"Прогнозирование, ранняя доклиническая диагностика и профилактика инсулинзависимого сахарного диабета. Методические рекомендации" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

17 января 2000 г.

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

12 января 2000 г.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, РАННЯЯ ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И

ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛИНЗАВИСИМОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 15)

Главный эндокринолог

Комитета здравоохранения

М.Б.АНЦИФЕРОВ

28 декабря 1999 г.

Учреждение-разработчик: Эндокринологический научный центр РАМН.

Составители: академик РАМН профессор И.И.Дедов, д.м.н. Т.Л.Кураева, д.м.н. профессор В.А.Петеркова, д.б.н. профессор В.В.Носиков, к.м.н. А.С.Сергеев.

Рецензент: Главный детский эндокринолог России, д.м.н. профессор Э.П.Касаткина.

Предназначение: для педиатров-эндокринологов, диабетологов, специалистов медико-генетических кабинетов и консультаций.

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) у детей является наиболее тяжелой формой заболевания, ведущей нередко к ранней инвалидизации и преждевременной смертности больных. Возникновение его у ребенка изменяет весь жизненный уклад семьи, требует огромных материальных и моральных затрат как от органов здравоохранения, так и от самой семьи.

На долю детей приходится около 5% всех больных диабетом. В целом, сахарный диабет представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему.

В связи с этим ведутся интенсивные поиски методов профилактики этого заболевания. По мере их разработки на первый план выступают вопросы выявления групп повышенного риска ИЗСД, прогнозирование его развития и диагностики ранних стадий.

В основе инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) лежит абсолютная инсулиновая недостаточность, развивающаяся в результате аутоиммунного разрушения островковых бета-клеток у генетически предрасположенных к диабету лиц.

Долгое время считалось, что ИЗСД развивается очень быстро. Однако систематическое обследование родственников 1 степени родства позволило сделать вывод, что ИЗСД является длительно скрыто текущим аутоиммунным заболеванием, которое в финальной фазе остро манифестирует. В его развитии в настоящее время выделяют 6 стадий, начиная с генетической предрасположенности и кончая полной деструкцией бета-клеток.

I стадия - генетическая предрасположенность, которая реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов.

II стадия - гипотетический пусковой момент, который вызывает развитие III стадии.

III стадия - активного аутоиммунного процесса. В этой стадии, несмотря на аутоиммунный процесс, еще сохраняется пул бета-клеток, способный секретировать нормальный уровень инсулина. Первоначально лица даже с иммунными нарушениями имеют нормальную секрецию инсулина.

IV стадия - при выраженных иммунных нарушениях отмечается снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы. При этом уровень гликемии остается нормальным.

V стадия - клиническая манифестация, которая развивается после гибели 80-90% бета-клеток. При этом еще сохраняется остаточная секреция инсулина.

VI стадия - полная деструкция бета-клеток.

Этот процесс обычно имеет длительный продромальный период, в течение которого единственным признаком разрушения инсулярного аппарата являются аутоантитела к различным его антигенам. Наличие длительного продромального периода делает возможным диагностику заболевания на ранних стадиях и проведение превентивной терапии в группах генетического высокого риска.

Медико-генетическое консультирование родственников больных СД достаточно долго оставалось формальным и сводилось к сообщениям о среднем риске появления новых случаев заболевания в семье. Развитие популяционной генетики, значительный научно-технический прогресс в области молекулярной генетики позволили в большой степени индивидуализировать оценки риска развития ИЗСД с учетом семейного анамнеза и результатов исследования генетических маркеров.

Однако исследование генетических маркеров имеет только прогностическое, но не диагностическое значение.

Ранняя доклиническая диагностика ИЗСД в семьях больных строится на комплексном генетическом, иммунологическом и гормонально-метаболическом исследовании. Такой комплексный подход позволяет прогнозировать развитие заболевания с очень высокой степенью вероятности - до 90%.

Исследование генетических маркеров ИЗСД

Индивидуализировать наследственную предрасположенность к ИЗСД у каждого конкретного члена семьи стало возможным с обнаружением ассоциации этого заболевания с рядом полиморфных генетических систем. В случае положительной ассоциации наблюдается повышение частоты одного или нескольких аллелей определенной генетической системы среди больных по сравнению с частотой этого аллеля (ей) в популяции.

В настоящее время наиболее значимые ассоциации при ИЗСД выявляются с HLA-антигенами класса II (подлокусы DR и DQ), молекулы которых представлены на поверхности некоторых клеток иммунной системы и играют важную роль в регуляции иммунного ответа. Гены, кодирующие антигены класса II, расположены на коротком плече 6 хромосомы.

Все они организованы по одному и тому же принципу: в каждом подлокусе имеют не менее одного A и одного B гена, обладающих выраженным полиморфизмом. В настоящее время известно 12 аллелей DQA1 и 17 - DQB1 генов.

На 11 рабочем совещании по гистосовместимости в 1991 г. принята новая номенклатура обозначения генов HLA. Первыми двумя буквами обозначается подлокус, следующей - вид цепи и ее номер (если существуют несколько генов одного и того же вида), и после звездочки - номер аллеля, например, HLA-DQB1*0302.

ИЗСД и антигены HLA-системы

Ассоциация ИЗСД с антигенами HLA-системы изучается на протяжении двух последних десятилетий.

Было найдено, что DR3 и DR4-антигены положительно коррелируют с ИЗСД. Более 90% больных ИЗСД кавказоидной популяции имеют антигены DR3 или DR4 против 54% в популяции.

Гетерозиготность HLA-DR3/4 повышает риск гораздо больше, чем носительство гомозигот DR3 или DR4. В американской популяции с ИЗСД более высоко ассоциирует антиген DR3, в северных европейских популяциях - DR4.

В отношении DR2 антигена большинством исследователей был отмечен его предохраняющий эффект, то есть у больных СД этот антиген встречается намного реже, чем в общей популяции.

Обнаруженное повышение частоты некоторых антигенов класса I (B8, B15, B18, B35 и др.) слабо выражено и связано, вероятно, с близостью обоих локусов на хромосоме и их неравновесным сцеплением.

В русской популяции выявлено статистически достоверное повышение частоты антигенов B16 (25,0% против 5,7%, p < 0,01), DR4 (51,7% против 19,1%, p < 0,001) и гетерозиготы DR3/4 (24,1% против 2%, p < 0,001).

Обнаружено также снижение частоты антигена DR2 у больных ИЗСД (0,7% против 36,5%) в популяции.

ИЗСД и полиморфные аллели локуса HLA-DQ

К концу 80 гг. началось бурное изучение локуса HLA-DQ и связанные с этим надежды получить более "сильные" маркеры ИЗСД. Было установлено, что этот локус содержит два гена - A и B. У гена A было идентифицировано 8 аллелей, которые условно можно было разделить на 2 группы - кодирующие остаток аргинина в 52 положении (Arg 52+) и не кодирующие его в этом положении (Arg 52-). У гена В идентифицировано 14 аллелей, которые условно были разделены на аллели, кодирующие остаток аспарагиновой кислоты в положении 57 (Asp 57+) и не кодирующие его (Asp 57-).

Обнаруженная ассоциация этих аллелей с ИЗСД позволила условно обозначить аллели, кодирующие остатки Arg 52+ альфа-цепи и Asp 57- бета-цепи как предрасполагающие (S) к развитию ИЗСД, а аллели, кодирующие Arg 52- и Asp 52+ как предохраняющие (P).

В таблице 1 представлено распределение всех аллелей HLA-DQ генов на предрасполагающие (S) и предохраняющие (P). Предрасполагающие аллели гена HLA-DQA1 обнаружены у 83% больных, а гена DQB1 - у 87%. Для здоровых эти величины равны соответственно 45% и 47%. В русской популяции у больных ИЗСД достоверно чаще встречаются аллели DQA1S*0301 и *0401, DQB 1*0201 и *0302. Наибольший риск развития диабета имеют носители аллелей DQA1 *0301 и DQB1*0302.

Таблица 1

Распределение аллелей HLA-DQ A1 и DQB1 генов

на предрасполагающие (S) и предохраняющие (Р)

NN	Шифр аллеля	S или P
1.	DQ A1 *0101	P
2.	*0102	P
3.	*0103	P
4.	*0201	P
5.	*0301	S
6.	*0401	S
7.	*0501	P
8.	*0601	P
9.	DQ B1 *0201	S
10.	*0301	P
11.	*0302	S
12.	*0303	P
13.	*0401	P
14.	*0402	P
15.	*0501	S
16.	*0502	S
17.	*0503	P
18.	*0601	P
19.	*0602	P
20.	*0603	P
21.	*0604	S
22.	*0605	S

Более высокая ассоциация с ИЗСД наблюдается, когда в качестве маркеров рассматриваются не отдельные аллелли генов HLA-DQA1 и DQB1, а их комбинации с учетом наличия или отсутствия остатков аргинина в 52 положении и аспарагина в 57 положении в альфа и бета-цепях соответственно (то есть комбинации из предрасполагающих и протекторных аллелей) (рис. 1). Частота гаплотипа с 4 предрасполагающими аллелями (SS/SS) у больных СД составляет 52% против 4% в контрольной группе. Генотипы, состоящие из трех предрасполагающих и одного предохраняющего аллелей, встречаются при ИЗСД также чаще, чем в контрольной группе, однако это различие выражено намного меньше (23% и 16% против 8% и 12%).

Рисунок 1. Частота генотипов DQA1/DQB1 в зависимости

от количества предрасполагающих (S) и протективных

(P) аллелей у больных ИЗСД и здоровых индивидов

Частота генотипов

60% ─┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ 52% │

│ ┌───┐ │

50% ─┤ │ │ │

│ │ │ ┌──────────────────────┐ │

│ │(1)│ │ (1) Больные ИЗСД │ │

│ │ │ │ │ 41% │

40% ─┤ │ │ │ (2) Здоровые │ ┌───┐│

│ │ │ └──────────────────────┘ │ ││

│ │ │ │ ││

│ │ │ │(2)││

30% ─┤ │ │ │ ││

│ │ │ │ ││

│ │ │ 23% │ ││

│ │ │ ┌───┐ 20% │ ││

20% ─┤ │ │ │ │ ┌───┐ │ ││

│ │ │ │(1)│ 16% │ │ 15% │ ││

│ │ │ │ │ ┌───┐ 12% │(2)│ ┌───┐ │ ││

│ │ │ │ │ │ ├───┐ │ │ │(2)│ │ ││

10% ─┤ │ │ │ │ 8% │(1)│(2)│ 7% │ │ │ │ │ ││

│ │ │4% │ ├───┐ │ │ │ ┌───┤ │ 2% │ │ │ ││

│ │ ├───┐ │ │(2)│ │ │ │ │(1)│ │ (1)│ │ 0% │ ││

│ │ │(2)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌───┤ │ (1)│ ││

0% ─┼─┴───┴───┴─┬─┴───┴───┴─┬─┴───┴───┴─┬─┴───┴───┴─┬─┴───┴───┴─┬───┴───┴┤

SS-SS SP-SS SS-SP SP-PS SS-PP Другие

Комбинации из двух предрасполагающих и двух предохраняющих аллелей у больных СД встречаются реже, чем в контрольной группе (7% и 2% против 20% и 15% соответственно). Все остальные комбинации (из одного предрасполагающего и трех предохраняющих аллелей, равно как и лица с четырьмя предохраняющими аллелями) при ИЗСД не встречались, в то время как частота их в популяции составляет 41%.

Для характеристики "силы" генетического маркера используются два показателя - абсолютного и относительного риска развития заболевания у носителей того или иного маркера или их комбинаций, рассчитываемые по специальным формулам.

Показатель абсолютного риска характеризует вероятность развития заболевания у носителей данного маркера. "Относительный риск" (обозначается RR) показывает, во сколько раз риск развития заболевания в популяции выше у лиц, имеющих этот маркер, по сравнению с лицами, не имеющими данного генетического маркера. Показатель относительного риска используется обычно для сравнительной характеристики изучаемых маркеров. Абсолютный риск является наиболее объективным показателем значения генетических маркеров в прогнозировании заболевания.

Сравнение изученных генетических маркеров по показателю относительного риска показывает (рис. 2), что наиболее слабым из всех значимых маркеров является аллель DQB1*0201, далее по возрастающей следуют DR4, B16, DQB1*0302, DQA1*0301, DR3/4, SS-SS. Таким образом, наиболее сильным из ныне известных маркеров является комбинация их четырех предрасполагающих аллелей в альфа и бета-цепях HLA-DQ генов (RR = 23). Несколько меньший показатель относительного риска имеют носители гетерозиготы DR3/4 (RR = 17,6).

Абсолютный риск развития ИЗСД у носителей наиболее сильного маркера - четырех предрасполагающих аллелей в популяции составил 2,5; для носителей трех предрасполагающих аллелей риск составил 0,4; для всех остальных индивидуумов - 0,05% и ниже. Это означает, что среди здорового населения, имеющего гаплотип SS-SS, 2,5% заболеют СД, что в 13 раз выше средней заболеваемости ИЗСД для Москвы - 0,2%. Для родственников больных этот показатель пока не рассчитан из-за недостатка материала, очевидно, что он будет выше полученного для общей популяции. Вероятно, он составит около 20%, учитывая, что у сибсов, носителей близкого по показателю относительного риска маркера DR3/4 манифестация ИЗСД за 8 лет наблюдения произошла в 16%. В то же время, среди сибсов, носителей DR3 или DR4, СД развился в 3-4%. Ориентировочно носители трех предрасполагающих аллелей будут иметь показатель абсолютного риска для членов семьи около 5%. Большое практическое значение имеет также выделение группы, имеющей абсолютный риск менее 0,05% (носители двух и более протекторных аллелей), поскольку вероятность развития ИЗСД в ней крайне низка.

Рисунок 2. Относительный риск развития ИЗСД в

популяции в зависимости от генетического маркера

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

25,00 ─┤ │

│ Относительный ┌───────┐ │

│ риск (RR) │ │ │

20,00 ─┤ │ 23,12 │ │

│ ┌──────┤ │ │

│ │ │ │ │

15,00 ─┤ │ 17,58│ │ │

│ ┌──────┤ │ │ │

│ ┌──────┤ │ │ │ │

10,00 ─┤ │ │ 12,34│ │ │ │

│ │ 11,40│ │ │ │ │

│ ┌──────┤ │ │ │ │ │

5,00 ─┤ ┌──────┤ │ │ │ │ │ │

│ ┌──────┤ │ 5,55 │ │ │ │ │ │

│ │ 3,15 │ │ │ │ │ │ │ │

0,00 ─┼────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴─────┘

DQB1 DR4 B16 DQB1 DQA1 DR3/4 SS/SS

*0201 *0302 *0301

Таким образом, исследование генетических маркеров ИЗСД позволяет оценить степень генетического риска развития заболевания, как у родственников больных, так и в популяции.

Однако исследование генетических маркеров в популяции само по себе обладает низкой прогностической ценностью по сравнению с семейными исследованиями. В то же время, комбинированное исследование их с иммунологическими маркерами позволяет повысить специфичность до уровня семейных исследований.

Оценка риска заболевания среди сибсов,

имеющих больных ИЗСД

Кроме оценки риска (прогнозирования) по носительству тех или иных генетических маркеров, в семейных исследованиях применяется еще один подход, который получил название метода определения идентичности по гаплотипам, наследуемым от предков или гаплоидентичности. При этом индивидуальный риск развития ИЗСД у сибсов может быть оценен в зависимости от степени их генетической общности по генетическим маркерам, ассоциированным с ИЗСД.

Суть метода состоит в следующем. Как известно, все клетки человеческого организма имеют диплоидный набор хромосом. Парные хромосомы, содержащиеся в диплоидном наборе, имеют различное происхождение. Одна из них происходит от хромосомы, полученной от яйцеклетки матери, и несет в себе только материнские гены. Другая хромосома получена через сперматозоид отца и несет лишь отцовские гены. Это происходит благодаря процессу мейоза - разделения половых клеток (гамет), в результате чего они приобретают гаплоидный набор хромосом. После оплодотворения вновь образуется диплоидный набор. При этом происходит случайное комбинирование хромосом, которое лежит в основе генетической разнородности гамет. Этот процесс представлен на схеме.

При этом дети по ряду хромосом могут быть полностью идентичны друг другу (например, АС - АС или АД - АД и т.д.), наполовину идентичны (например, АС - АД, АС - ВС и т.д.) или же полностью различны (АС - ВД). При случайном распределении потомство чаще (в 50% случаев) наполовину идентично, в 25% сибсы полностью идентичны, в 25% - различны.

В случае ассоциации какого-либо локуса на хромосоме с ИЗСД среди пар сибсов, конкордантых по ИЗСД (оба сибса больны), частота полностью идентичных по этому локусу пар будет выше случайного распределения (25%), а среди сибсов, дискордантных по СД (один - болен, второй - здоров) распределение пар по степени идентичности не отличается от случайного. В качестве так называемой "генетической метки" использовались HLA-антигены классов I и II и/или полиморфные аллели генов HLA-DQ.

Схема

┌───┐

│ │ ┌───┐

└─┬─┘ │ ├─>

─┼─ └───┘

┌────┐ ┌────┐

│ AB ├───┬─────────┬─────────┬─────────┬────┤ CD │

└────┘ │ │ │ │ └────┘

│ │ │ │

┌──┴─┐ ┌──┴─┐ ┌──┴─┐ ┌──┴─┐

│ AC │ │ AD │ │ BC │ │ BD │

└────┘ └────┘ └────┘ └────┘

Оказалось, что в случае идентичности здорового сибса с больным по 2 гаплотипам, риск развития заболевания у него составляет 17%, по 1 гаплотипу - 3%, у сибсов, идентичных по 0 гаплотипам (то есть гаплоразличных) - 0,85%. При этом средний риск развития ИЗСД для сибсов без подразделения их на гаплотипы в русской популяции составляет 6,4% (рис. 3).

Для индивидуального прогноза заболеть ИЗСД на основании исследования носительства генетических маркеров и степени HLA-идентичности больных и здоровых сибсов используется таблица 2, в которой выделены три группы генетического риска развития этого заболевания в семьях больных.

Таблица 2

Степень генетического риска в семьях больных

ИЗСД в зависимости от носительства генетических

маркеров, их комбинаций и гаплоидентичности сибсов

Группы риска	Комбинация S и P аллелей HLA-DQ генов	Носительство конкретных аллелей и HLA-ar	Гаплоидентичность сибсов
Генетически высокий риск (ГВР)	SS-SS	DQA10301 DQB10302 DR3/4	по 2 гаплотипам
Генетически средний риск (ИСР)	SS-SP	DQA10401, DR4, DQB10201, B16	по 1 гаплотипу
Генетически низкий риск (ИНР)	SS-PP, SP-PP PP-PP	Все остальные аллели, DR2	по 0 гаплотипов

Рисунок 3. Оценка риска ИЗСД среди сибсов в

зависимости от идентичности их по генетическим

маркерам (гаплотипам)

(метод разработан А.С.Сергеевым, ИМГ, 1994 г.)

Риск ИЗСД ┌───────────────────────────────────────────────────────┐

20,0% ─┤ │

│ ┌────┐ │

│ │ │ │

15% ─┤ │18% │ │

│ │ │ │

│ │(2) │ │

10,0% ─┤ │ │ │

│ │ │ │

│ ┌────┼─ - ┼─ - - ─┬────┬ - - - - - ─┬────┐ │

5,0% ─┤ │ │ │ │ │ (2) │ │0,9% │

│ │(1) │ │ │(1) ├────┐ │(1) │ (2) │

│ │ │ │ │ │ 3% │ │ ├────┐ │

0,0% ─┼───┴────┴────┴───┬───┴────┴────┴───┬───┴────┴────┴───┬─┘

IBD = 2 IBD = 1 IBD = 0

Идентичность сибсов по 2,1 и 0 гаплотипам

В качестве генетической метки использованы HLA-A, B, DR - антигены

и/или аллели HLA-DQ-генов

(1) Общий риск для сибсов без идентификации по гаплотипам.

(2) Риск для сибсов, идентифицированных по гаплотипам.

Иммунологические исследования

При манифестации ИЗСД обнаружены многочисленные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, которые подтвердили аутоиммунную природу заболевания. Наиболее специфичными для него оказались антитела к островковым клеткам (ICA). Они определяются у 70-80% больных при манифестации СД типа 1 и у трети больных через 5 лет. У родственников 1-ой степени родства частота обнаружения ICA составляет 5-8%. Большинство случаев предстоящего диабета концентрируется среди лиц, позитивных по ICA. Причем появление антител регистрируется уже за 10 и более лет до манифестации заболевания. Это позволило использовать определение их для прогнозирования ИЗСД.

Чем выше титр антител, тем больше вероятность ИЗСД. Среди родственников 1-ой степени родства с титром антител к островковым клеткам от 4 до 14 JDF (Juvenile Diabetes Foundation) ед. манифестация ИЗСД через 5 лет отмечается в 5%, при титре свыше 20 JDF ед. - в 35% через 5 лет, и в 60-70% - через 10 лет. Остальная часть лиц, позитивных по ICA, может никогда не заболеть.

Однако и отсутствие этих антител полностью не исключает развитие ИЗСД. При ретроспективном исследовании семейных случаев в доклиническом периоде высокий уровень ICA (свыше 40 JDF ед.) был обнаружен у 40-50%, средний уровень - у 30%, а у 10-30% пациентов антитела к островковым клеткам не были выявлены.

При однократном скрининге вышеуказанный прогноз возможен менее чем в 20% семейных случаев. Дело в том, что, как оказалось, аутоиммунный процесс в доклинической стадии заболевания носит персистирующий характер. Чтобы его обнаружить, необходимо длительное мониторированное наблюдение в группе повышенного риска.

Уточнить риск позволяет, в дополнение к ICA, определение антител к инсулину (IAA). Само по себе определение IAA имеет низкое прогностическое значение. Однако среди родственников больных с титром ICA свыше 40 JDF ед. + IAA через 5 лет ИЗСД развился в 77%, против 42%, имевших только ICA того же титра. И антитела к островковым клеткам, и антитела к инсулину имеют более высокую прогностическую ценность в детском возрасте по сравнению со взрослыми.

На втором месте по прогностической значимости после ICA стоят антитела к глютаматдекарбоксилазе (ГАД) - ферменту, содержащемуся в бета-клетках, ГАД-эргических нейронах и некоторых других тканях человека. В настоящее время в бета-клетках идентифицировано две формы этого энзима: ГАД с молекулярной массой 65,000 и ГАД с молекулярной массой 67,000, которые кодируются двумя различными генами. Они обнаружены у 80-90% больных с впервые выявленным СД I типа. Более чем у 80% сибсов с титром ICA свыше 20 JDF ед. и у 1% ICA-негативных сибсов определяются антитела к ГАД. У 12% ICA негативных лиц с нарушенной толерантностью к углеводам определяются антитела к ГАД-65. Позитивная прогностическая ценность ГАД-65 антител у детей в возрасте до 10 лет ниже, чем у взрослых. В целом следует отметить, что ICA - более чувствительный маркер, чем ГАД-антитела, особенно у детей младшего возраста и у лиц мужского пола. Однако комплексное определение антител к ГАД и еще одному малоспецифическому ферменту - тирозинфосфотазе (IA2) обладает высокой прогностической ценностью, не уступающей таковой для ICA.

В преклиническом периоде изменяется соотношение отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов. Обнаруженные изменения Т-клеточного звена иммунитета неспецифичны, что затрудняет их использование с целью предсказания ИЗСД.

Аналогично группам генетического риска, можно выделить три группы иммунологического риска, необходимых в комплексной диагностике ранних стадий ИЗСД (таблица 3).

Таблица 3

Оценка иммунологического риска

Группы риска	Антитела ICA измерены в единицах (JDF)
Иммунологически высокий риск (ИВР)	титр ICA > 40 ед., стабильный или нарастающий или титр ICA 20-40 ед. + антитела к GAD и/или IAA или антитела к ГАД + IA2
Иммунологически средний риск (ИСР)	титр ICA 20-40 ед. или положительные антитела к GAD
Иммунологически низкий риск (ИНР)	отсутствие ICA, GAD

Определение гормонально-метаболического статуса

В подавляющем большинстве случаев диагноз ИЗСД ставится при выявлении нарушений традиционных показателей углеводного обмена. В целях более раннего установления диагноза логичным было бы исследование функции бета-клеток поджелудочной железы, являющейся органом-мишенью при ИЗСД. Однако этот анализ не получил широкого распространения из-за несовершенства имеющихся методов и сложности интерпретации полученных данных, не всегда позволяющих разграничить органические и функциональные изменения.

Наиболее ценным доклиническим тестом является исследование 1-ой фазы инсулинового ответа на внутривенное введение глюкозы. Этот показатель достаточно быстро снижается в преклиническом периоде у большинства больных, хотя у небольшой части больных этого не наблюдается. В связи с этим снижение 1-ой фазы ниже 1 перцентили от контрольных данных обладает высокой диагностической ценностью.

Нарушение толерантности к глюкозе при проведении орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) определяется на более поздних стадиях продромы ИЗСД. При проспективном наблюдении за родственниками нарушения ОГТТ были зафиксированы в период 1-28 мес. примерно у 70% пациентов, у половины кривая носила явно диабетический характер. Нарушение ОГТТ у лиц, не имеющих еще клинических симптомов СД I типа, является конечной точкой, когда еще можно использовать другие, отличные от инсулина, методы лечения.

В поздних стадиях доклинического периода высокоспецифичный прогноз в семьях больных ИЗСД может быть получен при использовании так называемой модели двойных параметров. Она основана на выявлении у лиц с высоким титром ICA снижения 1-ой фазы инсулиновой секреции. Такой подход позволяет предсказать манифестацию ИЗСД в течение ближайших 3-4 лет с вероятностью свыше 90% у лиц с указанными нарушениями.

Наиболее эффективно прогнозирование ИЗСД - при комбинированном исследовании, включающем в себя и генетический скрининг. Особенно большое значение генетический скрининг имеет у родственников, позитивных по ICA с низким или средним его титром.

Результаты ретроспективных исследований об отсутствии зарегистрированных иммунологических нарушений до манифестации у 20-30% заболевших также свидетельствуют в пользу необходимости выделения групп высокого генетического риска, нуждающихся в более тщательном иммунологическом мониторинге и гормонально-метаболическом скрининге.

Успешный поиск новых маркеров, обеспечивающих высокую надежность прогноза, позволит еще более уточнить этот риск.

Резюмируя вышеизложенное, можно констатировать, что до сих пор не обнаружены универсальные маркеры прогнозирования ИЗСД, которые бы отвечали следующим основным требованиям: высокой чувствительностью, специфичностью, позитивной прогностической ценностью, доступностью.

Тем не менее, прогнозирование ИЗСД в семейных случаях с высокой степенью вероятности может быть осуществлено. Для этого проводятся комплексные исследования, включающие определение молекулярно-генетических, иммунологических и гормонально-метаболических маркеров заболевания.

Большинство авторов место стартового исследования оставляет за иммунологическим скринингом, принимая во внимание его большую доступность и меньшую стоимость. Однако в последние годы, с учетом необходимости многократного мониторированного исследования антител, чаша весов все более склоняется в пользу первичного генетического анализа.

На рис. 4 представлен алгоритм обследования родственников больных ИЗСД с целью ранней доклинической диагностики заболевания и отбора лиц, подлежащих превентивной терапии на основе выделенных групп различного генетического и иммунологического риска. Ступенчатый комплексный анализ генетических, иммунологических и гормонально-метаболических маркеров ИЗСД позволяет дифференцировать риск заболевания и поднять его значения до чрезвычайно высоких величин - более 90%.

Рисунок 4. Алгоритм доклинической диагностики и

профилактики ИЗСД у сибсов и родителей больных ИЗСД

┌────────────────┐ ┌────────────────┐

│ Генетическое │<-------------------->│Иммунологическое│

│ обследование │ │ обследование │

└─┬─────┬─────┬──┘ └──┬─────┬─────┬─┘

\/ \/ \/ \/ \/ \/

┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐

│ГВР│ │ГСР│ │ГНР│ │ИВР│ │ИСР│ │ИНР│

└─┬─┘ └───┘ └───┘ └─┬─┘ └─┬─┘ └───┘

└─────────────────────┐ ┌──────────┘ │

\/ \/ \/──────────┘

┌────────────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌─────────────────┐

│ Сниженная секреция │ │ Гормональное │ │ Нормальная │

│ инсулина │<───────┤ обследование ├─────>│секреция инсулина│

└───────────┬────────┘ └──────────────────┘ └─────┬───────────┘

│ │

│ \/

│ ┌────────────────────────────┐

│ │ В случае иммунологически │

\/ │ высокого риска или │

┌────────────────────────────┐ │ сочетания иммунологически │

│ Профилактические │<──────────────┤среднего риска с генетически│

│ мероприятия │ │ высоким риском │

└────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘

Генетическое консультирование лиц, не имеющих

родственников с ИЗСД

Прогнозирование ИЗСД в генеральной популяции менее перспективно из-за низкого базального риска обследуемых лиц. Следует отметить, что это касается всех известных диагностических тестов.

Так, позитивная прогностическая ценность определения антител к островковым клеткам в 6-7 раз ниже в общей популяции, чем в семьях больных СД I типа.

Таким образом, в отличие от семейных, популяционные иммунологические исследования все еще малоинформативны.

Генетические маркеры также имеют свои ограничения. В общей популяции они в значительной степени теряют свою специфичность.

Например, HLA DR3 или DR4 антигены выявляются в общей популяции приблизительно у 50%. При этом вероятность ИЗСД у их носителей в 10 раз ниже, чем у сибсов больных детей, имеющих такие же антигены. Лишь у 3% лиц в популяции, имеющих антигены - DR3/4, развивается ИЗСД (против 16% в семьях).

В то же время применение комплекса генетических и иммунологических исследований позволяет повысить вероятность прогнозирования ИЗСД до 30-35%. Тем не менее, следует признать, что на современном этапе прогнозирование ИЗСД в общей популяции менее перспективно. Исключение составляют, может быть, лица с аутоиммунными эндокринопатиями и врожденной краснухой, как имеющие повышенный риск развития ИЗСД.

Таким образом, многолетние генетические, иммунологические и гормонально-метаболические исследования показывают, что в настоящее время с большой степенью вероятности можно прогнозировать развитие ИЗСД и верифицировать преклинический период, в первую очередь, в семьях больных СД. Проводить медико-генетическое консультирование необходимо с большим тактом и осторожностью, чтобы не нанести психологического ущерба.

Профилактика ИЗСД становится реальной перспективой. Ведутся интенсивные поиски средств, способных затормозить или предотвратить процесс разрушения островковых клеток. Доступными и безопасными средствами профилактики на сегодняшний день следует признать никотинамид и инсулин.

Интенсивный поиск средств, направленных на прекращение процессов аутоимунного разрушения бета-клеток, вселяет надежду на возможность предупреждения развития I типа СД при вмешательствах на ранних стадиях его развития.

В детском отделении ЭНЦ РАМН на протяжении ряда лет ведутся углубленные молекулярно-генетические, иммунологические и гормонально-метаболические исследования. Изучение генетических маркеров ИЗСД в значительной степени позволяет прогнозировать индивидуальный риск болезни в семьях больных. По конкретным иммунологическим и гормональным маркерам прогнозируется дебют заболевания.

В случае необходимости назначается превентивная терапия, направленная на ингибирование процессов аутоиммунного разрушения островковых бета-клеток. Ныне в ЭНЦ РАМН каждый желающий может получить информацию об индивидуальном риске заболеть сахарным диабетом.

По всем вопросам можно обращаться по адресу:

117036, Москва, ул. Дм.Ульянова, д. 11

Эндокринологический научный центр РАМН

Детское отделение: Телефон (095) 124-45-40, 126-27-60

Факс (095) 310-70-00, 126-33-06

Краткий словарь используемых генетических терминов

Аллель - одно из возможных структурных состояний гена.

Антигены - белковые образования, контролирующиеся генами, которые дают специфическую реакцию с соответствующими сыворотками.

Ассоциация - (здесь) связь генетического маркера с заболеванием, более частая (положительная ассоциация) или редкая (отрицательная ассоциация) встречаемость генетического маркера среди больных по сравнению с популяцией.

Гамета - половая клетка.

Гаплоидный набор хромосом - набор хромосом в гаметах, который равен половине диплоидного набора соматических клеток.

Гаплотип - сочетание аллелей разных локусов в гамете.

Ген - элементарная единица наследственности, наименьший неделимый элемент наследственного материала, который может быть передан от родителей потомству как целое и который определяет признаки, свойства или физиологическую функцию организма. На молекулярном уровне - это участок молекулы ДНК, кодирующий первичную структуру полипептида.

Гетерозиготность - наличие разных аллелей в соответствующих локусах в диплоидном наборе хромосом.

Гомозиготность - наличие одинаковых аллелей в соответствующих локусах в диплоидном наборе хромосом.

Диплоидный набор - набор хромосом в соматических клетках организма, который содержит два гомологичных набора хромосом, из которых один передается от одного родителя, а второй - от другого.

Дискордантность - несовпадение индивидов по наличию или отсутствию заболевания или любого другого признака, включая генетический.

Кавказоидная популяция - европеоидные популяции.

Конкордантность - совпадение индивидов по наличию или отсутствию заболевания или любого другого признака, включая генетический.

Локус - местоположение определенного гена (его аллелей) на хромосоме.

Мейоз - основное звено гаметогенеза (формирование половых клеток), в результате которого происходит уменьшение числа хромосом вдвое и переход клеток из диплоидного состояния в гаплоидное.

Неравновесность по сцеплению - неслучайное сочетание аллелей разных локусов в гаметах.

Полиморфизм - многообразие аллельных форм гена. Полиморфным считается ген, имеющий два и более аллеля.

Пробанд - лицо, с которого начинается семейное исследование.

Сибсы - общее наименование для братьев и сестер.

Хромосома - составные элементы клеточного ядра, являющиеся носителями генов.