"Аллерген-специфическая иммунотерапия детей с аллергическими заболеваниями. Методические рекомендации" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

15 ноября 1999 г.

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

9 ноября 1999 г.

АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ

С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 59)

Главный детский аллерголог

Комитета здравоохранения

профессор

И.И.БАЛАБОЛКИН

1 ноября 1999 г.

Учреждение-разработчик: научно-исследовательский институт педиатрии научного Центра здоровья детей РАМН.

Составители: член-корр. РАМН профессор И.И.Балаболкин, д.м.н. Н.В.Юхтина, к.м.н. И.В.Рылеева, к.м.н. Л.Д.Ксензова, к.м.н. А.В.Кудрявцева, к.м.н. А.В.Ляпунов, профессор В.В.Ботвиньева, д.м.н. О.Ф.Лукина, к.м.н. В.С.Реутова.

Рецензент: д.м.н. профессор Г.М.Чистяков.

Предназначение: для врачей-аллергологов и педиатров.

Современная концепция патогенеза аллергических болезней исходит из признания ведущей роли иммунных механизмов в их развитии. Обнаруженные при аллергических заболеваниях изменения в иммунном ответе являются следствием сенсибилизации организма и существенного влияния генетических и средовых факторов на иммунный ответ.

LgE-опосредованные аллергические реакции составляют патогенетическую основу атопических болезней (бронхиальной астмы, поллинозов, аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, аллергического конъюнктивита, атопического дерматита). Характерным для этой группы болезней является увеличение уровней общего и специфических IgE в сыворотке крови. Увеличение продукции IgE при аллергических заболеваниях является следствием нарушения регуляции lgE-ответа, связанного с активацией Th2-лимфоцитов, гиперпродукцией ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13 и снижением секреции ИФН-гамма активированными Т-лимфоцитами.

В развитии атопических заболеваний не исключается участие lgG4-антител, способных при взаимодействии с причинно-значимыми аллергенами инициировать процесс высвобождения медиаторов аллергического воспаления клетками-мишенями шокового органа. Косвенным подтверждением их участия в развитии аллергических болезней у детей служит обнаружение у них высоких уровней специфических lgG4 в сыворотке крови.

У детей с аллергическими заболеваниями выявляются клинические признаки иммунологической недостаточности. К ним могут быть отнесены наклонность таких больных к частым острым респираторным заболеваниям вирусного происхождения, нередкое развитие у них хронических очагов инфекции, возникновение вторичной инфекции на коже у больных атопическим дерматитом, нарушения микробиоценоза кишечника. При иммунологическом обследовании таких больных обнаруживаются признаки функциональной недостаточности иммунной системы, которые проявляются тенденцией к снижению уровня IgA и IgG в сыворотке крови и секреторных IgA, дефицитом антител к групповому Коксаки В-вирусному антигену, снижением реакции антителообразования на герпетическую инфекцию, снижением продукции интерферонов.

Терапия аллергических болезней у детей на современном этапе базируется на элиминации причинно-значимых аллергенов, проведении фармакотерапии, аллерген-специфической иммунотерапии, реализации образовательных программ для родителей.

Аллерген-специфическая иммунотерапия является эффективным методом лечения аллергических болезней у детей, позволяющим добиться устойчивой ремиссии болезни. Принцип проведения аллерген-специфической иммунотерапии состоит во введении пациенту постепенно возрастающих количеств причинно-значимых аллергенных экстрактов с целью предотвращения или уменьшения проявлений болезни при его последующем контакте с этими аллергенами.

Аллергенные экстракты (синонимы - аллергенные вакцины или аллерговакцины), используемые для проведения специфической иммунотерапии, модифицируют иммунный ответ при аллергических заболеваниях в направлении повышения активности Th1- и снижения активности Th2-лимфоцитов.

Под влиянием аллеген-специфической иммунотерапии при продолжительном проведении ее отмечается тенденция к снижению продукции общего и специфических lgE. Положительный результат специфической иммунотерапии сопровождается усилением выработки специфических lgG-антител, повышением продукции гамма-интерферона и уровня IgG и IgA в секретах, уменьшением продукции провоспалительных цитокинов и медиаторов аллергического воспаления. Уровень образующихся блокирующих lgG-антител коррелирует с дозой введенного при специфической иммунотерапии аллергена. После завершения аллерген-специфической иммунотерапии уровень специфических IgG достигает максимума и затем остается стабильным.

Для проведения специфической иммунотерапии у детей с атопическими заболеваниями используются различные группы аллергенов. Наиболее часто ее проводят аллергенами микроклещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), пыльцевыми аллергенами. Аллерген-специфическая иммунотерапия может проводиться аллергенами домашней пыли и грибов. В случае, когда причиной аллергических заболеваний являются аллергены домашних животных (кошки, собаки), а родители ребенка отказываются устранять их из жилища, обратному развитию возникшего аллергического процесса способствует специфическая иммунотерапия. Возникновение тяжелых системных аллергических реакций на укусы насекомых является прямым показанием для проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллерген-специфическая иммунотерапия у детей с бронхиальной астмой может проводиться бактериальными аллергенами.

Аллерген-специфическая иммунотерапия может проводиться с использованием водных, депонированных или модифицированных экстрактов аллергенов. Выпускаемые в ряде стран очищенные пыльцевые аллергены и аллергены из ядов насекомых обладают большей специфичностью и выраженной иммуногенной активностью и достаточно высокой терапевтической эффективностью.

Аллерген-специфическая иммунотерапия проводится детям старше 5 лет, страдающим поллинозами, бронхиальной астмой, аллергическим риносинуситом, аллергическим конъюнктивитом, сочетанными проявлениями бронхиальной астмы и атопического дерматита. Проведение аллерген-специфической иммунотерапии показано детям с lgE-опосредуемыми аллергическими заболеваниями:

- при наличии четких доказательств проведением аллергологического обследования причинной значимости аллергенов и невозможности полностью элиминировать их из окружения больного;

- при инсектной аллергии, проявляемой тяжелыми системными реакциями.

Противопоказаниями для проведения аллерген-специфической иммунотерапии являются:

1. Тяжелые иммунопатологические состояния (коллагенозы, ревматизм, аутоиммунные заболевания) и иммунодефициты.

2. Декомпенсированные заболевания печени, почек, эндокринной системы, болезни крови, туберкулез, ожирение II и III степени.

3. Злокачественные болезни.

4. Тяжелые психические заболевания.

5. Бронхиальная астма тяжелого течения, неконтролируемая фармакотерапией и/или наличие при этом заболевании необратимой обструкции бронхов (ОФВ1 постоянно находится на уровне ниже 70% от должного уровня, несмотря на проводимую адекватную фармакотерапию).

6. Выраженные заболевания сердечно-сосудистой системы, которые увеличивают риск развития побочных явлений на введение адреналина.

7. Применение бета-блокаторов.

8. Острая стадия аллергического процесса.

Наличие у больных тяжелой бронхиальной астмы, сердечно-сосудистых болезней и возраста до 5 лет не является противопоказанием для проведения специфической иммунотерапии по поводу тяжелой системной инсектной аллергии.

Аллерген-специфическая иммунотерапия проводится врачом, прошедшим специализацию по аллергологии или аллергологии и клинической иммунологии, стандартизированными аллергенами в период клинической ремиссии болезни.

Традиционно специфическая иммунотерапия проводится парентеральным (подкожным) введением причинно-значимых аллергенов. В зависимости от времени проведения специфическая иммунотерапия может быть предсезонной и круглогодичной. Предсезонная специфическая иммунотерапия проводится больным поллинозами. Начинают ее за 3-4 месяца до начала цветения растений. Цель такой иммунотерапии - достижение максимально переносимой дозы причинно-значимых аллергенов к началу сезона цветения растений, затем специфическая иммунотерапия временно приостанавливается и возобновляется на следующий год.

Круглогодичная специфическая иммунотерапия проводится до достижения максимально переносимой дозы аллергенов с последующим введением поддерживающей дозы причинно-значимых аллергенов. В результате круглогодичной иммунотерапии суммарно больному вводится большая доза аллергенов, чем при проведении предсезонной специфической иммунотерапии. После достижения максимальной дозы аллергенов их поддерживающая доза вводится вначале один раз в неделю, затем один раз в две недели, затем один раз в три недели, затем каждый месяц однократно. Круглогодично проводится обычно специфическая иммунотерапия аллергенами Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, аллергенами грибов и бактериальными аллергенами.

Специфическую иммунотерапию начинают с введения аллергенов в том разведении, при постановке кожных проб с которым был отмечен отрицательный результат в сравнении с предшествующим положительным результатом после использования аллергенов другого разведения. У детей специфическую иммунотерапию чаще начинают с введения аллергенов в разведении 1:1000000 или 1:100000. Однако в случае высокого уровня сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам, при наличии в анамнезе больных системных аллергических реакций иммунотерапия может быть начата с введения меньших концентраций аллергенов (разведения 1:10000000 или даже 1:100000000). Специфическую иммунотерапию начинают с подкожного введения в наружную поверхность средней части плеча 0,1 мл подобранного разведения аллергенов. При хорошей переносимости первой инъекции аллергенов (отсутствует системная аллергическая реакция, местная реакция незначительная) в последующем инъекции делают 1-2 раза в неделю, увеличивая каждую вводимую дозу аллергена на 0,05-0,1 мл в зависимости от уровня сенсибилизации. По завершении введения аллергенов одного разведения переходят к следующему разведению их, содержащему аллергены в большей концентрации. В условиях стационара, в случаях хорошей переносимости аллергенов подкожные инъекции причинно-значимых неинфекционных аллергенов можно делать ежедневно, при этом возможно и более быстрое наращивание дозы вводимых аллергенов. В таблице 1 приведена примерная схема специфической иммунотерапии неинфекционными аллергенами.

Темп наращивания вводимой дозы лечебных аллергенов в каждом конкретном случае может варьировать, в значительной мере он определяется уровнем предшествующей сенсибилизации и переносимости используемых аллергенов. Возникновение после введения аллергенов местной реакции в виде папулы (волдыря) диаметром более 2 см и системной аллергической реакции указывает на необходимость приостановки наращивания дозы.

При перерыве лечения от 2 до 4 недель следует повторно ввести предыдущую дозу аллергена.

Табл. 1. Схема специфической иммунотерапии

неинфекционными аллергенами

Разведение аллергена	PNU, мл	Доза вводимого аллергена, мл
1:1000000	0,01	0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7 - 0,8 - 0,9
1:100000	0,1	0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7 - 0,8 - 0,9
1:10000	1,0	0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7 - 0,8 - 0,9
1:1000	10,0	0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7 - 0,8 - 0,9
1:100	100,0	0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7 - 0,8 - 0,9
1:10	1000,0	0,1 - 0,2 - 0,3 - 0,4 - 0,5 - 0,6 - 0,7 - 0,8 - 0,9

При перерыве в специфической иммунотерапии свыше 4 недель во избежание возможности возникновения системной аллергической реакции дозу вводимого аллергена за каждую пропущенную неделю уменьшают на 50%.

Следует отметить, что возникновение слабо выраженных симптомов основного аллергического заболевания (небольшое количество сухих хрипов в легких у больных бронхиальной астмой или незначительные признаки аллергического ринита у детей с поллинозами) не является противопоказанием для проведения специфической иммунотерапии. Назначение адекватной терапии в таких случаях позволяет снять возникшие аллергические проявления и продолжить специфическую иммунотерапию.

В зависимости от уровня повышенной чувствительности к причинно-значимому аллергену поддерживающей дозы достигают обычно через 3-6 месяцев лечения. Во многих случаях она составляет 0,5 мл аллергена в разведении 1:100 или 1:50. У некоторых пациентов поддерживающая доза аллергенов меньше указанной из-за возникновения выраженных побочных явлений.

При проведении парентеральной специфической иммунотерапии в отдельных случаях могут возникнуть системные аллергические реакции, в связи с чем после инъекции аллергена или введения его другим способом больной должен быть под наблюдением врача не менее 30 минут. В случае возникновения у больного системной аллергической реакции в виде ринореи, зуда в носу, охриплости голоса, свистящих хрипов в груди, генерализованной крапивницы, слабости больному незамедлительно вводят в место инъекции аллергена 0,1-0,25 мл (в зависимости от возраста ребенка) 0,1% раствора адреналина и такое же количество раствора - в другое плечо под кожу. На плечо выше места введения аллергена накладывают резиновый жгут. При проведении парентеральной специфической иммунотерапии системные аллергические реакции регистрируются у 2,4% больных.

У многих детей на месте введения аллергена возникают небольшая гиперемия и волдырь, при которых продолжается последующее увеличение дозы аллергена. При возникновении местной реакции в виде волдыря диаметром от 1 до 2 см введение этой дозы аллергена повторяют. В случаях, когда местная реакция очень выражена (волдырь диаметром более 2 см), последнюю дозу вводимого аллергена уменьшают на 0,1-0,3 мл.

Большие местные реакции свидетельствуют о риске возникновения системных аллергических реакций у больного на вводимый аллерген. В то же время следует иметь в виду возможность возникновения системных реакций при проведении специфической иммунотерапии и в случае отсутствия местных реакций.

При введении слишком больших доз аллергенов возможно развитие замедленных (через 12-24 часа) реакций в виде обострения основного заболевания.

При выявлении положительных сдвигов в течение болезни после первого года специфической иммунотерапии ее рекомендуется проводить в целом в течение 3-5 лет. Специфическая иммунотерапия может быть прекращена при наличии устойчивой ремиссии болезни или выраженного уменьшения ее проявлений в течение 1-2 лет.

Эффективность парентеральной специфической иммунотерапии неинфекционными аллергенами достаточно высока, положительный результат ее в зависимости от вида используемых аллергенов отмечается у 80-94% больных.

Парентеральная специфическая иммунотерапия при поллинозах может проводиться пыльцевыми аллергоидами, которые обладают более низкой аллергенной активностью, но достаточной иммуногенной способностью индуцировать синтез блокирующих антител. Использование аллергоидов из пыльцы растений, приготовленных методом формалинизации, позволяет снизить продолжительность специфической иммунотерапии, уменьшить число инъекций, частоту и выраженность системных аллергических реакций. В таблице 2 приведена схема специфической иммунотерапии аллергоидами из пыльцы деревьев и злаковых трав.

Табл. 2. Схема специфической иммунотерапии

пыльцевыми аллергоидами

┌─────────────┬────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐

│Инъекция (N) │ Разведение │ Количество │ Доза │

│ │ │ PNU в 1 мл │ │

├─────────────┼────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 1:10000 │ 1 │ 0,2 │

│ 2 │ 1:10000 │ │ 0,4 │

│ 3 │ 1:10000 │ │ 0,6 │

│ 4 │ 1:10000 │ │ 0,8 │

│ 5 │ 1:1000 │ 10 │ 0,2 │

│ 6 │ 1:1000 │ │ 0,4 │

│ 7 │ 1:1000 │ │ 0,6 │

│ 8 │ 1:1000 │ │ 0,8 │

│ 9 │ 1:100 │ 100 │ 0,1 │

│ 10 │ 1:100 │ │ 0,3 │

│ 11 │ 1:100 │ │ 0,5 │

│ 12 │ 1:100 │ │ 0,7 │

│ 13 │ 1:100 │ │ 0,9 │

│ 14 │ 1:10 │ 1000 │ 0,1 │

│ 15 │ 1:10 │ │ 0,3 │

│ 16 │ 1:10 │ │ 0,5 │

│ 17 │ 1:10 │ │ 0,7 │

│ 18 │ 1:10 │ │ 0,9 │

│ 19 │ 1:1 │ 10000 │ 0,1 │

│ 20 │ 1:1 │ │ 0,3 │

└─────────────┴────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘

Наличие сниженной аллергенной активности у пыльцевых аллергоидов позволяет использовать более высокую в сравнении с водно-солевыми экстрактами аллергенов начальную дозу препарата. После первого курса предсезонной специфической иммунотерапии аллергоидами положительный терапевтический эффект, проявляемый достоверным уменьшением симптомов болезни, достигается у 84%, а после второго курса лечения - у 92% леченных детей с поллинозами. Благоприятное влияние терапии пыльцевыми аллергоидами на состояние больных поллинозами детей сопровождается тенденцией к снижению уровня общего IgE, содержания lgG4 в сыворотке крови и тенденцией к нарастанию уровня IgG в периферической крови. Отмечается хорошая переносимость используемых для проведения специфической иммунотерапии пыльцевых аллергоидов. Не было отмечено системных аллергических реакций после их введения. Лишь у 19,3% больных регистрируется возникновение местной кожной реакции на месте введения аллергоида в виде гиперемии и отека до 5 мм, которые исчезают самостоятельно.

Укусы перепончатокрылых насекомых - пчел, ос, шмелей, шершней, муравьев - наиболее частая причина возникновения тяжелых системных аллергических реакций в виде крапивницы, отеков кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, приступа бронхиальной астмы, а в наиболее тяжелых случаях - инсектной аллергии и анафилактического шока. Белковые фракции яда перепончатокрылых насекомых обладают выраженной аллергенной активностью. Наиболее часто причиной развития аллергических реакций у детей являются укусы пчел, ос. Причиной развития сенсибилизации могут быть и аллергены кровососущих насекомых (комаров, мошек, слепней, москитов).

Предотвратить повторное развитие эпизодов инсектной аллергии возможно соблюдением мер профилактики повторных укусов насекомых и проведением специфической иммунотерапии.

Специфическая иммунотерапия аллергенами яда и тел насекомых показана детям, имеющим в анамнезе тяжелые системные аллергические реакции на укусы насекомых и положительные результаты кожных проб с инсектным аллергеном. В аллергологической практике чаще всего проводится специфическая иммунотерапия аллергенами пчел и ос, являющихся основной причиной развития тяжелых системных аллергических реакций среди всех случаев возникновения инсектной аллергии. Детям, страдающим инсектной аллергией, проводят предсезонную специфическую иммунотерапию с начала зимы до конца весны, а на протяжении лета и до середины осени вводят поддерживающие дозы лечебных аллергенов.

Начальная доза причинно-значимого аллергена для проведения специфической иммунотерапии определяется аллергометрическим титрованием. Для аллергенов, приготовленных из тел насекомых, она обычно составляет 0,001-0,01 PNU/мл. Лечебные аллергены вводят 2-3 раза в неделю. В случае отсутствия системной аллергической реакции на вводимый аллерген осуществляют постепенное наращивание его дозы, иммунотерапию заканчивают введением аллергенов в разведении, содержащем 1000 PNU/мл. Темп наращивания дозы вводимых лечебных инсектных аллергенов сходен с таковым при проведении специфической иммунотерапии другими неинфекционными аллергенами (см. таблицу 1). Поддерживающую дозу инсектного аллергена, равную обычно 0,5 мл в разведении 1:100, вводят 1 раз в три недели. Продолжительность специфической иммунотерапии инсектными аллергенами составляет 4-5 лет.

Специфическую иммунотерапию аллергеном из яда перепончатокрылых насекомых проводят в возрастающих концентрациях от 0,001 до 100 мкг, при этом поддерживающие дозы лечебных аллергенов колеблются от 50 до 200 мкг. Продолжительность иммунотерапии аллергеном из яда насекомых составляет 4-7 лет.

При проведении специфической иммунотерапии детям, больным инсектной аллергией, возможно возникновение побочных явлений в виде местных и умеренно выраженных системных аллергических реакций, а в случаях с высоким уровнем сенсибилизации к аллергенам насекомых могут возникнуть и тяжелые системные аллергические реакции. В отдельных случаях возможно возникновение через 4-6 часов после введения лечебных аллергенов поздних аллергических реакций в виде повышенной утомляемости, недомогания, повышения температуры тела, болей в суставах, увеличения регионарных лимфатических узлов, отеков Квинке.

Развитие на укус насекомого у детей системной реакции по типу сывороточной болезни является противопоказанием для проведения специфической иммунотерапии инсектными аллергенами.

Антигены микробов являются полноценными антигенами и способны вызвать развитие аллергических реакций. Наибольшей аллергенной активностью обладают аллергены из слабо патогенных сапрофитных видов микроорганизмов, выделенных у больных бронхиальной астмой: стрептококка слюнного, энтерококка, нейссерии, стафилококка золотистого, стафилококка белого и др. Аллергенная активность микробов обусловливается обладающими свойствами гаптенов мукополисахаридами микробных клеток. Микробная сенсибилизация может иметь значение в развитии аллергических заболеваний верхних дыхательных путей, бронхиальной астмы. Участие ее в патогенезе бронхиальной астмы подтверждается обнаружением специфических IgE-антител к бактериальным антигенам у детей, больных бронхиальной астмой.

У детей с бронхиальной астмой, связанной с бактериальной сенсибилизацией, эффективна парентеральная специфическая иммунотерапия очищенными бактериальными аллергенами. Очищенные бактериальные аллергены отличаются уменьшенным содержанием патологически инертного балластного белка и большей стандартностью выпускаемых серий. В состав очищенных бактериальных аллергенов входят только иммунологически активные компоненты. Специфическая иммунотерапия проводится подкожными инъекциями постепенно возрастающих доз причинно-значимого бактериального аллергена. При проведении основного курса лечения очищенными бактериальными аллергенами инъекции их проводятся через три дня на четвертый день. В таблице 3 представлена схема проведения основного курса специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами.

Табл. 3. Схема проведения специфической

иммунотерапии очищенными бактериальными аллергенами

┌────────────────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐

│Разведение бактериального аллергена,│ N инъекций │ Доза в мл │

│ содержащего 10 кожных доз в 1 мл │ │ │

├────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ 1:1000000 │ 1 │ 0,1 │

│ │ 2 │ 0,2 │

│ │ 3 │ 0,3 │

│ │ 4 │ 0,4 │

│ │ 5 │ 0,5 │

│ 1:100000 │ 6 │ 0,1 │

│ │ 7 │ 0,2 │

│ │ 8 │ 0,3 │

│ │ 9 │ 0,4 │

│ │ 10 │ 0,5 │

│ 1:10000 │ 11 │ 0,1 │

│ │ 12 │ 0,2 │

│ │ 13 │ 0,3 │

│ │ 14 │ 0,4 │

│ │ 15 │ 0,5 │

│ 1:1000 │ 16 │ 0,1 │

│ │ 17 │ 0,2 │

│ │ 18 │ 0,3 │

│ │ 19 │ 0,4 │

│ │ 20 │ 0,5 │

│ 1:100 │ 21 │ 0,1 │

│ │ 22 │ 0,2 │

│ │ 23 │ 0,3 │

│ │ 24 │ 0,4 │

│ │ 25 │ 0,5 │

└────────────────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘

После окончания основного курса лечения больным проводится поддерживающая терапия бактериальными аллергенами в разведении 1:100 в дозе 0,5 мл с интервалом последовательно в 1, 2, и 4 недели. Парентеральная специфическая иммунотерапия очищенными бактериальными аллергенами способствует урежению приступов бронхиальной астмы, более легкому их течению, достижению клинической ремиссии у 87% больных бронхиальной астмой детей, у которых это заболевание связано с бактериальной сенсибилизацией.

Под влиянием специфической иммунотерапии очищенными бактериальными аллергенами отмечается улучшение показателей клеточного иммунитета, о чем свидетельствует возрастание показателей бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином и увеличение количества Т-лимфоцитов в периферической крови. Специфическая иммунотерапия бактериальными аллергенами вызывает увеличение содержания IgG и IgA в сыворотке крови и способствует нормализации фагоцитарных функций.

В процессе специфической иммунотерапии очищенными бактериальными аллергенами в единичных случаях отмечается возникновение умеренно выраженного бронхоспастического синдрома. У таких больных специфическая иммунотерапия бактериальными аллергенами временно приостанавливается. После снятия обострения бронхиальной астмы специфическая иммунотерапия этим больным возобновляется.

Парентеральный способ введения аллергенов является основным методом проведения специфической иммунотерапии при аллергических заболеваниях. В то же время необходимость проводить частые инъекции лечебных аллергенов, появление дискомфорта в связи с инъекциями диктует необходимость использования неинвазивных методов проведения специфической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами. К ним относятся эндоназальный, пероральный и сублингвальный способы проведения специфической иммунотерапии.

Эндоназальная специфическая иммунотерапия проводится детям, страдающим атопической бронхиальной астмой. Для проведения эндоназальной иммунотерапии используются водно-солевые экстракты аллергенов Dermatophagoides pteronyssinus, Dermato-phagoides farinae, пыльцевых аллергенов. В условиях стационара причинно-значимые аллергены вводятся эндоназально ежедневно, в амбулаторных условиях - через день в виде капель (0,1 мл экстракта аллергенов соответствует двум каплям). Аллергены вводятся в каждый носовой ход - по половине общей дозы. С целью замедления всасывания аллергенов и пролонгирования их действия добавляют поверхностно активное вещество - 50% раствор глицерина: 2 капли (0,1 мл) экстракта смешивают с двумя каплями глицерина, 4 и более капель аллергена - с 4 каплями. В таблице 4 представлена схема проведения эндоназальной специфической иммунотерапии аллергенами Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagiodes farinae. Эндоназальная специфическая иммунотерапия аллергенами Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae эффективна у 73,3% леченых детей, что проявляется достижением устойчивой клинической ремиссии у 13,3%, урежением и более легким течением обострений болезни - у 33,3%, более легким течением приступов астмы - у 26,7% больных бронхиальной астмой детей. Благоприятное влияние ее на течение болезни сопровождается увеличением продукции IgG, количества Т-лимфоцитов в периферической крови и снижением исходно повышенного уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Табл. 4. Схема проведения эндоназальной специфической

иммунотерапии аллергенами Dermatophagoides

pteronyssinus и Dermatophagoides farinae

┌──────────────────┬─────────────────┬───────────────┬────────────────────┐

│ Разведение │ Доза в мл │ Доза в каплях │ Концентрация │

│ │ │ │ аллергенов (PNU) │

├──────────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────────────────┤

│ 1:1000000 │ 0,1 │ 2 │ 0,0005 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 0,001 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 0,002 │

│ │ 0,6 │ 12 │ 0,003 │

│ │ 0,8 │ 16 │ 0,004 │

│ 1:100000 │ 0,1 │ 2 │ 0,005 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 0,01 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 0,02 │

│ │ 0,6 │ 12 │ 0,03 │

│ │ 0,8 │ 16 │ 0,04 │

│ 1:10000 │ 0,1 │ 2 │ 0,05 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 0,1 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 0,2 │

│ │ 0,6 │ 12 │ 0,3 │

│ │ 0,8 │ 16 │ 0,4 │

│ 1:1000 │ 0,1 │ 2 │ 0,5 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 1 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 2 │

│ │ 0,6 │ 12 │ 3 │

│ │ 0,8 │ 16 │ 4 │

│ 1:100 │ 0,1 │ 2 │ 5 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 10 │

│ │ 0,3 │ 6 │ 15 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 20 │

│ │ 0,5 │ 10 │ 25 │

│ │ 0,6 │ 12 │ 30 │

│ │ 0,7 │ 14 │ 35 │

│ │ 0,8 │ 16 │ 40 │

└──────────────────┴─────────────────┴───────────────┴────────────────────┘

У детей с грибковой бронхиальной астмой, обусловленной сенсибилизацией аллергенами Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Penicillium notatus, эндоназальная специфическая иммунотерапия может проводиться водно-солевыми экстрактами этих аллергенов, входящих в состав микстного препарата "Фунгиален" (Болгария). Активность аллергенных экстрактов, входящих в состав этого препарата грибов Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Penicillium notatus выражается в биологических единицах (BU). При проведении эндоназальной специфической иммунотерапии грибковые аллергены вводятся три раза в неделю. В таблице 5 представлена схема проведения эндоназальной специфической иммунотерапии препаратами "Фунгиален".

Табл. 5. Схема проведения эндоназальной специфической

иммунотерапии препаратом "Фунгиален"

┌────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐

│ Концентрация аллергена │ Доза в мл │ Доза в каплях │

├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤

│ 0,1 │ 0,1 │ 2 │

│ │ 0,2 │ 4 │

│ │ 0,4 │ 8 │

│ │ 0,8 │ 16 │

│ 1,0 │ 0,1 │ 2 │

│ │ 0,2 │ 4 │

│ │ 0,4 │ 8 │

│ │ 0,8 │ 16 │

│ 10,0 │ 0,1 │ 2 │

│ │ 0,2 │ 4 │

│ │ 0,4 │ 8 │

│ │ 0,8 │ 16 │

│ 100,0 │ 0,1 │ 2 │

│ │ 0,2 │ 4 │

│ │ 0,4 │ 8 │

│ │ 0,6 │ 12 │

│ │ 0,8 │ 16 │

│ 500,0 │ 0,1 │ 2 │

│ │ 0,2 │ 4 │

│ │ 0,4 │ 8 │

│ │ 0,6 │ 12 │

│ │ 0,8 │ 16 │

│ 1000,0 │ 0,1 │ 2 │

│ │ 0,2 │ 4 │

│ │ 0,4 │ 8 │

└────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘

При проведении специфической иммунотерапии водно-солевыми экстрактами грибов положительный результат лечения достигается у 73,9% больных грибковой бронхиальной астмой. При этом у 13% больных отмечается стойкая клиническая ремиссия, у 34,8% - урежение и более легкое течение приступов астмы, у 26,1% - более легкое течение обострений болезни. У больных с положительным результатом терапии отмечается нарастание уровня IgG4 в периферической крови. При проведении эндоназальной специфической иммунотерапии аллергенами Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagiodes farinae обычно не наблюдается возникновение системных аллергических реакций. У 28,3% детей в ходе проведения эндоназальной специфической иммунотерапии выявляется обострение сопутствующего бронхиальной астме аллергического ринита, в основном в виде затруднения носового дыхания. У отдельных детей возникшие симптомы аллергического ринита исчезают затем самостоятельно на фоне продолжения специфической иммунотерапии. При возникновении выраженных симптомов аллергического ринита увеличивается интервал между введением лечебных доз аллергенов, назначаются антигистаминные и антиконгестантные препараты. Спустя 3-5 дней после завершения специфической иммунотерапии у всех больных бронхиальной астмой детей симптомы аллергического ринита исчезают самостоятельно.

У детей при бронхиальной астме, связанной с IgE-опосредованной бактериальной сенсибилизацией, достаточно эффективна эндоназальная специфическая иммунотерапия очищенными бактериальными аллергенами.

В таблице 6 представлена схема проведения эндоназальной специфической иммунотерапии очищенными бактериальными аллергенами при бронхиальной астме у детей.

Закапывание аллергенов в носовые ходы проводят через трое суток на четвертые один раз в день в разведении 1:100 в дозе 10 капель. Введение аллергенов повторяют с интервалом 1, 2, и 4 недели на протяжении 1-2 лет.

У больных, получавших специфическую иммунотерапию очищенными бактериальными аллергенами эндоназальным способом клиническая ремиссия, либо урежение и более легкое течение приступов бронхиальной астмы на протяжении 6-12 месяцев отмечается у 85,7% детей.

Благоприятное влияние специфической иммунотерапии эндоназальным введением очищенных бактериальных аллергенов на течение болезни сопровождается иммуномодулирующим действием на показатели клеточного и гуморального иммунитета, что проявляется повышением количества Т-лимфоцитов в периферической крови, тенденцией к снижению уровней общего и специфических IgE, нормализацией содержания IgG, IgA, IgM, тенденцией к повышению концентрации IgG4 в сыворотке крови, модулирующим действием на содержание IgA в секретах.

После завершения специфической иммунотерапии у больных наблюдается снижение уровня сенсибилизации к бактериальным аллергенам по данным постановки с ними кожных проб и реакции торможения миграции лейкоцитов.

Сублингвальная специфическая иммунотерапия является методом выбора проведения специфической иммунотерапии при аллергических заболеваниях, обусловленных сенсибилизацией к аллергенам Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, пыльцевым аллергенам (бронхиальной астме, поллинозах, аллергическом рините).

Табл. 6. Схема эндоназальной специфической

иммунотерапии бактериальными аллергенами

┌─────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ Разведение │Доза аллергенов в каплях│ Количество капель │

│ │ │ добавляемого 50% глицерина │

├─────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ 1:1000000 │ 2 │ 2 │

│ │ 4 │ 4 │

│ │ 6 │ 4 │

│ │ 8 │ 4 │

│ │ 10 │ 4 │

│ 1:100000 │ 2 │ 2 │

│ │ 4 │ 4 │

│ │ 6 │ 4 │

│ │ 8 │ 4 │

│ │ 10 │ 4 │

│ 1:10000 │ 2 │ 2 │

│ │ 4 │ 4 │

│ │ 6 │ 4 │

│ │ 8 │ 4 │

│ │ 10 │ 4 │

│ 1:1000 │ 2 │ 2 │

│ │ 4 │ 4 │

│ │ 6 │ 4 │

│ │ 8 │ 4 │

│ │ 10 │ 4 │

│ 1:100 │ 2 │ 2 │

│ │ 4 │ 4 │

│ │ 6 │ 4 │

│ │ 8 │ 4 │

│ │ 10 │ 4 │

└─────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────────────┘

Для проведения сублингвальной специфической иммунотерапии используются водно-солевые экстракты причинно-значимых аллергенов. Данная методика проведения специфической иммунотерапии состоит в закапывании лечебных аллергенов под язык с последующим через 1-2 минуты проглатыванием их. При проведении сублингвальным способом специфической иммунотерапии аллергены вводятся один раз в день в утренние часы.

В таблице 7 представлена схема проведения сублингвальной иммунотерапии клещевыми и пыльцевыми аллергенами при аллергических заболеваниях у детей.

Сублингвальная специфическая иммунотерапия оказывает благоприятное влияние на течение бронхиальной астмы и поллинозов у 80% леченых детей, что проявляется либо достижением клинической ремиссии болезни, либо урежением и более легким течением ее обострений.

Табл. 7. Схема проведения сублингвальной специфической

иммунотерапии аллергенами Dermatophagoides

pteronyssinus, Dermatophagoides farinae и

пыльцевыми аллергенами у детей с

аллергическими заболеваниями

┌─────────────┬─────────────────┬────────────────┬────────────────────────┐

│ Разведение │ Доза в мл │ Доза в каплях │Концентрация аллергенов │

├─────────────┼─────────────────┼────────────────┼────────────────────────┤

│ 1:1000000 │ 0,1 │ 2 │ 0,0005 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 0,001 │

│ │ 0,3 │ 6 │ 0,002 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 0,003 │

│ │ 0,5 │ 10 │ 0,004 │

│ 1:100000 │ 0,1 │ 2 │ 0,005 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 0,01 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 0,02 │

│ │ 0,6 │ 12 │ 0,03 │

│ │ 0,8 │ 16 │ 0,04 │

│ 1:10000 │ 0,1 │ 2 │ 0,05 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 0,1 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 0,2 │

│ │ 0,6 │ 12 │ 0,3 │

│ │ 0,8 │ 16 │ 0,4 │

│ 1:1000 │ 0,1 │ 2 │ 0,5 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 1 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 2 │

│ │ 0,6 │ 12 │ 3 │

│ │ 0,8 │ 16 │ 4 │

│ 1:100 │ 0,1 │ 2 │ 5 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 10 │

│ │ 0,3 │ 6 │ 15 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 20 │

│ │ 0,5 │ 10 │ 25 │

│ │ 0,6 │ 12 │ 30 │

│ │ 0,7 │ 14 │ 35 │

│ │ 0,8 │ 16 │ 40 │

│ 1:10 │ 0,1 │ 2 │ 50 │

│ │ 0,2 │ 4 │ 100 │

│ │ 0,3 │ 6 │ 150 │

│ │ 0,4 │ 8 │ 200 │

│ │ 0,5 │ 10 │ 250 │

└─────────────┴─────────────────┴────────────────┴────────────────────────┘

Достигаемое под влиянием сублингвальной специфической иммунотерапии улучшение в состоянии больных сопровождается повышением уровней IgG, IgG4, ИЛ-2 в сыворотке крови и SlgAl в слюне. При проведении сублингвальной специфической иммунотерапии у большинства больных выраженных побочных явлений не возникает. У одного (0,9%) больного после сублингвального введения водно-солевых экстрактов аллергенов отмечено возникновение зуда губ и кожи щек; у 8 (7,3%) детей на фоне проведения специфической иммунотерапии сублингвальным способом наблюдалось возникновение сухих хрипов в легких, у 7 (8,2%) детей при проведении специфической иммунотерапии имело место обострение атопического дерматита. После снятия указанных аллергических проявлений этим детям специфическая иммунотерапия была продолжена.

В 1927 году М.Black предложил пероральный метод проведения специфической иммунотерапии, при котором причинно-значимые аллергены вводятся внутрь в виде сиропов, коктейлей, таблеток. Наш опыт свидетельствует об эффективности пероральной специфической иммунотерапии при поллинозах стандартизированными пероральными аллергенами пыльцы деревьев (березы, ольхи, дуба, ясеня, граба) в смеси с 50% глицерином ("Sevac", Чехия).

В таблице 8 приведена схема проведения специфической иммунотерапии этими аллергенами.

Благоприятное влияние пероральной специфической иммунотерапии прослеживается у 73% детей, страдающих поллинозами. Оно проявляется в достижении клинической ремиссии болезни или значительном уменьшении симптомов пыльцевой аллергии при последующей экспозиции к пыльцевым аллергенам в сезон цветения растений. У большинства больных пероральная специфическая иммунотерапия протекает без осложнений. У отдельных больных в процессе проведения специфической иммунотерапии возникает заложенность носа, зуд кожи, обострение имевшейся в анамнезе пищевой аллергии. Назначение антигистаминных препаратов этим больным ведет к устранению возникших аллергических проявлений. На время лечения этих реакций специфическая иммунотерапия приостанавливается, после их снятия она возобновляется. У детей с бронхиальной астмой, связанной с бактериальной сенсибилизацией, эффективна пероральная специфическая иммунотерапия бактериальными аллергенами.

В таблице 9 приведена схема пероральной специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами чешского производства ("Sevac", Чехия).

При проведении пероральной специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами у 81,9% детей, больных бронхиальной астмой, после ее первого курса и 87,5% детей после второго курса отмечается улучшение в течении болезни, сопровождающееся уменьшением частоты возникновения острых респираторных заболеваний. У детей с бронхиальной астмой, получавших пероральную специфическую иммунотерапию бактериальными аллергенами, отмечается стимулирующее влияние вводимых аллергенов на иммунный ответ слизистых оболочек, что проявляется увеличением содержания IgA в секретах.

Табл. 8. Схема проведения пероральной специфической

иммунотерапии пыльцевыми аллергенами ("Sevac", Чехия)

┌──────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────┐

│Разведение аллергенов,│ Доза в каплях │ Кратность приема │

│ содержащее в 1 мл │ │ в неделю │

├──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┤

│1 PNU │ 2 │3 раза в неделю │

│ │ 4 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 12 │ │

│ │ 18 │ │

│10 PNU │ 2 │3 раза в неделю │

│ │ 4 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 12 │ │

│ │ 18 │ │

│100 PNU │ 2 │2 раза в неделю │

│ │ 3 │ │

│ │ 4 │ │

│ │ 5 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 10 │ │

│ │ 14 │ │

│ │ 19 │ │

│1000 PNU │ 2 │2 раза в неделю │

│ │ 3 │ │

│ │ 4 │ │

│ │ 5 │ │

│ │ 6 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 8 │ │

│ │ 10 │ │

│ │ 12 │ │

│ │ 14 │ │

│ │ 17 │ │

│ │ 20 │ │

│1000 PNU │ 2 │1 раз в неделю │

│ │ 3 │ │

│ │ 4 │ │

│ │ 5 │ │

│ │ 6 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 8 │ │

│ │ 10 │ │

└──────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────┘

Табл. 9. Схема проведения пероральной специфической

иммунотерапии бактериальными аллергенами

("Sevac", Чехия)

┌──────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐

│Разведения аллергенов,│ Доза в каплях │ Кратность назначения │

│ содержащие в 1 мл │ │ │

├──────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤

│0,1 PNU │ 1 │Через 2 дня на 3-й │

│ │ 2 │ │

│ │ 4 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 12 │ │

│ │ 18 │ │

│1 PNU │ 1 │Через 2 дня на 3-й │

│ │ 2 │ │

│ │ 4 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 12 │ │

│ │ 18 │ │

│10 PNU │ 2 │Через 2 дня на 3-й │

│ │ 4 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 12 │ │

│ │ 18 │ │

│100 PNU │ 2 │Через 3 дня на 4-й │

│ │ 3 │ │

│ │ 4 │ │

│ │ 5 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 10 │ │

│ │ 14 │ │

│ │ 19 │ │

│1000 PNU │ 2 │Через 3 дня на 4-й │

│ │ 3 │ │

│ │ 4 │ │

│ │ 5 │ │

│ │ 6 │ │

│ │ 7 │ │

│ │ 8 │ │

│ │ 10 │ │

│ │ 12 │ │

│ │ 14 │ │

│ │ 17 │ │

│ │ 20 │ │

│ │Далее назначается по 20 │ │

│ │капель 1 раз в неделю до │ │

│ │окончания данного │ │

│ │разведения │ │

└──────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘

Проведение специфической иммунотерапии с более быстрым наращиванием доз причинно-значимых аллергенов возможно при хорошей переносимости лечебных аллергенов и постоянном наблюдении за больным аллерголога.

Помимо уменьшения симптомов аллергического заболевания и достижения клинической ремиссии болезни критериями эффективности специфической иммунотерапии могут быть снижение продукции общего и специфических IgE, увеличение уровня IgG в сыворотке крови, снижение выраженности кожной реакции на причинно-значимый аллерген при постановке кожных проб, снижение бронхиальной гиперреактивности при постановке провокационных ингаляционных проб с гистамином и метахолином у больных бронхиальной астмой детей, улучшение у этих больных показателей вентиляционной функции легких, снижение уровня эозинофилии периферической крови. У больных круглогодичным и сезонным аллергическим ринитом критериями эффективности специфической иммунотерапии является исчезновение признаков воспаления со стороны слизистой оболочки носа по данным риноскопического исследования и улучшение показателей назальной проходимости по данным исследования на аппарате "Риноскрин".

Детям с бронхиальной астмой специфическая иммунотерапия может проводиться на фоне базисной (противовоспалительной) терапии инталом, тайледом, ингаляционными глюкокортикостероидами. Дети, получающие специфическую иммунотерапию, подлежат обязательному диспансерному наблюдению аллергологом.

Приложение

Оснащение и реагенты для кабинета, в котором проводится аллерген-специфическая иммунотерапия:

1. Стетоскоп и аппарат для измерения артериального давления.

2. Жгуты, шприцы, иглы для подкожных и внутрикожных введений лекарственных препаратов.

3. Адреналина гидрохлорид 0,1%.

4. Оснащение для применения кислорода.

5. Оснащение для внутривенного введения жидкости.

6. Оральный воздуховод.

7. Антигистаминные препараты для инъекций.

8. Кортикостероиды для внутривенного введения (преднизолон, гидрокортизон), нордреналина гидротартрат, мезатон.