"Методические рекомендации "Клиническая дифференциальная диагностика гриппа и других острых респираторных заболеваний и их осложнений у взрослых" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

"УТВЕРЖДАЮ"

Председатель

Комитета здравоохранения

города Москвы

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

19 января 1999 г.

"СОГЛАСОВАНО"

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

города Москвы

Л.Г.КОСТОМАРОВА

19 января 1999 г.

Главный инфекционист

Комитета здравоохранения

Н.А.МАЛЫШЕВ

15 января 1999 г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 11

Учреждение-разработчик: инфекционная клиническая б-ца N 1, организационно-методический отдел инфекционной службы Комитета здравоохранения.

Составители: Главный инфекционист Комитета здравоохранения, главный врач ИКБ N 1 к.м.н. Н.А.Малышев, зав. организационно-методическим отделом инфекционной службы Комитета здравоохранения к.м.н. К.З.Смагулов.

Рецензент: заслуженный врач РФ, д.м.н. С.Г.Чешик.

Предназначение: для врачей-инфекционистов, терапевтов, госпитальных эпидемиологов.

Клиника гриппа и острых респираторных заболеваний, вызываемых различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и поражения дыхательных путей имеет много сходных черт. Однако при детальном изучении этих заболеваний, имеющих достоверное лабораторное подтверждение диагноза, выявлены существенные различия в течении каждого из них.

К настоящему времени разработаны основные клинические дифференциально-диагностические критерии, позволяющие при типичном течении гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального вирусного, аденовирусного, риновирусного заболеваний устанавливать диагноз у постели больного.

Необходимость установления диагноза в ранние сроки болезни, до получения результатов лабораторного обследования, обуславливается не только эпидемиологическими задачами, в том числе предотвращениями перекрестного инфицирования в случае госпитализации, но и выбором тактики лечения (например, своевременное назначение ремантадина и противогриппозного гамма-глобулина при гриппе), а также своевременным выявлением осложнений, присущих каждой инфекции.

Осуществлять дифференциальную диагностику острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВЗ) приходится каждый год.

Известно, что даже в периоды эпидемий встречается довольно большой процент "не гриппозных" больных. В то же время осенью и весной, когда основная часть ОРВЗ у взрослых связана с вирусами пара гриппа, в 5-10% регистрируется грипп. Кроме того, в зимний сезон неизменно наблюдаются случаи РС-вирусного заболевания и на протяжении всего года - аденовирусная инфекция.

Для клинической диагностики этих заболеваний важно знать не только наличие и частоту встречаемости тех или других симптомов, но и степень их выраженности, что определяет особенности течения каждой этиологически отличной острой респираторной вирусной инфекции.

Основные клинические симптомы гриппа

Грипп - острое высоко контагиозное заболевание, вызывается вирусом типа A и B, отличается резким токсикозом, развитием циркуляторных расстройств, умеренными катаральными явлениями с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов.

Грипп начинается остро. Инкубационный период равен 1-2 дням. В первый же день температура повышается до высоких цифр (39 град. C и выше), быстро наступают признаки токсикоза, озноб, сильная головная боль с локализацией в области лба и висков, боль в глазных яблоках, общая слабость, разбитость и ломота в теле. Больные часто вялы, адинамичны, сонливы. При более легком токсикозе наблюдается головокружение, нередко тошнота, рвота, кратковременные обморочные состояния, иногда судороги, гипертензионный синдром, нарушение сознания.

По силе токсикоза и быстроте развития клинических симптомов грипп выделяется из числа других ОРВЗ. Характерен внешний вид больных - гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив, повышенная потливость.

Для гриппа характерно наличие сосудистых расстройств, преимущественно на уровне периферического кровообращения. Поражение мелких сосудов, проявляющееся в снижении их тонуса, повышенной проницаемости и ломкости, - одно из главных звеньев патологического процесса при гриппе.

Даже при неосложненном течении болезни отмечается цианоз губ и слизистых оболочек, геморрагические проявления - от слабых носовых кровотечений, точечных геморрагий на мягком небе, микрогематурии до крайне выраженных молниеносных форм, что также имеет диагностическое значение.

При резком токсикозе, тяжелых форм гриппа сосудистые расстройства особенно значительны, в результате чего создаются условия для застоя в капиллярной сети, возникновения отечного геморрагического синдрома, развития в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких, а также отека мозга у отдельных больных.

Отображением циркуляторных нарушений в легких на высоте токсикоза является двухстороннее распространенное усиление сосудистого рисунка, преимущественно за счет расширения крупных сосудистых тканей, а также корней легких.

В разгар болезни преобладают парасимпатические реакции, склонность к брадикардии, гипотонии. Отмечаются дистрофические изменения в миокарде и других органах, обусловленные, главным образом, сосудистыми расстройствами.

Клинические признаки поражения ЦНС при гриппе связаны с токсическим действием вируса, нарушением церебральной микроциркуляции без признаков воспалительного процесса.

Со стороны периферической крови отмечается склонность к лейкопении. При этом, чем больше выражен токсикоз, тем значительнее лейкопения у больных гриппом.

В целом в клинической картине гриппа, в отличие от других ОРВЗ, с первых же часов преобладают признаки токсикоза, которые в основном и определяют тяжесть болезни. В первые два дня обычно уже имеется развернутая картина заболевания.

Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются некоторым своеобразием.

К особенностям гриппа относится как бы "запаздывание" катаральных симптомов на несколько часов или 1-2 дня. Катаральные явления иногда могут быть очень слабыми, но имеются всегда.

Ринит, как правило, умеренный, не длительный, в среднем 3-6 дней в отдельные эпидемии. Гриппу свойственны гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки. Наблюдается набухание и цианоз нижних носовых раковин, но дыхание через нос чаще сохранено. Отделяемое скудное серозного и серозно-слизистого характера. Слизистая оболочка мягкого неба и задней стенки глотки также ярко гиперемирована с инъекцией сосудов, часто цианотична, суховата, иногда с точечными кровоизлияниями. Кашель - один из самых частых симптомов гриппа, у большинства сухой и в части случаев - влажный, с выделением необильной слизистой мокроты.

В поражении дыхательных путей типичным для гриппа является развитие трахеита, когда появляется боль по ходу грудины и болезненный кашель. Ларингит встречается редко, обычно в сочетании с трахеобронхитом. Иногда у лиц с неотягощенным анамнезом не с первых дней болезни, наряду с кашлем, в легких выслушиваются сухие, нередко и влажные хрипы, как правило, кратковременные.

Клинически выраженные признаки бронхита следует расценивать как осложнение гриппа. Наиболее опасными осложнениями являются пневмонии. Менее тяжело протекают ангины, отиты, синуситы, обострения различных хронических заболеваний.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2-4 дня и болезнь заканчивается быстро, в течение 5-7 дней. У части больных продолжительное время сохраняется астения. Тяжелая форма чаще наблюдается у лиц, с хроническими поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринными нарушениями.

Клиническому распознаванию гриппа помогает преобладание токсикоза с первых часов болезни, наличие сосудистых изменений при сравнительно умеренном поражении дыхательных путей с признаками трахеита, а также склонность к лейкопении.

Клинические проявления парагриппозных заболеваний

Парагриппозные заболевания вызываются особыми вирусами парагриппа, характеризуются в основном невысокой лихорадкой, слабовыраженными общими токсическими симптомами, поражением дыхательных путей с развитием ларингита. Инкубационный период в пределах 2-7 дней, чаще 3-4 дня.

Парагрипп начинается обычно постепенно с катаральных явлений насморка, кашля, отличается сравнительно медленным течением болезни. Температура чаще умеренно повышена 37,0-37,5 градуса, но может оставаться нормальной. Лишь в 10-15% случаев наблюдается острое начало и быстрое повышение температуры.

В разгар заболевания у многих отмечается недомогание, головная боль, нерезкая ломота в теле, иногда познабливание, общая разбитость. Но все эти признаки, даже при высокой температуре, в отличие от гриппа, выражены слабо, иногда отсутствуют. Внешний вид больного меняется мало.

При парагриппе всегда вовлекаются в патологический процесс дыхательные пути, что, в основном, и определяет картину болезни. К одним из самых частых симптомов относится насморк, который проявляется набуханием слизистой оболочки носа, часто с затруднением носового дыхания, слизистыми выделениями. Однако насморк обычно умеренный. Изменения со стороны верхних дыхательных путей сходны с гриппом, но отмечается менее яркая гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки и без цианотичного оттенка. Больные часто жалуются на першение, сухость в горле.

Для парагриппа наиболее типично развитие ларингита. У взрослых обычно имеются умеренные признаки поражения гортани, выражающиеся болью в горле, упорным, чаще сухим кашлем, иногда грубым и напоминающим лающий кашель при круппе у детей. При этом часто меняется тембр голоса, он становится менее звонким, появляется охриплость, вплоть до афонии. Симптомы трахеита редки и встречаются при дальнейшем распространении процесса.

Поражение бронхов, вызванное вирусом парагриппа, неглубокое, но часто более продолжительное, чем при гриппе. Кашель сухой и влажный, нередко сохраняется более 7-14 дней.

Для парагриппа не свойственно развитие дыхательной недостаточности. Затянувшиеся выраженные бронхиты, особенно при наличии гнойной, гнойно-слизистой мокроты, связаны, как правило, с присоединением вторичной бактериальной инфекции и так же, как и при гриппе, являются уже осложнением вирусного заболевания. Значительно выраженные бронхиты наблюдаются преимущественно у лиц с хроническим поражением органов дыхания.

Парагриппу не свойственны изменения со стороны сердца и других органов. Периферическая кровь обычно не меняется. Не обнаружены изменения и в рентгенологической картине легких.

Заболевание у взрослых отличается благоприятным течением. Длительность лихорадочного периода 1-8 дней, в основном за счет субфебрилитета. Тяжелые формы редки и связаны с присоединением пневмонии, а у детей и крупа. Частыми осложнениями являются также ангины, синуситы, отиты и обострения различных хронических заболеваний.

Клинической диагностике парагриппа помогают сравнительно редкое развитие болезни, невысокая, часто не с первого дня лихорадка, отсутствие или слабая выраженность общетоксических симптомов, умеренные катаральные явления и более грубый, сухой кашель как следствие ларингита.

Особенности клинического течения респираторно-синтициального вирусного заболевания

Респираторно-синтициальное вирусное заболевание, вызываемое РС-вирусом, характеризуется умеренной лихорадкой и поражением преимущественно нижних отделов дыхательных путей.

При сходстве в клинической картине с другими респираторными инфекциями оно имеет ряд особенностей.

Начинаясь остро или постепенно, РС-вирусное заболевание протекает с умеренными общетоксическими симптомами. В отличие от гриппа, головная боль редко бывает интенсивной, иногда отсутствует совсем; ломота в теле, мышечные боли, слабость - симптомы, типичные для гриппа, выражены в слабой степени и наблюдаются у половины больных. Температура обычно невысокая, длится 2-7 дней. По общетоксическим признакам заболевание больше сходно с парагриппом.

Имеются особенности и в проявлении катаральных симптомов. Изменения в полости носа и глотки слабые. Ларингит, свойственный парагриппу, наблюдается редко, трахеит - не встречается совсем.

Типичным для РС-вирусного заболевания является раннее развитие и раннее обнаружение клинических признаков бронхита и бронхиолита. Кашель сухой или влажный. Характерные симптомы: чувство затрудненного дыхания, иногда даже "удушья", обычно не длительного (от нескольких часов до 1-2 дней). Затруднительное дыхание является как бы эквивалентом астматического синдрома, весьма характерного для РС-вирусного заболевания у детей. Отмечается цианотичность губ, слизистых оболочек, ногтей, острая эмфизема легких, гипоксемия.

Рано начинают выслушиваться сухие и влажные хрипы. Однако острый бронхит, даже весьма распространенный, довольно быстро претерпевает обратное развитие. Иногда возникают симптомы нерезко выраженной, быстро проходящей дыхательной недостаточности у больных даже с незначительными признаками бронхита.

В дифференциальной диагностике РС-вирусного заболевания большое значение имеет рентгенографическое исследование органов дыхания.

В отличие от гриппа, при котором наблюдается усиление сосудистого рисунка, для РС-вирусного заболевания в рентгенологической картине свойственны интерстициальные изменения в виде ячеистых структур и буллезные вздутия за счет бронхиолярной эмфиземы.

Другие органы изменяются редко, иногда отмечается небольшое увеличение печени и селезенки. В крови нормальное количество лейкоцитов или склонность к умеренному лейкоцитозу.

РС-вирусная инфекция нередко проявляется в виде легкого лихорадочного ринофарингита с некоторыми рентгенологическими изменениями. Но в таких случаях без лабораторного подтверждения заболевание почти не диагностируется.

Клинической диагностике типично протекающего РС-вирусного заболевания помогает сочетание умеренных общетоксических симптомов, слабое поражение верхних отделов дыхательных путей, частое и раннее обнаружение клинических и рентгенологических признаков бронхита, бронхиолита с астматическим компонентом и дыхательной недостаточностью.

РС-вирусная инфекция у взрослых протекает нередко в виде обострения хронического бронхита, в том числе и на фоне других вирусных заболеваний.

Из осложнений наиболее часты пневмонии. Присоединение осложнений изменяет клиническую картину болезни, несвойственные ей черты сохраняются.

Клинические признаки аденовирусных заболеваний

Аденовирусные заболевания вызываются большой группой аденовирусов, из которых в патологии дыхательных путей взрослых имеют значение типы 3, 4, 7.

Отличительной особенностью этой инфекции является сочетанное поражение дыхательных путей и слизистой оболочки глаз с резко выраженным экссудативным компонентом, а также вовлечение в патологический процесс лимфоидной ткани. Аденовирусная инфекция у взрослых встречается чаще в латентной форме, в виде заболевания наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста.

Инкубационный период равен 5-6 дням, иногда 9-11-14 дням. Заболевание чаще начинается с катаральных явлений. Общетоксические симптомы выражены в основном умеренно, даже при высокой лихорадке, которая продолжительнее, чем при гриппе. Иногда болезнь протекает при субфебрильной температуре.

В лихорадочный период отмечается головная боль, познабливание, редко ломота в теле, слабость. Больные чаще бледны.

Свойственный аденовирусной инфекции экссудативный характер поражения дыхательных путей проявляется набуханием, отечностью слизистой оболочки полости глотки и носа. Ринит протекает с обильным серозно-слизистым отделяемым, выраженной заложенностью носовых ходов. Мягкое небо, в отличие от гриппа и парагриппа, изменяется мало. В процесс постоянно вовлекается задняя стенка глотки и миндалин. Фарингит характеризуется гиперплазией лимфоидных образований (гранулезный фарингит, иногда может быть пленчатым).

При гранулезном фарингите слизистая оболочка задней стенки глотки отечна, бледна; на ней контрастно выделяются гиперемированные и гипертрофированные фолликулы лимфоидной ткани.

Миндалины, как правило, увеличены, отечны; у некоторых больных видны нежные, белые, легко снимающиеся шпателем наложения в виде точек нитей у устья лакун. Однако при аденовирусном заболевании часто наблюдается обострение хронического тонзиллита в виде лакунарной и фолликулярной ангины.

Слизистая оболочка гортани и трахеи вовлекается в процесс редко. Кашель у взрослых обычно умеренный, непродолжительный. Клинические проявления бронхита также встречаются реже, чем у детей и отличаются от гриппа и парагриппа более интенсивным поражением мелких бронхов.

В рентгенологической картине органов дыхания отмечается грубое усиление легочного рисунка за счет тканей уплотненных стенок мелких бронхов в продольном и поперечном их сечении с явлениями перибронхита и интерстициальными изменениями.

У взрослых при аденовирусном заболевании преобладает поражение слизистой оболочки полости носа и глотки, иногда в сочетании с конъюнктивитом.

Конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, пленчатый, чаще односторонний) - один из важных симптомов, позволяющих дифференцировать аденовирусное заболевание от других респираторных инфекций.

Благодаря различному сочетанию и выраженности отдельных симптомов аденовирусное заболевание отличается многообразием клинических форм и проявляется лихорадочным ринофарингитом, рино-фаринго-тонзиллитом, рино-фаринго-бронхитом.

В самостоятельную форму болезни выделена фаринго-конъюнктивальная лихорадка, которая имеет более четкую клиническую картину, характеризующуюся высокой 4-7 дней температурой, общетоксическими симптомами, ринофарингитом и конъюнктивитом, нередко пленчатым.

Иногда аденовирусное заболевание протекает с изолированным поражением глаз и относится к компетенции окулистов.

В отличие от гриппа аденовирусная инфекция сопровождается лимфаденопатией: увеличением предушных, шейных, подчелюстных, медиастинальных, мезентеральных лимфоузлов. У части больных отмечается незначительное увеличение печени и селезенки. У взрослых, как и у детей, может поражаться слизистая оболочка кишечника с симптомами кратковременной диареи.

Аденовирусную инфекцию выделяет также развитие миокардита, как значительно выраженного, иногда с признаками сердечной недостаточности, так, чаще, клинически мало симптомного, но со стойкими изменениями ЭКГ.

Аденовирусному заболеванию свойственен ползучий характер поражения слизистых оболочек, с появлением в ходе заболевания новых очагов инфекции по мере стихания ранее возникших. Все это нередко обусловливает длительное, волнообразное течение болезни, с лихорадочным периодом в 4-7 дней и более. Тяжелые формы крайне редки, исход благоприятный.

Из осложнений, кроме ангин, часты синуситы. Выраженный бронхит и пневмонии встречаются значительно реже, чем у детей.

Клиника риновирусного заболевания

Риновирусное заболевание, или "заразный насморк" относится к числу самых легких острых респираторных вирусных заболеваний, и такие больные редко обращаются к врачу.

Инкубационный период 1-6 дней, чаще 2-3 дня. В клинической картине ведущим симптомом является риноррея. Заболевание, как правило, начинается с насморка. Одновременно, или спустя несколько часов, повышается температура до субфебрильных цифр, появляется легкое познабливание, иногда разбитость. Но общие признаки выражены слабо. Продолжительность невысокой температуры (37,0-37,5) колеблется от 1 до 4 дней.

Заболевание протекает легко, без изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов, а также картины крови. Даже при более высокой температуре нарушение общего состояния умеренное. У всех больных наблюдается насморк, который имеет отличительные особенности. Вначале появляется заложенность носа или скудные выделения из носовых ходов, а спустя несколько часов развивается выраженный ринит с обильной ринорреей за счет серозных выделений, с использованием большого количества носовых платков, иногда до 20 и более в сутки. Отмечается значительное сужение носовых ходов из-за набухания слизистой оболочки, главным образом, носовых раковин, которые выглядят полнокровными и отечными. Из-за обильного носового секрета кожа в области крыльев носа становится гиперемированной, раздраженной, нос несколько распухшим. У некоторых больных выделения из носа приобретают слизистый, а с присоединением бактериальной инфекции, гнойный характер. Длительность насморка 8-12 суток.

В период выраженного ринита часто наблюдается чихание, слезотечение, умеренный фарингит, иногда с болью в горле при глотании, покраснением слизистой оболочки задней стенки глотки. Изредка отмечается кашель. Нижние отделы дыхательных путей поражаются редко.

Несмотря на легкость течения болезни, могут присоединяться осложнения, из них чаще синуситы, ангины, а также отиты, иногда и пневмонии.

Учитывая клинические особенности изученных острых респираторных вирусных заболеваний, представляется вполне возможной их раздельная диагностика. Основные клинические симптомы, с учетом степени их выраженности, приведены в таблице.

Осложнения гриппа и других острых респираторных вирусных заболеваний

К наиболее частым и тяжелым осложнениям ОРВЗ относятся пневмонии и бронхиты. Осложнения развиваются во все периоды болезни при наличии активной вирусной инфекции.

Вирусы оказывают первичное повреждающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей, а выраженный воспалительный процесс возникает как результат бактериальной инфекции.

Пневмонии при гриппе и других острых респираторных вирусных заболеваниях часто выявляются на фоне бронхита.

В поражении бронхов, также как и легких, трахеи, верхних отделов дыхательных путей следует различать два типа изменений: связанных с вирусами и с действием вторичной, чаще всего бактериальной флоры. Наслоение бактериальной инфекции значительно изменяет глубину и характер патологического процесса, который становится гнойным, гнойно-некротическим, фиброзно-язвенным.

Бактериальное поражение бронхов и при отсутствии пневмонии следует относить к осложнениям вирусного заболевания.

Дифференциально-диагностическая таблица

основных клинических признаков острых респираторных

вирусных заболеваний у взрослых

Симптомы	Грипп	Парагрипп	РС- вирусн. забол.	Адено- вирусн. забол.	Рино- вирусн. забол.
Токсикоз	+++	+	+	++	+-
Головная боль	+++	+	+	+	+-
Головокружение	++	+-	+-	-	-
Мышечные боли, ломота	+++	+	+-	-	-
Рвота, тошнота	++	+-	+-	+	-
Слабость, адинамия	+++	+	+	+	-
Бред, судороги, заторможенность, гипертензивный синдром, нарушение сознания	++	-	+-	+-	-
Цианоз	+++	-	+	-	-
Геморрагии на слизистых оболочках	++	-	-	-	-
Носовое кровотечение	++	+-	+-	-	-
Лихорадка	+++	+	+	+-	+
Инъекция сосудов конъюнктив	+++	+	+-	+	+
Конъюнктивит	-	-	-	++	-
Ринит	+	+	+-	++	+++
Фарингит	+	+	+	+++	+
Ларингит	+-	++	-	-	-
Трахеит	++	+-	-	-	-
Бронхит	+	+	++	+	+-
Интерстициальные изменения в легких	-	-	+	++	-
Лейкопения	++	-	-	+	-
Нормальное число лейкоцитов	+	++	-+	+	++
Умеренный лейкоцитоз	-	+-	+	-	-

В клинической картине в таких случаях отмечается длительный кашель, часто со слизисто-гнойной мокротой, более продолжительная лихорадка, повторные ее волны, стетоакустические и рентгенологические признаки бронхита, нередко лейкоцитоз, иногда признаки дыхательной недостаточности. У лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания обострение воспалительного процесса в бронхах наступает обычно очень быстро, с самых первых дней респираторной вирусной инфекции. Обострение хронического бронхита может быть связано также и с активацией микоплазменной и РС-вирусной инфекции.

Пневмонии, как правило, вызываются бактериями, в ряде случаев микоплазмами или их сочетаниями.

С присоединением пневмонии создается своеобразная микоинфекция с различными вариантами течения, зависящими от особенностей вируса (грипп, парагрипп, РС-, адено-, риновирусы) и вида микробов (стафилококк, пневмококк и другие).

Острые пневмонии при различных ОРВЗ имеют много общих черт. Они обычно начинаются остро, наблюдается ухудшение общего состояния больного, озноб, еще большее повышение температуры, нередко двугорбый или двухволновой ее характер, усиление признаков токсикоза и кашля, появление гнойной мокроты, нередко с примесью крови, локальной боли в груди, стеоакустических изменений в легких.

Выраженность физикальных признаков пневмонии зависит большей частью от локализации и массивности поражения легочной ткани, наличия симптомов острой эмфиземы (при гриппе, РС-вирусном заболевании). Пневмонии могут быть очаговыми, сегментарными, полисегментарными, долевыми. При этом рентгенологическое отображение самой пневмонической инфильтрации при разных по этиологии вирусных респираторных инфекциях однотипно. Однако диагностическое значение имеет характер изменения легочного рисунка, Так, гриппу свойственно выявление на рентгенограммах легких тканей расширенных сосудов, РС-вирусной инфекции - интерстициальных изменений и буллезных вздутий, для аденовирусного заболевания - интерстициальных изменений, признаков бронхита и перибронхита.

Важно отметить, что с присоединением пневмонии сохраняются особенности вирусного заболевания, как в проявлении общетоксических симптомов, так и характере поражения дыхательных путей - выраженный ринофарингит у больных аденовирусным заболеванием, трахеит при гриппе, ларингит - при парагриппе, бронхит с астматическим компонентом при РС-вирусной инфекции.

В клинической картине у большинства больных обнаруживаются признаки как вирусной, так и бактериальной инфекции. Симптомы вирусного заболевания обычно преобладают при небольших очаговых воспалениях легких и, наоборот, при массивных пневмониях ведущей, нередко, к тяжелому течению и летальному исходу становится бактериальная инфекция, особенно в случаях ее позднего присоединения.

Картина крови отражает характер патологического процесса и превалирующее значение в нем вирусов или бактерий - от выраженного лейкоцитоза до резкой лейкопении.

В течении и исходах пневмоний активную роль играют вирусы и бактерии, при этом существенно влияние обоих возбудителей.

Наиболее неблагоприятно сочетание гриппа и стафилококковой инфекции. В период эпидемии гриппа стафилококковые пневмонии составляют 40-60%. При других ОРВЗ стафилококковые поражения легких встречаются менее часто: до 15-20% при парагриппе и РС-вирусной инфекции и редко - при аденовирусной.

Стафилококковые пневмонии в большинстве случаев сопровождаются резким токсикозом, часто выраженными геморрагическими проявлениями, кашлем с кровянистой мокротой, у многих возникают на фоне распространенного бронхита. По рентгенологической картине они носят обычно сливной очаговый характер, нередко протекают по типу псевдолобарных и с двухсторонней локализацией.

При гриппе стафилококковые пневмонии отличаются особой остротой течения, быстротой нарастания и изменения клинической симптоматики, склонностью к абсцедированию и развитию других гнойных осложнений плеврита, перикардита, вплоть до генерализации инфекции. Заболевание почти у половины больных протекает тяжело.

Важно отметить, что при тяжелых формах осложненного гриппа, особенно в случаях с летальным исходом, пневмонии преимущественно связаны со стафилококком.

Однако в легочных осложнениях ОРВЗ значительную роль играет и пневмококк. Пневмококковые пневмонии чаще выявляются у больных парагриппом, РС-вирусным заболеванием (до 20-30%), но встречаются и при гриппе. Эти пневмонии также протекают с выраженным токсикозом, часто рвотой, болью в грудной клетке. У многих больных, даже на фоне вирусной инфекции, они сохраняют классические черты крупозной пневмонии, особенно при парагриппе, с наличием "ржавой" мокроты или примеси крови, характерными стеоакустическими признаками, сегментарным долевым характером поражения легких и вовлечением плевры, но нередко проявляются и в виде очаговых пневмоний.

Исходы пневмококковых пневмоний, в отличие от стафилококковых, благоприятные, абсцедирование - редко.

В последние годы в осложнениях гриппа и других ОРВЗ возросла роль протея и синегнойной палочки.

Имеют ряд особенностей и микоплазменные пневмонии, которые при их типичном течении могут быть выделены по клиническим признакам из группы бактериальных осложнений. Микоплазменным пневмониям свойственно не очень бурное начало, довольно длительная лихорадка, преобладание в первые дни ее развития общетоксических симптомов над местными, сухой и с необильной мокротой кашель, частое отсутствие болевого синдрома, вовлечение в процесс бронхов, несоответствие аускультативных и рентгенологических изменений в легких. В рентгенологической картине отмечается отчетливо выраженный очаговый, преимущественно периваскулярный характер пневмонической инфильтрации со значительными сосудистыми и интерстициальными компонентами, более выраженными в зоне воспаления. Пневмония нередко двухсторонняя, при локализации ее в верхних долях иногда возникают затруднения в дифференциальной диагностике с туберкулезом. Микоплазменные пневмонии более часто осложняют парагрипп.

На тяжесть и исход осложненных форм ОРВЗ значительное влияние оказывают сопутствующие хронические заболевания, преимущественно сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, а также эндокринные нарушения.

Течение вирусной инфекции при наличии бактериальных осложнений более длительное, с длительным обнаружением вирусов в дыхательных путях и крови.

Знание особенностей течения различных по этиологии пневмоний на фоне вирусной респираторной инфекции имеет большое значение для ранней их клинической диагностики и назначения адекватной терапии, до получения результатов лабораторного исследования.

Из других бактериальных осложнений часты ангины, особенно при аденовирусном заболевании, как результат обострения хронического тонзиллита (в виде лакунарной и фолликулярной ангин), синуситы, иногда отиты, обострения и декомпенсации любых хронических страданий. При всех осложнениях основная респираторная вирусная инфекция сохраняет свои типичные хронические черты.

При затянувшихся бактериальных поражениях придаточных пазух носа возможны поздние осложнения со стороны мозговых оболочек - арахноидиты, гнойные менингиты.

Клинический диагноз

В практической работе необходимо стремиться устанавливать нозологический диагноз острого респираторного вирусного заболевания, ограничиваясь на данном этапе наиболее изученными из них.

Клиническому распознаванию ОРВЗ способствует наличие признаков, типичных для каждой инфекции, характер и наибольшая интенсивность поражения отдельных участков дыхательных путей, особенности развития симптомов, эпидемиологические данные.

При формулировке диагноза, в качестве основного, устанавливается соответствующее ОРВЗ - грипп, парагрипп, РС-вирусное, аденовирусное, риновирусное заболевание с указанием формы тяжести, а также осложнений и сопутствующих заболеваний.

Примеры формулировки клинического диагноза:

Грипп, тяжелая форма.

Парагрипп, средней тяжести.

Аденовирусное заболевание, легкая форма.

Аденовирусное заболевание, фаринго-конъюнктивальная лихорадка, среднетяжелая форма.

В тех случаях, когда у больного не имеется четких дифференциальных клинических признаков, позволяющих диагностировать одно из известных острых респираторных вирусных заболеваний, возможен диагноз - острое респираторное вирусное заболевание (недифференцированное), например:

Острое респираторное вирусное заболевание, среднетяжелая форма. Осложнение: правосторонняя очаговая пневмония.

Экспертиза временной нетрудоспособности при гриппе и острых респираторных заболеваниях в период эпидемического подъема гриппа

1. Все больные гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, независимо от тяжести клинического течения заболевания, временно нетрудоспособны.

2. Категорически запрещается выдача больничного листка одновременно более чем на 3 дня.

3. Продолжительность временной нетрудоспособности при этих заболеваниях зависит от особенностей течения, клинических проявлений, характера и тяжести осложнений, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, а также от характера выполняемой работы и конкретных условий труда.

4. При легкой форме течения гриппа, проявляющейся нерезко выраженной клинической симптоматикой, временная нетрудоспособность должна быть не менее 6 дней; при средней тяжести течения заболевания минимальная продолжительность временной нетрудоспособности увеличивается до 8 дней. Тяжелая форма клинического течения гриппа обусловливает временную нетрудоспособность не менее 10 дней. В тех случаях, когда присоединяются различные осложнения, временное освобождение больных от трудовой деятельности будет определяться характером осложнений и их тяжестью.

5. Сроки временной нетрудоспособности при других острых респираторных заболеваниях в связи с их более благоприятным течением должны составлять 6-8 дней.

6. В основу определения продолжительности временной нетрудоспособности при гриппе и острых респираторных заболеваниях должны быть положены критерии выздоровления.

Критериями выздоровления при гриппе необходимо считать нормализацию температурной реакции не менее, чем в течение 3-х дней, отсутствие вегетативно-сосудистых расстройств, астении, патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нормализацию данных параклинических методов исследования.

7. В ряде случаев по окончании временной нетрудоспособности больным необходимо создать облегченные условия труда по заключению МСЭК при наличии отрицательных производственных факторов (сквозняки, переохлаждение, воздействие токсических веществ и др.).

8. Особое место в лечебно-оздоровительных мероприятиях при гриппе и ОРВИ должно отводиться соблюдению больными лечебно-охранительного режима. Все больные гриппом с длительностью не менее 3-х дней нуждаются в постельном режиме с активным визитом врача на дом, затем - охранительный домашний режим до 5 дней с последующим наблюдением в поликлинике. Кроме того, путем сестринского патронажа необходимо усилить контроль за выполнением больными указанного режима на дому.

9. Во время эпидемии гриппа целесообразно назначить в помощь заведующему терапевтическим отделением наиболее опытного врача-терапевта из штатного состава врачей поликлиники на 8-10 участков для обеспечения своевременного контроля врачебно-трудовой экспертизы.

10. В связи с большим числом диагностических и экспертных ошибок как в межэпидемический период, так и в период эпидемии гриппа и в целях улучшения качества экспертизы временной нетрудоспособности при гриппе и ОРВИ необходимо обеспечить подготовку медицинского персонала на высоком уровне по данной проблеме.

11. Сроки временной нетрудоспособности при гриппе и ОРВИ должны находить прямое отражение в формулировке заключительного диагноза в больничном листке и объяснять их продолжительность. Примерная формулировка диагноза: грипп H3N2, легкая форма течения с преобладанием катаральных явлений; грипп H3N2, среднетяжелое течение, острый гайморит; грипп H3N2, тяжелое течение с преобладанием токсикоза, церебральный арахноидит, аденовирусная инфекция, острый гайморит; парагрипп средней тяжести течения и др.

12. Оптимальная организация работы городской поликлиники в период эпидемического подъема заболеваемости способствует повышению качества экспертизы временной нетрудоспособности при этих заболеваниях.

13. С целью снижения заболеваемостью с временной утратой трудоспособности целесообразно внедрить диспансерное наблюдение за следующими группами реконвалесцентов, перенесших грипп и острые респираторные заболевания:

а) лицами, часто болеющими гриппом и острыми респираторными заболеваниями;

б) больными, перенесшими осложненное течение гриппа и острых респираторных заболеваний, а также на фоне сопутствующих хронических заболеваний;

в) лицами, перенесшими грипп и острые респираторные заболевания, осложненные пневмонией, бронхитом, трахеитом.

Диспансерное наблюдение за ними должно устанавливаться дифференцированно.

Основные принципы организации работы поликлиники в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом

В организации работы поликлиники в период эпидемии (подъема заболеваемости) гриппом можно выделить два этапа:

подготовительный (в предэпидемический период) и эпидемический (непосредственно в период эпидемии).

Первый этап - подготовительный - включает в себя осуществление следующих мероприятий:

1. Разработку комплексного плана организационных мероприятий по обеспечению работы учреждения в период эпидемии (подъема заболеваемости) гриппа.

2. Проведение профилактических противогриппозных прививок в организованных коллективах рабочих и служащих, а также среди медицинского персонала (в первую очередь - участковых бригад).

3. Проведение семинарских занятий с медицинским персоналом всех звеньев по отработке вопросов профилактики, диагностики, клиники и лечения гриппа и его осложнений, а также санитарного режима.

4. Детальное изучение потоков больных по дням недели и смены работы учреждения с последующим пересмотром расписания работы врачей.

5. Отработку четкого взаимодействия с аптекой в плане обеспечения ею оперативной информацией о наличии лекарственных препаратов. Подготовку аптечного ларька при поликлинике к работе в две смены.

6. Отработку ежедневной информации районной санэпидстанции о количестве зарегистрированных случаев заболеваний гриппом и острыми респираторными инфекциями.

7. Обязательное взятие мазков из носа у больных гриппом при регистрации локальных вспышек заболеваемости им в организованных коллективах с последующим направлением взятого материала в вирусологическую лабораторию.

8. Обеспечение при возможности всех здравпунктов при промышленных предприятиях необходимым набором медикаментов для лечения больных гриппом за счет средств предприятий.

9. Разработку и утверждение на специальном совете поликлиники текстов типовых лекций и бесед для обслуживаемых контингентов о профилактике гриппа, режиме лечения гриппозного больного, пересмотр и пополнение арсенала средств санитарной просветительной пропаганды (брошюр, листовок, памяток, санитарно-просветительных бюллетеней и т.д.).

10. Пересмотр справочных стендов с целью более оперативной информации посетителей о всех изменениях в порядке работы учреждения.

11. Проведение подготовительных мероприятий к переходу на 6-тидневный режим работы.

12. Обеспечение учреждения достаточным количеством дезинфицирующих средств, обучение правилам пользования ими младшего медицинского персонала.

13. Проведение тщательной повторной проверки готовности здания поликлиники к работе в зимних условиях. Немедленное устранение недостатков, выявленных в ходе этой проверки.

14. Осмотр и приведение в готовность дополнительных входов и в поликлинику с целью определения и подготовки специального помещения для приема температурящих больных.

15. Изучение возможностей выделения дополнительного городского телефона в регистратуру для приема вызовов врача на дом.

16. Отработка системы вызова врача на дом по телефону. Обеспечение учреждения дополнительными телефонными номерами, предусмотренными для этих целей.

17. Отработка со всеми врачами вопросов экспертизы временной нетрудоспособности при гриппе, а также медицинских показаний и порядка госпитализации больных гриппом. Определение возможностей усиления работы МСЭК.

18. Отработка санитарными дружинами и санпостами на промышленных предприятиях и в обслуживаемых организациях задач по профилактике гриппа и по выявлению больных гриппом.

19. Проведение широкой разъяснительной работы среди населения и в организованных коллективах по вопросам профилактики гриппа и режима больного гриппом.

Осуществление указанных мероприятий позволяет правильно и четко организовать работу поликлиники непосредственно в эпидемический период, в ходе которого:

1. Сразу же прекращается проведение всех профилактических прививок (за исключением лиц, выезжающих за рубеж).

2. Запрещается проведение диспансеризации.

3. Проводится разъяснительная работа среди обслуживаемого контингента с целью ограничения посещений в поликлинику. Принимаются действенные меры по исключению скопления больных, ожидающих приема врача.

4. Медицинский персонал переходит на работу по 6-тидневной неделе.

5. Обслуживание температурящих больных организуется преимущественно на дому.

6. В учреждении устанавливается строгий санитарный режим. Вводится обязательное ношение марлевых повязок для медицинского персонала.

7. Строго соблюдаются часы приема вызова врача на дом по телефону в будничные дни с 9 до 18 часов, в субботние дни с 9 до 16 часов и в воскресные с 9 до 14 часов.

Для удобства посетителей на наружной стороне входной двери в учреждение вывешивается почтовый ящик для письменных вызовов врача на дом в ранние утренние часы.

8. Вводится строгое разделение потока посетителей: выделяется отдельный прием температурящих больных. В обозначенном для этих целей помещении должна быть обеспечена работа медицинского регистратора, врача, медицинской сестры, мед лаборанта со средним образованием, санитарки, а также организуется термометрия и выдача больничных листов.

При необходимости проведения больному консультации узкого специалиста он вызывается по внутреннему телефону в данное помещение.

9. Категорически запрещается выдача больничных листов одновременно более чем на 3 дня. Из числа наиболее опытных врачей-терапевтов назначаются в помощь заведующим отделениями.

10. В соответствии с увеличением количества зарегистрированных больных гриппом вводятся внутренние резервы по обеспечению вызовов врача на дом в день вызова и приема в день обращения всех больных.

11. Производится расчет необходимых дополнительных сил и средств (людских и транспортных) для обеспечения работы учреждения.

12. Со всеми врачами, прибывшими для укрепления работы участковых бригад по разнарядке вышестоящего органа здравоохранения, обязательно проводятся специальные семинарские занятия и разъяснительные беседы.

13. Обеспечивается четкая работа регистратуры с обязательным ее усилением, а также вспомогательных диагностических и лечебных служб (рентгено-флюорографической, лабораторной, физиотерапевтической и т.д.).

14. Категорически запрещается использование врача-инфекциониста кабинета инфекционных заболеваний для осуществления приема больных гриппом.

Повышается методическая работа данного подразделения по проведению организационных мероприятий, направленных на борьбу с гриппом.

15. Вводится и строго соблюдается порядок госпитализации больных гриппом, при котором:

- выдача больному талона на госпитализацию должна преимущественно осуществляться после консультации врача кабинета инфекционных заболеваний или заведующего терапевтическим отделением;

- в талоне на госпитализацию обязательно указывается: диагноз основного заболевания, его осложнения, сопутствующие заболевания, краткий эпиданамнез, переносимость лекарственных препаратов, проведенные больному лечебные мероприятия;

- при получении наряда на госпитализацию ОРУИБ сведения, указанные в талоне, должны быть сообщены диспетчеру отдела госпитализации скорой и неотложной медицинской помощи;

- госпитализация больных гриппом тяжелой формы, при наличии сердечной и легочной патологии, должна осуществляться в ранние сроки от начала заболевания.

16. Обеспечивается как можно более раннее начало применения больными назначенного лечения, для чего:

- выписанные рецепты должны быть оформлены правильно;

- категорически запрещается назначение лекарственных средств, не имеющихся в продаже в аптеке.

17. Вводится строгий контроль за соблюдением графика работы приданного автотранспорта (такси). Категорически запрещается его использование персоналом в личных целях.