ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПИСЬМО

 

14 июня 1999 г.

 

N 21-222

 

Комитет здравоохранения доводит до Вашего сведения, что с 01.07.99 с 8.00 для бригад специальной службы трупоперевозки Станции скорой и неотложной медицинской помощи вводится измененная форма сопроводительного листа (форма N 114/у).

Комитет поручает, под личную ответственность, информировать всех заинтересованных сотрудников и прекратить прием трупов с 01.07.99 без упомянутого сопроводительного листа.

Приложение: образец измененной формы сопроводительного листа (форма N 114/у).

 

Заместитель председателя

Комитета здравоохранения

Правительства Москвы

Н.Ф.ПЛАВУНОВ

 

 

 

 

 

  ┌────────────────────────┐                       ┌────────────────────────┐

  │ Служба трупоперевозки  │                       │ Служба трупоперевозки  │

  │ СС и НМП г. Москвы     │                       │ СС и НМП г. Москвы     │

  └────────────────────────┘                       └────────────────────────┘

                           Код формы по ОКУД                                Код формы по ОКУД

 ___________________________________________                              Код Учрежд. по ОКПО

                         Код Учрежд. по ОКПО      ___________________________________________

 ___________________________________________      ___________________________________________

   Наименование     Медицинская документация        Наименование     Медицинская документация

    учреждения           форма N 114/у               учреждения           форма N 114/у

                       Утверждена МЗ СССР                               Утверждена МЗ СССР

                         04.10.80 N 1080                                  04.10.80 N 1080

 

                                               Л

       СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________      И  ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N __________

 Фамилия ____________________________________  Н  Фамилия ____________________________________

 Имя ________________________________ Возраст  И  Имя ________________________________ Возраст

 Отчество _________________________ лет, мес.  Я  Отчество _________________________ лет, мес.

         (со слов, по документам)                         (со слов, по документам)

 Взят с улицы,   из  общественного  места,  с  О  Адрес ______________________________________

 предприятия,  из учреждения, из медицинского  Т  ____________________________________________

 учреждения, квартиры (подчеркнуть).           Р  Улица, закрытое помещение,  мед. учреждение,

 Диагноз  врача   скорой  помощи,  неотложной  Е  квартира.

 помощи,  поликлиники,           консультации  З  Когда и что случилось "____" час.

 (подчеркнуть и вписать диагноз).              А  _____ ________________ 19 __ г. ____________

 ____________________________________________     ____________________________________________

 ____________________________________________

 Доставлен в ________________________________     Доставлен в ________________________________

 "___" час. "___" мин.              199__ г.      "___" час. "___" мин.              199__ г.

 по вызову, принятому в "___" час. "___" мин.     по вызову, принятому в "___" час. "___" мин.

 

    Врач                                             Врач

 ------------- ---------- -------------------     ------------- ---------- -------------------

 фельдшер      подпись     фамилия разборчиво     фельдшер      подпись     фамилия разборчиво

 

 

 

 Диагноз при  направлении  скорой  неотложной     В     случае        необходимости   получить

 помощи, поликлиники, консульт., (подчеркнуть     дополнительные сведения  следует звонить  на

 и вписать диагноз)                               станцию    скорой   помощи.  Все    больные,

 ____________________________________________     доставленные   станцией   скорой     помощи,

 ____________________________________________     подлежат   обязательному  приему  в приемные

 Диагноз приемного отделения ________________  Л  отделения лечебных учреждений.

 ____________________________________________  И

 ____________________________________________  Н      ЗАМЕЧАНИЯ ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ ПОМОЩИ

                                               И  ____________________________________________

     Заключительный патологоанатомический      Я  ____________________________________________

     протокол N ______________                    ____________________________________________

                                               О  ____________________________________________

 __________ "____" _______________ 199 ___ г.  Т  ____________________________________________

 ЗАМЕЧАНИЯ __________________________________  Р  Прочие замечания ___________________________

 ____________________________________________  Е  ____________________________________________

 ____________________________________________  З  ____________________________________________

 ____________________________________________  А  ____________________________________________

 ____________________________________________     ____________________________________________

 ____________________________________________     ____________________________________________

 Врач _____________ отделения _______________     ____________________________________________

   фамилия разборчиво                             ____________________________________________