будет испытывать вполне приятные чувства.

7. Теперь пациенту предлагают закрыть глаза и приготовиться к путешествию в прошлое, сжимая руку врача всякий раз, когда он будет нуждаться в силе и поддержке. Но пока не начинать его. Сжимая руку врача, пациент каждый раз должен будет свидетельствовать этим о том, что он находится в трудной ситуации, связанной с фобическими реакциями.

8. Врач предупреждает также, что в какой-то момент он может прикоснуться к его правому запястью, и это заставит его на какой-то момент вспомнить чувство "Черного". Он (врач) не хочет, чтобы пациент снова испытывал эти чувства, а взял с собой их ровно столько, сколько ему надо и пошел в прошлое до тех пор, пока перед глазами не возникнет картина, которая каким-то образом связана с возникновением его фобии. Возможно даже, что это будет картина из юности.

9. Мы помним, что когда пациент будет видеть картины каким-то образом связанные с фобией, он будет сжимать руку врача. При этом врач будет спрашивать: "что вы видите?" и до поры до времени будет давать команду идти дальше в прошлое.

10. Когда пациент увидит картину, связанную с возникновением фобии, врач должен будет дать команду стоп, а больной остановится на этой картине и не будет никуда больше двигаться в прошлое. Как правило, у обычных фобических больных эти картины связаны с детским возрастом. Однако у пострадавших в чрезвычайных ситуациях эти картины связаны чаще всего именно с ними.

11. Теперь следует еще раз напомнить пациенту, что он может взять с собой в путешествие в прошлое любое небольшое количество фобических чувств, которые будут служить как бы путеводителем в поисках ясного зрительного образа той ситуации, когда фобическая реакция проявилась впервые. И пациент должен помнить, что вся его сила здесь, в контакте с рукой врача.

12. Пациенту разрешают начать путешествие в прошлое и, когда он сталкивается с ситуациями, дающими фобические реакции, он своей левой рукой сжимает руку врача. Именно в эти моменты врач будет уточнять картину, спрашивая, что видит пациент и напоминает ему, чтобы он не забывал, не только пользоваться чувством силы и уверенности в себе, но и старался демонстрировать эти чувства.

13. Когда станет ясно, что пациент дошел до момента, когда фобическая реакция в его жизни появилась впервые, пациента просят сконцентрировать внимание на той реальной (по его мнению) обстановке, в которой это произошло. Если пациент не может обрисовать обстановку, нужно задавать вопросы, касающиеся отдельных элементов этой обстановки, фрагментов его одежды и пр. и через последовательность этих действий заставить пациента увидеть то, что тогда находилось вокруг него. Добившись этого, надо снова обратить внимание пациента на демонстрации силы и уверенности в себе.

14. Теперь пациента просят мысленно, не торопясь, покинуть свое тело и занять такую позицию в стороне, чтобы он мог видеть себя сидящим "здесь" и держащим врача за руку. Когда пациент подаст сигнал, что это ему удалось, его просят какое-то время смотреть со стороны на себя, испытывающего ощущение силы, комфорта и уверенности в себе, связанные с рукой врача.

15. Теперь необходимо дать команду пережить все это в последний раз и очень медленно соединиться со своим телом, сидящим здесь с чувством твердой уверенности.

16. После этого больного благодарят за хорошо проделанную работу, обсуждают все, что он чувствовал и проверяют достигнутые результаты.

Как справедливо отмечает Р. Бэндлер, каждая психотерапевтическая технология строится на диссоциации, необходимой для того, чтобы помочь пациенту реорганизоваться. Всегда приходится сортировать человеческое поведение, отделяя одну его часть от другой. Поэтому перед окончанием работы психотерапевт обязан "собрать" клиента из диссоциированных частей. Один из наиболее простых способов убедиться в том, что реинтеграция завершена - это обратить вспять процесс диссоциации.

В ходе реализации данной методики процесс диссоциации состоит в том, чтобы 1) увидеть себя в детском возрасте и 2) выйти из своего тела и увидеть себя со стороны. Для интеграции надо: соединиться со своим телом, а в том случае, когда была достигнута временная регрессия, и пациент ушел в прошлое до определенного детского возраста, надо помочь пациенту мысленно подойти к себе маленькому, успокоить себя ребенка, поблагодарить за то, что он смело прошел через те чувства, чтобы он взрослый научился чему-то новому, прижать к себе себя маленького, слиться с ним (реинтегрироваться) и почувствовать прилив сил.

 

Лечебно-диагностическое использование

построения пространственно временных линий

 

Использование даже упрощенной технологии изучения и корректировки пространственно временных линий пациентов во многих случаях бывает весьма полезно при работе с пострадавшими во время чрезвычайных ситуаций.

Это связано с тем, что мощные факторы ЧС воздействуя на психику человека, часто рвут в ней связь времен и существовавшие раннее особые взаимоотношения личности с прошлым, настоящим или будущим.

Но и без того есть не мало людей, которые живут только настоящим, только сегодняшним днем. Это весьма определенная категория людей, и они имеют свои характерные черты поведения.

Есть другая категория людей, вся жизнь которых заключается в постоянных мечтах и устремлениях в будущее. Эти люди не живут сегодня, они каждый день надеются на то, что настоящая жизнь будет завтра.

Однако есть люди, имеющие и прошлое, и настоящее, но практически не имеющие будущего. Они не верят и, главное, не чувствуют, что у них есть или может быть хоть какое-то будущее. Практически эти люди на неосознаваемом уровне психологически программируют приближение смерти. Поэтому именно из этой категории людей больше всего суицидов.

Вместе с тем есть люди, у которых нет уже ничего ни в настоящем, ни в будущем, но у них есть живое и реальное прошлое, в котором они продолжают мысленно существовать. Опыт показывает, что пациенты из этой категории, это чаще всего люди, не расстающиеся с депрессиями и тоской. И, как ни странно, порой эти болезненные переживания для них являются самой "большой радостью" в жизни.

Есть еще одна категория лиц, не имеющих настоящего, или имеющих такое ограниченное настоящее, что в нем не где спрятаться как от мнимых, так и от реальных проблем. Многие люди с такой временной организацией психики постоянно находятся в состоянии тревоги, испытывая чувства незащищенности и грозящей опасности.

Понятие пространственно временной линии человека мало знакомо многим отечественным врачам. Поэтому надо иметь в виду, что-то, что скрывается под этим термином - это субъективно, а возможно и объективно существующая реальность, обладающая существенной устойчивостью и консервативностью и относящаяся к индивидуально значимым элементам психической организации человека. Без весьма серьезного отношения к этому не следует браться ни за какие манипуляции с пациентом.

Независимо от того, насколько верны представленные соображения, можно полагать, что изучение пространственно временной организации психики может иметь весьма полезное лечебно-профилактическое значение.

Для решения этих задач вполне достаточно поставить больному цель мысленно переноситься в те периоды жизни, когда происходили какие-либо значимые для него события. Например, период дошкольного возраста, период первых школьных лет, период 5-7 классов, период завершения обучения в школе и пр. до настоящего времени. Эта последовательность жизненных вех может и должна быть разбавлена моментами, имевшими особое личное значение, как положительное, так и отрицательное, например первая влюбленность, первые жизненные утраты, неудачи и т.д.

Важно не само воспоминание о каких-то событиях, а скорее мысленное представление их, способ их сортировки и последовательность расположения в пространстве на шкале времени.

Одни видят связанные с собой события прошлого где-то далеко-далеко позади себя. И чем к более раннему жизненному этапу относится это событие, тем оно мельче, иногда туманнее, а иногда наоборот более яркое и цветное. События более близкие к настоящему в этих случаях обычно на изучаемой пространственно временной линии располагаются ближе к голове. А события связанные с настоящим в этих случаях чаще всего располагаются непосредственно перед глазами или перед лицом.

У других людей события давно прошедших дней как элементы пространственно временной линии располагаются далеко впереди, иногда чуть-чуть вверху с правой или левой стороны. При этом вся линия может иметь вид симметричной или не симметричной буквы U, у которой все перед глазами, но прошлое с одной стороны, а будущее с другой.

Иногда встречаются самые неожиданные варианты пространственно временной организации психики. Поэтому рассмотренные выше варианты приведены исключительно в виде примера и с определенной целью сделать из их рассмотрения в последующем определенные выводы.

В связи с этим необходимо отметить, что обнаружение той части пространственно временной линии (не зависимо от того прямая она или кривая) обычно не представляет труда. Некоторые сложности могут возникать при определении субмодальностей, характеризующих отдельные точки (вехи) этой линии. Например, как видится этот или другой элемент, четко ли, размыто ли, большим или мелким, цветным и проч.

Вместе с тем наибольшие трудности начинают возникать тогда, когда пациент доходит до необходимости структурировать возможные события будущего. Ведь за редким исключением человек не знает, что же реально произойдет в будущем. В связи с этим как он должен его представлять?

Многие люди, исследуя пространственно временную линию своего будущего, обращают внимание на какую-то неопределенность, иногда оно кажется туманным, расфокусированным, прозрачным. Некоторые видят в своем будущем несколько путей-дорог, из которых можно выбирать и пр.

При работе с пострадавшими в ЧС любая процедура должна нести на себе также профилактический заряд. Поэтому мы рекомендуем после обсуждения с пациентом результатов неудовлетворительных попыток построения временной линии будущего, объяснить ему, что у каждого человека в будущем бывают какие-то приятные, желанные для него, хорошие, нужные, полезные, а может быть и не очень - события. Человек не знает конкретно, какие это события, но может постараться увидеть их в виде каких-то вех в пространстве, светлых (ярких или не очень) пятен, взаимосвязанной цепи абстрактных или реалистических картин, олицетворяющих все, что произойдет в будущем и несущих на себе оттенок, свидетельствующий об их приемлемости для пациента. После этого в трудных случаях, как правило, удается получить вполне удовлетворительный результат и произвести его оценку. Эта оценка может свидетельствовать о том, запрограммировано ли у пациента в подсознании будущее или нет. Несет ли он на себе оптимистичный заряд или негативные ожидания? Какова временная протяженность будущего по сравнению с известным прошлым пациента? Как выглядит геометрически эта часть пространственно временной линии?

Часто бывает, что эта линия представляет собой, например, отрезок прямой линии так уходящий от пациента (независимо вперед, вправо или влево), что одно ближайшее событие может закрывать последующие и не дает определить даже сравнительную с прошлым пространственную протяженность ожидаемого будущего.

В этом случае бывает необходимым с согласия пациента прибегнуть к пробной трасформации геометрической формы этого отрезка пространственно временной организации человека.

Пациента просят закрыть глаза, сесть поудобнее, расслабиться и снова пройти по этой линии в будущее, наблюдая как она в процессе работы несколько изгибается (вправо или лево в зависимости от того, что удобнее пациенту) и, возможно даже при этом чуть-чуть поднимается кверху. Если такая реорганизация временной линии оказывается приемлемой для пациента и не создает ему ощутимых затруднений, то с его согласия все можно так и оставить. В противном случае надо искать или другую форму возможных изменений, или все вернуть к прежнему виду.

Эта же процедура может быть применена при необходимости и к той части пространственно временной линии, которая связана с прошлым. Часто бывает так же, что события прошлого закрывают одно другое, оставаясь недоступными взору пациента, и практически не позволяя ему делать из них необходимые и полезные для себя выводы.

Бывает и так, что на отрезке пространственно временной линии, уходящем в прошлое, четко и ярко стоят перед глазами пациента картины определенных негативных событий. Поэтому для защиты пациента от соответствующих психотравмирующих переживаний бывает весьма полезным сделать так, чтобы эти картины на время или навсегда оставались недоступными сознанию пациента.

Достигается это простым, но обычно весьма эффективным способом. Пациента просят закрыть глаза, полностью расслабиться, уйти в себя и не спеша пройти по этой линии от далекого прошлого к настоящему. Всякий раз, когда он будет сталкиваться с образами психотравмирующих ситуаций, он должен будет поступить по своему усмотрению одним из двух способов. В первом случае он может представить себе, что берет свой негативный образ, помещает его в рамку для картины и эту рамку с образом помещает где-то позвали себя, так чтобы всего этого не было перед глазами. В другом случае, пациент может просто собрать негативные образы в корзину и, опять же, убрать с глаз.

Если данная процедура почему-то не получается, то на время ее выполнения можно попросить пациента держать вас за руку и нажатием на нее сигнализировать о том, что он на своем пути вошел в данную ситуацию. При этом у врача есть возможность уточнить, та ли это ситуация, и помочь пациенту правильно выполнить процедуру.

При необходимости в пространственно временную организацию можно внести и другие необходимые изменения. Но результаты из этих изменений всегда должны проверяться на полезность и при необходимости корректироваться.

 

Латеральная электростимуляция мозга

при лечении пострадавших в ЧС

 

В ряду различных методов лечения психических заболеваний и коррекции психических состояний особое и пока еще не привычное место занимает метод субсенсорной восходящей и трансцеребральной электростимуляции зон иннервации правого и левого полушарий импульсным током с частотами близкими к частотам спонтанной электрической активности мозга, разработанный А.П.Чуприковым с соавторами ().

В основу разработки этого метода были положены известные данные о функциональной неоднозначностью правого и левого полушарий мозга в обеспечении психической деятельности человека, в связи с чем принято считать, что патологические детерминантные системы при психопатологических синдромах имеют чаще всего ассиметричную горизонтальную организацию. На этом основании и было введено понятие латеральности патологической детерминантной системы.

В процессе дестабилизации патологической детерминантной системы при латеральной терапии опираются на два нейрофизиологических механизма лежащих в основе достижения практически значимых результатов. Первый связан с угнетением активности полушария, в котором преимущественно латерализована патологическая детерминанта, а второй - с активацией контрлатерального полушария.

Латеральная электростимуляция включает методы зонально-латеральных электростимуляций и латеральную электропунктуру биологически активных точек.

В зависимости от того, в зоне афферентации какого полушария расположены электроды и соответственно какое полушарие активируется при стимуляции, зонально-латеральные электростимуляции делятся на правополушарные и левополушарные.

Непосредственный психотропный эффект правополушарных электростимуляций заключается в релаксирующем действии. При этом происходит снижение тонуса мышц, дыхание становится ровным и глубоким. Оживляется эмоциональная экспрессия, мимика приобретает естественность и пластичность. Речь становиться естественной и живой. Обычно исчезает тревожный блеск глаз. Растет способность к эмоциональному резонансу. Ослабляются суетливость и раздражительность, снижаются тревожность и агрессивность. Больные отмечают внутреннее успокоение. Как правило, они становятся более приветливыми и откровенными, и охотнее делятся своими переживаниями. Они более спокойно и рассудительно начинают говорить о своих проблемах. У них усиливаются комфортность, внушаемость, податливость к разубеждению. Оценка своих поступков становиться более критичной. Исчезают проблемы со сном. Он становится спокойным и глубоким.

Левополушарные электростимуляции вызывают противоположный эффект, который проявляется через стимулирующие активирующие реакции. У больных появляются суетливость с множеством плохо координированных и резких движений. Повышается тонус мышц, в связи с чем начинает проявляться феномен "роботизированной" моторики, лишенной обычной плавности и пластичности. Мимика становится напряженной. Появляется тревожный блеск в глазах. Речь становится обычно напряженной и мало модулированной. Больные избегают смотреть в глаза собеседника и становятся мало откровенными. Одновременно происходит усиление тревожности, раздражительности, агрессивности, внутренней напряженности и "беспокойства на душе". Нарушается сон. Больные начинают тревожиться о будущем и проявлять большее упрямство в решении своих проблем. Мышление становится больше зависимым от эмоциональности. Снижаются самокритичность, внушаемость, доступность вербальной коррекции поведения. Однако они с большим оптимизмом оценивают свои перспективы.

Отдаленные эффекты обычно наступают через 20-30 дней и проявляются в закономерном изменении типа личностного реагирования. Так, при правополушарной электростимуляции наблюдается снижение стеничности, активности, инициативы с усилением доброжелательности, уступчивости, комформизма, при этом легче возникает чувство грусти и печали, появляются черты пессимизма.

Отдаленные эффекты левополушарных электростимуляциях проявляются в том, что пациенты становятся более оптимистичными, активными, инициативными, в то же время они более тревожны. В связи с усилением целенаправленности, стеничности, эгоцентризма у них чаще возникают конфликты с окружающими.

В связи с рассмотренным "симптомами-мишенями" правополушарных электростимуляций считаются гиперстенические и эксплозивные, пресомнические и интра сомнические расстройства, тревога, включая тревожно-фобические состояния с диффузным неопределенным страхом, сверхценные идеи, злобность, подозрительность, агрессивность, вербальные истинные и псевдогалюцинации, психические автоматизмы, бредовые идеи, психомоторное возбуждение, импульсивность и дурашливость.

Левополушарные электростимуляции показаны при таких симптомах как вялость, истощаемость, сенестопатии, навязчивая ипохондрия, обсессивнофобические и конверсионные проявления, деперсонализация и дереализация, ступорозная кататоническая симптоматика.

По способу влияния на психопатологическую симптоматику зонально-латеральные электростимуляции делятся на терапевтически значимые (вызывающие редукцию симптомов) и диагностически значимые - усиливающие симптоматику.

При зонально-латеральной электростимуляции используется воздействие непрерывной серией отрицательных прямоугольных импульсов с частотой от 1 до 100 гц и силой тока в 1,5-2 раза ниже сенсорного порога. Длительность сеанса при периферическом расположении электродов 1-3 минуты, а при трансцеребральном - 10-15 минут.

Авторы метода отмечают, что в качестве прибора, обеспечивающего необходимое воздействие может быть использован любой аппарат, позволяющий получить импульсный ток прямоугольной формы с управляемой частотой и силой тока, в том числе и аппараты для электросна. Вместе с тем весьма удобными в использовании оказываются также любые отечественные приборы для электропунктуры, имеющие соответствующие диапазоны частоты и позволяющие поддерживать силу тока на уровне около 30 мка, что как правило оказывается ниже сенсорного порога восприятия. При этом следует также иметь в виду, что сенсорный порог восприятия части зависит не только от силы тока, но и от переходного сопротивления в месте приложения электрода. Поэтому действующий электрод должен быть обернут несколькими слоями марли смоченной физиологическим раствором или под него должен быть подложен смоченный физраствором ватный тампончик.

Для переферических электростимуляций используются действующие электроды, диаметром до 1 см, а пассивные электроды, выполняющие роль анода могут быть прямоугольной формы размером до 12 кв. см.

Для выполнения лечебно-диагностических процедур предложен целый ряд вариантов расположения электродов. Например, восходящей электростимуляции электроды помещают на контрлатеральной верхней конечности: неактивный электрод (анод) на возвышении 1 пальца руки, а активный электрод на передней поверхности предплечья в нижней трети проекции лучевой кости.

При трансцеребральной электростимуляции предусматривается расположение электродов на коже головы унилатерально: активный электрод (катод) в области лба, а анод (неактивный электрод) - в области сосцевидного отростка.

При смешанной электростимуляции анод располагается на возвышении 1 пальца противоположной стороны тела (контрлатерально), а активный электрод (катод) - в области лба на стороне воздействия. Однако именно при этом способе расположения электродов иногда получается эффект противоположной ожидаемому.

Существуют и другие варианты расположения электродов.

Предложенная авторами метода техника проведения сеансов латеральной электростимуляции предельно проста. Учитывая подозрительность больных с психозами и паранойяльной симптоматикой, особенно эндогенно-процессуального генеза, из деонтологических и тактических соображений рекомендуют в начале пациентам давать разъяснения о характере процедуры в осторожной и корректной форме, чаще всего говорят об обследовании для подбора лечения, "пробном" лечении или о рефлексотерапии.

Перед сеансом положено убедить принятыми способами в работоспособности используемой аппаратуры. Далее накладывают электроды на соответствующие участки тела, закрепляют их или фиксируют рукой, устанавливают на приборе необходимую частоту воздействия, включают прибор и плавно увеличивают силу проходимого тока до появления у пациента первых субъективных ощущений. После чего силу тока снижают в 1,2-1,5 раза. В конце сеанса плавно снижают силу тока и выключают аппарат. Пациенту по возможности дают полежать 5-10 минут и отпускают.

 

Заключение

 

Настоящие практические рекомендации, посвященные, главным образом, психолого-психиатрической помощи пострадавшим включают в себя различные методы медико-психологического воздействия.

Это связано с тем, что одной из актуальных задач психиатрии катастроф является оказание специализированной помощи пострадавшим с непсихиатрическими формами психических расстройств, число которых значительно превышает собственно психотические формы. В сочетании с психиатрической помощью, где основную роль играет психоформактотерапия, использование методов медико-психологической поддержки может существенно повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при ЧС.

 

Список литературы

 

1. Краснов В.Н. Методологические и организационные аспекты психиатрии катастроф. // Медицина катастроф, 1997, N 1. С. 21-24.

2. Коханов В.П., Гончаров С.Ф. Актуальные проблемы организации психиатрической помощи при ЧС в системе Всероссийской службы медицины катастроф // Медицина катастроф, 1997, N 1. С. 7-14.

3. Урсано Р., 3онненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. М., 1992.

4. Хеллер С., Стилл П.Л. Психотерапия. Киев, 1995.

5. Бендлер Р., Гриндер Д. Нейролингвистическое программирование и трансформация смысла. Л., 1981.

6. Чубриков А.П., Линев A.M., Марценовский И.А. Латеральная терапия. Киев, 1994 г.