ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

24 марта 2000 г.

 

N 120

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО И ОНКОЛОГИЧЕСКОГО

ПРОФИЛЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

ПРЕПАРАТАМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО

РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ В Г. МОСКВЕ

 

Во исполнение распоряжения Мэра Москвы от 29.01.99. N 54-РМ "Об утверждении Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве", в целях улучшения обеспечения льготного населения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или со скидкой, при амбулаторном лечении приказываю:

1. Ввести в действие:

1.1. Инструкцию N 1 "Стандарты медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве", составленную на основании Распоряжения Мэра Москвы от 29.01.99. N 54-РМ;

1.2. Инструкцию N 2 "Стандартные схемы противоопухолевой лекарственной терапии, которые могут быть использованы при лечении больных со злокачественными новообразованиями в амбулаторных условиях", составленную на основании Распоряжения Мэра Москвы от 29.11.99. N 1360-РМ.

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить работу подведомственных лечебно-профилактических учреждений и подразделений в соответствии с утвержденными Инструкциями.

3. Главным врачам стационарных лечебно-профилактических учреждений, консультативно-диагностических центров при рекомендации медикаментозного лечения в амбулаторных условиях больным, относящимся к льготной категории населения, руководствоваться утвержденными Инструкциями.

4. Считать утратившими силу приказ Комитета здравоохранения от 15.03.99 N 105 "Об утверждении стандартов медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве" и приказ Комитета здравоохранения от 19.03.99 N 116 "О введении в действие стандартных схем противоопухолевой лекарственной терапии в амбулаторных условиях".

5. Возложить контроль за исполнением настоящего приказа на заместителя председателя Комитета здравоохранения И.А.Лешкевича.

 

И.О. Председателя Комитета

С.В.ПОЛЯКОВ

 

 

 

 

 

"УТВЕРЖДАЮ"

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

"СОГЛАСОВАНО"

Главный терапевт

Комитета здравоохранения

Л.Б.ЛАЗЕБНИК

15.12.1999 г.

 

Первый заместитель

Комитета здравоохранения

С.В.ПОЛЯКОВ

17.01.2000 г.

 

И.о.начальника

медицинского управления

А.А.ХРУПАЛОВ

15.12.1999 г.

 

СТАНДАРТЫ

МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В АМБУЛАТОРНО -

ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ПРЕПАРАТАМИ, ВКЛЮЧЕННЫМИ В

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО

НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ

БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ В Г. МОСКВЕ

(составлены на основании Распоряжения Мэра Москвы

от 29 января 1999 г. N 54-РМ)

 

ИНСТРУКЦИЯ N 1

 

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

15.01.2000 г.

 

Учреждение разработчик: Организационно-методический отдел по терапии Комитета здравоохранения.

Составители:

Главный терапевт Комитета здравоохранения проф. Л.Б.Лазебник, зав. ОМО по терапии к.м.н. И.В.Назаренко, д.м.н., проф. Ю.В.Конев, к.м.н., доцент И.А.Комиссаренко, к.м.н. С.Л.Постникова, к.м.н. О.М.Милюкова, к.м.н. О.О.Кузнецов, д.м.н. С.Б.Маличенко, главный кардиолог Комитета здравоохранения проф. А.П.Юренев, главный пульмонолог Комитета здравоохранения к.м.н., доцент А.С.Белевский, главный гастроэнтеролог Комитета здравоохранения к.м.н. П.П.Еращенко, главный невролог Комитета здравоохранения проф. А.И.Федин, главный аллерголог Комитета здравоохранения к.м.н. И.В.Сидоренко, главный ревматолог Комитета здравоохранения К.М.Коган, зав. ОМО по ревматологии Г.Д.Золотарева, главный эндокринолог Комитета здравоохранения проф. М.Б.Анциферов, главный инфекционист Комитета здравоохранения Н.А.Малышев, зав. ОМО по инфекционным болезням к.м.н. К.З.Смагулов, главный нефролог Комитета здравоохранения д.м.н. Н.А.Томилина, главный уролог Комитета здравоохранения В.А.Максимов, главный психиатр и нарколог Комитета здравоохранения д.м.н., проф. В.Н.Козырев.

Редакторы: А.П.Сельцовский, Л.Б.Лазебник

При составлении инструкции использован опыт работ ведущих отечественных и зарубежных специалистов и результаты международных многоцентровых клинических испытаний.

Предназначение: врачам амбулаторно-поликлинической службы и стационаров г. Москвы.

 

Раздел 1

ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

 

Схема лечения - постоянный прием Ацетилсалициловой кислоты (Тромбо АСС) по 100 мг (кишечно-растворимая форма) в сутки, кардиоселективных бета-блокаторов - Атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки (Локрен 20 мг 1 раз в сутки), или неселективные (Анаприлин 10, 40 мг) по 40-160 мг в сутки; метаболические препараты - (Предуктал 20 мг 3 раза в сутки (для 23 и 26 категорий больных), гиполипидемических препаратов - Никотиновая кислота 150-300 мг 2 раза в сутки (при хорошей переносимости), для 23 категории больных Зокор 20-40 мг 1 раз в сутки или Лескол 40-80 мг 1 раз в сутки или Липостат 20 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания: для ацетилсалициловой кислоты (кишечно-растворимая форма) - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; для бета-блокаторов - нарушение проводимости, сердечная недостаточность III стадии, бронхиальная астма, расстройства периферического кровообращения.

После перенесенного инфаркта миокарда при расширении полостей сердца по данным эхокардиографии следует назначить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: Эналаприл, Эналаприл-Акри, Ренитек, Энап по 5-20 мг 1 раз в сутки, Каптоприл, Каптоприл-Акри, Капотен или Капозид по 25 мг 1-3 раза в сутки.

Нитраты и антагонисты кальция улучшают качество жизни, поэтому применять их следует при наличии синдрома стенокардии или при верифицированной с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ безболевой ишемии миокарда.

Назначают: Нитросорбид 10-20 мг 3-5 раз в сутки. Кардикет по 20 мг 1-3 раз в сутки. С осторожностью назначают больным с нарушением мозгового кровообращения, глаукомой, пожилым пациентам. В пожилом возрасте при стенокардии больших напряжений можно применять Сустак форте 6,4 мг 2-4 раза в сутки.

Антагонисты кальция Амловас 5-10 мг 1 раз в сутки, Верапамил до 240 мг/сутки.

Фенигидин, Нифелат по 10 мг и Кордипин, Никардия, Кордафлекс по 20 мг показаны для купирования приступов стенокардии и профилактики вазоспастической стенокардии (типа Принцметала).

Антагонисты кальция - Амловас, Верапамил и бета-блокаторы - Атенолол, Локрен или Анаприлин показаны при сочетании ИБС с артериальной гипертонией.

Больным с наклонностью к брадикардии показан Амловас, при наличии тахикардии - Верапамил или бета-блокаторы.

Метаболический препарат Предуктал 20 мг 3 раза в сутки показан при стенокардии 2-3 функционального класса с преобладанием эпизодов безболевой ишемии миокарда для 23 и 26 категории больных.

При наличии аритмий после консультации кардиологом больным назначают: Аллапинин 25 мг 1-3 раза в сутки, Кордарон 200 мг 1-2 раза в сутки, Анаприлин 10-40 мг в сутки, Атенолол 50-100 мг в сутки, Верапамил 80-320 мг в сутки, Этмозин 100 мг 1-4 раза в сутки, Этацизин 50 мг 1-3 раза в сутки, Новокаинамид 250 мг 1-4 раза в сутки, а при недостаточности кровообращения и наджелудочковых аритмиях в/в вливания Коргликона 0,06% -0,5-1,0 мл.

При наличии тахикардии, аритмии, недостаточности кровообращения или длительном приеме диуретиков, к лечению добавляют Аспаркам по 1-2 таб. до 4 раз в сутки.

 

Раздел 2

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

 

Лечение артериальной гипертонии (АГ) начинают с обязательного предупреждения больного о необходимости немедикаментозной терапии: снижения массы тела, ограничения употребления соли с пищей, уменьшения употребления алкоголя, отказа от курения, соблюдения режима труда и отдыха, повышения физической активности.

При незначительном повышении АД (1 степень) и 1 стадии АГ по ВОЗ (без вовлечения органов-мишеней), при отсутствии факторов риска как правило, можно ограничиться немедикаментозными методами лечения (психотерапевтическими, биоповеденческими, рефлексотерапией, физическими тренировками динамического характера).

Медикаментозное лечение следует проводить при повышении АД свыше 160/90 мм рт.ст. и более; при поражении органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка, изменении глазного дна, изменениях в анализах мочи и /или увеличении креатинина крови); при наличии 2-х и более факторов риска развития ИБС (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, курение и т.д.).

Подбор терапии осуществляется длительно в течение нескольких недель с целью снизить артериальное давление на 5-10 мм рт. ст. за 1 визит. Целью терапии при отсутствии поражения сосудов (а следовательно, и риска ишемии органов при значительном снижении АД) является нормализация АД. При поражении артерий мозга и почек необходима осторожность в снижении АД. При вертебро-базилярной недостаточности, особенно при церебро-ишемических кризах (подъем АД, связанный с ишемией мозга), снижение АД следует проводить крайне осторожно.

Основной принцип медикаментозного лечения - начальная терапия - монотерапия и при необходимости постепенное увеличение дозы или комбинированная терапия по принятым схемам. Наиболее оптимальная схема:

I - монотерапия гипотензивным препаратом.

Начальная терапия: 1) бета-блокатор: Анаприлин 40-160 мг/сутки. Атенолол по 50-100 мг 1 раз в сутки. Локрен 10-20 мг в сутки

2) диуретик: Триампур композитум по 1-2 таблетке в день, диуретик со свойствами антагониста кальция - Арифон драже 2.5 мг/сутки, Арифон-ретард 1,5 мг в сутки

3) ингибиторы АПФ: Эналаприл, Эналаприл-Акри, Ренитек, Энап, 10-40 мг 1-2 раза в сутки, Каптоприл, Каптоприл-акри, Капотен или Капозид по 12,5-50 мг 3 раза в сутки.

4) антагонисты кальция: Амловас 5-10 мг 1-2 раза в сутки, Кордипин 20 мг 2-3 раза в сутки, Верапамил 40, 80 мг 80-480 мг в сутки, Никардия-ретард, Кордафлекс по 20-40 мг в сутки

5) для больных 26 категории - препараты центрального действия Цинт 0,2 мг 1-2 раза в день. Для больных 23 категории - Диован 80, 160 мг по 1-2 кап. в сут.

При неполном эффекте увеличивают дозу используемого препарата или переходят на комбинированное лечение.

II - комбинация двух гипотензивных препаратов или

ингибитор АПФ в сочетании с диуретиком - Капозид 50 мг 1-3 раза в сутки.

При неполном эффекте - переход к комбинации трех гипотензивных препаратов.

Клофелин таб. 0.075 мг или 0,15 мг, Фенигидин 10 мг, Нифелат 10 мг, не применяются для длительного лечения, а используются только для купирования гипертонических кризов (под язык или разжевывая). Кроме того, для купирования кризов используется Каптоприл, Каптоприл-Акри или Капотен 25 мг или 50 мг.

В случае "приверженности" (наличие многолетней привычки) больного к постоянному приему Клофелина врач обязан разъяснять больному необходимость замены его на современные эффективные антигипертензивные препараты, положительно влияющие на течение артериальной гипертонии и улучшающие прогноз жизни.

В случае сочетания артериальной гипертонии и аденомы предстательной железы (для 27 категории больных) показано применение альфа-адреноблокатора Тонокардина, начиная с разовой дозы 2 мг до суточной дозы 4-6-8 мг. Дозу необходимо титровать из-за опасности ортостатического коллапса. Лечение проводится совместно кардиологом и урологом.

Плановая госпитализация больных АГ показана - при стойком АД выше 160/90 мм. рт. ст. для выявления поражения органов-мишеней, при неэффективности проводимого лечения, при подозрении на симптоматическую гипертонию для проведения диагностических мероприятий, по тем или иным причинам не проведенных в амбулаторных условиях.

 

Раздел 3

ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

 

    Нормальные показатели холестеринемии 5,0 ммоль/л,

                               ХС-ЛПНП - 4,1 ммоль/л,

                               ХС-ЛПВП - 1,32 ммоль/л,

                       триглицеридемии - 2,2 ммоль/л.

    Целевые уровни ХС-ЛПНП -

    менее двух факторов риска + ИБС - 4,1 ммоль/л,

    два и более фактора риска без ИБС - 3,4 ммоль/л,

    для больных ИБС - 2,6 ммоль/л

 

Никотиновая кислота

 

Показана при всех хронических формах ИБС, церебральном атеросклерозе и энцефалопатии, атеросклерозе артерий нижних конечностей, микроангиопатиях (воспалительных, при склеродермии, при синдроме Рейно), а также лицам с гиперлипидемией IIа, IIб и IV типов в сочетании с другими факторами риска ИБС (гиперлипедемия IIа типа - повышение холестерина и липопротеинов низкой плотности, нормальное значение триглицеридов; IIб типа - повышение холестерина и липопротеинов низкой плотности и повышенный уровень триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности; IV типа - нормальное значение холестерина и липопротеидов низкой плотности, повышенный уровень триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, холестерина до 7,8 ммоль/л и/или триглицеридов до 4,6 ммоль/л).

Способ применения: по 150-300 мг при хорошей переносимости с контролем биохимических показателей липидного обмена.

Противопоказания: хронический гепатит и цирроз печени любого генеза, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в т.ч. в фазе ремиссии), сахарный диабет I и II типа, повышение уровня холестерина до 7.8 ммоль/л и/или триглицеридов до 4.6 ммоль/л.

Побочные явления: "приливы", сухость во рту, зуд кожи, повышение активности трансаминаз, обострение хронических желудочно-кишечных заболеваний, гипергликемия, повышение уровня мочевой кислоты. Для уменьшения побочных эффектов одновременно применяют ацетилсалициловой кислоты (кишечно-растворимая форма).

Для 23 категории больных - Зокор 20-40 мг 1 раз в сутки или Лескол 40-80 мг 1 раз в сутки или Липостат 20 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания. Заболевания печени а активной фазе: хронический гепатит, цирроз печени любого генеза, стойкое повышение функциональных проб печени неясной этиологии (превышение уровней АЛТ и ACT по отношению к верхней границе нормы в 3 раза), беременность.

Побочные явления: миозит, мышечная слабость, рабдомиолиз, бессонница, аллергические реакции (кожные высыпания, зуд), повышение активности трансаминаз в 3 раза и более нормы и креатинфосфокиназы.

 

Раздел 4

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 

Для правильного лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) необходима адекватная терапия лежащего в основе заболевания сердца. Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его родственникам) его состояния и обучения самоконтролю, т.е. ведению дневника самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль пациентом или его родственниками и фиксация на бумаге частоты пульса, желательно уровня АД, количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и отметок о приеме всех медикаментов с указанием доз). Дневник самонаблюдения больной представляет лечащему врачу на каждом очередном визите. Образец - см. приложение 1.

 

 

 

 

 

Приложение N 1

 

ОБРАЗЕЦ ДНЕВНИКА САМОНАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

 

Показатель/              Дата (число, месяц, год)	1998              январь             1, 2,  3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ...
Частота пульса (уд. в мин.)
АД (мм рт.ст.)
Выпито жидкости (мл)
Выделено жидкости (мл)
Масса тела (кг)
Периферические отеки (есть - нет)
Лекарственный препарат с дозой

 

Нефармакологическое лечение ХСН

 

Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости: ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сутки, снижения массы тела при ожирении (индекс массы тела <*> - более 30 кг/кв. м), соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях, ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сутки, исключения приема алкоголя, прекращения курения, регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента.

--------------------------------

<*> индекс массы тела = вес (кг)/рост (м) в квадрате (норма 25 кг/кв. м).

 

Медикаментозное лечение ХСН

 

Медикаментозное лечение ХСН проводится дифференцированно, в зависимости от преобладания того или иного типа сердечной недостаточности (систолическая миокардиальная недостаточность - систолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая миокардиальная недостаточность - диастолическая дисфункция левого желудочка, ХСН при пороках сердца, при заболеваниях перикарда, эндокарда, при врожденных и "метаболических" заболеваниях сердца, при вторичной и первичной легочной гипертензии).

Наиболее частой причиной ХСН является систолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная его дилятацией в результате перенесенного инфаркта миокарда, длительной артериальной гипертонии, дилятационной кардиомиопатии, миокардита, алкогольного поражения сердца. Сократительная способность миокарда снижена, фракция выброса (ФВ) левого желудочка составляет менее 45%.

Проводится ступенчатое лечение систолической дисфункции левого желудочка по схеме в строго последовательном, возрастающем порядке, в зависимости от тяжести проявлений ХСН.

1 ступень. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - Капотен, Каптоприл, Каптоприл-Акри 6,25-50 мг 3 раза в сутки, Ренитек, Эналаприл, Эналаприл-Акри, Энап 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки назначается всем больным с признаками ХСН, а также пациентам без симптомов ХСН, но с ФВ менее 35% и больным, перенесшим инфаркт миокарда, без клинических проявлений ХСН, но с ФВ менее 40%. Терапия начинается с минимальных из вышеуказанных доз.

При наличии противопоказаний к применению ИАПФ (двусторонние стенозы почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, исходная гипотензия - АД менее 100/60 мм рт.ст.), появлении аллергических реакций или стойких побочных эффектов терапии ИАПФ (сухой кашель, гипотензия) в случаях отечного синдрома назначается Альдактон, Верошпирон 25-100 мг/сутки.

2 ступень. При задержке жидкости добавляется диуретик (Фуросемид 20- 120 мг/сутки) под контролем диуреза или ежедневно назначается комбинированный препарат (ИАПФ в сочетании с гипотиазидом) Капозид.

3 ступень. При мерцательной тахиаритмии или ХСН, рефракторной к терапии ИАПФ и диуретиком, добавляется сердечный гликозид (Дигоксин 0,125-0,25 мг/сутки или Целанид 0,25-0,5 мг/сутки или Коргликон в/в р-р 0,06% - 0,5-1,0 мл).

4 ступень. При стойкой тахикардии, приступах стенокардии и отсутствии противопоказаний (нарушения проводимости, острая или декомпенсированная ХСН, бронхиальная астма, расстройства периферического кровообращения) назначается бета-блокатор Атенолол 12,5-50 мг/сутки, Локрен 2,5-20 мг/сутки, начиная с минимальной дозы.

5 ступень. При сохранении симптомов ХСН целесообразно присоединить к терапии Нитросорбид, Кардикет-ретард 40-160 мг/сутки.

6 ступень. При сохраняющейся задержке жидкости необходимо использовать комбинацию Фуросемид и Триампур или Фуросемид и Альдактон, Верошпирон.

7 ступень. При сопутствующей артериальной гипертонии на этом этапе - добавить Амловас 5-10 мг 1-2 раза в сутки.

8 ступень. При выявлении желудочковых аритмий (частые, групповые, ранние желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии) на этом этапе, когда бета-блокаторы неэффективны или противопоказаны, к терапии добавляется Кордарон 200-300 мг/сутки. Исключение составляют желудочковые аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией.

9 ступень. Больным с "ишемической" этиологией ХСН (ИБС, артериальная гипертония) показано назначение Тромбо АСС 100 мг/сутки, а 23-ей категории больных - Зокор 20-40 мг 1 раз в сутки или Лескол 40-80 мг 1 раз в сутки или Липостат 20 мг 1 раз в сутки.

10 ступень. При наличии приступов стенокардии (у больных 23 и 26 категории) на этом этапе, к лечению можно добавить Предуктал 20 мг 3 раза в сутки.

Диастолическая дисфункция левого желудочка чаще обусловлена артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией, когда миокард ригиден и не может нормально расслабляться, ФВ более 40-45%. Назначается адекватная антигипертензивная терапия. При гипертрофической кардиомиопатии назначаются бета-адреноблокаторы (Атенолол, анаприлин) или верапамил.

ХСН при пороках сердца. Хирургическое вмешательство может дать значительный положительный эффект. Необходимо купирование активности основного процесса (ревматизм, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани и т.д.).

Особенности фармакотерапии ХСН при:

- аортальном стенозе - показаны диуретики (триампур композитум, фуросемид), альдактон, верошпирон. Применение сердечных гликозидов не безопасно при выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии возможно назначение малых доз бета-блокаторов. Не рекомендуется прием ИАПФ, нитратов, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилятаторов.

- митральном стенозе - показаны диуретики (особенно полезны комбинации фуросемида с триампуром композитум или альдактоном, верошпироном). Применяются нитраты, сердечные гликозиды. Возможно назначение малых доз бета-блокаторов, верапамила. Нецелесообразен прием ИАПФ, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилятаторов.

- аортальной недостаточности - показано назначение ИАПФ или амловас 5-10 мг/сутки. При отечном синдроме добавляются диуретики.

- митральной недостаточности - показаны ИАПФ. При мерцательной тахиаритмии добавляются сердечные гликозиды, возможно в комбинации с бета-блокаторами. При отечном синдроме добавляются диуретики.

Заболевания перикарда и эндокарда, врожденные заболевания сердца часто требуют хирургического вмешательства.

"Метаболические" заболевания сердца - заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гипо- или гипертиреозом, избыток железа (гемохроматоз), дефицит тиамина (бери-бери) и др., требуют замещения или устранения соответствующего метаболического фактора.

При ХСН на фоне вторичной и первичной легочной гипертензии перспективно применение амловаса, нифедипина, альдактона, верошпирона.

Экстренная госпитализация больных производится в случаях развития острой сердечной недостаточности или внезапной декомпенсации ХСН.

Плановая госпитализация больных с ХСН показана при неэффективности амбулаторно проводимого лечения.

 

Раздел 5

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИЙ

 

Железодефицитная анемия

 

Актиферрин по 1 капсуле 300 мг (железа сульфат таб. п/о) 1 раз в день в течение 3 месяцев.

 

В12-дефицитная анемия

 

Цианокобаламин р-р д/ин. 500 мкг амп. 1 мл по 500-1000 мкг/сутки в течение 20-30 дней.

 

Раздел 6

ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Бронхиальная астма

 

    Базисное лечение                    Симптоматическое лечение

 

                     Интермитирующее течение

 

    Профилактически во       время  Вентолин или Сальбен по 2 дозы

    сезона  поллинации  Интал по 1  или Беротек-100 1-2  дозы  при

    капсуле 3-4 раза  в  день  или  проявлениях  болезни,  а также

    Кропоз  по  1-2  дозы 4 раза в  профилактически          перед

    день,    а     также     перед  предполагаемым   контактом   с

    предполагаемой      физической  аллергеном   или    физической

    нагрузкой  или   контактом   с  нагрузкой.

    аллергеном  профилактически по

    1-2  капсулы  Интала  или  1-2

    дозы Кропоза.

 

                          Легкое течение

 

    Интал или  Кропоз 1-2 дозы 3-4  Вентолин, Сальбен  по  2  дозы

    раза в день или Интал-плюс  по  3-4 раза     в    день,    или

    1   дозе   3-4   раза  в  день  Беротек-100 1-2 дозы 3-4  раза

    (применяется при сохраняющейся  в день,            (увеличение

    бронхиальной обструкции.   Для  потребности в    бронхолитиках

    длительного        регулярного  свидетельствует              о

    применения, как   правило,  не  недостаточности     проводимой

    назначается) или        Тайлед  базисной терапии         и/или

    (Тайледминт) 16 мг в сутки или  обострении заболевания).

    Бенакорт 400-800 мкг  в  сутки

    на 2    приема   или   Бекотид

    200-500 мкг          (возможно

    увеличение дозы  до 800 мкг) в

    сутки на 4 приема или Альдецин

    в той же дозе.

    Теопек по 100-300 мг  на  ночь

    при     ночных     проявлениях

    болезни.

 

                     Течение средней тяжести

 

    Бенакорт 800-1200 мкг в  сутки  Вентолин или Сальбен по 2 дозы

    или Бекотид   800-2000  мкг  в  3-4 раза     в     день    или

    сутки на 4 приема или Альдецин  Беротек-100 1-2 дозы 3-4  раза

    в той же дозе.  Теопек 100-300  в день (увеличение потребности

    мг 2 раза в день.               в                бронхолитиках

                                    свидетельствует              о

                                    недостаточности     проводимой

                                    базисной терапии         и/или

                                    обострении заболевания).

 

                         Тяжелое течение

 

    Фликсотид 500 мкг  и  более  в  Вентолин или    Сальбен    или

    сутки на    2    приема,   или  Беротек по потребности.

    Бенакорт 1200-1600 мкг и более

    в сутки    или   Бекотид   или

    Альдецин в дозе 2000 мкг на  4

    приема, Теопек  100-300  мг  в

    сутки 2 раза в день.

    Возможны курсы таблетированных

    стероидов        (Преднизолон,

    Триамцинолон,    Дексаметазон,

    Метипред, Полькортолон).

    Их доза   и   режим   введения

    зависят       от       течения

    заболевания.

 

    Примечание: При     стабильном

    течении заболевания  не  менее

    чем в   течение  трех  месяцев

    доза препаратов       базисной

    терапии может быть уменьшена.

 

Обострение заболевания

 

При обострении заболевания рекомендуется удвоить дозу ингаляционных кортикостероидов или перейти на них, если больной получал Интал или Тайпред. При неэффективности или при выраженном обострении болезни рекомендуется короткий курс таблетированных стероидов. При получении больным таблетированных стероидов по постоянной схеме рекомендуется увеличить их дозу, причем степень увеличения зависит от состояния больного. При строгих противопоказаниях к применению таблетированных кортикостероидов возможно введение в/в Преднизолона или Гидрокортизона, дозы которых устанавливаются в зависимости от течения заболевания. Также проводится лечение состояния, вызвавшего обострение бронхиальной астмы (например, инфекция респираторного тракта). При тяжелом обострении болезни показана госпитализация.

 

Хронический обструктивный бронхит

 

Базисная терапия

 

Бронхолитическая терапия

 

Атровент в дозированном аэрозоле по 120-340 мкг на 4 приема.

При необходимости Вентолин по 2 дозы или Сальбен по 2 дозы или Беротек-100 по 1-2 дозы по потребности.

При необходимости возможно добавление Теопека по 100-300 мг 2 раза в день.

 

Муколитическая терапия

 

Бромгексин в таблетках 16-32 мг 3 раза в день.

 

Отхаркивающая терапия

 

Мукалтин по 2-4 таблетки 3-4 раза в день.

Бронхолитин по 1-2 дозы 3-4 раза в день (для детей).

 

Назначение глюкокортикоидов (в таблетированной или ингаляционной форме) может применяться для установления степени их влияния на бронхиальную проходимость. При получении положительного терапевтического эффекта больному назначают ингаляционные глюкокортикостероиды согласно их правилам применения при бронхиальной астме (см. выше). При неэффективности пробного лечения в течение 1-2 недель их отменяют.

 

Обострение заболевания

 

    Сульфаниламиды: Ко-тримоксазол, Ко-тримоксазол-Акри, Септрин.

    Антибиотики: Ампициллин тригидрат или

                 Оксациллин натрия или

                 Эритромицин

Аминогликозиды (Гентамицин сульфат), фторхинолоны (Таривид, Ципрофлоксацин, Цифран), тетрациклины (Доксициклин), цефалоспорины (Цеклор, Цефазолин натрия, Клафоран, Цефотаксим натрия) и Линкомицин гидрохлорид в амбулаторной практике являются препаратами резерва.

Бронхолитики: Атровент в максимальной дозировке, Вентолин по 2 дозы, Беротек-100 по 1 -2 дозы, Сальбен по 1-2 дозы.

Глюкокортикостероиды: Бекотид в дозе до 2000 мкг в сутки на 4 приема или Бенакорт в дозе до 1600 мкг в сутки или Фликсотид в дозе 500 мкг (возможно увеличение дозировки) на 2 приема, Альдецин, курсы таблетированных глюкокортикостероидов (Преднизолон, Триамсинолон, Полькортолон, Дексаметазон, Метипред). Дозы и режим введения устанавливаются в зависимости от течения заболевания. При строгих противопоказаниях к применению таблетированных глюкокортикостероидов возможно применение Преднизолона или Гидрокортизона в/в, причем доза и режим введения устанавливаются в зависимости от течения заболевания.

 

                            Пневмония

 

                    Антибактериальное лечение

 

    Выбор антибиотиков в зависимости от эпидемической ситуации

 

  Эпидемическая      Возможный                Антибиотик

    ситуация        возбудитель

 

 Вспышка гриппа     Стафилококк           Первая линия

                                          Ампициллин тригидрат

                                          Оксациллин натрия

                                          Сумамед

                                          Эритромицин

 

                                          Резервная группа

                                          Таривид

                                          Ципрофлоксацин

                                          Цеклор

                                          Клафоран

                                          Линкомицин гидрохлорид

                                          Доксициклин гидрохлорид

 

                                          Сульфаниламиды:

                                          Ко-тримоксазол,

                                          Ко-тримоксазол-Акри

                                          Септрин

 

 Вспышка ангины     Стрептококк           Первая линия

                                          Ампициллин тригидрат

                                          Оксациллин натрия

                                          Сумамед

                                          Эритромицин

 

                                          Резервная группа

                                          Таривид

                                          Ципрофлоксацин

                                          Цифран

                                          Цеклор

                                          Цефотаксим натрия

                                          Клафоран

                                          Линкомицин гидрохлорид

                                          Доксициклин гидрохлорид

 

                                          Сульфаниламиды:

                                          Ко-тримоксазол,

                                          Ко-тримоксазол-Акри

                                          Септрин

 

 Вспышка невирусной Микоплазма, хламидия  Антибиотик

 инфекции                                 Сумамед

                                          Эритромицин

 

                                          Сульфаниламиды:

                                          Ко-тримоксазол,

                                          Ко-тримоксазол-Акри

                                          Септрин

 

    Выбор антибиотика в зависимости от характеристики больного

 

 Характеристика     Возможный возбудитель Антибиотик

 больного           Пневмококк            Первая линия

 Молодые люди, не   Гемофильная палочка   Сумамед

 болеющие           Микоплазма            Эритромицин

 хроническими       Хламидия              Ампициллин тригидрат

 заболеваниями                            Оксациллин натрия

                                          Резервная группа

                                          Таривид

                                          Ципрофлоксацин

                                          Цифран

                                          Цеклор

                                          Цефотаксим натрия,

                                          Клафоран

                                          Линкомицин гидрохлорид

                                          Доксициклин гидрохлорид

 

 Пожилые люди,      Стафилококк           Ампициллин тригидрат

 страдающие         Гр- флора             Оксациллин натрия

 хроническими       Пневмококк            Сумамед

 заболеваниями                            Эритромицин

                                          Гентамицин сульфат

                                          Таривид

                                          Ципрофлоксацин

                                          Цифран

                                          Цеклор

                                          Цефотаксим натрия,

                                          Клафоран

                                          Линкомицин гидрохлорид

                                          Доксициклин гидрохлорид

 

 Пневмонии при      Гр- флора             Гентамицин сульфат

 иммунодефицитах    Цитомегаловирус       Таривид

                    Пневмоциста           Ципрофлоксацин

                                          Цеклор

                                          Цефотаксим натрия,

                                          Клафоран

                                          Линкомицин гидрохлорид

                                          Доксициклин гидрохлорид

                                          Ко-тримоксазол (при

                                          пневмоцистной пневмонии)

 

Примечание: в амбулаторных условиях антибиотики назначаются в среднетерапевтических дозах. Длительность антибиотикотерапии в типичных случаях не должна превышать 7-10 дней (за исключением Сумамеда, который можно назначать по 500 мг в день в течение трех дней).

 

Муколитическое, отхаркивающее и бронхолитическое лечение

 

Муколитическое и отхаркивающее лечение: Бромгексин, Мукалтин, Бронхолитин (для детей).

Бронхолитическое лечение: при наличии обструктивного синдрома - Теопэк, Вентолин, Беротек, Сальбен, Атровент, Альдецин.

 

Примечание. при появлении бронхообструктивного синдрома при пневмонии необходимо уточнение его этиологии.

 

Раздел 7

ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

Неосложненная язвенная болезнь желудка.

Неосложненная язвенная болезнь 12-перстной кишки

 

Ромесек - 20 мг по 1 таб. 2 раза в день за 30 мин. до приема пищи 2 недели.

Метронидазол - по 1 таб. 3 раза в день перед едой за 15 мин. 5 дней.

Ампициллин - по 250 мг 4 раза в день 6 дней.

Альфогель, Маалокс суспензия 1 десертная ложка 3 раза в день за 15 мин до еды и 1 раз на ночь. Мотилиум - 10 мг перед едой за 15 мин 3 раза в день. Курс лечения 14 дней. С 15 дня - Ранитидин, Ранисан - по 1 таб. (150 мг) за 30 мин. до еды 2 раза в день 21 день. Контрольное эндоскопическое или рентгенологическое исследование проводить не ранее, чем через 4 недели от начала лечения.

В профилактических целях весной и осенью в течение 3 недель следует провести лечения Ранитидином, Ранисаном - 150 мг за 30 мин до приема пищи 2 раза в день. Маалокс - сусп. 15 мл, 3 раза в день, перед едой 10 дней.

 

Острый гастрит. Хронический гастрит

(атрофический, гипертрофический, хеликобактерный).

Гастродуоденит

 

Лечебное питание. Дротаверин гидрохлорид 1 таб. 3 раза до еды. Альфогель, Маалокс суспензия - перед едой 3 раза в день. При явлениях дисфагии - Мотилиум - 10 мг 3 раза в день перед едой, 5 дней. При наличии хеликобактерного поражения - Метронидазол 3 раза в день по 1 таб. 8 дней.

Ампициллин - 250 мг 4 раза в день, 7 дней. Время пребывания на больничном листе 10 дней.

 

Эзофагит. Рефлюкс-эзофагит.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Кардиоспазм

 

Режим питания, режим поведения больного после приема пищи. До еды за 15 мин. Альфогель (Маалокс) 3 раза в день и перед сном. Мотилиум 10 мг 3 раза за 15 мин. до приема пищи. Ранитидин, Ранисан 150 мг 2 раза в день. Дротаверин гидрохлорид до еды при болях.

Срок нетрудоспособности 10 дней.

 

Хронический холецистит, некалькулезный.

Дискинезия желчевыводящих путей

 

При обострении с температурной реакцией - стол 5. Ампициллин - 250 мг 4 раза в день (доксициклин 100 мг 5 раз в день) - 5 дней. При выраженном болевом синдроме - Дротаверин гидрохлорид по 2,0 в инъекциях 2 раза в день - 3 дня. Мотилиум 10 мг 2 раза в день до приема пищи. Креон или Фестал или Панкреатин по 1 таб. 3 раза в день сразу после еды. Курс лечения 7 дней. В период затихания активного процесса оставить ферменты. Холензим или Холагол или Аллохол за 40 мин. до еды.

Минеральные воды. Беззондовые тюбажи с ксилитом. Нетрудоспособность 10-12 дней.

 

Жировая дистрофия печени. Функциональная

гипербилирубинемия (синдром Жильбера)

 

Режим труда и отдыха. Поливитамины - Ундевит - 1 драже 2 раза в день в течение месяца. Тыквеол экстракт за 30 минут до еды 1 чайная ложка 4 раза в день в течение месяца. Креон или Фестал или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в день после еды сразу. При высоких показателях билирубина крови в течение недели - Фенобарбитал 100 мг на ночь с последующим контролем по биохимическим показателям крови.

Силимар таблетки п/о 100 мг по 1-2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды.

Эссенциале по 2 капс. 3 раза в день.

 

Хронический гепатит вирусной этиологии,

умеренно активный

 

Лечебный стол 5. Поливитамины - Ундевит - 1 драже 3 раза в день. Эссенциале по 2 капс. 3 раза в день (Тыквеол экстракт по 1 столовой ложке на ночь и по 1 чайной ложке через 30 минут после еды 2 раза в день) в течение 1 месяца. Креон или Фестал или Панкреатин во время еды 1 капсула (таблетка) 3 раза в день, 3 недели. Силимар таблетки п/о 100 мг по 1-2 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды. Временная нетрудоспособность 4 недели, контроль по биохимическим показателям крови.

 

Цирроз печени вирусной этиологии умеренно активный

 

Лечебный стол 5. Ограничение приема поваренной соли и жидкости. Поливитамины - Ундевит - по 1 драже 2 раза в день. Тыквеол экстракт за 30 минут до еды 1 чайная ложка 4 раза в день в течение 2 месяцев. Креон или Фестал, или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в день во время еды. Спиронол - 2 таб. 2 раза в день две недели. Силимар таблетки п/о 100 мг по 1-2 таб. 3 раза в день за 30 мин. до еды.

 

Хронический панкреатит

 

Исключение провоцирующего фактора обострений - алкоголь, жирная острая пища. Мотилиум 40 мг 3 раза в день. Креон, Фестал или Панкреатин - по 1 таб. (капсуле) 3 раза в день во время еды в течение 2 недель. Для подавления стимулирующего действия соляной кислоты на панкреатическую секрецию - Ранитидин 150 мг 2 раза в день за 30 мин. до еды в течение 14 дней. Креон, Фестал или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в день во время еды. Нетрудоспособность 2 недели.

 

Синдром раздраженной толстой кишки

 

При запорах - слабительные - Бисакодил по 5 мг на ночь, Сенны экстракт в таб. 0,3 внутрь по 1-2 таб. 2-3 раза в день. Уголь активированный. Панкреатин 1 таб. 3 раза во время еды. При дисбиозах - Бифидумбактерин по 5 доз за 30 мин. до еды 2 месяца - в зависимости от результатов анализа кала на дисбактериоз. При неустойчивом стуле - Активированный уголь, Креон, Фестал, или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в день во время еды. При эрозивно-язвенных поражениях толстого кишечника (неспецифический язвенный колит 27 категория) - Сульфасалазин или Фуразолидон, длительно до 2 месяцев.

 

Раздел 8

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Медикаментозное лечение при декомпенсации хронической ишемии мозга включает коррекцию артериального и венозного кровотока, микрогемоциркуляции сердечной деятельности и артериального давления, водно-солевого обмена, нейрометаболизма и психо-вегетативных нарушений. В ряде случаев при развитии эпилептического синдрома или паркинсонизма больным требуется назначение противосудорожных и антипаркинсонических препаратов.

Схему медикаментозной терапии составляют в зависимости от стадии и характера сосудистой патологии, возраста больного и неврологических синдромов, определяющих у данного больного особенности течения заболевания.

Курс лечения цереброваскулярными и нейрометаболическими препаратами составляет 30-60 дней. Положительная динамика заключается в субъективном улучшении состояния. Неврологическое обследование и дополнительные методы исследования фиксируют регресс неврологической симптоматики, улучшение или нормализацию показателей биохимии, крови, гематокрита, глазного дна, УЗДГ. Этим больным целесообразно назначение повторных курсов вазоактивной терапии и нейрометаболической терапии 4 раза в год (один курс 2,5-3 недели). Рекомендуется гиполипидемическая диета и пищевые добавки, способствующие выведению и ограничению всасывания эндогенного холестерина.

При психо-вегетативных нарушениях курс психотропной терапии в среднем составляет четыре месяца и может быть продлен после консультации специалиста.

Отсутствие положительной динамики, спустя 30-60 дней от начала медикаментозной терапии, появление новых жалоб, нарастание неврологической симптоматики и отрицательная динамика дополнительных методов исследований, являются показанием к плановой госпитализации в неврологические отделения больниц города.

Больным с эпилепсией осуществляется индивидуальный подбор противоэпилептических препаратов в зависимости от формы и частоты припадков. Препараты назначаются ежедневно. Лечение начинают с монотерапии, возможно назначение второго базисного препарата. Положительный результат заключается в отсутствии или урежении эпилептических припадков. При недостаточной эффективности лечения желательна консультация невролога-эпилептолога (Карбамазепин, Карбамазепин-Акри).

При синдроме паркинсонизма подбирают с учетом клинической симптоматики индивидуальную схему антипаркинсонических препаратов с постоянным последующим их приемом. Положительный результат прослеживается при стабилизации или регрессе основных клинических проявлений заболевания. При недостаточной эффективности показана консультация в специализированном центре подкорковых заболеваний.

При составлении курса терапии необходимо учитывать возраст больного, длительность и выраженность заболевания. При выборе лекарственных средств не выписывать препараты, имеющие одинаковое фармакологическое действие.

При хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии ведущим является антигипертензивная терапия и коррекция водно-солевого баланса. Не допускается значительное снижение систолического артериального давления. По показаниям в курс лечения могут быть введены препараты, регулирующие церебральный кровоток и нейрометаболизм. Положительная динамика включает стабильную нормализацию артериального давления, а также субъективное улучшение состояния и регресс основных неврологических симптомов. При отсутствии положительной динамики, появлении новых жалоб, нарастании неврологической симптоматики целесообразна консультация больного в консультативно-диагностическом центре и суточное мониторирование артериального давления. В ряде случаев показана госпитализация в терапевтические или неврологические отделения городских больниц для проведения дополнительных методов обследования, назначение ему интенсивного курса медикаментозной терапии и индивидуального подбора лекарственных средств. Дальнейшая терапия больного, выписанного из стационара, должна быть основана на схеме лечения, предложенной стационаром.

Больные с хронической ишемией мозга и артериальной гипертензией, не прошедшие лечения в стационаре и имеющие ремиссию (т.е. вне обострения) должны получать постоянную поддерживающую антигипертензивную терапию с подключением коротких курсов (2,5-3 недели 1 раз в 4 месяца) нейрометаболических и цереброваскулярных препаратов.

 

Коррекция артериального и венозного кровотока,

микроциркуляции, реологии и гемостаза крови

 

Актовегин (драже), Аскорутин, Тромбо АСС, Ацетилсалициловая кислота, Винпоцетин, Винпоцетин-Акри, Кавинтон, Гепарин, Дротаверин гидрохлорид, Викасол, Никотиновая кислота, Папаверин гидрохлорид, Агапурин, Трептал, Теопек, Эуфиллин, Троксевазин, Фенилин, Циннаризин, Этамзилат.

 

Коррекция нейрометаболизма

 

Актовегин (драже), Винпоцетин, Аминалон, Пирацетам (капс. 400 мг, 1-2 капс. 3 раза в день или 20% р-р для в/м или в/в введения по 5 мл в течение 14-28 дней), Пикамилон, Пиридоксин гидрохлорид, Токоферола ацетат, Ундевит, Цианокобаламин.

 

Коррекция синдрома паркинсонизма

 

Наком, Мадопар, Мидокалм, Циклодол.

 

Коррекция эпилепсии

 

Депакин хроно, Депакин 300 энтерик, Карбамазепин, Ламиктал, Гексамидон, Дифенин, Фенобарбитал, Паглюферал 1, 2, 3, Суксилеп.

 

Коррекция психо-вегетативных нарушений

 

Апо-Амитриптилин, Амизол (табл.), Амизол (раствор), Беллатаминал, Валериана настойка, Валидол, Валосердин, Галоперидол, Мелипрамин, Корвалол, Тизерцин, Мезапам, Ноозепам, Неулептил, Этаперазин, Пустырника настойка, Реладорм, Эглонил, Сонапакс, Феназепам, Портал, Аминазин.

 

Раздел 9

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

Сезонный рино-конъюнктивит, круглогодичный рино-конъюнктивит:

Кетотифен 1 мг 2 раза в сутки или

Диазолин - 50 мг; по 1-2 драже 1-2 раза в день после еды (противопоказания - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) или

Супрастин - 25 мг; по 1 таблетке 3-4 раза в день во время еды или/и

 

Острая крапивница, хроническая рецидивирующая крапивница и отек Квинке

- Кетотифен 1 мг 2 раза в день или Диазолин по 1 -2 драже 1-2 раза в день или Супрастин 1 таблетка 3-4 раза в день.

 

Атопический дерматит:

Кетотифен 1 мг 2 раза в день или Супрастин 1 таблетка 3-4 раза в день или Супрастин по 1 -2 драже 1-2 раза в день. Сочетать с местным лечением.

 

Аллергические реакции на укусы пчел и ос:

Немедленно после укуса Супрастин - 2 таблетки; Димедрол (р-р для инъекций 1% - 1.0) - внутримышечно 1.0-1.5 мл.,

При наличии в анамнезе системных реакций на укусы пчел и ос - Преднизолон, Дексаметазон, Триамцинолон в таблетках или внутримышечно.

 

Лечение аллергического рино-конъюнктивита, атопического

дерматита у больных атопической бронхиальной астмой:

 

Кетотифен по 1 мг 2 раза в день

При недостаточном эффекте - Кестин 10 мг в таблетке 1-2 таблетки 1 раз в сутки (не назначать одновременно с эритромицимом в связи с увеличением вероятности удлинения интервала QT).

 

Примечание: антигистаминные препараты не являются препаратами для лечения бронхиальной астмы. Лечение бронхиальной астмы см. в разделе "Лечение основных заболеваний органов дыхания".

 

Раздел 10

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

 

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│   Нозология       │                 Варианты лечения           │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Ревматоидный       │1. Для амбулаторного лечения низкой (I ст) и│

│артрит (РА)        │умеренной (II ст)  активности  ревматоидного│

│серопозитивный и   │артрита       применяются       нестероидные│

│серонегативный.    │противовоспалительные препараты (НПВС)      │

│Ревматоидный       │1) Ортофен таб. 25-50 мг по 150-200 мг/сут  │

│артрит с           │2) Диклофенак - ретард таб.  100 мг  по  100│

│вовлечением        │мг/сут + 1 свеча диклофенак (50 мг) на ночь │

│других органов и   │3) Диклофенак - ретард таб. 100 мг/сут + в/м│

│систем             │инъекция Ортофена 75 мг на ночь             │

│                   │4) Диклофенак - ретард 100 мг/сут           │

│                   │5) НПВС  в сочетании с в/суставным введением│

│                   │Дипроспана 0,5-1 мл                         │

│                   │6) Ибупрофен  таб.  200  мг  по  200-400  мг│

│                   │(разовая)                                   │

│                   │7) Пироксикам  кап.  10 мг по 10-20 мг (до 2│

│                   │г/сут.)                                     │

│                   │8) местно:  Бутадион 5%  мазь + Димексид р-р│

│                   │д/наружн. прим. (аппликации)                │

│                   │Обязательным является   сочетание   НПВС   с│

│                   │базисными средствами:                       │

│                   │а) Делагил таб.  250  мг  по 1 таб.  на ночь│

│                   │длительно (для 27  кат.б-ных, проверять  гл.│

│                   │дно через 6 месяцев) либо                   │

│                   │б) Сульфасалазин таб. 500 мг  по 1-4 таб.  в│

│                   │день,   не   менее  6  месяцев  либо,  после│

│                   │заключения ревматолога,                     │

│                   │в) метотрексат по схеме                     │

│                   │1-й день 2,5 мг х 2 раза в день с  перерывом│

│                   │12 часов                                    │

│                   │2-й день 2.5 мг х 1раз в день. т.е. 7,5 мг в│

│                   │неделю, по достижении клин. эффекта снижение│

│                   │дозы до 5 мг/неделю                         │

│                   │2. При высокой активности процесса,  а также│

│                   │РА   с   системными   проявлениями   обязат.│

│                   │госпитал.  в ревмат. или терапевт. отделение│

│                   │с последующим продолжением  лечения  в  амб.│

│                   │условиях в след. вариантах:                 │

│                   │1) Преднизолон таб. 5 мг по 20-40 мг/сут. со│

│                   │снижением   по   1/2-1/4   табл.   в  неделю│

│                   │(Дексаметазон  таб.  0,5  мг,  Триамцинолон,│

│                   │Полькортолон таб. 4 мг) или                 │

│                   │2) Метипред таб.  4 мг по  20-40  мг/сут  со│

│                   │снижением по 1/2-1/4 таб. в неделю          │

│                   │Б. цитостатики       (после       заключения│

│                   │ревматолога)                                │

│                   │3) метотрексат по схеме см. выше либо       │

│                   │4) циклофосфамид  50-75  мг/сут  3-6 месяцев│

│                   │либо                                        │

│                   │5) Азатиоприн таб.  50 мг,  подд. доза 50-75│

│                   │мг/сут 3-6 месяцев                          │

│                   │3. Альфа ДЗ ТЭВА по 1 капс.  2 раза в день в│

│                   │течение 1 года.                             │

│                   │Побочные действия   НПВС  и  цитостатиков  -│

│                   │гастропатия,  алл.  реакции,  наруш.   ф-ции│

│                   │почек, печени, лейкопения. тромбоцитопения  │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Псориатическая     │Впервые выявленный олиго, моно и полиартрит,│

│артропатия         │а  также  в период обострения псор.  артрита│

│                   │требуется  госпитализация  в   ревмат.   или│

│                   │терап.  отделение  для  проведения локальной│

│                   │терапии ГКС, подбора базисной терапии. После│

│                   │выписки  из  стационара продолжить лечение в│

│                   │амб. усл. НПВС в достат.  дозах и  базисными│

│                   │средствами   (сульфасалазин,   метотрексат).│

│                   │Схемы   лечения    НПВС,    сульфасалазином,│

│                   │метотрексатом см. выше в лечении РА         │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Анкилозирующий     │Лечение НПВС  (см.  выше  в  лечении РА) 5-6│

│спондилоартрит     │месяцев, подд. доза Ортофена 75 мг/сут.     │

│                   │Для купирования  острого  болевого  синдрома│

│                   │Ортофен в/м                                 │

│                   │При поражении    периферических    суставов,│

│                   │системных проявлениях - Сульфасалазин  до  2│

│                   │г/сут.                                      │

│                   │При иридоциклите,   увеите   -   лечение   у│

│                   │офтальмолога                                │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Реактивный         │Острый артрит  в  сочетании  с внесуставными│

│артрит             │проявлениями и общими реакциями - лечение  в│

│(постэнтероко-     │ревмат. или терап. стационаре.              │

│литический и       │При хрон.  форме -  госпитал.  в  ревм.  или│

│урогенитальный,    │терап.  стационар  для  дифф.  диагностики и│

│неуточненный),     │подбора адекватной терапии.                 │

│б-нь Рейтера.      │При остром артрите без внесуст. проявлений -│

│                   │в амб. условиях.                            │

│                   │Антибиотиками выбора являются:              │

│                   │1. Доксициклин капс.  100 мг по 1 х 2 раз  в│

│                   │день (1 день) - через 12 часов, далее 100 мг│

│                   │1 раз в день                                │

│                   │2. Эритромицин таб. 250 мг, суточная доза до│

│                   │2 г                                         │

│                   │3. Таривид таб. 200 мг по 1-4 таб. в сутки в│

│                   │течение 7-10 дней.                          │

│                   │Антибиотики применять    в    сочетании    с│

│                   │Нистатином (500000 ЕД.  сут.  доза 2 г)  2-4│

│                   │недели                                      │

│                   │Применение НПВС см. в лечении РА            │

│                   │Хрон. течение реакт.  артрита - госпитал.  в│

│                   │ревм. или терап. стационар для диагностики и│

│                   │подбора терапии.  В амб. условиях продолжать│

│                   │НПВС,  сульфасалазин в течение  3-6  месяцев│

│                   │(см. лечение РА)                            │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Подагра            │Острый подагрический артрит - сочетание     │

│                   │1) Ортофен амп.  75 мг,  1 х  2 в сутки (1-й│

│                   │день)                                       │

│                   │2) Ортофен таб. 100 мг, 1-2 раза в сут.     │

│                   │Местно - Бутадион мазь 5%.                  │

│                   │Госпитализация в ревм.  или терап. отделение│

│                   │для  уточнения  диагноза  и  формы подагры и│

│                   │назначения  Аллопуринола  таб.  300  мг  под│

│                   │контролем уровня мочевой кислоты            │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Остеоартроз, в     │НПВС (см. лечение РА) не более 10 дней.     │

│т.ч. полиартроз,   │Локальная терапия   -   Бутадион   мазь  5%,│

│узлы  Гебердена,   │Димексид р-р (см. лечение  РА). Консультация│

│Бушара             │ревматолога                                 │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Острая ревм.       │Госпитализация в ревматол. стационар на срок│

│лихорадка без      │не менее 6 недель                           │

│вовлечения         │После выписки   из   стационара  продолжение│

│сердца и с         │антиревматической терапии не менее 8 недель:│

│вовлечением        │А. При высокой активности процесса          │

│сердца             │1) снижение дозы Преднизолона по  2.5  мг  в│

│Ревмат. хорея      │неделю с последующим присоединением НПВС, на│

│                   │фоне отмены преднизолона                    │

│                   │2) Ортофен  75  мг/сут.  или  ибупрофен  600│

│                   │мг/сут.                                     │

│                   │Б. при  минимальной активности процесса НПВС│

│                   │(см. лечение РА)                            │

│                   │В. Профилактика     рецидивов     ревматизма│

│                   │круглогодично Бициллин5 в/м 1 раз в 3 недели│

│                   │не менее 5 лет                              │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Системная          │I. Острое и подострое течение - обязательная│

│красная            │госпитализация  в   ревматол.   или   терап.│

│волчанка           │стационар.                                  │

│                   │После выписки из стационара                 │

│                   │а) продолжение терапии ГКС,  терапевтические│

│                   │дозы от 30 до 40 мг/сут. в течение 6 месяцев│

│                   │с  последующим  переходом  на поддерживающие│

│                   │дозы от 20 до 5 мг/сут. в течение нескольких│

│                   │лет                                         │

│                   │б) по показаниям цитостатики - Азатиоприн 50│

│                   │мг   2-3  раза  в  день  (3-6  месяцев)  или│

│                   │циклофосфан  100   мг/сут.   под   контролем│

│                   │анализа крови (лейкоциты, тромбоциты) и мочи│

│                   │в) Трентал до 400 мг/сут. Повторные курсы (2│

│                   │раза  в  год)  по 400 мг 2-3 раза в день 6-8│

│                   │недель                                      │

│                   │г) Нифелат таб. 10 мг по 1х3 раза в день 6-8│

│                   │недель (2-3 курса в год)                    │

│                   │д) Капотен, Каптоприл,  Каптоприл-Акри  таб.│

│                   │25 мг по 12,5-50 мг/сут длительно или  Энап,│

│                   │Эналаприл, Эналаприл-Акри,  Ренитек  таб. 10│

│                   │мг   по   5-10   мг/сут.    длительно    при│

│                   │артериальной    гипертензии    и   застойной│

│                   │сердечной недостаточности                   │

│                   │е) Альфа ДЗ ТЭВА по 1 капс.  2 раза в день в│

│                   │течение 1 года.                             │

│                   │                                            │

│                   │II. Хрон.  течение  СКВ   (мин.  активность,│

│                   │кожно-суставной    синдром     без     висц.│

│                   │поражений):                                 │

│                   │а) Диклофенак  - ретард таб.  100 мг/сут.  +│

│                   │Делагил таб.  250 мг по  1-2  табл.  в  день│

│                   │длительно                                   │

│                   │                                            │

│                   │III. При вовлечении в процесс внутр. органов│

│                   │госпитализация в ревм.  или терап. отделение│

│                   │для   подбора  терапии  (ГКС,  цитостатиков,│

│                   │аминохинолиновых) с дальнейшим  продолжением│

│                   │лечения   в  амб.  условиях  (см.  острое  и│

│                   │подострое течение)                          │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Системный          │Острое, подострое    течение    и    впервые│

│склероз            │выявленная ССД хрон.  течения  -  абсолютные│

│(системная         │показания для госпитализации в ревматол. или│

│склеродермия -     │терапевт, отделение.                        │

│ССД)               │Долечивание амбулаторно:                    │

│                   │а) НПВС                                     │

│                   │б) ГКС (см. лечение РА с висц. проявлениями)│

│                   │в) Делагил  таб.250  мг  по  1-2 таб. в день│

│                   │длительно                                   │

│                   │г) ангиопротекторы       (Фенигидин       60│

│                   │мг/сут.,Трентал таб.  400 мг, 1 таб. в день,│

│                   │курс 6-8 недель                             │

│                   │д) аппликации с Димексидом на кисти и стопы │

│                   │е) Альфа ДЗ ТЭВА по 1 капс.  2 раза в день в│

│                   │течение 1 года                              │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Остеопороз без     │1. Альфа ДЗ ТЭВА капс.  0.25 мкг по  0.5-1,0│

│или с              │мкг/сут.                                    │

│патологическими    │2. При болевом синдроме - Трамал,  Трамадол,│

│переломами         │Диклофенак, Ибупрофен  во всех лекарственных│

│                   │формах                                      │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Миозит,            │1. Применение НПВС не более 10 дней         │

│тендовагинит,      │2. Меновазин р-р фл. местно                 │

│бурсит             │3. Бутадион мазь 5% тубы 20 гр местно       │

└───────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

 

Раздел 11

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

Препараты для лечения сахарного диабета:

Принципы терапии сахарного диабета 1 типа

 

1. Инсулинотерапия.

2. Диета.

3. Обучение.

4. Самоконтроль.

По степени контроля углеводного обмена выделяют состояния компенсации, субкомпенсации и декомпенсации сахарного диабета.

 

Критерии компенсации сахарного диабета 1 типа:

 

┌────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┐

│ Параметр       │ Компенсация │ Субкомпенсация  │ Декомпенсация │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│гликемия натощак│    4,4-6,1  │     6,2-7,8     │      >7,8     │

│(ммоль/л)       │             │                 │               │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│гликемия после  │    5,5-8,0  │     8,1-10,0    │     >10.0     │

│еды (ммоль/л)   │             │                 │               │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│НbА1(%)         │      <8,0   │     8,0-9,5     │      >9,5     │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│HbA1с(%)        │      <6,5   │     6,5-7,5     │      >7,5     │

├────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│                                                                │

│   1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ    является   основным   методом   лечения│

│сахарного диабета 1 типа,  который составляет 10-15%  от  общего│

│количества больных диабетом.                                    │

├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤

│Инсулиновые препараты:                │Терапевтическая доза сос-│

│                                      │тавляет   0,4-1,0   ЕД/кг│

│                                      │массы  тела  (в   среднем│

│                                      │40-60  ед в сутки).  Доза│

│                                      │свыше  1.0  ЕД/кг  свиде-│

│                                      │тельствует о развитии ин-│

│                                      │сулинорезистентности, пе-│

│                                      │редозировке инсулина, ин-│

│                                      │теркурентном заболевании.│

│                                      │Дневная и ночная доза ин-│

│                                      │сулина  соотносятся   как│

│                                      │2:1.  Выписываются в раз-│

│                                      │мере месячной  потребнос-│

│                                      │ти.  Рекомендации по при-│

│                                      │менению                  │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Ультракороткого времени               │Назначается вместо  инсу-│

│действия:                             │лина   короткого  времени│

│                                      │действия в  той  же  дозе│

│Хумалог катр. 1,5/3,0 мл              │больным, прошедшим обуче-│

│N 5 100 МЕ/мл                         │ние  в  "школе  диабета".│

│                                      │Вводится  непосредственно│

│                                      │перед едой.              │

│                                      │                         │

│Короткого времени                     │В режиме интенсифицирова-│

│действия                              │ной  инсулинотерапии вво-│

│                                      │дится   перед   основными│

│Актрапид МС фл 10 мл (40 ед/мл)       │приемами   пищи   (за  30│

│Актрапид НМ фл 10 мл (40 ед/мл)       │мин.) 3-4  раза  в  день.│

│Актрапид НМ пенф 1,5/3,0 мл N 5       │Составляет 45-50%  от об-│

│Хумулин Регуляр фл 10 мл (40 ед/мл)   │щей суточной дозы.  На  1│

│Хумулин Регуляр катр. 1,5/3,0 мл N 5  │хлебную  единицу вводится│

│                                      │в среднем 1.5-2,5 ед. Ин-│

│Инсуман Рапид фл. 10 мл (40 ед/мл)    │сулин  Актрапид  НМ  пенф│

│Инсуман Рапид Оптипен катр. 3,0 мл N 5│1,5 мл выписывается детям│

│                                      │в возрасте до 10 лет.    │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Продленного времени действия:         │Вводится 2  раза  в  день│

│                                      │(утром  и  вечером) с ин-│

│Монотард МС фл 10 мл (40 ед/мл)       │тервалом  12   час.   Для│

│Mонотард НМ фл 10 мл (40 ед/мл)       │обеспечения    базального│

│Протафан НМ пенф 1,5/3,0 мл N 5       │уровня инсулина.  Состав-│

│Хумулин NPH фл 10 мл (40 ед/мл)       │ляет 50-55%  от общей су-│

│Хумулин NPH катр. 1,5/3,0 мл N 5      │точной дозы. Инсулин Про-│

│Инсуман Базал фл 10 мл (40 ед.мл)     │тафан НМ пеаф. 1,5 мл вы-│

│Инсуман Базал Оптипен катр.3,0 мл N 5 │писывается детям  в  воз-│

│                                      │расте до 10 лет.         │

│                                      │                         │

│Комбинированные микстовые инсулины:   │Применяется у больных са-│

│                                      │харным  диабетом  2 типа,│

│Хумулин М 2 катр. 1,5/3,0 мл N 5      │нуждающихся в инсулиноте-│

│                                      │рапии при отсутствии воз-│

│                                      │можности добиться компен-│

│Хумулин М 3 катр. 1,5/3,0 мл N 5      │сации   другими  методами│

│Микстард-20 пенф. 3,0 мл N 5          │или при наличии соответс-│

│Микстард-30 пенф. 3,0 мл N 5          │твующих  осложнений.  Вид│

│Микстард-40 пенф. 3,0 мл N 5          │препарата подбирается ин-│

│Инсуман Комб. Оптипен катр.3,0 мл N 5 │дивидуально в зависимости│

│                                      │от установленного в  ходе│

│                                      │лечения  соотношения час-│

│                                      │тей короткого и  продлен-│

│                                      │ного инсулинов           │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Средства для введения инсулина:       │Шприц-ручки  предназначе-│

│Шприц ручка BD пен, BD пен мини       │ны   для   интенсификации│

│Шприц ручка Новопен                   │инсулинотерапии.  На 1-го│

│Шприц ручка Оптипен                   │больного - 2 шприц-ручки.│

│Шприц ручка BD пен мини               │Выписывается    до    400│

│Инсулиновые шприцы Микрофайн          │шприцев  на  1 год одному│

│Иглы к шприцам типа BD пен            │больному или  100  игл  к│

│Иглы к шприцам типа Новопен           │каждой        шприц-ручке│

│                                      │взрослым на год,  детям и│

│                                      │подросткам - по 150 игл к│

│                                      │каждой   шприц-ручке   на│

│                                      │год.                     │

├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤

│   С целью    профилактики    осложнений    сахарного    диабета│

│используются высокоочищенные препараты инсулина:  человеческие и│

│свиные  монокомпонентные.  В  настоящее  время   преимущественно│

│используются препараты человеческого инсулина.                  │

│   Абсолютными показаниями к назначению  человеческого  инсулина│

│являются:                                                       │

│   1. Впервые выявленный диабет у детей и подростков.           │

│   2. Беременность у женщин больных сахарным диабетом.          │

│   3. Аллергия на препараты свиного инсулина.                   │

│   4. Инсулинорезистентность    при   использовании   препаратов│

│свиного инсулина.                                               │

│                                                                │

│   Режимы инсулинотерапии:                                      │

│   - инсулин  короткого  и продленного времени действия 2 раза в│

│сутки (утром и вечером).                                        │

│   - интенсифицированная   инсулинотерапия:   инсулин  короткого│

│времени действия вводится  перед каждым основным приемом пищи (3│

│раза  в день),  продленный инсулин 2 раза в день утром и вечером│

│(возможно перед сном).  Общее число инъекций 3 и  более  раза  в│

│сутки.                                                          │

│   Наиболее прогрессивным     режимом     введения      является│

│интенсифицированный,   позволяющий   достигать   и  поддерживать│

│стойкую  компенсацию  диабета.   Важным   условием   эффективной│

│инсулинотерапии   является  гибкая  адаптация  дозы  инсулина  в│

│зависимости от показателей гликемии и количества хлебных единиц.│

│Для  лучшего  контроля  гликемии  в  утренние часы рекомендуется│

│вводить вечерний продленный инсулин непосредственно  перед  сном│

│отдельно от короткого, который вводится перед ужином.           │

│   Для инъекции инсулина могут применяться специальные инъекторы│

│(шприц-ручки) типа Новопен (I, II, III), БД пен, Оптипен.       │

│                                                                │

│       Показаниями к использованию шприц-ручек являются:        │

│                                                                │

│   1. Резкое  снижение  остроты  зрения  или  слепота вследствие│

│диабетической ретинопатии.                                      │

│   2. Ампутация   нижней   конечности  вследствие  диабетической│

│гангрены; выраженный синдром диабетической стопы.               │

│   3. Сахарный диабет у детей и подростков.                     │

│   4. Больные,    имеющие    аргументированные    трудности    в│

│использовании для инъекций одноразовых шприцев.                 │

│   5. Больные,  прошедшие  обучение  в  школе  диабета,  имеющие│

│высокий   уровень  мотивации,  проводящие  регулярный  контроль,│

│использующие режим интенсифицированной инсулинотерапии.         │

│   6. Больные  сахарным диабетом 2 типа при назначении смешанных│

│(микстовых) форм инсулина.                                      │

│                                                                │

│   2. ДИЕТА.  Рекомендуется оценивать  количество   потребляемых│

│углеводов  по  системе  хлебных единиц.  Доза короткого инсулина│

│меняется в зависимости от количества съедаемых хлебных единиц.  │

│   3. САМОКОНТРОЛЬ.    В   основном   используется   определение│

│содержания сахара в крови  с  помощью  визуальных   тест-полосок│

│или  глюкометра.  Оптимальным считается определение гликемии 3-4│

│раза в день: натощак утром, перед обедом, перед ужином, на ночь.│

│На  первом этапе следует добиваться,  чтобы сахар крови в каждом│

│из измерений не  превышал  10  ммоль/л.  При  сахаре  крови  >15│

│ммоль/л  необходимо  проверить  мочу  на  содержание  ацетона  с│

│помощью тест-полосок.                                           │

│   4. ОБУЧЕНИЕ   проводится   по  специальной  структурированной│

│программе (25 часов) специально подготовленным медперсоналом.   │

│                                                                │

│           Принципы терапии сахарного диабета 2 типа:           │

│                                                                │

│   1. Самоконтроль.                                             │

│   2. Обучение.                                                 │

│   3. Диета.                                                    │

│   4. Физические нагрузки (при отсутствии противопоказаний).    │

│   5. Пероральные антидиабетические препараты.                  │

│   6. Инсулинотерапия  (в  виде  монотерапии  или в комбинации с│

│пероральными препаратами).                                      │

│                                                                │

│         Критерии компенсации сахарного диабета II типа         │

│                                                                │

├────────────────┬─────────────┬─────────────────┬───────────────┤

│ Параметр       │ Компенсация │ Субкомпенсация  │ Декомпенсация │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│гликемия натощак│    4,4-6,1  │     <= 7,8      │      >7,8     │

│(ммоль/л)       │             │                 │               │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│гликемия после  │    4,4-8,0  │     <=10,0      │     >10.0     │

│еды (ммоль/л)   │             │                 │               │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│НbА1(%)         │      <8,0   │     <=9,5       │      >9,5     │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│HbA1с(%)        │      <6,5   │     <=7,5       │      >7,5     │

├────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────┤

│                                                                │

│   Сахарный диабет 2 типа составляет 80-90% от общего количества│

│больных  сахарным диабетом.  В 60-80%  случаев сахарный диабет 2│

│типа сопровождается ожирением различной степени. Выделяют:      │

│   1. сахарный диабет 2 типа с ожирением.                       │

│   2. сахарный диабет 2 типа без ожирения.                      │

│                                                                │

│   Для оценки степени  ожирения  определяют  индекс  массы  тела│

│                                               2                │

│больного (ИМТ): ИМТ = масса тела (кг): рост (м) . При нормальной│

│массе тела ИМТ составляет 19-25 кг/кв. м;  при избыточной -  ИМТ│

│=  25-30  кг/кв. м,   при  ожирении  ИМТ > 30 кг/кв. м.  Тактика│

│лечения во многом  зависит  от  наличия   ожирения   (см.  схемы│

│лечения 1 и 2).                                                 │

│                                                                │

│   1. САМОКОНТРОЛЬ.   С   целью   самоконтроля   преимущественно│

│рекомендуется визуальное определение содержания глюкозы  в  моче│

│(через  1-2  часа  после еды) с  помощью  тест-полосок.  Больной│

│ориентируется   на   поддержание    аглюкозурии    (при    учете│

│индивидуальных    терапевтических   целей).   В   ряде   случаев│

│применяется  самоконтроль  гликемии:  у   относительно   молодых│

│больных сахарным диабетом 2 типа, при инсулинопотребном сахарном│

│диабете 2 типа, при изменении почечного порога и т.п.           │

│                                                                │

│   2. ОБУЧЕНИЕ больных сахарным диабетом  2  типа  проводится  в│

│школах  по специальной структурированной программе (16-18 часов)│

│подготовленным специалистом.                                    │

│                                                                │

│   3. ДИЕТА.  Лечение сахарного диабета 2  типа  не  может  быть│

│эффективным  без соблюдения соответствующей диеты.  Диета должна│

│соблюдаться больным на протяжении всего периода лечения.        │

│                                                                │

│                    Основные принципы диеты:                    │

│                                                                │

│   - организация питания,  направленного на  нормализацию  массы│

│тела:                                                           │

│   - исключение продуктов с высоким содержанием простых сахаров;│

│   - ограничение  содержания  жиров  (потребление,  в  основном,│

│растительных жиров и исключение животных жиров);                │

│   - дробное питание (5-6 раз в сутки);                         │

│   - употребление продуктов, богатых растительными волокнами;   │

│   - ограничение приема алкоголя;                               │

│   - применение бескалорийных сахарозаменителей.                │

│                                                                │

│   4. ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА.  При рекомендации физической нагрузки│

│необходимо  тщательно  оценить   состояние   сердечно-сосудистой│

│системы.  Физические  нагрузки  могут  быть  рекомендованы   тем│

│больным диабетом 2 типа,  у которых отсутствуют противопоказания│

│к их применению. На фоне физической нагрузки происходит снижение│

│гликемии,    поэтому    у    больных,    получающих    препараты│

│сульфонилмочевины и/или инсулин,  необходимо принимать  меры  по│

│профилактике гипогликемеческих реакций.                         │

│   Рекомендуемый режим физических нагрузок:  по  30-40  мин  2-3│

│раза в неделю.                                                  │

├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤

│5. ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИДИАБЕТИЧЕСКИЕ      │Используются при  лечении│

│   ПРЕПАРАТЫ                          │60-70% больных диабетом 2│

│                                      │типа  в  случаях,   когда│

│                                      │применение  диеты и физи-│

│                                      │ческих нагрузок не позво-│

│                                      │ляет достигнуть компенса-│

│                                      │ции заболевания.         │

│                                      │                         │

│Препараты сульфонилмочевины:          │Являются препаратами  вы-│

│                                      │бора  для  больных диабе-│

│                                      │том,  не имеющих выражен-│

│                                      │ного ожирения.  Могут вы-│

│                                      │зывать      гипогликемию.│

│                                      │Больным  старческого воз-│

│                                      │раста  препараты  сульфо-│

│                                      │нилмочевины рекомендуется│

│                                      │применять с более  корот-│

│                                      │кой    продолжительностью│

│                                      │действия с целью избежать│

│                                      │развития    гипогликемии.│

│                                      │При почечной  недостаточ-│

│                                      │ности может потребоваться│

│                                      │уменьшение дозы.         │

│                                      │Не допускается назначение│

│                                      │больному  двух препаратов│

│                                      │сульфонилмочевины  однов-│

│                                      │ременно. Подбор дозы про-│

│                                      │водится индивидуально под│

│                                      │контролем углеводного об-│

│                                      │мена.                    │

│                                      │                         │

│Манинил 1,75 мг, 3,5 мг, 5 мг тб N 120│Назначается для обеспече-│

│                                      │ния компенсации заболева-│

│                                      │ния у большинства больных│

│                                      │диабетом.  Начальная доза│

│                                      │1,75-2,5 мг, максимальная│

│                                      │терапевтическая доза - 10│

│                                      │мг х 2 раза в сутки.     │

│                                      │                         │

│Диабетон 80 мг тб N 60                │Является препаратом выбо-│

│                                      │ра при наличии микрососу-│

│                                      │дистых осложнений  диабе-│

│                                      │та.  Начальная доза 40-80│

│                                      │мг/сут,  максимальная те-│

│                                      │рапевтическая доза 160 мг│

│                                      │х 2 раза в сутки.        │

│                                      │                         │

│Амарил 1 мг, 2 мг, 3 мг таб. N 30     │Препарат продолжительного│

│                                      │действия (24 час). Приме-│

│                                      │няется в случаях неэффек-│

│                                      │тивного  лечения  другими│

│                                      │препаратами  сульфонилмо-│

│                                      │чевины.                  │

│                                      │Начальная доза 1 мг, мак-│

│                                      │симальная терапевтическая│

│                                      │- 8 мг х 1 раз/сут.      │

│                                      │                         │

│Глюренорм 30 мг тб N 60               │Назначается больным  диа-│

│                                      │бетом  2 типа с верифици-│

│                                      │рованной почечной  недос-│

│                                      │таточностью.             │

│                                      │Начальная доза 15- 30 мг,│

│                                      │максимальная   терапевти-│

│                                      │ческая  -  60  мг  3  ра-│

│                                      │за/сут.                  │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Бигуаниды:                            │Показаны в качестве моно-│

│Сиофор (метформин) 500 мг, 850 мг     │или       комбинированной│

│тб. N 60                              │терапии   с   препаратами│

│                                      │сульфонилмочевины больным│

│                                      │диабетом 2 типа.         │

│                                      │Начальная доза   500   мг│

│                                      │вечером,     максимальная│

│                                      │терапевтическая  доза 500│

│                                      │мг х 3 раза или 850 мг  х│

│                                      │2  раза в сутки.  Следует│

│                                      │обязательно     учитывать│

│                                      │наличие     у    больного│

│                                      │противопоказаний.        │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Ингибиторы альфа-глюкозидазы:         │Показаны в качестве моно-│

│Глюкобай 50 мг тб N 30                │или комбинированной тера-│

│                                      │пии с препаратами сульфо-│

│                                      │нилмочевины  или бигуани-│

│                                      │дами.  Начальная доза  50│

│                                      │мг х 3 раза в день,  мак-│

│                                      │симальная терапевтическая│

│                                      │доза  200  мг  х 3 раза в│

│                                      │сутки.                   │

├──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤

│   6. ПОКАЗАНИЯ К ИНСУЛИНОТЕРАПИИ при сахарном диабете 2 типа:  │

│   - Явные  признаки  дефицита   инсулина   (снижение   веса   и│

│кетоацидоз).                                                    │

│   - Хирургические  вмешательства,   инфекционные   заболевания,│

│острые макрососудистые поражения.                               │

│   - Отсутствие стойкой компенсации сахарного диабета,  несмотря│

│на  применение  максимальных  доз  препаратов  сульфонилмочевины│

│(гликемия натощак > 15 ммоль/л).                                │

│                                                                │

│                Основные режимы инсулинотерапии:                │

│                                                                │

│   1. Инсулин продленного действия раз  вечером  или  2  раза  в│

│сутки (утром и вечером).                                        │

│   2. Инсулин короткого и продленного действия 2  раза  в  сутки│

│(утром  и  вечером).  В  этом случае показано применение готовых│

│смесей инсулина (микстовых  форм)  с  определенным  соотношением│

│короткого и продленного инсулинов.                              │

├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────┤

│Препарат для лечения состояния        │Вводится 1 мг в/м больно-│

│гипогликемии у больных диабетом       │му  в  состоянии  тяжелой│

│                                      │гипогликемии  с   потерей│

│Глюкагон лиоф. пор. д/ин. 1,0 мг      │сознания или гипогликеми-│

│                                      │ческой комы.  Должен быть│

│                                      │у детей,  подростков, бе-│

│                                      │ременных,  для   оказания│

│                                      │экстренной помощи.       │

│                                      │                         │

│Средства диагностики для больных      │Предназначены для поддер-│

│сахарным диабетом (тест-полоски)      │жания  длительной компен-│

│                                      │сации диабета путем  про-│

│Тест-полоски для визуального          │ведения самоконтроля. Де-│

│контроля                              │тям и подросткам с сахар-│

│                                      │ным диабетом выписывается│

│Глюкохром-Д N 50                      │на год  200  тест-полосок│

│Глюкоурихром ДвБМ-"М" N 50            │к  глюкометру и 400 - ви-│

│Кетоурихром ДвБМ-"М" N 50             │зуальных,  а также 50 для│

│                                      │определения ацетона в мо-│

│                                      │че.  Взрослым с  сахарным│

│                                      │диабетом на год выписыва-│

│                                      │ется:  А) I тип: 200 тест│

│                                      │-  полосок  к  глюкометру│

│                                      │или  400  визуальных,   а│

│                                      │также  50 - для определе-│

│                                      │ния ацетона в моче;  Б) 2│

│                                      │тип    инсулинопотребный:│

│                                      │200 тест-полосок  к  глю-│

│                                      │кометру  или 400 визуаль-│

│                                      │ных.  В) 2 тип: 50 тест -│

│                                      │полосок  к глюкометру или│

│                                      │50  визуальных,  или  100│

│                                      │для  определения сахара в│

│                                      │моче.                    │

│                                      │                         │

│Тест-полоски  для  определения сахара │Глюкометры и    расходные│

│в крови с помощью глюкометров         │материалы  к  ним больные│

│                                      │приобретают              │

│Ван Тач для глюкометров               │самостоятельно.          │

│"Ван Тач Байзик" и                    │                         │

│"Ван Тач II" N 50                     │                         │

│Сателлит для глюкометра "Сателлит"    │                         │

│N 50                                  │                         │

│Бетачек для глюкометра "Бетачек" N 50 │                         │

│Глюкотренд Глюкоза для глюкометра     │                         │

│"Глюкотренд" N 50                     │                         │

│                                      │                         │

│Суприме для глюкометра "Суприме" N 50 │                         │

│Элите для глюкометра "Элите" N 50     │                         │

│                                      │                         │

│Препараты для лечения несахарного     │При интраназальном введе-│

│диабета                               │нии  у взрослых доза сос-│

│Адиуретин СД 5 мл фл                  │тавляет 10-40  мкг/сут  в│

│                                      │1-3 приема. Режим дозиро-│

│                                      │вания индивидуальный.    │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────│

│Препараты для лечения заболеваний     │Предназначены для  прове-│

│щитовидной железы:                    │дения  заместительной или│

│L-тироксин - 100 тб N 60              │супрессивной терапии  при│

│L-тироксин - 50 тб N 60               │гипотиреозе,    диффузном│

│Тиреотом тб N 40                      │токсическом зобе, аутоим-│

│                                      │мунном тиреоидите,  узло-│

│                                      │вом  эутиреоидном   зобе.│

│                                      │Суточная  доза устанавли-│

│                                      │вается  индивидуально   в│

│                                      │зависимости от показаний.│

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Препараты для лечения остеопороза:    │Назначается при  стероид-│

│Альфа ДЗ-Тева капс. 0,25 мкг          │ном,   постменопаузальном│

│                                      │остеопорозе (0,5-1,0 мкг)│

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Препараты для лечения микроаденом     │Назначается в   начальной│

│гипофиза,                             │дозе 1/2 таб.  2-3 раза в│

│синдрома лактореи-аменореи,           │сутки    с    постепенным│

│акромегалии,                          │увеличением  дозы  до 5-6│

│болезни Иценко-Кушинга:               │табл. в день.            │

│                                      │                         │

│Абергин тб.4 м г N 30                 │                         │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Препараты и средства для лечения      │Препараты гормона   роста│

│гипофизарного нанизма:                │назначаются   больным   с│

│                                      │полностью  верифицирован-│

│Биосома 4 ME фл.                      │ным диагнозом. Гипофизар-│

│Нордитропин 12 ME фл.                 │ный нанизм. Средняя тера-│

│Генотропин 16 ME фл.                  │певтическая    доза   3-4│

│Шприцы типа Нордиджект                │МЕ/сут в  виде  подкожных│

│Иглы к шприцам Нордиджект             │инъекций  ежедневно с по-│

│Шприцы типа Генотропин-пен            │мощью обычного шприца или│

│Иглы к шприцам "Генотропин-пен"       │шприц-ручки   (1  шт.  на│

│                                      │одного больного).  Иглы к│

│                                      │шприц-ручкам  для  введе-│

│                                      │ния гормона  выписываются│

│                                      │в кол-ве 100 шт. в год.  │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Глюко- и минералокортикоиды:          │Показаны при лечении  бо-│

│                                      │лезни Аддисона, адреноге-│

│Преднизолон таб. 5 мг                 │нитального синдрома. Доза│

│Кортизона ацетат таб. 25 мг           │устанавливается индивиду-│

│Кортинефф (Флоринеф) таб. 0.1 мг      │ально. При недостаточнос-│

│                                      │ти  надпочечников  корти-│

│                                      │нефф применяется совмест-│

│                                      │но с кортизоном.         │

├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│Препарат для лечения преждевременного │Режим дозирования устана-│

│полового развития:                    │вливают индивидуально в  │

│Декапентил-депо амп., 3,75 мг         │зависимости  от характера│

│                                      │и степени тяжести заболе-│

│                                      │вания.                   │

└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘

 

                        СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ (1)

 

                  БОЛЬНЫЕ ДИАБЕТОМ С ОЖИРЕНИЕМ

 

                        ┌─────────────────────────────┐

                        │    гипокалорийная диета,    │

 ┌──────────────────────┤повышение физической нагрузки│

 │                      │       (по возможности)      │

 │                      └───────────────┬─────────────┘

 │                                      │

 │                                      v                     ┌────────────┐

 │                            ┌──────────────────┐            │    при     │

 │                            │плохая компенсация├───────────>│ выраженной │

 │                            └─────────┬────────┘            │симптоматике│

 │                                      │                     └────────┬───┘

 │                                      v                              │

 │                      ┌─────────────────────────────┐                │

 │                      │     усилить внимание на     │                │

 │  ┌───────────────────┤гипокалорийную диету с низким│                │

 │  │                   │       содержанием жира      │                │

 │  │                   └───────────────┬─────────────┘                │

 │  │                                   │                              │

 │  │                                   v                              │

 │  │       ┌──────────────────────────────────────────────────────┐   │

 │  │       │- добавить бигуанид или ингибитор - альфа-глюкозидазы;│   │

 │  │    ┌──┤- альтернативное применение препарата                 │   │

 │  │    │  │  сульфонилмочевины;                                  │   │

 │  │    │  │- коррекция дислипидемии.                             │   │

 v  v    v  └──────────────────────────────────────────────────────┘   │

┌───────────┐                                                          v

│  хорошая  │                 ┌──────────────────┐                 ┌───────┐

│компенсация│                 │плохая компенсация│────────────────>│инсулин│

└───┬───────┘                 └────────┬─────────┘                 └───┬───┘

    │                                  v                               │

    │    ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ │

    │    │бигуанид +  препарат сульфонилмочевины или                 │ │

    │    │препарат сульфонилмочевины + ингибитор альфа-глюкозидазы,  │ │

    │    │в случае если инсулинотерапия не показана.                 │ │

    │    └─────────────────────────────┬─────────────────────────────┘ │

    │                                  │                               │

    v                                  v                               v

 ┌──────────────┐             ┌──────────────────┐            ┌──────────────┐

 │проверять дозу│             │плохая компенсация│            │проверять дозу│

 │ препарата и  │             └──────────────────┘            │ препарата и  │

 │ показания к  │                                             │ показания к  │

 │ терапии при  │                                             │ терапии при  │

 │    каждом    │                                             │    каждом    │

 │  посещении   │                                             │  посещении   │

 │    врача     │                                             │    врача     │

 └──────────────┘                                             └──────────────┘

 

                        СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ (2)

 

                  БОЛЬНЫЕ ДИАБЕТОМ БЕЗ ОЖИРЕНИЯ

 

                 ┌─────────────────────────────┐

                 │            диета,           │

     ┌───────────┤повышение физической нагрузки│

     │           │       (по возможности)      │

     │           └──────────────┬──────────────┘

     │                          v                        ┌────────────┐

     │                 ┌──────────────────┐              │при наличии │

     │                 │плохая компенсация├─────────────>│ выраженной │

     │                 └────────┬─────────┘              │симптоматики│

     │                          │                        └────────────┘

     │                          │

     │                          v

     │         ┌──────────────────────────────────────┐

     │         │- добавить препарат сульфонилмочевины;│

     │     ┌───┤- при нормогликемии натощак добавить  │

     │     │   │  ингибитор альфа-гликозидазы;        │

     │     │   │- коррекция дислипидемии.             │

     │     │   └────────────────┬─────────────────────┘

     │     │                    │

     v     v                    v                       ┌───────────────┐

  ┌───────────┐         ┌──────────────────┐            │    добавить   │

  │  хорошая  │         │плохая компенсация├───────────>│бигуаниды, если│

  │компенсация│         └──────┬───────────┘            │нет показаний к│

  └────┬──────┘                │                        │инсулинотерапии│

       │                       │                        └────────┬──────┘

       │                       │                                 │

       │                       │   ┌─────────────────────────────┤

       │                       v   v                             v

       │                    ┌───────┐                ┌──────────────────┐

       │                    │инсулин│<───────────────┤плохая компенсация│

       │                    └───────┘                └──────────────────┘

       │                        │

       │                        v

       │      ┌────────────────────────────────────┐

       └─────>│проверять дозу препарата и показания│

              │     при каждом посещении врача     │

              └────────────────────────────────────┘

 

 

Раздел 12

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ

ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

 

Перечень заболеваний	Основные принципы  терапии	Фармакотерапев- тические группы	Препараты	Длитель- ность   терапии (дни)	Минимальная суточная  доза
Грипп	Противовирусная     терапия	Противовирусные препараты	Ремантадин таб. 50 мг	4 дня	300 мг
	Противоаллергическая терапия	Антигистаминные препараты	Диазолин драже 50 мг	3 дня	50 мг
	Симптоматическая    терапия	Анальгетики -  антипиретики	Ацетилсалицило- вая кислота    таб. 500 мг	3 дня	1,5 г
	Адреномиметические  вещества	Ксилометазолина гидрохлорид	Нафтизин капли в нос          (р-р 0.05)% фл.	5 дней	12 -16     капель
	Гемостатические     препараты	Гемостатические препараты	Аскорутин тб.	3 дня	3 таб.
	Сердечно-           сосудистые          препараты	Сердечно-      сосудистые	Валосердин фл. 25 мл          Кофеин бензоат натрия         таб. 100 мг	3 дня   3 дня	80 капель  200 мг
	Отхаркивающие и     муколитические      средства	Отхаркивающие и муколитические средства	Мукалтин       таб. 50 мг	3 дня	200 мг
	Снотворные и        седативные	Снотворные     средства	Нозепам        таб. 10 мг	3 дня	10 мг
Парагрипп	Противоаллергическая терапия	Антигистаминные препараты	Кетотифен      таб. 1.0 мг	3 дня	1,0 мг
	Симптоматическая    терапия	Анальгетики -  антипиретики	Ацетилсалицило- вая кислота    таб. 500 мг	5 дней	1,5 г
	Адреномиметические  средства	Ксилометазолина гидрохлорид	Нафтизин капли в нос          (р-р 0,05)% фл.	7 дней	12-16      капель
	Отхаркивающие и     муколитические      средства	Отхаркивающие и муколитические средства	Бромгексин     таб. 8 мг	7 дней	24 мг
Аденовирус- ные        заболевания	Противоаллергическая терапия	Антигистаминные препараты	Диазолин       драже 50 мг	5 дней	100 мг
	Адреномиметические  средства	Ксилометазолина гидрохлорид	Нафтизин капли в нос          (р-р 0,05)% фл.	7 дней	16-20      капель
	Симптоматическая    терапия	Анальгетики -  антипиретики	Ацетилсалицило- вая кислота    таб. 500 мг	5 дней	1,5 г
		Отхаркивающие  средства	Бромгексин     таб. 8 мг	7 дней	24-64 мг
		Глазные капля	Сульфацил-     натрий         кап. глазные   тюб. 1,5 мл	7 дней	12-14      капель
	Противокашлевые	Противокашлевые	Терпинкод      (кодтерпин)	2-4 дня	2          таблетки

 

 

Раздел 13

ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

 

Для иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов (первичных и вторичных, в особенности волчаночного нефрита) показан Азатиоприн таб.50 мг (выписывается на основании назначения нефролога). Применяется в дозе 0.75-2.0 мг/кг веса. Длительность лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется пожизненно.

Метипред таб. 4 мг, Триамцинолон, Полькортолон таб. 4 мг, Дексаметазон таб. 0,5 мг показаны как компонент иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов. Выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 4-48 мг/сутки (доза определяется нефрологом). Длительность лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется пожизненно.

Преднизолон таб. 5 мг показан как компонент иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов. Выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 5-60 мг/сутки (доза определяется нефрологом). Длительность лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется пожизненно.

Энап, Эналаприл, Эналаприл-Акри, Ренитек таб. 10 и 20 мг показан как гипотензивный препарат (Каптоприл, Каптокрил-Акри, Капотен, Капозид), а также для замедления прогрессирования диабетической нефропатии и хронической почечной недостаточности любой природы, независимо от уровня АД, но при уровне креатинина сыворотки крови не более 250 мкмоль/л. При использовании с целью замедления прогрессирования хронической почечной недостаточности - выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 2,5-10 мг/сутки. Доза и продолжительность лечения определяются нефрологом.

Гипотензивные препараты: Клофелин, Нифелат, Никардия, Кордафлекс, Кордипин, Амловас, Анаприлин, Атенолол назначаются по общепринятым показаниям.

Антибактериальные и уросептические препараты: Ампициллин тригидрат, Гентамицина сульфат, Доксициклин, Линкомицин гидрохлорид, Неграм, Нитроксолин, Таривид, Левомицетин, Тарацеф, Ципрофлоксацин, Эритромицин, Ломфлокс назначаются по показаниям.

 

Раздел 14

ЛЕЧЕНИЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

Хронический пиелонефрит (некалькулезный)

 

Антибактериальные препараты

 

1. Начинать лечение следует с назначения Неграм (таб. 500 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней. При неэффективности данного препарата необходимо использовать следующие комбинации:

2. Гентамицин (р-р д/ин. 4%) по 2 мл (80 мг) внутримышечно 2 раза в день в течение 8 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 таб. 4 раза в день в течение 10 дней или

3. Ципрофлоксацин, Цифран (таб. 250, 500 мг), Ломфлокс (таб. 400 мг) по 1 х 2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб.50 мг) по 2 таб. 4 раза в день в течение 10 дней.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется Нистатин (500 000 ЕД) по 1 таб. 4 раза в день.

 

Спазмолитики

 

Дротаверин (таб. 40 мг) по 1 х 4 раза в день в течение 10-14 дней.

 

Растительные препараты

 

Фитолизин (паста 100 г) по 1 десерт. ложке в 1/2 стакане теплой воды 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 10 дней.

 

Хронический цистит

 

Антибактериальные препараты

 

1. Начинать лечение следует с назначения Левомицетина (таб. 500 мг) по 1 х 4 раза в день в течение 7 дней в комбинации с Фуразолидоном (таб.50 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 7 дней.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Неграм (таб. 500 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней + Эритромицин (таб. 250 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней или

3. Ципрофлоксацин, Цифран (таб. 250, 500 мг), Ломфлокс (таб. 400 мг) по 1 х 2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб.50 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется Нистатин (500 000 ЕД) по 1 таб. 4 раза в день.

 

Спазмолитики

 

Дротаверин (таб. 40 мг) по 1 х 4 раза в день в течение 10-14 дней.

 

Растительные препараты

 

Фитолизин (паста 100 г) по 1 десерт, ложке в 1/2 стакане теплой воды 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 10 дней.

 

Хронический простатит

 

Антибактериальные препараты

 

1. Начинать лечение следует с назначения Гентамицина амп. 4% по 2 мл (80 мг) в/м 2 раза в день в течение 8 дней в комбинации с Нитроксолином (таб. 50 мг) по 3 х 4 раза а день в течение 10 дней.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Эритромицин (таб. 250 мг) по 1 х 4 раза в день в течение 10 дней в комбинации с Нитроксолином (таб. 50 мг) по 3 х 4 раза в день в течение 10 дней.

3. Нитроксолин (таб. 50 мг) по 3 х 4 раза в день в течение 10 дней + Сумамед (капс. 250 мг) по 1 х 2 раза в день в течение 5 дней, Ломфлокс (таб. 400 мг) - 2 раза в день.

 

Нестероидные противовоспалительные препараты

 

Диклофенак (таб. 100 мг) и свечи по 1 x 1 раз в день в течение 10 дней.

 

Мочекаменная болезнь

 

Антибактериальные препараты

 

1. Начинать лечение следует с назначения Неграм (таб. 500 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Доксициклин (кап. 100 мг) по 1 x 2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней или

3. Ципрофлоксацин, Цифран (таб. 250, 500 мг) по 1 х 2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб.50 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней, Ломфлокс (таб. 400 мг) 1 х 2 раза в день.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется Нистатин (таб. 500 000 ЕД) по 1 х 4 раза в день.

 

Ферментные ингибиторы

 

Аллопуринол (таб. 300 мг) по 1 х 1 раз в день в течение 90 дней.

 

Спазмолитики

 

Дротаверин (таб. 40 мг) по 1 x 4 раза в день в течение 10-14 дней.

 

Растительные препараты

 

Фитолизин (паста 100 г) по 1 десерт. ложке в 1/2 стакане теплой воды 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 10 дней или Цистенал (фл. 10 мл) по 10 капель 3 раза в день в течение 10 дней.

 

Аденома предстательной железы I-II ст.

без нарушения функции верхних мочевых путей

 

Растительные препараты

 

Тыквеол (фл. 100 мг) по 1 чайн. ложке 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней. Серпенс (капс. 160 мг) по 1 х 2 раза в день в течение 30 дней. При неэффективности - лечение продолжить до 3 месяцев.

 

Блокаторы альфа-адренорецепторов

 

Дальфаз (таб. ретард 5 мг) по 1 x 1 раз в день в течение 60 дней. Кардура 1, 2, 4 мг.

 

Ингибиторы 5-альфа-рекуктазы

 

Проскар (таб. 5 мг) по 1 таб. 1 раз в день в течение 6 месяцев (перед приемом обязательный контроль ПСА) - 27 категория больных.

Пермиксон (таб. 80 мг, капс. 160 мг) по 160 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев.

Перед началом лечения необходима консультация уролога. При эффективности лечения возможен переход на поддерживающие дозы (проскар 2,5 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев, пермиксон - дробными курсами).

 

Раздел 15

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИХ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

 

Применение психотропных средств - эффективный метод терапии аффективных и эмоционально-волевых расстройств.

При назначении медикаментов надо помнить, что в связи с инертностью нейрохимических механизмов эффект большинства психотропных средств развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание разочарований и преждевременного прекращения курса лечения больных предупреждают о постепенном "развертывании потенциала" лекарственного средства и возможности побочных эффектов. При достижении устойчивого терапевтического эффекта дозу препарата также снижают постепенно; резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния.

При анализе возможных взаимодействий препаратов необходимо учитывать влияние не только психотропных, но и соматотропных средств, которые принимает больной. Их взаимодействие может привести к изменению действия и ряду побочных эффектов.

Медикаментозное лечение эмоционально-волевых и аффективных расстройств проводится с помощью следующих групп препаратов.

Транквилизаторы снимают психические и соматические проявления тревоги, эмоциональную напряженность, повышают толерантность к стрессу; оказывают вегетостабилизирующее, миорелаксирующее, противосудорожное, а часть из них - выраженное гипнотическое действие; используются для купирования острых тревожно-фобических расстройств (генерализованная тревога, панические атаки), соматовегетативных кризов, для лечения ипохондрических фобий и фобий другого содержания, конверсионных и соматоформных нарушений; в сочетании с тимолептиками - для лечения депрессий. Однако в отдельных случаях, при длительном курсе лечения, применение транквилизаторов связано с риском лекарственной зависимости.

Мезапам (таб. 10 мг)

Показания: неврозы, невротические симптомы при алкоголизме.

Способ применения и дозы: внутрь, по 10-20 мг 2-3 раза в день (суточная доза 60-70 мг) не более 2 мес.

Нозепам (таб. 10 мг)

Показания: неврозы, психопатия, тревожные и депрессивные состояния, бессонница, судорожные состояния.

Взаимодействие: несовместимость с ингибиторами моноаминоксидазы, алкоголем.

Способ применения и дозы: внутрь, независимо от приема пищи по 5-10 мг с увеличением в дальнейшем до средней разовой дозы 20-30 мг 3 раза в день.

Реладорм (таб. п/о)

Показания: бессонница, затрудненное засыпание, прерывистый короткий сон.

Способ применения и дозы: внутрь, как снотворное: 1/2-1 таблетка за 1 час до сна; как успокаивающее: 1/4-1/2 таблетки 1-2 раза а день.

Сонапакс (драже, 10 мг)

Показания: эндогенные депрессии, навязчивые идеи, тик, состояния возбуждения, неврозы с фобиями, токсикомания, алкоголизм.

Способ применения и дозы: внутрь, в среднем, 10-50 мг 3-4 раза в сутки, в стационаре (не более 5 нед.) - до 800 мг в сутки.

Детям от 4 мес. до 7 лет - 1-20 мг в сутки в 2-3 приема, от 8-14 лет - 20-30 мг, от 15-18 лет - 30-50 мг.

Антидепрессанты повышают патологически измененный гипотимический аффект, а также уменьшают обусловленные депрессией идеомоторные и соматовегетативные нарушения: часть из них обладают седативными и гиппотическими свойствами: применяются не только для купирования депрессий, но и при длительной поддерживающей тимолептической и профилактической (нормотимической) терапии. Эффективны также при тревожно-фобических (используются для купирования панических атак) и обсессивно-компульсивных расстройствах. Некоторые антидепрессанты повышают порог болевой чувствительности (используются при лечении идиопатических алгий и алгий другого происхождения), оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах, эффективны при энурезе. Побочные эффекты, сопровождающие применение антидепрессантов, обсуждаются ниже.

Апо-амитриптилин, Амизол (таб. 25 мг)

Показания: депрессии различного генеза, реактивные, инволюционные и шизофренические психозы, шизофрения.

Взаимодействие: усиливает эффект ингибиторов МАО, алкоголя, вазопрессорных аминов, барбитуратов; ослабляет гипотензивное действие гуанетидина.

Способ применения и дозы: внутрь по 25-30 мг в день с последующим увеличением дозы до 100-300 мг в сутки в 2 приема. Не следует одномоментно прекращать лечение (постепенное снижение дозы).

Мелипрамин (драже, 25 мг)

Показания: эндогенные депрессии (периодическая, депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза); инволюционная депрессия; ночное недержание мочи.

Взаимодействие: несовместим с алкоголем, ингибиторами моноаминоксидазы (усиление психостимулирующего действия), снижает эффективность фенитоина и альфа-адреноблокаторов. Холинолитики, фенотиазины и бензодиазепины усиливают седативное и центральное холинолитическое действие.

Способ применения и дозы: внутримышечно по 25 мг по 3 раза в день в сочетании с оральным приемом 25 мг; ежедневно дозу можно увеличивать на 25 мг. Через 7 дней начинают снижение дозы до поддерживающей (по 25 мг/сутки) и орально назначают 50 мг. С 13 дня - только оральное назначение 350 мг/сутки за 3 приема.

Портал (кап. 20 мг).

Показания: депрессия, булимия, обсессивно-компульсивный синдром (навязчивые мысли и действия).

Взаимодействие: несовместим с ингибиторами МАО (с момента прекращения приема ингибиторов МАО до начала терапии флуоксетином должно пройти как минимум 14 дней. После прекращения приема флуоксетина до начала терапии ингибиторами МАО - как минимум 5, возможно, более недель). Изменяет уровень лития в крови. В сочетании с триптофаном и фенитоином повышается вероятность развития побочных эффектов.

Способ применения и дозы: при депрессии начальная доза 20 мг в день (утром). Увеличение дозы (при отсутствии клинического эффекта) возможно через несколько недель после консультации врача. Дозы более 20 мг в день принимаются утром и днем. Больным с выраженными нарушениями функций печени или почек, а также пожилым, имеющим сопутствующие заболевания, рекомендуется снижение суточной дозы. При булимии - суточная доза 60 мг (в 3 приема). Максимальная суточная доза не должна превышать 80 мг.

Нормотимики оказывают профилактическое действие при фазно протекающих аффективных заболеваниях; регулируют аффективные проявления, оказывая выраженное антиманиакальное, а в некоторых случаях тимолептическое действие.

Лития карбонат (таб. п/о 25 мг)

Показания: маниакальные состояния различного генеза, фазнопротекающие психозы.

Способ применения и дозы: внутрь, начиная с 0,6-0,9 г в день в 3-4 приема, затем доводят суточную дозу до 1.5-2.1 г. Высшая суточная доза 2,4 г. Профилактическая доза - 0,6-1,2 г/сутки.

Карбамазепин

Показания: эпилепсия, невралгия, психозы, абстинентный синдром.

Взаимодействие: несовместим с ингибиторами МАО, препаратами лития. Ослабляет эффект гормональных противозачаточных средств и антикоагулянтов (производные кумарина), понижает толерантность к алкоголю (во время лечения следует отказаться от употребления алкоголя). Действие уменьшают тетрациклины, эритромицин, изониазид, верапамил, дилтиазем, декстропропоксифен, вилоксалин, циметидин.

Способ применения и дозы: внутрь по 200-300 мг с постепенным повышением дозы до 600-1200 мг в сутки. Кратность назначения 3-4 (для таблеток ретард 1-2) раза в сутки. Детям - 10-20 мг/кг в сутки.

Ноотропы (церебропротекторы) положительно влияют на мнестико-интеллектуальные функции (улучшают память, облегчают процесс обучения), стимулируют нейрометаболические процессы, повышая устойчивость организма к различным неблагоприятным факторам, в частности к гипоксии (церебропротекторное действие). Эффективны при острой или резидуальной органической церебральной недостаточности, при органических заболеваниях ЦНС, умственной отсталости, явлениях соматогенной астении и астенических состояниях другого генеза; в комбинации с тимолептиками используются для лечения депрессий.

Пирацетам (кап. 400 мг, р-р 20% 5 мл в/м или в/в в течение 14-28 дней)

Показания: хронические и острые нарушения мозгового кровообращения, коматозные и субкоматозные состояния после травм и интоксикаций головного мозга, заболевания ЦНС, сопровождающиеся снижением интеллектуально-мнестических функций, депрессии различной этиологии, психоорганический синдром с преобладаем признаков астении и адинамии; в качестве вспомогательного средства при плохой переносимости нейролептиков с целью устранения или предотвращения вызываемых ими сомато-вегетативных, неврологических или психических осложнений; для купирования абстинентных пре- и делириозных состояний при алкоголизме и наркомании, в случае отравления алкоголем, морфином и т.д.

Способ применения и дозы: внутрь, при хронических состояниях 1,2-2,4 г в сутки (до 3,2 г в сутки и более) в 3-4 приема. Курс от 2-3 нед. до 2-6 мес.

 

Лечение расстройств сна

 

Нарушение сна - одна из наиболее частых жалоб у соматических больных. Бессонница относится к так называемым общим симптомам - может быть составной частью аффективного синдрома, а также выступать в связи с проявлениями соматического заболевания.

Для улучшения ночного сна в первую очередь целесообразно по возможности устранить болезненные проявления, препятствующие засыпанию и провоцирующие частые пробуждения. Необходимо также отменить вечерний прием психотропных и соматотропных средств, которые могут повлечь бессонницу (антидепрессанты со стимулирующим эффектом, ноотропы, стимуляторы, эфедрин-содержащие бронходилататоры, диуретики, кортикостероидные и тиреоидные препараты), а также бета-адреноблокаторов, в некоторых случаях провоцирующих сновидения и ночные кошмары.

Коррекция расстройств сна чаще проводится транквилизаторами бензодиазепинового ряда (реладорм, феназепам) или вечерним приемом амитриптилина (антидепрессанта с седативным эффектом). Однако применение бензодиазепинов может оказаться нежелательным в связи с возможностью побочных эффектов, усугубляющих соматическую патологию (миорелаксация, гипотензия, атаксия, угнетение функций дыхательного центра). В случае плохой переносимости бензодиазепинов можно использовать седативный нейролептик сонапакс.

 

 

 

 

 

"УТВЕРЖДАЮ"

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

Главный онколог

Комитета здравоохранения

А.М.СДВИЖКОВ

18.02.2000 г.

 

Первый заместитель

Председателя здравоохранения

С.В.ПОЛЯКОВ

22.02.2000 г.

 

Заместитель Председателя

Комитета здравоохранения

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

22.02.2000 г.

 

СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ,

КОТОРЫЕ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ, В

АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

(составлены на основании Распоряжения Мэра от 29 ноября

1999 г. N 1360-РМ)

 

ИНСТРУКЦИЯ N 2

 

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

21.02.2000 г.

 

Учреждение - разработчик: Онкологический клинический диспансер.

Составители:

Главный онколог Комитета здравоохранения г. Москвы, главный врач Онкологического клинического диспансера, д.м.н. А.М.Сдвижков.

Директор НИИ детской гематологии МЗ РФ, главный педиатр Комитета здравоохранения г. Москвы, профессор Румянцев А.Г.

Руководитель отделения комплексных методов лечения и химиотерапии ОНЦ РАМН, д.м.н., профессор М.Р.Личиницер.

Заместитель главного врача по химиотерапии Онкологического клинического диспансера, д.м.н. профессор В.И.Борисов.

Главный детский онколог Комитета здравоохранения г. Москвы к.м.н. Л.В.Валентей

 

Предназначение: Для врачей амбулаторно-поликлинической службы.

 

Рак молочной железы

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬───────────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания        │

│   препарата   │                             │   между    │                   │

│               │                             │  курсами   │                   │

│               │                             │химиотерапии│                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│5-Фторурацил   │500 мг\кв. м в\в 1 и 8 день  │Интервал    │первая линия       │

│Растоцин       │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │3-и недели  │химиотерапии или   │

│(Доксорубицин) │                             │            │адьювантная        │

│Циклофосфан    │500 мг\кв. м в\в 1-й день    │            │химиотерапия       │

│(циклофосфамид)│                             │            │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│5-Фторурацил   │500 мг\кв. м в\в 1-й день    │Интервал    │первая линия       │

│Фарморубицин   │50-100 мг\кв. м в\в 1-й день │между       │химиотерапии или   │

│Циклофосфан    │500 мг\кв. м в\в 1-й день    │курсами     │адъювантная        │

│(циклофосфамид)│                             │3-и недели  │химиотерапия       │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Циклофосфан    │100 мг\кв. м в\м с 1 по 14-й │Интервал    │первая линия       │

│(циклофосфамид)│                             │между       │химиотерапии,      │

│растоцин       │30 мг\кв. м в\в 1 и 8-й дни  │курсами     │адъювантная        │

│(доксорубицин) │                             │4-е недели  │химиотерапия       │

│5-фторурацил   │500 мг\кв. м в\в 1 и 8-й дни │            │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Митоксантрон   │10 мг\кв. м в\в в 1-й день   │Интервал    │первая линия       │

│(новантрон)    │                             │между       │химиотерапии       │

│5-фторурацил   │600 мг\кв. м в\в 1-й и 8-й   │курсами     │                   │

│               │день                         │3 недели    │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Циклофосфан    │100 мг\кв. м в\м с 1 по      │Интервал    │первая линия       │

│               │14 день                      │между       │химиотерапии,      │

│(циклофосфамид)│(600 мг\кв. м в\в 1 и        │курсами     │адъювантная        │

│               │8-й дни)                     │3-и недели  │химиотерапия       │

│метотрексат    │40 мг\в\в в 1 и 8-й день     │            │                   │

│5-фторурацил   │600 мг\кв. м в 1-й и 8-й     │            │                   │

│               │день                         │            │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Циклофосфан    │100 мг\кв. м в\м с 1 по 28-й │Интервал    │первая линия       │

│(циклофосфамид)│                             │между       │химиотерапии       │

│винкристин     │1 мг\кв. м в\в 1 раз в неделю│курсами     │                   │

│5-фторурацил   │500 мг\кв. м 1 раз в неделю  │4-и недели  │                   │

│метотрексат    │30 мг\кв. м 1 раз в неделю   │            │                   │

│преднизолон    │30 мг\кв. м внутрь 3 недели  │            │                   │

│               │затем по 10 мг 1 неделю      │            │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Навельбин      │25 мг\кв. м в\в 1, 8, 15, 22,│Интервал    │вторая линия       │

│               │29 дни                       │между       │химиотерапии       │

│               │                             │курсами     │                   │

│               │                             │3-и недели  │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Циклофосфан    │400 мг\кв. м в\в в 1-й день  │Интервал    │вторая линия       │

│(циклофосфамид)│                             │между       │химиотерапии       │

│доксорубицин   │40 мг\кв. м в\в в 1-й день   │курсами     │                   │

│цисплатин      │40 мг\кв. м в\в с 1 по 3-й   │3-и недели  │                   │

│               │день                         │            │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Доксорубицин   │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │Интервал    │первая линия       │

│(Фармарубицин) │600 мг\кв. м в\м 1-й день    │между       │химиотерапии       │

│Циклофосфан    │                             │курсами     │                   │

│(циклофосфамид)│60-100 мг\кв. м в 1-й день   │3-и недели  │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Мутомицин      │10 мг\кв. м в\в 1-й день     │интервал    │Вторая линия       │

│Цисплатин      │40 мг\кв. м в\в 2 и 7 дни    │между       │химиотерапии       │

│Этопозид       │или (80-100 мг\кв. м) 1 день │курсами     │                   │

│               │100 мг\кв. м в\в 3, 4, 5 дни │3-и недели  │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Мутомицин      │8 мг\кв. м в\в 1-й день      │интервал    │Вторая линия       │

│Митоксатрон    │8 мг\кв. м в\в в 1-й день    │между       │химиотерапии       │

│(Новантрон)    │                             │курсами     │                   │

│Метотрексат    │30 мг\кв. м в\в в 1-й день   │3-и недели  │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│таксотер       │75 мг\кв. м в\в 1-й день     │интервал    │Первая линия при   │

│растоцин       │40 мг\кв. м в\в 1-й день     │между       │метастазах в печени│

│(доксорубицин) │                             │курсами     │Вторая и третья    │

│фарморубицин   │50 мг\кв. м в\в 1 день       │3-и недели  │линии химиотерапии │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│таксол         │135 мг\кв. м в\в 1-й день    │интервал    │Первая линия при   │

│доксорубицин   │40 мг\кв. м в\в 1-й день     │между       │метастазах в печени│

│(фарморубицин) │50 мг\кв. м в\в 1 день       │курсами     │Вторая и третья    │

│               │                             │3-и недели  │линии химиотерапии │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Таксол         │175 мг\кв. м в\в 3-часовая   │интервал    │Вторая линия       │

│               │инфузия                      │между       │химиотерапии после │

│               │                             │курсами 3-и │антрациклинов      │

│               │                             │недели      │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Таксотер       │100 мг\кв. м в\в одна        │интервал    │Вторая линия       │

│               │часовая инфузия              │между       │химиотерапии       │

│               │                             │курсами     │                   │

│               │                             │химиотерапии│                   │

│               │                             │3-и недели  │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Тиофосфамид    │70 мг\кв. м в\плеврально     │при  наличии│метастатический    │

│               │                             │остаточной  │плеврит            │

│               │                             │жидкости    │метастатический    │

│               │                             │возможно    │асцит              │

│               │                             │повторное   │                   │

│               │                             │введение    │                   │

│               │                             │через 3-и   │                   │

│               │                             │недели      │                   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│Кселода        │2500 мг\кв. м per os  х 14   │Перерыв 7   │Третья линия       │

│(капецитабин)  │дней                         │дней        │химиотерапии       │

│               │суточная доза делится на 2   │            │                   │

│               │приема                       │            │                   │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴───────────────────┘

 

Гормонотерапия рака молочной железы

 

Репродуктивный возраст:

местно-распространенный рак молочной железы и/или метастазы в лимфоузлы (>=4):

первичная опухоль - ЭР+, ПР+ - выполняется двухсторонняя оварэктомия + тамоксифен 20 мг;

диссеминированный рак молочной железы:

ЭР +, ПР + - золадекс + тамоксифен в течение 4-х месяцев, при получении эффекта - оварэктомия;

рецепторы не определены:

возраст старше 35 лет, интервал до появления метастазов >= 2-х лет - золадекс 3,6 мг + тамоксифен 20 мг, оценка эффекта после 4-х введений золадекса, в случае получения регрессии метастазов выполняется оварэктомия;

вторая линия гормонотерапии - мамомит, аримедекс;

третья линия гормонотерапии - депо-провера, провера.

Больные в менопаузальном периоде:

первая линия гормонотерапии - тамоксифен;

вторая линия гормонотерапии - аримедекс, мамомит;

третья линия гормонотерапии - депо-провера, провера.

При метастатическом поражении костей скелета и развитии гиперкальциемии в комбинации с химиотерапией назначается - бондронат, аредия.

 

Примечание:

1) Гормонотерапия у больных репродуктивного возраста проводится в комбинации с химиотерапией.

2) Больным, находящимся в глубокой менопаузе при РЭ+ и/или РП+, назначается только гормонотерапия.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ

ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

 

Злокачественные опухоли яичников

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 1-й день    │Интервал    │Первая линия│

│Циклофосфан    │600 мг\кв. м в\в 1-й день    │между       │химиотерапии│

│(циклофосфамид)│                             │курсами     │            │

│               │                             │3-и недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │75 мг\кв. м в\в 1-й день     │Интервал    │Первая линия│

│Таксол         │175 мг\кв. м в\в 1-й день    │между       │химиотерапии│

│               │3-х часовая инфузия          │курсами     │            │

│               │                             │3 недели    │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Таксотер       │100 мг\кв. м в\в 1 часовая   │Интервал    │Вторая линия│

│               │инфузия                      │между       │химиотерапии│

│Цисплатин      │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │курсами     │            │

│               │                             │3-4 недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Гемзар         │1 г\кв. м в\в 1, 8 и 15 дни  │Интервал    │Вторая линия│

│               │                             │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │4 недели    │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Тиофосфамид    │10 мг\кв. м в\м ч\день N 10  │Интервал    │Третья линия│

│               │                             │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │3 недели    │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Стромальные и герминогенные опухоли

яичников

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Блеомицетин    │15 мг в\м с 1 по 5-й день    │Интервал    │Первая линия│

│(Блеомицин)    │                             │между       │химиотерапии│

│Этопозид       │100 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й  │курсами     │            │

│               │день                         │4-е недели  │            │

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\ в 1-й день   │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Винбластин     │3 мг\кв. м в\в 1, 2-й дни    │Интервал    │Вторая линия│

│Растоцин       │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │между       │химиотерапии│

│(доксорубицин) │                             │курсами     │            │

│(фарморубицин) │60 мг\кв. м в\в 1 день       │3-и недели  │            │

│циклофосфан    │800 мг\кв. м в\в 3-й день    │            │            │

│(циклофосфамид)│                             │            │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Рак шейки матки

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 1-й день    │Интервал    │Первая линия│

│блеомицетин    │15 мг в\м с 1-го по 5-й      │между       │химиотерапии│

│(блеоцин)      │день                         │курсами     │            │

│               │                             │4-е недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 1-й день    │интервал    │Первая линия│

│Растоцин       │40 мг\кв. м в\в 1-й день     │между       │химиотерапии│

│(доксорубицин) │                             │курсами     │            │

│циклофосфан    │600 мг\кв. м в\в 1-й день    │3-4 недели  │            │

│(циклофосфамид)│                             │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 1-й день    │Интервал    │Первая -    │

│гемзар         │1 г\кв. м в\в 1, 8, 15 дни   │между       │вторая      │

│               │                             │курсами     │линия       │

│               │                             │3-4 недели  │химиотерапии│

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Рак тела матки

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │Интервал    │Первая линия│

│Растоцин       │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │между       │химиотерапии│

│(доксорубицин) │                             │курсами     │            │

│циклофосфан    │500 мг\кв. м в\в 1-й день    │4-е недели  │            │

│(циклофосфамид)│                             │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Доксорубицин   │30 мг\кв. м в\в 1 и 8-й      │Интервал    │Первая линия│

│               │день                         │между       │химиотерапии│

│циклофосфан    │400 мг\кв. м в\в 1 и 8-й     │курсами     │            │

│               │день                         │3-и недели  │            │

│(циклофосфамид)│                             │            │            │

│5-фторурацил   │400 мг\кв. м в\в 1 и 8-й     │            │            │

│               │день                         │            │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Гормонотерапия

 

При высокой и средней степени дифференцировки рака тела матки и наличии противопоказаний к операции проводится гормонотерапия - депо-провера или провера. Адьювантная терапия - депо-провера или провера не менее 2-х лет при высокодифференцированой опухоли. Вторая линия - антиэстрогены (тамоксифен, нольвадекс).

При диссеминированной форме рака тела матки:

гормонотерапия или химиотерапия.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

 

Рак почки

 

Наименование  препарата	Доза и режим введения	Интервал   между    курсами   химиотерапии	Примечания
Роферон А      интрон А	3 млн ЕД п\к три раза в      неделю                       или 3 млн ЕД п\к N 10	до прогрес- сирования   интервал 3-и недели
Тиофосфамид	80-100 мг в полость	Индивидуаль- но

 

Рак мочевого пузыря

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Растоцин       │50 мг в 50 мл                │            │Адъювантная │

│(доксорубицин) │дистиллированной воды        │            │химиотерапия│

│               │внутрипузырно на 1 час       │            │после ТУР   │

│               │еженедельно в течение        │            │            │

│               │8 недель                     │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│цисплатин      │60 мг в 50 мл                │            │Адъювантная │

│               │изотонического раствора      │            │химиотерапия│

│               │внутрипузырно раз в месяц    │            │после ТУР   │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\в капельно    │Интервал    │Первая линия│

│               │в 1-й день                   │между       │химиотерапии│

│гемзар         │1 г\кв. м в\в 1, 8, 15       │курсами     │            │

│               │день                         │3-и недели  │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Рак предстательной железы

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬──────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания   │

│   препарата   │                             │   между    │              │

│               │                             │  курсами   │              │

│               │                             │химиотерапии│              │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│Золадекс       │3,6 мг п\к живота            │1 раз в 28  │Первая линия  │

│(Люкрин-депо)  │3,75 мг п\к живота           │дней        │гормонотерапии│

│флутамид       │250 мг 3 раза в день         │длительно,  │              │

│               │per os                       │ежедневно   │              │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│Золадекс       │3,6 мг п\к живота            │1 раз в 28  │Первая линия  │

│(Люкрин-депо)  │3,75 мг п\к живота           │дней        │гормонотерапии│

│косадекс       │50 мг per os                 │длительно,  │              │

│               │                             │ежедневно   │              │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│Растоцин       │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │Интервал    │вторая линия  │

│(Доксорубицин) │                             │между       │после         │

│Цислатин       │60 мг\кв. м в\в 1-й день     │курсами     │гормонотерапии│

│               │                             │4-е недели  │              │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│навельбин      │25 мг\кв. м в\в 1, 8 дни     │интервал    │вторая линия  │

│               │                             │между       │после         │

│               │                             │курсами     │гормонотерапии│

│               │                             │химиотерапии│              │

│               │                             │2-е недели  │              │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼──────────────┤

│Митоксатрон    │10 мг\кв. м в\в 1-й день     │интервал    │вторая линия  │

│(новантрон)    │                             │между       │после         │

│преднизолон    │10 мг per os ежедневно       │курсами     │гормонотерапии│

│               │                             │химиотерапии│              │

│               │                             │3-и недели  │              │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴──────────────┘

 

Злокачественный опухоли яичка

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 1-й день    │Интервал    │Первая линия│

│винбластин     │8 мг\кв. м 1-й день          │между       │химиотерапии│

│блеомицетин    │15 мг в\м c 1-го по 4-й день │курсами     │            │

│(блеоцин)      │                             │3-4 недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Блеомицетин    │15 мг в\м с 1 по 5-й день    │Интервал    │Первая линия│

│(блеоцин)      │100 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й  │между       │химиотерапии│

│этопозид       │день                         │курсами     │            │

│               │120 мг\кв. м в\в 1-й день    │4 недели    │            │

│цисплатин      │                             │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 1 день      │Интервал    │Первая линия│

│этопозид       │100 мг\кв. м в\в 1-5 день    │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3-и недели  │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Злокачественные опухоли мягких тканей

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Циклофосфан    │500 мг\кв. м в\в 2-й день    │Интервал    │Первая линия│

│(циклофосфамид)│                             │между       │химиотерапии│

│винкристин     │1 мг\кв. м в\в 1, 8 и 15-й   │курсами     │            │

│               │дни                          │химиотерапии│            │

│растоцин       │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │3-4 недели  │            │

│(доксорубицин) │                             │            │            │

│(фарморубицин) │60 г\кв. м в\в 1 день        │            │            │

│дакарбазин     │250 мг\кв. м в\в с 1 по      │            │            │

│               │5-й день                     │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Винкристин     │1,2 мг\кв. м в\в 1 и 8-й     │Интервал    │Первая линия│

│               │дни                          │между       │химиотерапии│

│Растоцин       │50 мг\кв. м в\в в 1-й день   │курсами     │            │

│(доксорубицин) │                             │химиотерапии│            │

│(фарморубицин) │60 г\кв. м в\в 1 день        │3-4 недели  │            │

│Циклофосфан    │250 мг\кв. м в\в ежедневно   │            │            │

│(циклофосфамид)│с 1 по 5-й день              │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│винкристин     │1,5 мг\кв. м в\в 1 и 8-й     │Интервал    │Первая линия│

│               │день                         │между       │химиотерапии│

│растоцин       │50 мг\кв. м в\в в 1-й день   │курсами     │            │

│(доксорубицин) │                             │химиотерапии│            │

│(фарморубицин) │60 мг\кв. м в\в 1 день       │3-4 недели  │            │

│циклофосфан    │250 мг\кв. м в\м 2-3 раза в  │            │            │

│(циклофосфамид)│неделю в течение 2 недель    │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Доксорубицин   │50 мг\кв. м в\в в 1-й день   │Интервал    │Первая линия│

│(Фарморубицин) │60-100 г\кв. м в\в 1 день    │между       │химиотерапии│

│Циклофосфан    │600 мг\кв. м в\в в 1-й день  │курсами     │            │

│(циклофосфамид)│                             │химиотерапии│            │

│метотрексат    │25 мг\кв. м в\в в 1-й день   │3-и недели  │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Остеогенная саркома

(метастатическая форма)

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Циклофосфан    │600 мг\кв. м в\в в 1-й день  │Интервал    │Первая,     │

│(циклофосфамид)│                             │между       │вторая      │

│растоцин       │40 мг\кв. м в\в в 1-й день   │курсами     │линии       │

│(доксорубицин) │                             │химиотерапии│химиотерапии│

│(фарморубицин) │60-100 мг\кв. м в\в 1 день   │3-и недели  │            │

│цисплатин      │100 мг\кв. м в\в в 1 день    │            │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Саркома Юинга

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Растоцин       │25 мг\кв. м в\в в 1, 8 и 15  │Интервал    │Первая линия│

│               │дни)                         │между       │химиотерапии│

│(Доксорубицин) │                             │курсами     │            │

│(Фарморубицин) │60 мг\кв. м в\в 1 день       │химиотерапии│            │

│Винкристин     │0,75 мг\кв. м в\в 1, 8 и 15-й│3-и недели  │            │

│Циклофосфан    │дни                          │            │            │

│(Циклофосфамид)│250 мг\кв. м в\м в 1, 3 и 5-й│            │            │

│               │дни в течение 2 недель       │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\в в 6-й день  │Интервал    │Вторая линия│

│Этопозид       │100 мг\кв. м в\в в 1-5 дни   │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │4 недели    │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Винкристин     │1,5 мг\кв. м в\в в 1-й день  │Интервал    │Первая,     │

│Доксорубицин   │50 мг\кв. м в\в в 1-й день   │между       │вторая      │

│(фармарубицин) │60 мг\кв. м в\в 1 день       │курсами     │линии       │

│Циклофосфан    │1,2 г\кв. м в\в во 2-й день  │химиотерапии│химиотерапии│

│(циклофосфамид)│                             │3-и недели  │            │

│цисплатин      │100 мг\кв. м в\в в 4-й день  │            │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Опухоли головного мозга

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Сии Ну         │80-100 мг\кв. м внутрь в 1-й │Интервал    │Первая линия│

│               │день                         │между       │химиотерапии│

│Натулан        │60 мг\кв. м внутрь с 8-го по │курсами     │            │

│               │21-й день                    │химиотерапии│            │

│винкристин     │1,5 мг в\в в 1-й и 8-й дни   │6-ть недель │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Нидран         │2 мг\кг в\в в 1-й день       │Интервал    │Первая линия│

│натулан        │60 мг\кв. м внутрь с 8-го по │между       │химиотерапии│

│               │21-й день                    │курсами     │            │

│винкристин     │1,5 мг в\в в 1-й и 8-й дни   │химиотерапии│            │

│               │                             │6-ть недель │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Рак кожи

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Блеомицетин    │15 мг в\кв. м в 1, 4, 8,1 5  │Интервал    │Первая линия│

│(блеоцин)      │и 18 дни                     │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3-4 недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │80-100 мг\кв. м в 1 день     │Интервал    │Первая линия│

│5-фторурацил   │375 мг\кв. м в\в с 1-5 дни   │между       │химиотерапии│

│лейковорин     │20 мг\кв. м в\в с 1-5 дни    │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3-4 недели  │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Меланома кожи

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Дакарбазин     │250 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й  │Интервал    │Первая линия│

│               │дни                          │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3-4 недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Сии Ну         │80 мг\кв. м per os в 1-й день│Интервал    │Первая,     │

│Цисплатин      │80 мг\кв. м в\в в 1-й день   │между       │вторая      │

│Винкристин     │1,4 мг\кв. м в\в в 1 и 8-й   │курсами     │линии       │

│               │день                         │химиотерапии│химиотерапии│

│               │                             │6-ть недель │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Нидран         │1-2 мг\кг в\в в 1-й день     │Интервал    │Первая,     │

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\в в 1-й день  │между       │вторая      │

│Винкристин     │1,4 мг\кв. м в\в в 1 и 8-й   │курсами     │линии       │

│               │день                         │химиотерапии│химиотерапии│

│               │                             │6-тъ недель │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Дакарбазин     │200-300 мг\кв. м в\в с 1 по  │Интервал    │Первая линия│

│               │5-й день                     │между       │химиотерапии│

│Цисплатин      │80 мг\кв. м в\в в 1-й день   │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3-й недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Нидран         │1 мг\кв. м в\в 1-й день      │Интервал    │Первая линия│

│Дакарбазин     │250 мг\кв. м в\в 1, 2, 3-й   │между       │химиотерапии│

│               │день                         │курсами     │            │

│Цисплатин      │80 мг\кв. м в\в 3-й день     │химиотерапии│            │

│               │                             │3-и недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Интрон А       │3 млн ЕД\кв. м х 10 дн. п\к  │Интервал    │При наличии │

│Роферон        │                             │между       │внутрикожных│

│               │                             │курсами     │и легочных  │

│               │                             │3 недели    │метастазов  │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Злокачественные эпителиальные опухоли головы и шеи

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\в в 1-й день  │Интервал    │Первая линия│

│5-фторурацил   │375 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й  │между       │химиотерапии│

│               │день                         │курсами     │            │

│лейковорин     │20 мг\кв. м 1-5 дни          │химиотерапии│            │

│               │                             │3-4 недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 1-й день    │Интервал    │Первая,     │

│Таксол         │135-175  мг\кв. м в\в 3-х    │между       │вторая      │

│               │часовая инфузия 1-й день     │курсами     │линии       │

│               │                             │химиотерапии│химиотерапии│

│               │                             │3 недели    │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 1-й день    │Интервал    │Первая,     │

│Таксотер       │80-100  мг\кв. м в\в одна    │между       │вторая      │

│               │часовая инфузия в 1-й день   │курсами     │линии       │

│               │                             │химиотерапии│химиотерапии│

│               │                             │3-и недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Циклофосфан    │400 мг\кв. м в\в 1-й день    │Интервал    │первая линия│

│(Циклофосфамид)│                             │между       │химиотерапии│

│доксорубицин   │40 мг\кв. м в\в в 1-й день   │курсами     │при опухоли │

│(фарморубицин) │50 мг\кв. м в\в 1 день       │химиотерапии│Шминке      │

│цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 2-й день    │3-4-е недели│            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Рак щитовидной железы

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Винкристин     │1,4 мг\кв. м в\в 1-й день    │Интервал    │Первая линия│

│Растоцин       │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │между       │химиотерапии│

│(Доксорубицин) │                             │курсами     │            │

│(Фарморубицин) │50-80 мг\кв. м в\в 1 день    │химиотерапии│            │

│циклофосфан    │600-800 мг\кв. м в\в 1-й     │3-4 недели  │            │

│               │день                         │            │            │

│(циклофосфамид)│                             │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Растоцин       │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │Интервал    │Первая линия│

│(Доксорубицин) │                             │между       │химиотерапии│

│(фарморубицин) │50-80 мг\кв. м в\в 1 день    │курсами     │            │

│винкристин     │1 мг\кв. м в\в 1-й день      │химиотерапии│            │

│5-фторурацил   │500 мг\кв. м в\в со 2 по     │3-и недели  │            │

│               │6-й день                     │            │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

РАК ЛЕГКОГО

 

Немелкоклеточный рак легкого

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Этопозид       │100 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й  │Интервал    │Первая линия│

│               │день                         │между       │химиотерапии│

│Цисплатин      │100 мг\кв. м в\в в 1-й день  │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │4-е недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Таксол         │175 мг\кв. м в\в 3-х часовая │Интервал    │Вторая линия│

│               │инфузия 1-й день             │между       │химиотерапии│

│Цисплатин      │80 мг\кв. м в\в 1-й день     │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │4-е недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Таксотер       │75 мг\кв. м в\в 1 день       │Интервал    │Вторая линия│

│Цисплатин      │75 мг\кв. м в\в 1 день       │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3 недели    │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Гемзар         │1 г\кв. м в\в 1, 8, 15 дни   │Интервал    │Первая линия│

│Цисплатин      │80 мг\кв. м в\в 1-й лень     │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3-и недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Навельбин      │25 мг\кв. м в\в 1-й и 8-й дни│Интервал    │Первая линия│

│Цисплатин      │80-100 мг\кв. м в\в 1-й день │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3-и недели  │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Мелкоклеточный рак легкого

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│этопозид       │100 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й  │Интервал    │Первая линия│

│               │день                         │между       │химиотерапии│

│цисплатин      │100 мг\кв. м в\в 1-й день    │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3-и недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│нидран         │2 мг\кг в\в 1-й день         │Интервал    │Первая линия│

│этопозид       │100 мг\кв. м в\в 4, 5, 6-й   │между       │химиотерапии│

│               │день                         │курсами     │            │

│цисплатин      │40 мг\кв. м в\в 2 и 8-й дни  │химиотерапии│            │

│               │                             │6-8 недель  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Доксорубицин   │40 мг\кв. м в\в 1-й день     │Интервал    │Первая линия│

│(фарморубицин) │60 мг\кв. м в\в 1 день       │между       │химиотерапии│

│Циклофосфан    │1 г\кв. м в\в 1-й день       │курсами     │            │

│(циклофосфамид)│                             │химиотерапии│            │

│этопозид       │50 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й   │3 недели    │            │

│               │день                         │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│циклофосфан    │1 г\кв. м в\в 1-й день       │Интервал    │Вторая линия│

│(циклофосфамид)│                             │между       │химиотерапии│

│доксорубицин   │50 мг\кв. м в\в 1-й день     │курсами     │            │

│(фарморубицин) │60 мг\кв. м в\в 1 день       │химиотерапии│            │

│метотрексат    │30 мг\кв. м в\в 1-й день     │3 недели    │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Таксол         │135 мг\кв. м в\в 3-час.      │Интервал    │Вторая линия│

│               │инфузия                      │между       │химиотерапии│

│Растоцин       │30 мг\кв. м в\в в 2 день     │курсами     │            │

│(Доксорубицин) │                             │химиотерапии│            │

│(Фарморубицин) │60 мг\кв. м в\в 1 день       │3-и недели  │            │

│Циклофосфан    │1 г\кв. м в\в в 1 день       │            │            │

│(циклофосфамид)│                             │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Таксотер       │80 мг\кв. м в\в 1 час.       │Интервал    │Вторая линия│

│               │инфузия                      │между       │химиотерапии│

│Растоцин       │30 мг\кв. м в\в 2 день       │курсами     │            │

│(Доксорубицин) │                             │химиотерапии│            │

│(Фармарубицин) │60 мг\кв. м в\в 1 день       │3-и недели  │            │

│Циклофосфан    │1 г\кв. м в\в в 1 день       │            │            │

│(циклофосфамид)│                             │            │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

 

Рак пищевода

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│5-фторурацил   │375 мг\кв. м в\в 1-4-й дни   │Интервал    │Первая линия│

│лейковорин     │20 мг\кв. м в\в 1-4 дни      │между       │химиотерапии│

│цисплатин      │80-100 мг\кв. м в\в 1-й день │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │4-е недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Цисплатин      │80-100 мг\кв. м в\в 1-й день │Интервал    │Первая линия│

│Этопозид       │100 мг\кв. м в\в 2, 3, 4-й   │между       │химиотерапии│

│               │день                         │курсами     │            │

│Блеомицетин    │15 мг в\в 2, 3, 4-й дни      │химиотерапии│            │

│(блеоцин)      │                             │3-4-е недели│            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Рак желудка

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│5-фторурацил   │375 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й  │Интервал    │Первая линия│

│               │день                         │между       │химиотерапии│

│лейковорин     │20 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й   │курсами     │            │

│               │день                         │химиотерапии│            │

│               │                             │4-е недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│5-фторурацил   │600 мг\кв. м в\в еженедельно │Интервал    │Первая,     │

│доксорубицин   │30 мг\кв. м в\в 1, 29 день   │между       │вторая      │

│мутамицин      │8 мг\кв. м в\в 1-й день      │курсами     │линии       │

│               │                             │химиотерапии│химиотерапии│

│               │                             │4-е недели  │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Колоректальный рак

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│5-фторурацил   │375 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й  │Интервал    │Первая линия│

│               │день                         │между       │химиотерапии│

│лейковорин     │20 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й   │курсами     │            │

│               │день                         │химиотерапии│            │

│               │                             │4-е недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│5-фторурацил   │600 мг\кв. м в\в еженедельно │Интервал    │Вторая линия│

│мутамицин      │10 мг\кв. м в\в 1-й день     │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │3-и недели  │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│Кселода        │2500 мг\кв. м через рот х 14 │Интервал    │Вторая линия│

│(капецитабин)  │дней. Суточная доза делится  │между       │химиотерапии│

│               │на 2 приема                  │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │1 неделя    │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Рак поджелудочной железы

 

┌───────────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Наименование  │    Доза и режим введения    │ Интервал   │ Примечания │

│   препарата   │                             │   между    │            │

│               │                             │  курсами   │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│5-фторурацил   │375 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й  │Каждые 4-е  │Первая линия│

│               │день                         │недели      │химиотерапии│

│лейковорин     │20 мг\кв. м в\в с 1 по 5-й   │            │            │

│               │день                         │            │            │

├───────────────┼─────────────────────────────┼────────────┼────────────┤

│гемзар         │1 г\кв. м в\в 1, 8, 15-й дни │Интервал    │Первая линия│

│               │                             │между       │химиотерапии│

│               │                             │курсами     │            │

│               │                             │химиотерапии│            │

│               │                             │2-е недели  │            │

└───────────────┴─────────────────────────────┴────────────┴────────────┘

 

Примечание:

Коррекция дозы цитостатиков производится в зависимости от функции почек, печени и гемограммы и других факторов.

Выбор режима лечения, доз лекарств осуществляется врачом-химиотерапевтом.

 

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

 

Антиэметическая терапия

 

При использовании высокоэметических схем противоопухолевой лекарственной терапии обязательно использование антагонистов рецепторов серотонина.

Навобан 5 мг в\в за 15 мин до введения цитостатика.

Латран (Зофран) 8-32 мг в\в за 15 мин до введения цитостатика. Доза может варьировать в зависимости от клинической ситуации. При высокодозной химиотерапии целесообразно дополнительно назначить дексаметазон 8 мг.

 

Препараты для стимуляции гемопоэза

 

При развитии нейтропении IV степени необходимо проведение терапии следующими препаратами:

граноцит

нейпоген

Терапия в течение 3-х - 7-ми дней, до повышения числа гранулоцитов => 1000\куб. мл (анализ крови через день).

При умеренной (I, II степени) лейкопении может быть применен полидан по 75-150 мг п\к 3-10 дней.

В отдельных случаях при опухолях, требующих назначения противоопухолевых препаратов, не вошедших в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве, выписка производится только через Клинико-экспертную комиссию при главном онкологе Комитета здравоохранения Москвы.