Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения РФ
А.И.ВЯЛКОВ
14 марта 2000 г.
Согласовано
Начальник Управления
научно-исследовательских
медицинских учреждений
С.Б.ТКАЧЕНКО
13 марта 2000 г.
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА (СКРИНИНГ) ХРОНИЧЕСКОЙ
АЛКОГОЛЬНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ СОМАТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 99/174
Аннотация
Методические рекомендации предлагают
способ экспресс-диагностики злоупотребления алкоголем,
минуя неудобные, настораживающие вопросы о количестве и частоте употребления
алкоголя. Диагностика основывается на распознавании состояния хронической
алкогольной интоксикации (ХАИ). Это значительно упрощает скрининг
злоупотребляющих алкоголем лиц, поскольку позволяет существенно снизить влияние
на результат таких переменных как пол, возраст, вес, генетический полиморфизм,
особенности пищевого рациона, культуры, неискренних ответов и т.д. Метод
высокочувствителен и специфичен (92% и 95%, соответственно), прост,
экономически доступен и позволяет получить алкогольный "портрет"
пациента в считанные минуты.
Организации
разработчики
Научно-исследовательский институт наркологии
МЗ РФ
Российский университет дружбы народов.
Сведения об авторах
Огурцов Павел Петрович - кандидат
медицинских наук, доцент, руководитель межкафедрального курса наркологической токсикологии медицинского факультета Российского университета
дружбы народов.
Нужный Владимир Павлович - доктор
медицинских наук, руководитель лаборатории токсикологии, НИИ наркологии МЗ РФ.
Введение
В настоящее время уровень потребления
алкоголя в Российской Федерации на человека в год составляет 13 литров
(Госкомстат РФ, 1998) при среднеевропейском показателе - 9,8 литра (ВОЗ, 1995).
При сравнении числа мужчин, умирающих ежегодно в России, с тем, каким оно могло
бы быть при "западных" уровнях возрастной смертности 90-х годов
получается, что свыше 700 тысяч смертей наших мужчин избыточны. Демографы
считают, что 80% этих избыточных смертей прямо или косвенно связаны с
чрезмерным потреблением алкоголя. При этом основной массив алкогольной
смертности образуется за счет разнообразной соматической патологии, часто
протекающей под маской, казалось бы, напрямую не связанных с алкоголем
заболеваний (пневмоний, нарушений мозгового кровообращения, желудочно-кишечных
кровотечений и т.д.).
Главное условие снижения алкогольных
потерь - прекращение злоупотребления алкоголем. Выявление злоупотребления
алкоголем (в качестве причины болезни или предрасполагающего фактора) является
необходимой предпосылкой успешного лечения.
Во всем мире распознавание лиц
злоупотребляющих алкоголем среди пациентов общемедицинской сети представляет
значительные трудности поскольку часто отсутствуют
клинически очевидные признаки алкогольной зависимости, наркологический анамнез.
Опросы пациентов о количестве и частоте потребляемого алкоголя дают заниженную
картину злоупотребления. Количество выпиваемого спиртного, о котором сообщают респонденты составляет не более 40-60% от реального
потребления. Это ведет к ошибочной диагностике, возникновению диагнозов-"масок" алкогольной болезни, неадекватному
лечению, назначению несовместимых с систематическим приемом алкоголя препаратов,
ухудшению прогноза.
В России особенно сложно выявлять
злоупотребляющих алкоголем лиц, поскольку общественное сознание еще находится
под влиянием стереотипов, сложившихся в советский период отечественной истории.
Добровольное признание в чрезмерном употреблении алкоголем, как правило,
ассоциируется больными с боязнью общественного неприятия и применения к ним
медицинских мер репрессивного характера. Демократические преобразования
затронули и медицинское законодательство. В настоящее время допускается
установление инвалидности в связи с алкоголизмом или наркоманией, однако как
врачи, так и сами пациенты из-за инерции стереотипов и не помышляют об этом.
В условиях массивного потребления
населением алкоголя и его токсичных суррогатов врачи общемедицинской сети
(главным образом терапевты, неврологи и хирурги) все чаще в своей повседневной
практике сталкиваются с пациентами, соматическая патология у которых в
значительной мере обусловлена злоупотреблением алкоголем при отсутствии у них
типичных признаков алкогольной зависимости (алкоголизма).
Такие больные достаточно долго могут
оставаться не замеченными в злоупотреблении алкоголем, что ведет к развитию
тяжелых поражений внутренних органов, которые не рассматриваются медиками как
следствие чрезмерного потребления алкоголя.
Последнее диктует необходимость по
возможности более раннего выявления больных с соматической патологией,
вызываемой или потенцируемой алкоголем, которые умирают, часто не доживая до
диагноза "алкоголизм".
К сожалению, большинство врачей общей
практики попросту не знают о существующих возможностях диагностики и лечения
расстройств здоровья, связанных с употреблением
алкоголя, ошибочно полагая, что это - прерогатива исключительно психиатров и
наркологов, не входящая в сферу их профессиональных обязанностей. В
общемедицинской практике укоренился порочный подход: если нет установленного
наркологами диагноза алкоголизм - то и нет и не может быть никаких иных
алкогольобусловленных расстройств здоровья.
Формула метода
Метод основан на сочетанном применении
трех тестов. Первый из них адаптированный для российской популяции опросник
"CAGE". Второй - анкета "ПАС", которая позволяет оценить
выраженность патологической реакции на алкоголь (постинтоксикационный
алкогольный синдром). Третий - модифицированный тест "Сетка LeGo",
базирующийся на выявлении объективных признаков хронической алкогольной
интоксикации. Метод неинвазивен, обладает высокой чувствительностью (92%),
специфичностью (95%) и позволяет за 5 - 10 минут выявить у пациента состояние
хронической алкогольной интоксикации.
Показания и
противопоказания к применению метода
Противопоказаний к применению метода нет.
Описание метода
Выявление состояния
хронической алкогольной интоксикации
Настоящие методические рекомендации
предлагают способ диагностики злоупотребления алкоголем, минуя неудобные,
настораживающие для отечественного менталитета и национального отношения к
алкоголю вопросы о количестве и частоте употребления алкоголя.
Диагностика основывается на распознавании
состояния хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) - индивидуального
физического вреда от систематического употребления алкоголя независимо от его
количества. Это значительно упрощает скрининг злоупотребляющих алкоголем лиц,
поскольку позволяет существенно снизить влияние на результат таких переменных
как различные пол, возраст, вес, генетический полиморфизм, особенности пищевого
рациона, культуры, неискренних ответов и т.д.
Согласно официальной точке зрения
Королевской Медицинской Академии Великобритании категоричность в определении
границ безопасного бытового потребления алкоголя не оправдана в связи с
различной индивидуальной чувствительностью к алкоголю, индивидуальными и
популяционными особенностями пищевого рациона, а также другими обстоятельствами,
сопутствующими употреблению алкогольных напитков.
Поэтому выяснение у больных количества и
вида потребляемого ими спиртного для установления роли алкоголя в развитии у
них патологии внутренних органов представляется малопродуктивным, этически
трудным и может быть даже ненужным. Более существенным следует считать
установление факта регулярных алкогольных интоксикаций, которые могут иметь
место и при относительно небольших объемах потребляемого этанола, или,
наоборот, отсутствовать несмотря на превышение
среднепопуляционных доз риска в силу индивидуальных особенностей организма.
При регулярном или
систематическом (1 раз в неделю и чаще) употреблении алкоголя в количествах,
превышающих индивидуальные возможности дегидрогеназных систем потребителя
окислить поступающий алкоголь и его метаболиты (т.е. в количествах, выходящих
за рамки относительно безопасного бытового употребления спиртного для
конкретного индивидуума) возникает состояние хронической алкогольной
интоксикации (ХАИ), при которой нередко развивается алкогольная болезнь,
которая может приобрести практически любой вид как соматической так и психической патологии с преимущественным
поражением так называемых "органов-мишеней".
Эпизодический прием алкогольных напитков
к рассматриваемой теме прямого отношения не имеет из-за практической
тождественности трезвому образу жизни. Эпизодическим считается употребление
алкоголя реже, чем 1 раз в неделю. Разумеется, отдельный эпизод приема алкоголя
может иметь для малопьющего индивидуума тяжелые медицинские или социальные
последствия. Однако это не будет по определению считаться следствием состояния
ХАИ.
Соматоневрологические осложнения ХАИ
достаточно известны и нашли, в частности, свое отражение в международной
классификации болезней и причин смерти последнего 10-го пересмотра, где
фигурируют алкогольные полиневро- и миопатия,
кардиомиопатия, гастрит, алкогольная болезнь печени, хронический панкреатит
алкогольной этиологии, алкогольный синдром у плода (дизморфия).
Между тем, алкогольобусловленная
соматическая патология далеко не исчерпывается перечнем заболеваний с
"узаконенной" согласно МКБ алкогольной этиологией.
Многочисленные исследования показали, что
ХАИ повышает риск возникновения большого числа заболеваний, напрямую как бы не связанных с алкоголем и не имеющих согласно МКБ-10
алкогольной природы. В отношении большинства таких патологических состояний
алкоголь выступает в качестве кондиционального фактора (Табл. 1).
Таблица 1
Патология с повышенным относительным риском
возникновения на
фоне ХАИ но, не имеющая
согласно МКБ-10 алкогольной природы
Нервная система
Менингит
Геморрагический инсульт
Синдром Марчиафава-Биньями (расплавление
мозолистого тела с деградацией личности и быстрым летальным исходом)
Бессонница
Ночное апноэ
Эпилепсия
Сердечно-сосудистая система
Артериальная гипертония
Аритмия ("синдром праздничного
сердца")
Синдром сердечной недостаточности
Дыхательная система
Пневмония
Нагноительные заболевания легких
(абсцесс, эмпиема)
Бронходеформирующие заболевания (деформ.
бронхит, бронхоэктазы)
Туберкулез легких
Пищеварительная
система
Острый панкреатит
Синдром Зиве
(сочетание тяжелой гипохромной анемии, поражения печени, гиперлипидемии с
последующим развитием психоорганического синдрома)
Синдром Мэллори-Вейсса (линейные разрывы
слизистой и подслизистого слоя на стыке пищевода и желудка с кровотечением)
Синдром Берхава (разрыв всех слоев
пищевода с развитием интрамуральной гематомы)
Рефлюкс-эзофагит
Рак ротоглотки, пищевода, печени
Затяжное и осложненное течение язвенной
болезни
Синдром нарушенного всасывания
Эндокринная система
и метаболизм
Ожирение
Гипогонадизм-снижение либидо,
тестикулярная атрофия, олигоспермия, снижение оволосения по мужскому типу
Феминизация-гинекомастия, оволосение и
распределение жира по женскому типу
Нарушения менструального цикла
Гипогликемия
Остеопороз
Подагра
Асептический некроз шейки бедра
Почки и
урогенитальная система
IgA нефрит
Рак молочной железы
Импотенция
Кожа и подкожная
клетчатка
Псориаз
Абсцессы, флегмоны
Кровь
Тромбоцитопения
Взаимодействие
лекарственных веществ и алкоголя
Склонность к непереносимости лекарств
Снижение эффективности лекарственной
терапии
Травмы, отравления,
несчастные случаи
Обращения по поводу перечисленной
патологии, особенно в молодых трудоспособных возрастах должны быть поводом для
"алкогольной" настороженности врача.
Скрининг состояния
ХАИ
Под скринингом (screening) принято
понимать массовое обследование лиц, не считающих себя больными (например,
алкоголизмом), для выявления скрыто протекающих заболеваний или других
состояний (факторов риска будущих заболеваний). Обычно проводится с
использованием дешевых, простых, неинвазивных диагностических процедур, имеющих
высокую чувствительность.
Скрининг состояния ХАИ в российских
условиях оптимален при использовании тестов, отвечающих следующим требованиям:
- приемлемости вопросов для сложившегося
национального отношения к алкоголю (получение "алкогольного" портрета
исследуемого лица без постановки вопросов о количестве и частоте потребления
алкоголя);
- отсутствия необходимости обязательного
забора крови;
- экономической доступности;
- простоты при воспроизведении и быстроты
при оценке полученных результатов (особенно в отдаленных и сельских районах,
массовых обследованиях).
Общепринятым мировым подходом к скринингу
регулярного потребления алкоголя является использование опросников. Критериям
скрининга соответствует также учет внешних физических признаков ХАИ,
определяемых при элементарном осмотре больного, и являющихся объективными
признаками злоупотребления алкоголем, отражающими его органические последствия.
Опросник
"CAGE"
Одним из хорошо апробированных в мире
(прежде всего в США) и достаточно информативных методов является тест
"CAGE" (си-эй-джи-и). Аббревиатура "CAGE" происходит от
начальных букв ключевых слов английского оригинала опросника, с которого сделан
перевод. Он прост для заполнения больными, легко и быстро оценивается врачом (Табл 2).
Таблица 2
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Опросник
"CAGE"
│
│
│
│Ответьте
на поставленные вопросы таким образом, как Вы их
понимаете. При │
│утвердительном
ответе обведите кружком "Да", при
отрицательном ответе │
│обведите
кружком "Нет". В случаях затруднения с ответом не обводите │
│ничего. │
│1.
Возникало ли у Вас ощущение того, что Вам следует сократить │
│употребление
спиртных напитков? │
│ Да Нет │
│2.
Вызывало ли у Вас чувство раздражения если кто-то из
окружающих │
│(друзья,
родственники) говорил Вам о необходимости сократить употребление│
│спиртных
напитков?
│
│ Да Нет │
│3.
Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных │
│напитков?
│
│ Да Нет │
│4.
Возникало ли у Вас желание принять спиртное как только
Вы просыпались │
│после
имевшего место употребления алкогольных напитков? │
│ Да Нет │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Перевод с
английского (NIAAA. Eighth Report to
the U.S. Congress on Alcohol and Health, 1994) и адаптация
текста проведены А.Е.Успенским.
Тест "CAGE" чаще всего оценивают
следующим образом:
- положительные ответы на три вопроса
позволяют предполагать систематическое употребление алкоголя;
- положительные ответы на все четыре
вопроса почти наверняка указывают на систематическое употребление алкоголя,
приближающееся к состоянию зависимости (алкоголизму);
Тест "CAGE" имеет преимущество
по сравнению с другими зарубежными тестами аналогичного назначения не только за
счет простоты использования. Он в наибольшей мере учитывает особенности
"российского менталитета" и национальные особенности отношения к
алкоголю и не содержит настораживающих "лобовых" для наших
соотечественников вопросов - "Сколько и как часто Вы выпиваете?"
Тест "CAGE" широко используется
за рубежом врачами, как наркологами, так и ненаркологами, включен в некоторые
учебники по диагностике и пропедевтике.
Поскольку тест "CAGE"
предлагается использовать не сам по себе, а в комплексе с другими методами, то
в целях обеспечения высокой специфичности скрининга данный тест следует считать
положительным лишь при высоком количественном пороге признаков злоупотребления
алкоголем - при наличии всех четырех утвердительных ответов.
Анкета
"ПАС"
Проверить искренность отвечающего
в случае отрицательных ответов по "CAGE" и обоснованно заподозрить
наличие ХАИ помогают другие тест-приемы. Судить о ХАИ можно через выяснение
степени тяжести постинтоксикационных алкогольных состояний.
Чем тяжелее постинтоксикационные
состояния, тем тяжелее сама интоксикация. Иными словами можно выявлять ХАИ по
ее биомедицинским последствиям (не расспрашивая пациента о дозах принимаемого
алкоголя и частоте его потребления) через выявление особенностей состояния
опрашиваемого после имевшего место алкогольного эксцесса. Это состояние
известно в фармакологии и токсикологии как "последействие" или в
данном случае как "постинтоксикационный алкогольный синдром" (ПАС), в
быту чаще всего называемый "похмельем". Признаки его развиваются при
пробуждении после алкогольного эксцесса. Тяжесть выраженности ПАС обычно прямо
коррелирует с выраженностью алкогольного эксцесса, имевшего место накануне.
Опросник, который
позволяет получить сведения о степени выраженности патологической реакции на
употребление алкоголя (постинтоксикационного алкогольного синдрома) у
конкретного индивида представлен в таблице 3.
Таблица 3
Анкета "ПАС
Из совокупности нижеперечисленных
симптомов отметьте те, которые Вы замечаете или ощущаете на следующий день
после употребления накануне напитков, содержащих алкоголь, в количествах
приводящих к появлению одного или более из нижеперечисленных симптомов.
Наличие таковых отметьте знаком (+), а отсутствие - знаком (-). В случае неуверенности
оставьте графу свободной.
Отвечать на вопросы следует
самостоятельно, не советуясь с другими лицами.
|
N
|
Симптомы
|
|
|
1.
|
Беспокойство и
возбуждение
|
|
|
2.
|
Бледность
(холодная, влажная кожа)
|
|
|
3.
|
Боль в области
сердца
|
|
|
4.
|
Гиперемия
(чрезмерное покраснение) лица
|
|
|
5.
|
Головная
боль
|
|
|
6.
|
Головокружение
|
|
|
7.
|
Дрожание пальцев
рук
|
|
|
8.
|
Желание принять
алкоголь
|
|
|
9.
|
Желтушность
кожных покровов
|
|
|
10.
|
Изменение кожной
чувствительности (повышение, понижение)
|
|
|
11.
|
Нарушение стула
(понос, запор)
|
|
|
12.
|
Недомогание и
утомляемость
|
|
|
13.
|
Нервное
напряжение
|
|
|
14.
|
Носовые
кровотечения
|
|
|
15.
|
Обморочные
состояния
|
|
|
16.
|
Одышка
|
|
|
17.
|
Отеки на
ногах
|
|
|
18.
|
Отечность
лица
|
|
|
19.
|
Отсутствие
аппетита
|
|
|
20.
|
Ощущение
сердцебиения
|
|
|
21.
|
Перебои в работе
сердца
|
|
|
22.
|
Повышенное
отделение слюны
|
|
|
23.
|
Потребность
закурить
|
|
|
24.
|
Потребность
принять лекарство
|
|
|
25.
|
Провалы в памяти
о происходившем накануне
|
|
|
26.
|
Раздражительность
и озлобление
|
|
|
27.
|
Рвота и
тошнота
|
|
|
28.
|
Рвота
кровавая
|
|
|
29.
|
Снижение полового
влечения
|
|
|
30.
|
Сухость во
рту
|
|
|
31.
|
Сыпь на коже
|
|
|
32.
|
Чрезмерный
аппетит
|
|
|
33.
|
Чрезмерная
жажда
|
|
|
34.
|
Чрезмерная
потливость (ночные поты)
|
|
|
35.
|
Шатающаяся
походка
|
|
Анкета разработана П.П.Огурцовым,
А.Б.Покровским, А.Е.Успенским.
15 и более
положительных ответов по анкете "ПАС" предполагает высоковероятное
длительное и регулярное употребление алкоголя в опасных для здоровья дозах
(утрата количественного контроля, срыв базального метаболизма печени с
гиперпродукцией ацетальдегида, тяжелые похмельные или абстинентные состояния и
т.п.), что было подтверждено при апробации данной анкеты на заведомо известных
тяжелых потребителях алкоголя - пациентах наркологического отделения клиники
НИИ наркологии МЗ РФ.
Таким образом, при использовании анкеты
"ПАС" критерием ХАИ служит высокая развернутость симптомов
постинтоксикационного алкогольного состояния (15 и более симптомов) и в этом
случае тест считается положительным. Анкетирование по карте самоотчета
"ПАС" позволяет судить о наличии состояния ХАИ по ее биомедицинским
последствиям, избегая (также как и в тесте "CAGE")
"неудобных" вопросов о количестве и частоте употребления спиртного.
Объективные
физические признаки ХАИ
Простым и одновременно объективным
критерием состояния ХАИ может служить комплекс физических симптомов,
встречающихся при систематическом массивном потреблении алкоголя, и, отражающих
его органические последствия.
В интернистской практике апробирован
модифицированный тест "Сетка LeGo", состоящий из объективных
физических признаков ХАИ. Физические признаки ХАИ легко определяются при
внешнем осмотре и элементарном исследовании (Табл.4).
Таблица 4
Карта физических признаков ХАИ
Модифицированный тест "Сетка LeGo"
(P.M.LeGo, 1976)
|
Ожирение
|
|
Дефицит массы
тела
|
|
Транзиторная
артериальная гипертония
|
|
Тремор
|
|
Полинейропатия
|
|
Мышечная
атрофия
|
|
Гипергидроз
|
|
Гинекомастия
|
|
Увеличение
околоушных желез
|
|
Обложенный
язык
|
|
Наличие
татуировки
|
|
Контрактура
Дюгаоитрена
|
|
Венозное
полнокровие конъюнктивы
|
|
Гиперемия лица с
расширением сети кожных капилляров
|
|
Гепатомегалия
|
|
Телеангиоэктазии
|
|
Пальмарная
эритема
|
|
Следы травм,
ожегов, костных переломов, отморожений
|
Тест модифицирован О.Б.Жарковым,
П.П.Огурцовым, В.С.Моисеевым. Смысл модификации заключался в устранении
наименее значимых и редко встречающихся физических признаков ХАИ, а также
результатов биохимических исследований (биологических маркеров ХАИ).
Физических признаков, специфичных для
злоупотребления алкоголем не выявлено. Один, реже одновременно два или три
признака могут обнаруживаться и у непьющих или малопьющих людей и не являются
патогномоничными симптомами алкогольной болезни. Сочетание же
нескольких из них (семи и более) свидетельствует в пользу регулярного
употребления алкоголя) и тест считается положительным на состояние ХАИ.
В молодом возрасте (как правило до 30-35 лет) у многопьющих лиц нередко отсутствуют
такие физические маркеры ХАИ, как гинекомастия, гигантский паротит, багровый
оттенок лица. У пожилых пациентов большинство из перечисленных признаков могут
быть проявлением возрастного накопления соматоневрологического неблагополучия.
Так, например, контрактура Дюпюитрена, полинейропатия, повышение или снижение
массы тела, гепатомегалия, артериальная гипертония встречаются при сахарном
диабете, тремор - при паркинсонизме. В этой связи следует считать, что
наибольшая специфичность и объективность физических маркеров ХАИ ограничивается
возрастным "коридором" 30-65 лет.
Необходимо иметь ввиду, что состояние ХАИ
считается высоковероятным если хотя бы один из
методов, входящих в комплекс, дает положительный результат.
Этические проблемы
Больные, обращающиеся к врачам общей
практики, часто отказываются из-за изложенных выше предрассудков от необходимой
в ряде случаев консультации нарколога.
В соответствии с законодательством об
оказании психиатрической помощи лица, не представляющие социальной опасности,
принудительно не могут быть освидетельствованы. Таким образом, использование в
качестве критерия злоупотребления алкоголем официального диагноза
"алкоголизм" ведет к тому, что существование алкогольной патологии у
конкретных соматических больных признается лишь в относительно редких случаях при
наличии документально подтвержденного наркологами алкоголизма и ведет к поздней
диагностике алкогольобусловленных расстройств здоровья,
ухудшению прогноза.
В этой связи при наличии медицинских
проблем, связанных с систематическим злоупотреблением алкоголем, остро встает
вопрос об отражении в медицинской документации основной причины неблагополучия
- употребления алкоголя в опасных для здоровья дозах. Совершенно справедливо,
что диагноз алкогольной зависимости (алкоголизма) - исключительная прерогатива
наркологов и психиатров, требующая специальной квалификации и, не входит в круг
профессиональных обязанностей врачей иных специальностей. Однако в связи с
широким распространением наряду с алкоголизмом как таковым соматических
алкогольных расстройств здоровья, часто опережающих в
клинической картине классические проявления алкогольной зависимости (запои,
алкогольный абстинентный синдром, деградацию личности и т.д.) в интересах
больных медицинским сообществом должна быть принята формулировка,
настораживающая пациентов и врачей в плане злоупотребления алкоголем. Она не
должна быть синонимом алкоголизма (во избежание этических проблем), но в то же
время и не исключать его полностью (чтобы не выводить пациента из группы риска
развития алкогольной зависимости). Такой диагноз должен базироваться на
объективных критериях и быть доступным врачу любого профиля. Этим требованиям
соответствует понятие ХАИ.
ХАИ (T51.0 согласно МКБ-10) может быть
результатом не только патологического влечения к алкоголю (F10.2), но и
злоупотребления алкоголем без зависимости ("пагубное употребление
алкоголя" - "harmful use" - F10.1), что не позволяет ставить
знак равенства между состоянием ХАИ и алкоголизмом.
В настоящее время категорично не
утверждается, что алкоголизм - неизбежный финал злоупотребления. Вопрос о том,
являются злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость фазами общего
процесса или отдельными феноменами, остается открытым.
Таким образом, упоминание врачом общей
практики в клиническом диагнозе состояния ХАИ не может служить упреком в
гипердиагностике алкоголизма, но в то же время указывает на важный
патогенетический фактор конкретного соматического заболевания.
Эффективность
метода экспресс-диагностики состояния ХАИ
Разработка метода проводилась на
пациентах наркологического и соматического стационаров. В наркологическом
стационаре (НИИ наркологии МЗ РФ) проводилось сплошное обследование поступавших
пациентов. Обследовано 50 человек, все мужчины в возрасте от 21 до 65 лет. В
контрольную группу вошли 50 достоверно известных мало (эпизодически) пьющих
мужчин того же возрастного состава. Результаты исследования позволили
определить пороговые значения числа положительных ответов на вопросы опросника
"CAGE", анкеты "ПАС", а также количества физических
признаков злоупотребления алкоголем. Чувствительность метода, включающего все
три теста, в наркологическом стационаре составила 92%, а специфичность - 95%.
Чувствительность и специфичность тестов применяемых по отдельности была
существенно ниже.
В соматическом стационаре обследовано 35
больных с типичной алкогольной патологией - алкогольной болезнью печени и
полинейропатией. Алкогольная природа заболеваний подтверждена не только
клинической картиной, но и результатами гистологического исследования биоптатов
печени, компьютерной томографии и лабораторных исследований (АСТ, АЛТ, ГГ, ЩФ, СКОЭ). Чувствительность метода на этом контингенте
больных составила 94,3%, а специфичность - 95%.
Сравнительная оценка эффективности метода
проводилась на базе многопрофильной клинической больницы г. Москвы N 64. Проведено сплошное обследование 788 пациентов поступавших в
терапевтическое, неврологическое, кардиологическое и травматологическое
отделения. После тестирования пациентов с использованием предлагаемого
метода проводился их опрос на предмет выявления частоты и размеров употребления
алкоголя, а также мнения пациентов о существовании связи их заболевания с
потреблением алкоголя.
Установлено, что 1/4 часть всех пациентов
(25,3%) многопрофильного стационара может быть отнесена к категории лиц
злоупотребляющих алкоголем (состояние ХАИ). Среди пациентов трудоспособного
возраста для лиц злоупотребляющих алкоголем еще значительнее - 38,4%.
Добровольно признавались в чрезмерном употреблении алкоголя и откровенно
связывали с этим свою госпитализацию в три раза меньше лиц, чем это выявлялось
при скрининге (р < 0,001).
Формулировка
диагноза
ХАИ (или регулярное злоупотребление
алкоголем в опасных для конкретного индивидуума дозах) часто сопровождается полиморфным
спектром расстройств здоровья, включающих как
заболевания с признанной алкогольной этиологией и характерной
клинико-морфологической картиной (согласно МКБ-10), так и заболеваниями, при
которых алкоголь выступает фактором повышенного риска.
В МКБ-10 ХАИ может быть классифицирована под рубрикой T51.0 - токсическое действие
алкоголя (острые отравления алкоголем в эту рубрику не входят), либо как F10.1
- пагубное употребление психоактивного вещества или Z72.1 - проблемы, связанные
с образом жизни (употребление алкоголя).
Диагностика алкогольобусловленных
расстройств здоровья должна производиться на основании
объективного установления факта ХАИ (положительные тесты на состояние ХАИ),
регресса клинических симптомов заболеваний и быстрой положительной динамики
лабораторных показателей при условии достоверного и контролируемого воздержания
от алкоголя.
В случае выявления патологии, имеющей
согласно МКБ-10 алкогольную этиологию, диагноз следует формулировать, начиная с
ХАИ, а затем указывать орган-"мишень" и
осложнения. Например, "Хроническая алкогольная интоксикация: алкогольная
кардиомиопатия, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность".
При выявлении заболеваний на фоне
признаков ХАИ, но не имеющих согласно МКБ-10 прямой причинной связи с
алкоголем, диагноз следует формулировать обычным образом, но в качестве фоновой
патологии выделять ХАИ, заканчивая осложнениями основного заболевания.
Например, "Пневмония затяжного течения. Хроническая алкогольная
интоксикация. Дыхательная недостаточность".
Заключение
Потребление алкоголя российской
популяцией в целом сохраняется на аномально высоком по международным меркам
уровне, а в наиболее трудоспособных возрастах нередко имеет характер
хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), прочно ассоциирующейся с избыточной
заболеваемостью и смертностью.
Проблема соматических последствий ХАИ -
их поздняя диагностика. Существующая практика диагностики алкогольобусловленных
расстройств здоровья в общемедицинской сети - либо
через констатацию алкоголизма наркологом, либо через констатацию грубой
официально признанной (согласно МКБ) соматоневрологической патологии (цирроз,
энцефало-полиневропатия и т.д.) по сути, представляет собой позднюю
диагностику.
Между тем, диагностика ХАИ в отличие от
установления диагноза алкогольной зависимости, которая часто (но отнюдь не
всегда) стоит за регулярным потреблением алкоголя, не требует обязательного
участия нарколога или документально подтвержденного наркологического анамнеза и
доступна врачу любой специальности.
Приложение
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ
Пациентов с признаками ХАИ следует
предупреждать о том, что лица, злоупотребляющие алкоголем, как правило, не
доживают до преклонного возраста из-за избыточной смертности данной категории
лиц в трудоспособных возрастах. Им следует рекомендовать уменьшить массивность
и регулярность приема алкоголя, а в случае наличия грубой соматоневрологической
патологии - полностью отказаться от последнего. Регресс симптомов хронических
заболеваний, улучшение лабораторных показателей на фоне воздержания от алкоголя
будут убедительно свидетельствовать в пользу правоты врача.
Короткая беседа с пациентом, указывающая
на связь его соматического неблагополучия с объективными признаками ХАИ,
оказывается вполне эффективной и достаточной для большинства пациентов
соматического профиля. Если улучшения состояния больного не происходит
и имеются объективные признаки продолжающегося состояния ХАИ, необходимо
приложить усилия для встречи с родственниками больного или с людьми,
пользующимися у него авторитетом с целью убедить его незамедлительно обратиться
за наркологической помощью.
Протективное действие алкоголя, по
имеющимся в настоящее время данным, ограничивается узким спектром
нетравматической соматической патологии - острыми сосудистыми катастрофами в
пожилом возрасте (главным образом инфаркта миокарда). При этом риск смерти от
всех причин растет линейно по мере увеличения дозы систематически принимаемого
алкоголя.
Профилактика гиподинамии,
сбалансированное питание, контроль за массой тела и
артериальным давлением, отказ от курения не менее эффективно снижают риск
ишемической болезни сердца.
Пациентов, обращающихся за медицинской
помощью (особенно с признаками систематического злоупотребления алкоголем),
необходимо предупреждать о риске неблагоприятных последствий взаимодействия
некоторых лекарств и алкогольных напитков, что может приводить к опасным
последствиям.
Так, тетурамоподобным действием обладают
фуразолидон, метронидазол, хлорпропамид, левомицетин и ряд антибиотиков
цефалоспоринового ряда. Одновременный с ними прием алкоголя способен вызывать
тетурам-алкогольную реакцию (нарушения сосудистого тонуса, сердечной
деятельности и дыхания, возникающие при употреблении незначительного количества
алкоголя), что часто ошибочно принимается за побочный эффект лекарства или
аллергию, а в пожилом возрасте может вызвать летальный исход.
Поражение печени достоверно ускоряется
при сочетании алкоголя с лекарствами, обладающими собственной
гепатотоксичностью - изониазидом, тетрациклинами, анаболическими стероидами,
пероральными контрацептивами.
Прием одновременно с алкоголем резерпина,
метилдофы, нитроглицерина может вызвать опасные для жизни коллапсы с
ослаблением коронарного кровообращения.
Гипотиазид или фуросемид вместе с
алкоголем способны вызывать ортостатическую гипотонию, обмороки.
Антидепрессанты усиливают угнетающее
действие алкоголя, и антидепрессивный эффект в сочетании с ним не достигается.
Прием транквилизаторов с алкоголем
вызывает избыточную седацию.
Барбитураты, бета-блокаторы и
антигистаминные средства ослабляют психомоторные реакции в сочетании даже с
небольшим количеством алкоголя.
Летальная концентрация этанола при
одновременном приеме алкогольных напитков и лекарственных средств, обладающих
психотропным и аналгетическим действием, снижается на 30-40%. Острая
токсичность этанола резко возрастает на фоне приема гормональных препаратов
гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез.
Вероятность риска развития язвы желудка и
желудочных кровотечений при приеме стероидных гормонов и нестероидных
противовоспалительных средств одновременно с алкоголем увеличивается.
Н2-блокаторы снижают уровень
алкогольдегидрогеназы желудка. Прием алкоголя на фоне терапии тагаметом,
зантаком или другими Н2-блокаторам может приводить к опасным его концентрациям
в крови.
Наркотическое действие алкоголя
используется для снятия ангинозных болей со времен Гебердена (1786 г.). Вместе
с тем, доказано, что он не обладает коронаролитическим
("коронарорасширяющим") действием. У лиц,
страдающих коронарной болезнью сердца прием алкоголя на фоне физических
нагрузок может приводить к безболевым инфарктам миокарда.
Лицам, воздерживающимся от алкоголя,
следует придерживаться своего выбора. Нетрезвеннический образ жизни помимо
угрозы гибели от разнообразной соматической патологии связан с повышением риска
общей смертности за счет присоединения риска стать жертвой насилия, травм,
отравлений, несчастных случаев, риском развития алкогольной зависимости -
алкоголизма. У женщин даже малые дозы алкоголя при систематическом приеме
повышают риск рака молочной железы.