"Медико-социальные аспекты синдрома внезапной смерти младенцев. Информационное письмо N 9" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

УТВЕРЖДАЮ

Зам. Председателя

Комитета здравоохранения

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

14 января 2000 г.

СОГЛАСОВАНО

Главный детский кардиолог

Комитета здравоохранения

М.А.ШКОЛЬНИКОВА

28 декабря 1999 г.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ

СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

(N 9)

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

12 января 2000 г.

Учреждение-разработчик: Федеральный детский научно-практический центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Составители: руководитель центра д.м.н. М.А.Школьникова, Л.А.Кравцова.

Рецензент: доцент кафедры детских болезней N 1 педиатрического факультета РГМУ к.м.н. Е.В.Мурашко.

Предназначение: для педиатров и родителей, имеющих детей грудного возраста.

Это информационное письмо посвящено синдрому внезапной смерти младенцев. Оно предназначено тем, кто может внезапно самым тесным образом столкнуться с этим синдромом - педиатрам и родителям, имеющим детей грудного возраста. Наш опыт работы показал, что, к сожалению, даже минимальной информацией об этом владеет лишь небольшое число специалистов. Изложенные сведения помогут не только правильно оценить ситуацию риска развития синдрома внезапной смерти, но и предпринять все возможные усилия для его предупреждения.

Десятки тысяч младенцев умирают ежегодно от синдрома внезапной смерти. Смерть наступает обычно неожиданно, без малейшего предупреждения. Ей подвержены все маленькие дети независимо от расы, религии, этнической или социальной группы. Большинство смертей случаются в возрасте от 4-х до 6-и месяцев, чаще в осенние или зимние месяцы года. Диагноз "синдром внезапной смерти младенцев" ставится только после того, как исключены все другие причины смерти.

Настоящая публикация содержит основные сведения о синдроме внезапной смерти младенцев. Ее цель - объяснить, как вести себя, если смерть от данного синдрома произойдет на ваших глазах в повседневной жизни, а также научить, как помочь другим людям, затронутым этой трагедией.

МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ: ЕЕ ИЗМЕНЕНИЯ И

ОСОБЕННОСТИ РЕГИСТРАЦИИ

Для того, чтобы у читателя возникло правильное понимание проблемы синдрома внезапной смерти младенцев или детей грудного возраста или детей первого года жизни, что по сути одно и то же, необходимо дать краткую характеристику всех основных причин смертности в данном возрастном периоде. Это позволит определить место синдрома в ряду других причин смерти детей первого года жизни и более наглядно представить его отличительные характеристики. Итак, как вы уже поняли, младенческая смертность - это смертность детей первого года жизни. Она является одним из основных показателей, характеризующих состояние здоровья населения и значительно превышает смертность почти во всех других возрастных группах. Так, в нашей стране в 1997 году в возрасте до одного года умерли 21735 детей.

Особенно большое влияние на показатели младенческой смертности оказывают родовые травмы, врожденные пороки развития, пневмонии, недонашиваемость беременности. Социально-экономическое развитие страны, повышение уровня культуры и благосостояния населения, улучшение медицинской помощи женщинам и детям - главные условия снижения младенческой смертности.

Для того, чтобы возможно было сравнивать разные страны и регионы по данному признаку, был введен так называемый коэффициент младенческой смертности. Метод его расчета очень прост:

число детей умерших в течение

первого года жизни в данном году

-------------------------------------- x 1000

число родившихся живыми в том же году

Уровень младенческой смертности в России всегда был намного выше, чем в западных странах. В конце XIX века из тысячи родившихся живыми малышей к концу первого года жизни умирали более 300. В европейский странах в это же время погибало не более 80-120 детей первого года. Перед Второй Мировой войной этот показатель в России составлял примерно 200 на 1000 против 40-60 в Европе и Северной Америке и лишь к концу 50-х годов в результате широкого внедрения антибиотиков и вакцинации младенческая смертность в России резко снизилась и приблизилась к уровню других развитых стран: 1965 г. - 27 на 1000; 1980 г. - 22 на 1000; 1990 г. - 17,4 на 1000; 1993 г. - 19,9 на 1000; 1994 г. - 18,6 на 1000; 1997 г. - 17,2 на 1000. Структура младенческой смертности в России по данным 1998 года представлена на рис. 1.

Рис. 1. Структура младенческой смертности в России

в 1998 г. (на 10000 родившихся живыми)

70 ─┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌───┐ │

60 ─┼───────────────────────────────────────────┤ ├─────────────┤

│ │ │ │

50 ─┼───────────────────────────────────────────┤ ├─────────────┤

Число │ │ │ │

40 ─┼───────────────────────────────────────────┤ ├─────────────┤

слу- │ ┌───┐ │ │ │

чаев 30 ─┼─────────────────────────────────┤ ├─────┤ ├─────────────┤

│ │ │ │ │ │

20 ─┼─────────────────────────────────┤ ├─────┤ ├─────────────┤

│ ┌───┐ │ │ │ │ │

10 ─┼───────────────────────┤ ├─────┤ ├─────┤ ├─────┬───┬───┤

│ ┌───┐ ┌───┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │

0 ─┴───┴───┴──┬──┴───┴──┬──┴───┴──┬──┴───┴──┬──┴───┴──┬──┴───┴───┘

НСОТ Инфекции БОД Врожд. Перинат. Прочие

Аномал.

Причины

Следует отметить, что долговременная тенденция к снижению младенческой смертности на протяжении последних 30 лет уживалась в России со значительным ростом смертности у взрослых, особенно у мужчин. В настоящее время уровень младенческой смертности в России все еще существенно выше, чем в большинстве экономически развитых стран, где на первом году жизни умирают от 4-х до 8-и детей из 1000 родившихся живыми. На рис. 2 представлен уровень младенческой смертности в России и США в 1996 году и отражена доля СВСМ в структуре смертности.

Рис. 2. Структура младенческой смертности в России

и США в 1996 году (на 10000 родившихся живыми)

80 ─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ ┌───┐ │

70 ─┼─────────────────────────────────────────┤ ├─────────────────────────┤

│ │ │ │

60 ─┼─────────────────────────────────────────┤ ├─────────────────────────┤

│ │ │ │

50 ─┼─────────────────────────────────────────┤ ├─────────────────────────┤

│ │ │ │

Число │ │ │ │

40 ─┼─────────────────────────────────────────┤ ├─────────────────────────┤

слу- │ ┌───┐ │ │ │

чаев │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

30 ─┼───────────────────────────────┤ ├─────┤ ├─────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

20 ─┼─────────────────────┬───┬─────┤ ├─────┤ ├───────────────────┬───┬─┤

│ │ │ │ ├───┐ │ ├───┐ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

10 ─┼───────────┬───┬─────┤ ├─────┤ │ ├─┤ │ ├───────────┬───┤ │ │

│ ┌───┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │ │ │ │

│ │(1)│(2) │(1)│(2) │(1)├───┐ │(1)│(2)│ │(1)│(2)│ │(2)│ │(1)│(2)│ │

│ │ ├───┐ │ ├───┐ │ │(2)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

0 ─┴─┴───┴───┴┬┴───┴───┴┬┴───┴───┴┴┴───┴───┴┬┴───┴───┴┬────┴───┴┬┴───┴───┴─┘

НСОТ Инфекции БОД Врожд. Перинат. СВС Прочие

Причины

(1) - Россия (2) - США

Самым трудным испытанием для новорожденных оказывается сам период родов и первые несколько дней после рождения. Именно в этот период времени со всей очевидностью выявляются несовместимые с жизнью заболевания.

Как показано на рисунке, среди причин младенческой смертности в России преобладают перинатальные состояния - те, которые вызывают смерть плода на завершающих этапах его развития или новорожденного ребенка в первую неделю жизни (Перинат.). На втором месте - врожденные аномалии развития. Далее следуют болезни органов дыхания (БОД), инфекционные болезни, несчастные случаи и отравления (НСОТ). Все остальные причины объединены и обозначены как "прочие". Синдром внезапной смерти детей грудного возраста пока еще не нашел должного отражения в данных отечественной статистики, однако его огромное значение в структуре младенческой смертности развитых стран мира и все более частая регистрация случаев синдрома в нашей стране позволяют предположить, что ситуация должна измениться.

ЧТО ТАКОЕ "СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ"

Смерть ребенка, от каких бы причин она не произошла, является трагедией для всех, кто прямо или косвенно оказался причастен к этой проблеме. Иногда смерть ребенка наступает очень быстро, в этих случаях нередко он длительно или тяжело болеет и внезапно у него кончаются силы сопротивления недугу. Мгновенное наступление смерти может случиться при многих тяжелых заболеваниях. В этих случаях в медицине используется термин "скоропостижная смерть". Среди угрожающих жизни состояний, которые могут привести к скоропостижной смерти ребенка первого года жизни, главное место занимают инфекции. Наиболее часто это инфекционные заболевания с поражением органов дыхания (пневмонии, бронхиты и другие). Причиной могут также послужить и так называемые неинфекционные болезни, главным образом пороки развития, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Но ничто не может сравниться по своему драматизму с внезапной смертью малыша. На фоне полного здоровья ничего не подозревающие родители находят своего ребенка мертвым в кроватке. Ежегодно этот кошмар переживают около 6000 семей в США. Особое внимание мы хотим сейчас уделить именно случаям внезапной, неожиданной смерти детей на фоне относительного клинического благополучия, то есть в отсутствие видимых патологических изменений. Только те, кто был свидетелем трагедии, может в полной мере представить себе, что за ней стоит. Невозможно описать состояние родителей, неожиданно потерявших своего, нередко единственного, ребенка. Трудно представить тот психологический стресс, который испытывает врач, даже не подозревавший о возможности такого развития событий. Ежегодно государственная статистика большинства стран фиксирует достаточно много случаев внезапной смерти детей грудного возраста, при которых отсутствует так называемая история заболевания или анамнез и патоморфологические изменения, способные убедительно объяснить причину смерти. Именно эта ситуация и классифицируется как синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ).

Масштабные исследования данной проблемы, начавшиеся в 60-х годах нашего столетия, продолжаются и привлекают все большее внимание как специалистов в различных областях медицинских знаний: педиатров, кардиологов, невропатологов, психиатров, психологов и психотерапевтов, так и уже состоявшихся и будущих родителей. Такое внимание государственной медицины и общественности к проблеме связано с тем, что, наряду со снижением в развитых странах смертности от инфекционных заболеваний и других причин, частота синдрома остается на достаточно высоком уровне. В нашей стране первые серьезные шаги в этой области сделаны сравнительно недавно - около десяти лет назад, но научные достижения уже получили признание как в России, так и за ее пределами. В то же время традиционная для России установка на обязательное выявление причины смерти долгое время была препятствием на пути признания самого факта существования синдрома. Это привело к тому, что в России на фоне высоких показателей младенческой смертности данный синдром как причина смерти не регистрировался. Как правило, когда ребенок первого года жизни внезапно умирал, а клинические и патоморфологические признаки заболевания отсутствовали, причина смерти все равно указывалась, даже если основания для ее констатации были недостаточны. Чаще всего диагностировались острая респираторная вирусная инфекция или катаральный трахеобронхит.

Данный подход не только позволил большинству населения длительное время оставаться в неведении относительно самого факта существования синдрома внезапной смерти младенцев, но и полностью исключил участие России в международных проектах, в результате которых в 1990-1995 годах в большинстве развитых стран удалось добиться существенного снижения смертности от данного синдрома, что нашло отражение в благоприятных тенденциях изменения младенческой смертности. Игнорирование диагноза синдром внезапной смерти младенцев - это пассивная позиция, которая ведет к игнорированию проблемы, и, следовательно, делает ненужной разработку превентивных, профилактических мероприятий.

В настоящее время очевидно, что проблема эта существует, значение ее для общества велико. Только активная борьба с выявленными причинами смерти - единственный оправдавший себя в истории человечества способ контроля над смертностью.

Таким образом, синдром внезапной смерти младенцев - это:

- полноценный и правомерный медицинский диагноз, зарегистрированный в Международной Классификации Болезней;

- диагноз, определяемый только после посмертного вскрытия, осмотра места и обстоятельств смерти, а также подробного изучения истории развития ребенка;

- смерть внезапная и неожиданная - ребенок вплоть до самых последних моментов жизни выглядит здоровым;

- основная причина смерти младенцев в возрасте от 1 месяца до одного года в развитых странах.

ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ СИНДРОМА

ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ В МИРЕ

Проводимые в настоящее время в мире исследования очень многогранны и касаются различных сторон проблемы СВСМ: выявления факторов риска развития синдрома, его распространенности, критериев диагностики, профилактики и других. Интересно, что в отличие от других медицинских проблем, синдром, как правило, обсуждается на конференциях, в которых принимают участие не только профессионалы - врачи и медицинские сестры, но и родители, потерявшие детей и считающие своим долгом поделиться так тяжело полученными знаниями и опытом, а также широкая общественность, интересующаяся медицинскими и социальными проблемами СВСМ.

В США решения о всесторонней обязательной поддержке программ, посвященных синдрому внезапной смерти младенцев, были приняты на парламентских слушаниях в 1972 и 1973 годах. Кроме того, был принят закон, который предписывает:

- проводить обязательное посмертное исследование всех случаев внезапной и необъяснимой смерти детей первого года жизни;

- считать СВСМ равноправной причиной младенческой смерти;

- извещать родителей о предварительной причине смерти их ребенка в течение 24-48 часов;

- обеспечивать всеми необходимыми консультациями обездоленные семьи, потерявшие своего ребенка;

- проводить специальные учебные программы для врачей, представителей духовенства, блюстителей закона и общественных организаций;

- проводить анализ и постоянно обеспечивать чиновников информацией о синдроме внезапной смерти младенцев.

На финансирование исследований и программ, посвященных синдрому внезапной смерти младенцев, ежегодно в большинстве стран мира отчисляются бюджетные средства, их поддерживают международные и региональные общественные организации, благотворительные общества. Многие родители также оказывают значимую финансовую поддержку в изучении данной проблемы.

Все эти усилия позволили уже добиться больших успехов в понимании причин и механизмов развития синдрома, разработать ряд эффективных рекомендаций, широко внедрять профилактические программы.

В нашей стране научные исследования, посвященные СВСМ, длительное время проводились только по инициативе врачей-энтузиастов. Так, в Санкт-Петербурге на протяжении 10 лет профессор Игорь Михайлович Воронцов и в то время молодой сотрудник кафедры детских болезней Санкт-Петербургской Педиатрической Академии, а теперь профессор этой кафедры Игорь Александрович Кельмансон анализировали и собирали данные обо всех случаях внезапной смерти детей первого года жизни родившихся или проживающих в городе.

Их исследования в основном касались дыхательных нарушений, послуживших непосредственной причиной смерти. Они позволили нашей стране преодолеть разрыв, возникший между Россией и другими странами в изучении проблемы и впервые заявить о себе на международном уровне.

В середине 80-х годов профессор Наталья Алексеевна Белоконь сделала акцент на изучении сердечных механизмов внезапной смерти.

Ее и последующие исследования, проводимые в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии, позволили добиться существенных результатов в предотвращении угрожающих жизни сердечных аритмий и предупреждении внезапной смерти у детей.

В 1995-1998 годах правительство Москвы впервые в России оказало целенаправленную финансовую поддержку исследованию механизмов ненасильственной скоропостижной смерти детей и, конкретно, синдрома внезапной смерти.

В результате были разработаны, доведены до практических врачей и стали широко применяться эффективные способы диагностики факторов риска СВСМ. Педиатры начали, наконец, давать целенаправленные рекомендации семьям с высоким риском потери ребенка. Повысилась грамотность населения.

Однако в настоящее время мы находимся только в начале пути. Работа в этом направлении должна не только продолжаться, но и усиливаться. К ней постоянно надо привлекать внимание органов управления здравоохранением России, научной и медицинской общественности, а также всего населения.

Необходимо также образовывать и привлекать внимание к проблеме СВСМ неправительственных организаций, ассоциаций, обществ, словом, всех, кто сможет оказать какую-либо поддержку исследованиям, развитию образовательных программ и программ семейной поддержки.

Не надо ждать, когда беда подойдет близко, ее можно и нужно пытаться предотвратить.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА

Эпидемия - греческое слово ("epidemia"). Оно, в свою очередь, произошло от слияния двух слов - "epi" - на, среди и "demos" - народ. Термином "эпидемия" обозначают распространение заболевания среди населения, значительно превышающее обычный уровень заболеваемости для данной территории. Эпидемиология - это наука о распространении болезней, то есть научное изучение факторов, влияющих на здоровье населения и возникновение различных заболеваний. Первоначально термин относился только к изучению инфекционных заболеваний. В настоящее время он используется более широко. Задачи этой науки - изучить причины возникновения и развития болезней, определить их зависимость от биологических и социальных факторов.

Эпидемиологи стали изучать распространенность СВСМ, начиная с 60-х годов, а первые достаточно надежные официальные статистические данные были получены только в 80-х годах нашего столетия, когда в подавляющем большинстве стран были приняты критерии определения синдрома и стандартный протокол патологоанатомического исследования всех случаев скоропостижной смерти детей раннего возраста.

При диагностике СВСМ основывались на Международной классификации болезней. В 1987 году была создана Международная Ассоциация Профессиональных Программ по изучению Синдрома Внезапной Смерти Младенцев. Ее целями стали:

1. Предоставлять профессионалам, изучающим проблему, всю необходимую информацию, касающуюся распространенности синдрома в городах, регионах (штатах), а также на государственном уровне в тех странах, которые вступили в данную ассоциацию.

2. Защитить страны от дальнейшей экспансии синдрома.

3. Способствовать повышению профессионального роста исследователей СВСМ, разработать практические стандарты для обеспечения единого для всех стран плана действий, объединить усилия практических врачей и семей, потерявших детей от синдрома внезапной смерти.

ГИПОТЕЗЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА

Возможные механизмы развития синдрома внезапной смерти младенцев являются предметом интенсивного изучения и дискуссий. Для того, чтобы понять, что же все-таки произошло, необходимо вести учет всех случаев, накапливать и анализировать все, даже на первый взгляд незначительные данные о случаях внезапной смерти младенцев. Однако самым важным является оценка функционального состояния всех органов и систем ребенка, особенностей его развития и определение "слабых" звеньев в обеспечении жизнеспособности детского организма.

Таким образом, основные трудности исследований в этой области обусловлены тем, что невозможно ретроспективно правильно оценить функциональные особенности детей - жертв СВСМ. Стало очевидным, что необходимо в первую очередь выявить детей из групп риска по развитию синдрома, причем оценка степени риска первоначально основывалась на каком-либо произвольно выбранном признаке. Важное значение имеют также длительные наблюдения больших групп детей с изучением всех нюансов их развития и последующим анализом данных о погибших малышах. Эти исследования очень трудоемки, требуют объединения усилий нескольких клиник, подключения большого числа специалистов, разработки стандартных протоколов наблюдения и анализа результатов и значительных средств на свое осуществление. Далее приводятся наиболее популярные в разное время гипотезы возникновения СВСМ и современное представление о развитии событий.

Одно из самых первых объяснений внезапной смерти видимо здорового младенца основывалось на том, что во многих странах существовала традиция: мать спала вместе с ребенком. Предполагалось, что во всех этих случаях она могла "удушить" ребенка во сне. Накопление данных о случаях синдрома внезапной смерти младенцев позволило опровергнуть это предположение, так как даже после введения в ряде стран обязательных требований к тому, что матери не должны укладывать детей рядом с собой, малыши продолжали умирать в своих кроватках.

Существовала гипотеза, согласно которой к синдрому внезапной смерти младенцев имеет отношение перегрев. Многие дети перед смертью были слишком тепло одеты для текущего времени года и температуры помещения. В последующем и этот механизм был признан неосновным, хотя рекомендации не перегревать ребенка прочно вошли в число обязательных.

Теория механического удушения (аспирации) рвотными массами или подушкой была опровергнута по мере того как появились данные о патологоанатомических исследованиях, которые, как уже было сказано раньше, играют большую, а вернее, определяющую роль в постановке диагноза. Рвотные массы, как правило, обнаруживались только в области верхних дыхательных путей и практически отсутствовали в бронхах и легких. Это не характерно для аспирационного синдрома и зачастую является следствием реанимационных мероприятий.

Заслуживает интереса предположение некоторых авторов о том, что синдром внезапной смерти младенцев - результат психоэмоционального стресса ребенка, его психологической реакции на отношение к нему окружающих или какие-либо внешние воздействия. В 1987 году была описана теория связи СВСМ с "рефлексом паралича страха" у детей. Этот рефлекс является атавизмом и нередко наблюдается у животных. Паралич страха - это фиксированный поведенческий ответ на чрезмерную внешнюю опасность. Он характеризуется немедленным параличом двигательных и дыхательных мышц. Происходит резкая остановка дыхания, отсутствует реакция на внешние раздражители. К числу провоцирующих данный рефлекс факторов относят резкие ограничения движения, отсутствие поддержки, страх падения с высоты, боль, резкие или незнакомые звуки, внезапное наступление тишины, необычная окружающая обстановка. Многие из перечисленных факторов, по мнению авторов данной гипотезы, могут вызывать чувство страха у ребенка в возрасте от 2-х недель до нескольких месяцев жизни. При этом восприятие страха усиливается, если перед этим событием ребенок только что уснул.

До середины 80-х годов, пока не были накоплены данные о большом числе случаев синдрома внезапной смерти младенцев, его причиной считали увеличение вилочковой железы или тимуса. В дальнейшем было показано, что такой же величины тимус с одинаковой для СВСМ частотой встречается и у детей, погибших в катастрофах. Кроме того, было доказано, что верхние дыхательные пути, а именно трахея, устойчивы к давлению, которое может оказывать увеличенная вилочковая железа.

Большое значение в ряду факторов, способных вызвать СВСМ, придавалось инфекционным заболеваниям, особенно пневмонии. При патоморфологическом изучении было показано, что около 30% детей, погибших от синдрома внезапной смерти младенцев, имели инфекции верхних дыхательных путей, отит, бронхит, диарею, рвоту перед внезапной смертью. В 1970 году Кристиан Рей с соавторами выделили вирус у 37,5% погибших внезапно детей. Однако, в связи с отсутствием вируса в других органах и тканях авторы сделали вывод, что вирус явился только провоцирующим фактором развития катастрофы со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной системы ребенка. Тем не менее многие авторы признают, что ОРВИ может послужить существенным фактором риска развития синдрома внезапной смерти младенцев. Инфекция увеличивает частоту и продолжительность периодов задержки дыхания у ребенка раннего возраста, изменяет состояние других функциональных систем детского организма.

Другие последовательно отвергнутые теории синдрома внезапной смерти младенцев включали невосприимчивость к коровьему молоку, смерть от судорог при рахите, нарушение обмена электролитов (магния, калия, кальция), ненормальное развитие ткани легких, повышенную чувствительность к аммиаку, который выделяется при разложении мочи.

Все эти теории в настоящее время потеряли свою актуальность. Следует однако отметить, что многие из них послужили основанием для выработки норм гигиены и ухода за ребенком первого года жизни. Так, например, не рекомендуется тугое пеленание малыша, большое внимание уделяется чистоте его кожи, правильному, с точки зрения физиологии, кормлению, профилактике рахита, респираторных инфекций, созданию комфортной окружающей обстановки. Следует избегать резких звуков, сильных шумов. Надо хорошо понимать, что за каждой такой рекомендацией специалиста, даже когда она кажется нам обыденной и не заслуживающей внимания, лежит анализ научных исследований и большого клинического опыта, пренебрегать которым вряд ли разумно.

Многочисленные данные свидетельствуют о сложности и неоднозначности механизмов СВСМ. Рассматривается много механизмов нарушения обмена и созревания различных регуляторных систем ребенка, которые могут быть "ответственными" за развитие внезапной смерти. Однако, исходя из основного признака заболевания - внезапного наступления смерти, основой синдрома является остановка сердца или дыхания.

Функция дыхания является жизненно важной. Мы редко задумываемся о том, что нам необходимо через определенный период времени сделать очередной вдох, который вновь обеспечит полноценное "дыхание" всех наших органов. Это происходит как бы само-собой. Автоматизм дыхания обусловлен подачей сигнала из дыхательных центров головного мозга. И только попадая в ситуацию, когда задержка дыхания является вынужденной, например, при нырянии, мы ощущаем всю ценность очередного глотка воздуха.

Как правило, короткие паузы в дыхании носят защитный характер и могут возникать в ответ на попадание в верхние дыхательные пути жидкости или пищи. У грудных детей отмечается также специфический только для них феномен - эпизоды задержки дыхания во сне. Или апноэ. Эти эпизоды наблюдаются в норме, у совершенно здоровых малышей. Их продолжительность не должна превышать 20 секунд даже у самых маленьких детей. Во время таких пауз не происходит снижение насыщения крови кислородом. Возникновение апноэ у детей на первом году жизни во сне связывают с незрелостью регуляции дыхательной функции со стороны центральной нервной системы. Частота и длительность задержек дыхания выше у недоношенных, а по мере созревания организма ребенка они совершенно исчезают и становятся редкими у детей старше 3 месяцев жизни.

Одно из первых предположений о связи синдрома внезапной смерти младенцев с нарушением у них функции дыхания было высказано в 1972 году на основании того, что у погибших от СВСМ детей чаще отмечались эпизоды апноэ. Последующие исследования подтвердили обоснованность этой связи. Следует иметь ввиду, что к самым очевидным предвестникам синдрома относятся периоды задержки дыхания, которые могут быть достаточно продолжительными и сопровождаться выраженным нарушением самочувствия - посинение, резкая слабость, падение мышечного тонуса. В эти моменты следует потормошить малыша, улучшить доступ кислорода в комнату, сделать массаж с растиранием рук и ног. Такие эпизоды являются жизнеугрожающими и требуют немедленной консультации у специалиста. Нередко эпизоды апноэ неадекватно воспринимаются родителями. Впоследствии родители нередко отмечают "застывание" и "замирание" ребенка, стойкие нарушения дыхания при кормлении, внезапное появление общей бледности. Все это косвенно свидетельствует об имевших место, нередко неоднократно, и нераспознанных своевременно приступах апноэ.

"Сердечная" гипотеза синдрома внезапной смерти младенцев сформировалась в конце 60-х годов. Суть ее сводится к тому, что синдром может быть обусловлен развитием фатальных для организма ребенка нарушений сердечного ритма. Действительно, частота нарушений ритма в современном мире очень велика. Именно они нарушают предписанный сердцу четкий порядок работы, когда предсердия и желудочки, попеременно сокращаясь, обеспечивают регулярную подачу крови ко всем органам и тканям. Аритмия - это внеочередные, аномальные, нередко просто хаотические сокращения сердца. При этом иногда возникают несовместимые с жизнью ситуации: остановка сердца или сверхчастое беспорядочное его сокращение, то есть фибрилляция. Когда нарушение ритма возникло, ребенок, как правило, резко бледнеет, становится вялым, апатичным, на шее у него с необычайной частотой пульсируют сосуды, иногда возникает рвота.

Неправильно думать, что аритмия возникает только у детей с больным сердцем. Вся сложность заключается именно в том, что у детей это не обязательно. Поэтому заподозрить и предупредить такое развитие событий можно только на основании очень квалифицированного анализа всех возможных предшественников аритмии. Начать надо с регистрации электрокардиограммы так рано как это позволят обстоятельства.

Как бы глубоко не исследовались обстоятельства и возможные механизмы синдрома внезапной смерти детей грудного возраста, все пути ведут к нарушению адаптации центральной и вегетативной нервной системы. Именно она, как уже было сказано выше, осуществляет контроль за дыханием и именно ей принадлежит ведущая роль в регуляции сердечной деятельности.

Незрелость нервной системы новорожденного - вот та основа, на которой базируется любое из описанных выше нарушений. Внимание к этой сфере должно быть максимальным. Это не только внимательное, мягкое отношение к малышу, но и своевременная консультация у специалиста, правильная гигиена, прогулки, режим сна и отдыха, витамины, массаж и многое, многое другое. И чем более слабым, возможно недоношенным, низковесным родился Ваш ребенок, тем более высок риск неадекватного его реагирования на различные обстоятельства жизни, и тем внимательнее Вы должны наблюдать и помогать ему. Большинство ученых в настоящее время полагает, что дети, впоследствии умершие от синдрома внезапной смерти младенцев, родились с гораздо более слабой защитой от внутренних и внешних стрессов, которые могут происходить в жизни любого маленького ребенка.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ЖЕРТВЫ СИНДРОМА

Для того, чтобы правильно оценить степень риска развития синдрома внезапной смерти детей грудного возраста в каждом конкретном случае, необходимо, учитывая весь предшествующий опыт изучения синдрома, оценить возможные предрасполагающие факторы. Среди них - факторы внешней среды, поло-возрастные особенности, социальные и акушерские.

Современные технологии выхаживания существенно улучшают выживаемость новорожденных детей, имеющих критические показатели при рождении. Однако, гибель ребенка, имеющего факторы риска, может реализоваться и в последующие критические периоды жизни в виде синдрома внезапной смерти младенцев.

Выявлена определенная сезонность синдрома с возрастанием числа случаев более, чем в 2 раза в холодное время года (осень-зима). Именно в этот период дети являются наиболее уязвимыми к развитию респираторных вирусных инфекций. По-видимому, адаптация к перепадам температуры на первом году жизни требует определенного напряжения адаптационных резервов малыша.

Общеизвестно, что среди жертв синдрома преобладают мальчики, их соотношение с девочками составляет 1,5:1. Среди особенностей синдрома также и та, что более, чем в 70% случаев он развивается в возрасте 2-4-х месяцев жизни. Данный возраст является наиболее уязвимым периодом у детей первого года жизни. Для него характерны максимальные темпы и интенсивность процессов роста и созревания, что нередко сопровождается нарушением стабильности внутренней среды организма.

Различные нарушения в течение беременности и родов приводят к повышенной уязвимости детей к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Создается благоприятная основа для временных и более стойких нарушений различных органов и систем, что сопровождается выраженным нарушением адаптации организма ребенка.

Как крайний вариант подобной дезадаптации может наступить смертельный исход на фоне провоцирующего воздействия минимальных по своей выраженности неспецифических факторов.

Несмотря на то, что механизмы синдрома все еще активно изучаются, уже установлен ряд факторов, ассоциирующихся с высоким риском его развития. Немаловажное значение имеют факторы социального окружения детей, погибших от СВСМ.

Комплексный анализ ряда демографических показателей, акушерского и гинекологического анамнеза матерей и характеристик раннего послеродового периода детей выявил целый ряд факторов, высокая концентрация которых у одного ребенка существенно повышает риск развития синдрома. Дети, погибшие от СВСМ, достоверно чаще находятся в неблагоприятных микросоциальных условиях, что не может не сказаться на их развитии и адаптации.

На сегодняшний день основным методом профилактики СВСМ является своевременное выявление факторов риска и адекватное медицинское наблюдение за детьми, угрожаемыми по развитию данного синдрома.

В нашей стране с 1996 г. функционирует Федеральный детский научно-практический центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца. Одной из главных задач Центра является разработка критериев риска внезапной сердечной смерти, способов раннего выявления жизнеугрожаемых аритмий у детей.

В Центре ведется интенсивная работа по изучению сердечных факторов риска развития синдрома внезапной смерти младенцев, внедряются новые методы диагностики, лечения и предупреждения возможных жизнеугрожающих состояний. Кроме того, в Центре проводится выявление и медицинское наблюдение за детьми, угрожаемыми по развитию СВСМ. Введение аналогичного медицинского контроля в некоторых регионах Великобритании позволило снизить частоту СВСМ в 2-3 раза.

Кто из родителей грудных детей прежде всего должен обратиться для обследования в Центр?

1. Это прежде всего семьи, в которых ранее имелись случаи смерти детей до года, пусть даже была установлена какая-либо причина смерти ребенка. Это очень важно для предупреждения возможного повторения трагедии у последующих детей и особенно если планируется рождение ребенка.

2. Если у грудного ребенка отмечены случаи внезапной слабости, потери сознания, посинения или резкого побледнения, урежения ритма сердца.

3. Если ребенок родился с массой менее 2500 г и его мать курит. Подобное соединение двух неблагоприятных факторов, согласно исследованиям ученых, значительно увеличивает риск развития СВСМ.

Существуют также показания для внеочередной консультации педиатром ребенка первого года жизни:

1) в случае затрудненного пробуждения ото сна и/или необычного полусонного состояния у ребенка, неузнавания малышом родителей;

2) в случае затруднения дыхания, появления охриплости голоса или кашля;

3) если у ребенка отмечается необычайно длительный или сильный плач;

4) если у ребенка отмечается повторный отказ от пищи, повторная рвота, частый жидкий стул (понос);

5) в случае повышения или резкого понижения температуры тела.

Приложение N 1

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СВСМ

Социальные факторы риска

Образование матери:

Среднее - 2

Неполное среднее или начальное - 5

Образование отца:

Среднее - 6

Неполное среднее или начальное - 7

Метраж на одного человека в квартире (кв. м. на человека)

Менее 3 - 4

3-7 - 2

Неполная семья - 5

Курение матери во время беременности - 10

Курение матери после родов - 3

Алкоголизм матери - 31

Алкоголизм отца - 3

Перинатальные факторы риска

Порядковый номер родов:

2-е - 1

3-и - 5

4-е и более - 32

Интервал между данными и предшествующими родами

менее 14 мес. - 12

Число предшествующих беременностей (3 и более) - 3

Возраст на момент первой беременности

Менее 17 - 3

18-21 - 1

Число предшествующих медицинских абортов

1-2 - 1

3 и более - 3

Случаи предшествующей скоропостижной смерти детей - 20

Сроки постановки на учет в женской консультации:

Позже 16 недель - 2

Не состояла - 30

Гипотония у матери во время беременности - 6

Многоплодная беременность - 6

Оценка по шкале АПГАР (на 5-й минуте)

6-7 - 3

5 и менее - 8

Вес ребенка при рождении (кг)

4 и более - 6

2-2,5 - 6

менее 2 - 12

Наличие признаков морфофункциональной незрелости - 10

При сумме баллов более 70 ребенок должен быть отнесен в группу риска по развитию СВСМ. При сумме баллов более 100 ребенок должен быть отнесен в группу высокого риска по развитию СВСМ.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СВСМ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Основные проблемы

Пути решения

Социальные:
Юный (до 18 лет) возраст матери
Низкий образовательный уровень
родителей
Малый метраж на одного человека в
квартире (перенаселенность)
Неполная семья
Курение матери во время и после
беременности

Асоциальность семьи (алкоголизм,
наркомания у родителей)
Комплекс "нежеланного ребенка"
Негативизм матери по отношению к
ребенку

Медицинские:
Повторная беременность
Многократные медицинские аборты
Отсутствие медицинского наблюдения
за матерью во время беременности
Отягощенный акушерско-
гинекологический и/или соматический
анамнез матери
Задержка темпов внутриутробного
развития из-за влияния
неблагоприятных антенатальных
факторов
Морфофункциональная незрелость
новорожденных, нарушение процесса
постнатальной адаптации

Преждевременные роды и обусловленный
этим низкий (менее 2000 г) вес при
рождении
Ранний переход на искусственное
вскармливание
Положение на животе во время сна

Указания на перенесенные очевидные
жизнеугрожающие состояния

Случаи предшествующей скоропостижной
смерти грудного ребенка в данной
семье
Многоплодная беременность

Широкое оповещение медицинской и
немедицинской общественности о
факторах риска и механизмах развития
СВСМ
Просветительская работа в семьях,
ожидающих или планирующих рождение
ребенка. Пропаганда здорового образа
жизни

Государственные программы по
повышению благосостояния молодых
семей, ожидающих рождение ребенка

Предупреждение нежелательных, частых
и ранних беременностей
Ранняя постановка на учет в женской
консультации
Не перегревать ребенка
Не курить в помещении, где находится
ребенок
Проведение балльной оценки факторов
риска СВСМ по шкале риска у всех
новорожденных на участке
(приложение 1)

Профилактика преждевременных родов;
ограничение физических нагрузок,
исключение стрессов
Развивать у матерей стремление
сохранить естественное вскармливание
Не выкладывать детей спать на живот,
а только на спине или на боку

Консультация кардиолога и
регистрация ЭКГ в возрасте 2-4
месяцев - в период максимального
риска развития СВСМ

Постановка на учет в
кардиологическом центре детей из
группы риска по СВСМ
Назначение курсов превентивной
терапии при выявлении кардиальных
факторов СВСМ