АДМИНИСТРАЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

27 апреля 2000 г.

 

N 46/214

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОГОВОРОВ

 

В целях эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС, совершенствования системы оплаты медицинской помощи, оказываемой лечебно - профилактическими учреждениями по Московской областной программе ОМС, совершенствования экспертизы качества и объемов медицинской помощи и ее учета, усиления контроля за исполнением договорных обязательств

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить:

1.1 Форму договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 1).

1.2 Форму договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 2).

2. Руководителям страховых медицинских организаций и главным врачам ЛПУ:

Заключить договоры о финансировании обязательного медицинского страхования и договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по формам, утвержденным настоящим приказом, в срок до 15.05.2000 г.

3. Приказ МОФОМС от 15.07.1998 г. N 72 "О заключении договоров о финансировании ОМС" признать утратившим силу.

 

Министр здравоохранения

Правительства Московской области

начальник ГУЗМО

В.Ю.СЕМЕНОВ

 

Исполнительный директор МОФОМС

А.А.ЧЕРЕПОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу МОФОМС и ГУЗМО

от 27 апреля 2000 г. N 46/214

 

ДОГОВОР N _

О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

    г. Москва                                             _____ г.

 

    Московский областной     фонд    обязательного    медицинского

страхования,  именуемый в дальнейшем Фонд,  в лице Исполнительного

директора  А.А.Череповой, действующей   на  основании Положения, и

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (наименование страховой медицинской организации)

в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании Устава

и лицензии N ___ от "____"______ г., выданной ____________________

__________________________________________________________________

в лице руководителя ______________________________________________

__________________________________________________________________

                         (должность, ФИО)

 

действующего на основании Устава, в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, заключили Договор о нижеследующем:

 

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

 

1.1. Предметом Договора является финансирование Фондом деятельности Страховщика, заключившего договор(ы) обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со страхователями и договор(ы) на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам в муниципальных образованиях Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждения), в соответствии с действующими Московской областной программой ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Генеральным тарифным соглашением и использование Страховщиком полученных денежных средств в соответствии с их целевым назначением.

 

2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

 

2.1. Фонд обязуется:

2.1.1 Финансировать деятельность Страховщика в соответствии с заключенными им договорами ОМС населения и договорами на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам в муниципальных образованиях Московской области, перечисленных в приложении N 1 к настоящему Договору, по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитанным по единым тарифам на медицинскую помощь и согласованным с Учреждениями данной территории объемам деятельности, на численность застрахованных граждан.

2.1.2. Доводить до Страховщика размер утвержденного Правлением Фонда дифференцированного подушевого норматива (от ФОТ) не позднее 10-ти календарных дней до начала очередного квартала.

2.1.3. Перечислять Страховщику:

2.1.3.1. Денежные средства от страховых взносов работодателей в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования, с 20-го числа каждого месяца в течение 5-ти банковских дней со дня представления Страховщиком Фонду расчета объема финансирования на цели ОМС на последующий месяц.

2.1.3.2. Страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения - в течение 3-х банковских дней со дня поступления средств на счет Фонда (филиала Фонда).

2.1.4. Сообщать Страховщику о неуплате страхователями страховых взносов в течение 30-ти дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов. Фонд в этом случае перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 2-х месяцев. По истечении этого срока Страховщик вправе оплачивать Учреждению медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет имеющихся средств резервов или досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования ОМС Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения нового договора страхования.

2.1.5. Перечислять средства на ведение дела Страховщика в размере ____ коп на одного застрахованного по численности застрахованных, подтвержденной Фондом.

2.1.6. Осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования, а также по защите прав застрахованных, не реже 1 раза в год.

 

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан в Московской области в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и другими нормативными актами, регулирующими ОМС в Московской области.

2.2.2. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждениями в рамках Московской областной программы ОМС застрахованным гражданам, в соответствии с Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской области, применяя способы оплаты, предусмотренные указанным Положением и Генеральным тарифным соглашением.

2.2.3. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер авансового платежа составляет не более 90% суммы финансовых средств от ФОТ, полученных Страховщиком на финансирование очередного месяца (размер авансового платежа устанавливает Фонд в зависимости от выполнения каждым Учреждением согласованных объемов медицинской помощи и размеров его кредиторской задолженности) и сумму средств, полученных Страховщиком в качестве страхового платежа на ОМС неработающего населения (за вычетом средств на формирование РФПМ).

Перечислять средства, полученные в качестве платежей на ОМС неработающего населения, на счет Учреждения в течение 2-х банковских дней со дня поступления на счет Страховщика.

Перечислять Учреждению авансовые платежи от ФОТ до 1 числа каждого месяца и производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным.

2.2.4. Использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:

2.2.4.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждениями в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов, по согласованным профилям медицинской помощи, по единым тарифам и полному денежному эквиваленту одного балла, рассчитанному в установленном Фондом порядке;

2.2.4.2. формирование резерва оплаты медицинских услуг;

2.2.4.3. формирование запасного резерва в размере до_______% от полученных от Фонда средств по дифференцированному подушевому нормативу. (При этом общая величина запасного резерва не может превышать 1/6 объема финансирования Страховщика в предыдущем квартале);

2.2.4.4. формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий в размере до_______% от полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средств и средств, полученных в качестве страховых платежей на ОМС неработающего населения.

Формирование РФПМ производится до достижения резервом лимита, равного 1/24 объема финансирования СМО в предыдущем квартале. При достижении предельного размера сверхлимитные средства РФПМ зачисляются в РОМУ.

2.2.5. Проводить все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи по ОМС, с отдельного расчетного (текущего) счета.

2.2.6. Вести аналитический учет средств, поступивших от Фонда и использованных на финансирование ОМС, в разрезе муниципальных образований.

2.2.7. Проводить медико - экономический контроль объемов и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с нормативно - распорядительными документами МЗ РФ, ФОМС, ГУЗМО, "Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области", утвержденном МОФ ОМС.

Представлять в Фонд акты медико - экономического (текущего) контроля не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным, акты целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи - в течение квартала, по формам и в порядке, утвержденными Фондом.

2.2.8. Ежемесячно, в срок до 30-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в Фонд:

а) счета - фактуры и реестры оказанной медицинской помощи в порядке и по формам, утвержденным Фондом раздельно по:

- застрахованному населению муниципальных образований Московской области, перечисленных в приложении N 1 к настоящему Договору;

- застрахованному населению Московской области, получившему медицинскую помощь вне территории страхования в Учреждениях, функционирующих в системе ОМС Московской области;

- застрахованному населению других субъектов РФ (в разрезе субъектов РФ);

б) справки об объемах оказанной по Московской областной программе ОМС медицинской помощи муниципального уровня, раздельно по стационарной и амбулаторно - поликлинической помощи в разрезе муниципальных образований по утвержденным Фондом формам.

2.2.9. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС представлять Фонду отчетность в порядке и по формам, установленным действующим законодательством и нормативными актами ФОМС и МОФОМС, в том числе:

- отчет о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (Форма N 8, утвержденная ФОМС) по каждому муниципальному образованию и сводную по СМО - в сроки, устанавливаемые Фондом, согласно порядку представления отчетности в ФОМС;

- отчет страховой медицинской организации о поступлении и расходовании денежных средств обязательного медицинского страхования (Форма N 10, утвержденная ФОМС, в разрезе муниципальных образований, а также сводная Форма N 10 по СМО) - до 20-го числа следующего за отчетным периодом месяца (1-й квартал, 1-е полугодие, 9 месяцев) и годовой - в срок до 15 февраля следующего за отчетным года;

- квартальную и годовую бухгалтерскую отчетность по типовым формам N 1 и N 2а в сроки, предусмотренные для представления бухгалтерской отчетности, а также типовую форму отчетности, предоставляемой СМО в порядке надзора (ф-7а);

- акты передачи счетов - фактур раздельно по застрахованному населению муниципальных образований Московской области и по межрегиональной помощи - до 30-го числа месяца, следующего за отчетным;

- реестры актов экспертиз качества оказанной в Учреждении медицинской помощи раздельно по застрахованному населению муниципальных образований Московской области, застрахованному населению иных муниципальных образований Московской области, застрахованному населению других субъектов РФ, до 30-го числа месяца, следующего за отчетным;

- акты об использовании средств РФПМ - до 30 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

2.2.10. Формировать, вести и представлять в Фонд регистр застрахованных граждан (в электронном виде) в соответствии с требованиями Фонда.

2.2.11. По окончании календарного года, в 60-дневный срок, проводить с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств, полученных от Фонда и инвестиционного дохода. По результатам сверки составлять двухсторонний акт.

2.2.12. При прекращении действия настоящего Договора или досрочном его расторжении произвести окончательный расчет с Фондом по целевому использованию полученных от Фонда денежных средств в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвратить Фонду:

2.2.12.1. все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда, предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов, РФПМ и средства инвестиционного дохода;

2.2.12.2. неиспользованные бланки строгой отчетности (страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан).

2.2.13. Предоставлять Фонду (филиалу Фонда) всю необходимую информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом (филиалом Фонда).

2.2.14. Сообщить Фонду в письменном виде за 30 дней до предполагаемой даты о своем намерении или намерении Учреждения досрочно расторгнуть договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг).

2.2.15. Обеспечивать возможность экспертам и представителям Фонда беспрепятственно осуществлять проверки и представлять все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.

2.3. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации Московской областной программы ОМС.

 

3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

 

3.1. Ответственность Фонда.

3.1.1. За просрочку перечисления средств, предусмотренных п. 2.1.3., Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,01% от просроченной суммы перечисления за каждый день просрочки.

 

3.2. Ответственность Страховщика.

3.2.1. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе: сформированными резервами по ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, доходами от использования временно свободных средств ОМС.

3.2.2. Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 0,5 минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд в соответствии с п.п. 2.2.8. и 2.2.9. настоящего Договора.

3.2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным и установленных договором, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 0,1% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки, в случае не предъявления штрафных санкций к Страховщику Учреждением.

3.2.4. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нецелевого использования средств ОМС.

3.2.5. За нарушение требований "Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области" к Страховщику применяются санкции, предусмотренные приложением 3 к настоящему договору, при этом Фонд уменьшает расходы на ведение дела Страховщика на величину финансовых санкций.

3.2.6. Страховщик выплачивает финансовые санкции, предусмотренные пунктами 3.2.2., 3.2.3., 3.2.4 договора и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы за счет собственных средств.

3.2.7. Максимальная ответственность Страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия настоящего Договора, не определяется.

 

4. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

 

4.1. При заключении договоров ОМС со Страхователями Страховщик обязуется получить письменное уведомление от Страхователя об отсутствии у него других договоров страхования. Фонд в 5-дневный срок с момента получения от Страховщика сведений о наличии заключенных договоров ОМС проводит выявление двойных договоров с другими Страховщиками и при наличии таких договоров принимает в одностороннем порядке решение о финансировании одного из Страховщиков.

4.2. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС жителям других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) и межрегиональной помощи жителям Московской области определяется нормативными актами Фонда.

4.3. При обоснованном недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи Страховщик вправе обратиться в Фонд за субвенцией.

4.4. Неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

4.5. Настоящий Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую силу.

 

5. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ

 

5.1. Фонд имеет право в одностороннем порядке изменить размер средств на ведение дела Страховщика, указанного в п. 2.1.5. настоящего Договора, уведомив об этом Страховщика не менее чем за 30 дней до начала очередного месяца.

5.2. Фонд вправе при очередном финансировании Страховщика учитывать остаток средств в РОМУ, не предназначенный для оплаты по счетам - фактурам за текущий и отчетный месяцы.

 

6. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

 

6.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (непреодолимой силы), предусмотренных ГК РФ, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Сторона не смогла предвидеть и предотвратить разумными мерами.

 

7. ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

 

7.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия решения судом о признании Договора недействительным;

- расторжения всех договоров страхования между Страховщиком и страхователем;

- расторжения всех договоров на предоставление лечебно - профилактической помощи между Страховщиком и ЛПУ;

- отзыв лицензии Страховщика;

- в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.

7.2. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:

- по инициативе Фонда, в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;

- по инициативе Страховщика, в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.

7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона, выступающая инициатором, извещает другую Сторону за 15 календарных дней до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.

 

8. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ

 

8.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

8.2. Стороны извещают друг друга обо всех изменениях юридических адресов и платежных реквизитов в течение 5 календарных дней.

 

9. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

 

    9.1. Срок   действия   Договора  с  "__"_______"  __  года  по

"__"_______" _____ года.

 

       10. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН И ПЛАТЕЖНЫЕ РЕКВИЗИТЫ

 

    СТРАХОВЩИК: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

    ФОНД: 107078 г. Москва, ул. Новорязанская, д.8а, а/я 153

    текущий счет  40404810800000010003 в ГРКЦ ГУ ЦБ РФ по

    Московской области

    БИК 044652001, ИНН 7702129350

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Приложения:

1. Перечень муниципальных образований Московской области, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС.

2. Лицензия Страховщика на ОМС (копия).

3. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств.

 

    Страховщик:                       Фонд:

    ____________________________      ____________________________

    должность, ФИО, подпись           должность, ФИО, подпись

 

 

    "___"_________ 2000 г.            "___"___________ 2000 г.

 

                          М.П.                                М.П.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к Договору о финансировании

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ,

ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ МОФОМС К СМО

ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

 

Код де- фек- та	Вид дефекта	Финансовые  санкции
1.	Нарушение сроков  представления документа- ции ("Счетов - фактур",  "Актов передачи", реестров, актов экспертного контроля СМО)	В соответствии с договором о  фи- нансировании
2.	Не выявленные дефекты оказания медицинской помощи
2.1.	Ненадлежащее выполнение необходимых  паци- енту диагностических и (или) лечебных  ме- роприятий, оперативных вмешательств,  при- ведшее к ухудшению состояния здоровья  па- циента, в том числе к тяжким последствиям	3-х кратный раз- мер суммы на ве- дение   дела  по данному случаю
2.2.	Несвоевременное выполнение и/или  невыпол- нение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,  оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состо- яния здоровья пациента, в том числе к тяж- ким последствиям	4-х кратный раз- мер суммы на ве- дение  дела   по данному случаю
2.3.	Ненадлежащее, несвоевременное   выполнение или невыполнение необходимых пациенту  ди- агностических  и  (или) лечебных мероприя- тий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению  сроков  лечения в амбулаторно - поликлинических условиях или в стационаре	3-х кратный раз- мер суммы на ве- дение   дела  по данному случаю
2.4.	Ненадлежащее, несвоевременное   выполнение или   невыполнение   необходимых  пациенту диагностических      и(или)       лечебных мероприятий,   оперативных   вмешательств, приведшее к ухудшению  состояния  здоровья пациента  и  удлинению  сроков  лечения  в амбулаторно - поликлинических условиях или в стационаре	5-ти     кратный размер  суммы на ведение дела  по данному случаю
2.5.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении кли- нического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформлен- ных случаев прекращения лечения по инициа- тиве пациента)	4-х кратный раз- мер суммы на ве- дение   дела  по данному случаю
2.6.	Повторное обоснованное  обращение пациента за медицинской помощью по поводу  того  же заболевания  в  течение 10 дней со дня за- вершения амбулаторного лечения и  30  дней со  дня   завершения лечения  в стационаре вследствие недостижения результата  преды- дущего лечения	3-х кратный раз- мер суммы на ве- дение  дела   по случаю  предыду- щего лечения
2.7.	Госпитализация пациента   без  медицинских показаний;  необоснованная  госпитализация пациента, медицинская помощь которому мог- ла быть оказана в полном объеме  в амбула- торно - поликлинических условиях	5-ти     кратный размер  суммы на ведение дела  по данному случаю
2.8.	Причинение вреда  здоровью застрахованного по вине  медицинских  работников  (травмы, ожоги,  внутрибольничная инфекция и другие состояния,  возникшие  в  период   лечения застрахованного в медицинском учреждении).	До 1-но кратного размера суммы на ведение  дела по данному   случаю предыдущего  ле- чения
3.	Не выявлено завышение сумм счетов на опла- ту  медицинской помощи и произведена опла- та:
3.1.	Счета (ов) за фактически не оказанную  ме- дицинскую помощь, в том числе за фактичес- ки невыполненные услуги,  посещения, койко - дни	2 кратный размер суммы на ведение дела по  данному случаю
3.2.	Счета (ов) с повторным включением одного и того же страхового случая (обращения,  ус- луги) два и более раз	1-но     кратный размер суммы  на ведение  дела по данному случаю
3.3.	Счета (ов) с включением видов  медицинской помощи, не входящих в Московскую областную программу ОМС.	1-но     кратный размер  суммы на ведение дела  по данному случаю
3.4.	Счета (ов)  с включением видов медицинской помощи, не включенных в лицензию ЛПУ.	1-но     кратный размер суммы  на ведение  дела по данному случаю
3.5.	Счета (ов) с включением профилей медицинс- кой помощи,  несогласованных в установлен- ном порядке для данного ЛПУ	1-но     кратный размер  суммы на ведение дела  по данному случаю
3.6.	Счета (ов),  сформированных по завышенному тарифу	100% суммы  нео- боснованного    превышения счета по  данному  де- фекту из средств на ведение дела
3.7.	Счета (ов)  с включением медицинской помо- щи,  оказанной категориям граждан, не под- лежащих  страхованию  по ОМС на территории РФ	100% суммы стра- хового случая на ведение дела
3.8.	Счета (ов), включающего необоснованное уд- линение  сроков  лечения (увеличение коли- чества услуг, посещений, койко - дней), не связанное  с  проведением диагностических, лечебных мероприятий,  оперативных  вмеша- тельств,  в том числе и по организационным причинам	100% суммы  нео- боснованного    превышения счета по  данному  де- фекту  суммы  на ведение дела
4.	Не выявлены дефекты заполнения счетов, ре- естров и медицинской документации
4.1.	Дефекты оформления  "Счета  -  фактуры"  и "Реестра медицинских услуг" (в  т.ч.  базы данных на магнитных носителях), затрудняю- щие  проведение   экспертизы   (отсутствие признаков  идентификации пациентов,  как в паспортной, так и в медицинской части; не- соответствие медицинской помощи выставлен- ному диагнозу)	Не принимается к оплате
5.	Отказ СМО от выполнения функции по  защите прав  застрахованных  или  ненадлежащее ее исполнение (незавершенность)	10 кратный  раз- мер суммы на ве- дение  дела   по данному случаю

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу МОФОМС и ГУЗМО

от 27 апреля 2000 г. N 46/214

 

ДОГОВОР N ___

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

 

    г. Москва                                              ____ г.

 

    Страховая медицинская организация ____________________________

                                           (наименование СМО)

именуемая в дальнейшем Страховщик, действующая на основании Устава

и лицензии N ____ от "________"_________ ___ г., выданной ________

_________________________________________________________________,

в лице ___________________________________________________________

                              (должность, ФИО)

с одной стороны,  и медицинское учреждение, именуемое в дальнейшем

Учреждение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

                      (наименование ЛПУ)

действующее на основании Устава (Положения) и лицензии  N  ___  от

"__"____________   199   __   г.,  выданной  Московской  областной

объединенной   комиссией   по   лицензированию   и    аккредитации

медицинских учреждений, предприятий и лиц Администрации Московской

области  (Московским  областным  Комитетом  по  лицензированию   и

аккредитации медицинской деятельности), в лице __________________,

                                                (должность, ФИО)

с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

 

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

 

1.1. Предметом договора является предоставление Учреждением лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) - (далее - медицинской помощи) застрахованным по Московской областной программе ОМС и ее оплата Страховщиком.

 

2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

 

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать застрахованным медицинскую помощь, предусмотренную Московской областной программой обязательного медицинского страхования (далее ОМС), в соответствии с требованиями законодательства РФ и Московской области.

2.1.2. Информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

2.1.3. В 3-х дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.

2.1.4. Вести в электронном виде реестр застрахованных, обратившихся за медицинской помощью, в соответствии с требованиями МОФ ОМС.

2.1.5. Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным по Московской областной программе ОМС.

2.1.6. Формировать счета - фактуры на всех застрахованных, которым в течение отчетного периода была оказана медицинская помощь.

2.1.7. Ежемесячно, в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, предъявлять Страховщику к оплате счета - фактуры и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе, заверенные подписями главного врача, главного бухгалтера и печатью Учреждения, и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФ ОМС.

2.1.8. При невозможности Учреждения выполнить требования п. 2.1.1. настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом Учреждении, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации,

2.1.9. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представлять Страховщику копии документов о приобретении, получении и постановке на учет оборудования и материалов, приобретенных за счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.

2.1.10. Предоставлять Страховщику отчетность по формам, утвержденным ГОСКОМСТАТ, МЗ РФ, ФОМС, ГУЗМО и МОФ ОМС, а также обеспечивать ознакомление с документами, связанными с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.

2.1.11. В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов - фактур за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи застрахованным, уведомив об этих нарушениях МОФ ОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности Учреждения.

2.1.12. Обеспечить целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФОМС, МОФ ОМС, ГУЗМО.

При выявлении Страховщиком или МОФ ОМС фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС, составляется Акт. В 30-дневный срок со дня подписания Акта Учреждение обязано восстановить использованные им не по целевому назначению средства ОМС.

2.1.13. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС со специального текущего счета и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов ФОМС и МОФ ОМС.

 

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов, по согласованным профилям медицинской помощи (приложение 1 к настоящему Договору) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением и Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, применяя способы оплаты, предусмотренные данными документами.

2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет". Размер авансового платежа составляет не более 90% суммы финансовых средств от ФОТ, полученных Страховщиком на финансирование очередного месяца (Размер авансового платежа устанавливает Фонд в зависимости от выполнения Учреждением согласованных объемов медицинской помощи и размеров его кредиторской задолженности) и сумму средств (за вычетом средств на формирование РФПМ), полученных Страховщиком в качестве страхового платежа на ОМС неработающего населения.

2.2.3. Перечислять средства, полученные в качестве платежей на ОМС неработающего населения, на счет Учреждения в течение 2-х банковских дней со дня поступления на счет Страховщика.

2.2.4. Перечислять Учреждению авансовые платежи от ФОТ до 1 числа каждого месяца.

2.2.5. Производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, по представленным Учреждением счетам - фактурам за оказанную застрахованным медицинскую помощь, в пределах годовых согласованных объемов, с учетом перечисленного аванса.

2.2.6. При нарушении Учреждением срока, указанного в п. 2.1.7 настоящего Договора, страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов - фактур и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и МОФ ОМС в письменном виде.

2.2.7. При превышении размера авансового платежа над суммой, представленной Учреждением в счетах - фактурах для окончательного расчета за отчетный месяц, размер последующего авансового платежа от ФОТ уменьшить на сумму превышения предыдущего авансового платежа.

2.2.8. Осуществлять контроль качества и объемов оказываемой Учреждением медицинской помощи застрахованным в соответствии с настоящим Договором, "Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области" и другими нормативными актами МОФ ОМС и ГУЗМО.

2.2.9. При досрочном расторжении договора обязательного медицинского страхования со страхователем в письменном виде в трехдневный срок известить об этом Учреждение и уведомить о признании страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан по данному договору недействительными. Оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным, лечение которых начато в период действия договора.

 

3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

 

3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных п.п. 2.2.3. и 2.2.4. настоящего договора, Страховщик уплачивает Учреждению штраф в размере 0,1% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.

3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации Учреждение уплачивает Страховщику пени в размере 0,5% минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в соответствии с п. 2.1.7.

3.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов - фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с приказами МЗ РФ, ФОМС, ГУЗМО и МОФ ОМС. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами экспертизы, к Учреждению применяются санкции в соответствии с Приложением 3 к настоящему договору. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном "Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области", утвержденном приказом МОФ ОМС и согласованном с ГУЗМО.

3.4. В случае нанесения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.

3.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством РФ порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

 

4. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

 

4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств (непреодолимой силы), предусмотренных ГК РФ, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Сторона не смогла предвидеть и предотвратить разумными мерами.

 

5. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ

 

5.1. Численность застрахованных составляет _________ человек.

5.2. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение.

 

6. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ

 

6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.

 

7. ПОРЯДОК ПРЕКРАЩЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

 

7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:

- истечения срока действия Договора;

- ликвидации одной из сторон.

7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях:

- невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору;

- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.

7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона - инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) договора в письменном виде.

 

8. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

 

8.1. Срок действия настоящего Договора с "__"_______" ___ года по 31 декабря ___ года.

 

9. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

 

9.1. Оплата медицинской помощи по программе ОМС застрахованным из других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) производится в режиме "окончательный расчет" в порядке, определяемом нормативными актами МОФОМС.

9.2. Оплата стационарной межрегиональной помощи застрахованному населению Московской области производится по согласованным профилям медицинской помощи, в режиме "окончательный расчет" в порядке, определяемом нормативными актами МОФОМС.

9.3. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

9.4. При прекращении или досрочном расторжении договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30-ти дней после прекращения действия договора.

9.5. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

9.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй у Страховщика. Стороны не вправе вносить изменения в настоящий Договор без согласования с МОФ ОМС.

 

Приложения:

1. Согласованные годовые объемы медицинской помощи Учреждения на ____ год по программе ОМС населения Московской области.

2. Копии лицензии и протокола к лицензии Учреждения.

3. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых СМО к ЛПУ за нарушение договорных обязательств.

 

11. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И ПЛАТЕЖНЫЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

 

УЧРЕЖДЕНИЕ ___________________________________________________ __________________________________________________________________

СТРАХОВЩИК ___________________________________________________ __________________________________________________________________

 

                          ПОДПИСИ СТОРОН

 

               СТРАХОВЩИК               УЧРЕЖДЕНИЕ

 

    ............................      ............................

       должность, ФИО, подпись          должность, ФИО, подпись

 

    "___"_______________ ____ г.      "___"_______________ ____ г.

 

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к Договору N ___ от ____ на предоставление

лечебно - профилактической помощи (медицинских

услуг) по программе ОМС населения

Московской области

 

СОГЛАСОВАННЫЕ ГОДОВЫЕ ОБЪЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

    1. Учреждение относится к ______ группе  ______  категории  по

стационарной  помощи  и  к  ______________ группе по амбулаторно -

поликлинической помощи.

    2. Согласованный    годовой    объем    стационарной   помощи,

оказываемый жителям муниципального образования ___________________

____________________________________________________.

    (наименование муниципального образования)

 

застрахованным данным Страховщиком и выставляемый к оплате Страховщику Учреждением, составляет _________ баллов и включает в себя:

Наименование профиля	Согласованный годовой объем (баллы)	Количество пролеченных больных	Количество койко - дней	Средняя длительность стационарного лечения
ИТОГО:

 

3. Согласованный годовой объем амбулаторно - поликлинической помощи, оказываемый жителям муниципального образования ___________

__________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования)

 

застрахованным данным Страховщиком и выставляемый к оплате Страховщику Учреждением, составляет _________ баллов и включает в себя:

Наименование профиля	Согласованный    годовой объем (баллы)	Согласованное годовое количество посещений
ИТОГО:

 

4. Согласованный годовой объем стационарной помощи, оказываемый жителям иных муниципальных образований Московской области (межрегиональная помощь) и выставляемый к оплате Страховщику Учреждением, составляет ___________________ баллов и включает в себя:

Наименование профиля	Согласованный годовой объем (баллы)	Количество пролеченных больных	Количество койко - дней	Средняя длительность стационарного лечения
ИТОГО:

 

5. Согласованные годовые объемы оказываемой Учреждением стационарной (в том числе, межрегиональной) и амбулаторно - поликлинической помощи в разрезе профилей подлежат пересмотру и согласованию Сторонами в случае принятия ГУЗМО и МОФОМС решения о пересмотре объемов, ранее установленных Учреждениям данного муниципального образования.

 

                          ПОДПИСИ СТОРОН

 

               СТРАХОВЩИК               УЧРЕЖДЕНИЕ

 

    ............................      ............................

    МП  должность, ФИО, подпись       МП   должность, ФИО, подпись

 

    "___"_______________ ____ г.      "___"_______________ ____ г.

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к Договору на ЛПП

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ,

ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ СМО К ЛПУ ЗА

НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

 

Код  дефекта	Вид дефекта	Уменьшение счета
		исключение  из суммы   счета	Финансовые  санкции
1.	Ограничение доступности медицинской помощи
1.1.	Необоснованный отказ пациенту:
1.1.1.	В предоставлении медицинской  помо- щи, предусмотренной программой ОМС		1  минимальный размер  оплаты труда (МРОТ).
1.1.2.	В выборе лечащего врача		0,5 МРОТ
1.2.	Взимание платы   с  застрахованного пациента за  предоставленную  меди- цинскую   помощь,   предусмотренную программой ОМС	Возврат денеж- ных    средств пациенту    из средств ЛПУ	100% необосно- ванно получен- ной суммы
1.3.	Приобретение пациентом  лекарствен- ных  препаратов и  ИМН, необходимых для лечения в период  пребывания  в стационаре  по  рекомендации врача, включенных   в  перечень  "Жизненно важных    лекарственных   средств", предусмотренных стандартом лечения.	Возврат  паци- енту  денежных средств,  зат- раченных на   приобретение  лекарственных препаратов   и ИМН, подтверж- денных        сч.-фактуры   аптеки	100%    суммы, затраченной на приобретение  лекарственных препаратов    и/или ИМН
1.4.	Дефекты и недостатки в  организации предоставления  медицинской  помощи застрахованным пациентам		0,5 МРОТ
2.	Дефект оказания медицинской  помощи по вине ЛПУ
2.1.	Ненадлежащее и  несвоевременное вы- полнение необходимых пациенту диаг- ностических и (или) лечебных  меро- приятий, оперативных  вмешательств, приведшее   к  ухудшению  состояния здоровья пациента,  в том  числе  к тяжким последствиям		До 100%  стои- мости  страхо- вого случая
2.2.	Невыполнение необходимых   пациенту диагностических  и  (или)  лечебных мероприятий, оперативных вмешатель- ств,  приведшее к ухудшению состоя- ния здоровья пациента,  в том числе к тяжким последствиям		100% стоимости страхового    случая
2.3.	Ненадлежащее, несвоевременное   вы- полнение или невыполнение необходи- мых  пациенту   диагностических   и (или) лечебных мероприятий,  опера- тивных  вмешательств,  приведшее  к удлинению  сроков лечения в амбула- торно  -  поликлинических  условиях или в стационаре		До 100%  стои- мости  страхо- вого случая
2.4.	Выполнение неоправданных  с  клини- ческой точки зрения исследований  и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, осложнениям, удоро- жанию стоимости лечения		До 100 % стои- мости  страхо- вого случая
2.5.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения  при  не достижении   клинического   эффекта и/или утяжелении течения  заболева- ния  (кроме документально оформлен- ных случаев прекращения лечения  по инициативе пациента)		100% стоимости страхового    случая
2.6.	Повторное обоснованное    обращение пациента за медицинской помощью  по поводу  того же заболевания в тече- ние 10 дней со дня завершения амбу- латорного  лечения и 30 дней со дня завершения    лечения  в стационаре вследствие  недостижения результата предыдущего случая лечения.		100% стоимости страхового    случая  преды- дущего лечения
2.7.	Госпитализация пациента  без  меди- цинских  показаний;  необоснованная госпитализация пациента,  медицинс- кая помощь которому могла быть ока- зана в полном объеме в  амбулаторно - поликлинических условиях		50%  стоимости страхового    случая
2.8.	Причинение вреда здоровью застрахо- ванного по вине медицинских  работ- ников (травмы,  ожоги,  внутриболь- ничная инфекция и другие состояния, возникшие  в период лечения застра- хованного  в  медицинском  учрежде- нии).		До 100%  стои- мости  страхо- вого    случая предыдущего   лечения.
3.	Первичная медицинская документация
3.1.	Отсутствие первичной    медицинской документации без уважительных  при- чин.	Суммы  страхо- вого    случая (посещения)
3.2.	Дефекты оформления  первичной меди- цинской документации,  приведшие  к невозможности оценить динамику сос- тояния больного,  объем и  характер мед. помощи.		До 100%  стои- мости  страхо- вого случая
4.	Завышение суммы "Счета - фактуры" и "Реестра  медицинских  услуг",  вы- ставленной для оплаты по ОМС.
4.1.	Включение в  "Счета  -  фактуры"  и "Реестры медицинских услуг"  факти- чески невыполненных: услуг, посеще- ний, койко - дней.	Суммы  страхо- вого    случая (посещения)	100% сумм пре- вышения
4.2.	Включение в  "Счета  -  фактуры"  и "Реестры  медицинских услуг" одного страхового случая, услуги два и бо- лее раз.	Суммы  страхо- вого    случая (посещения)	100% сумм пре- вышения
4.3.	Включения в  "Счета  -  фактуры"  и "Реестры медицинских  услуг"  видов медицинской  помощи,  не входящих в территориальную Программу ОМС.	Суммы  страхо- вого    случая (посещения)
4.4.	Включения в  "Счета  -  фактуры"  и "Реестры  медицинских  услуг" видов медицинской помощи, не включенных в действующую лицензию ЛПУ.	Суммы  страхо- вого    случая (посещения)
4.5.	Включения в  "Счета  -  фактуры"  и "Реестры медицинских услуг"  профи- лей медицинской помощи, не согласо- ванных в установленном порядке.	Суммы  страхо- вого    случая (посещения)
4.6.	Выставление "Счета  -  фактуры"  по завышенному тарифу, несоответствую- щему профилю отделения,  в  котором лечился пациент.	Исключение  из счета на сумму превышения та- рифа	100% сумм пре- вышения
4.7.	Необоснованное удлинение сроков ле- чения (увеличение количества услуг, посещений,  койко - дней),  не свя- занное  с проведением диагностичес- ких,  лечебных мероприятий,  опера- тивных вмешательств,  в том числе и по организационным причинам.		50%  стоимости мед.  помощи в период необос- нованного  уд- линения  срока лечения.
4.8.	Включение в  "Счета  -  фактуры"  и "Реестры медицинских  услуг"  меди- цинской помощи, оказанной категори- ям граждан, не подлежащих страхова- нию по ОМС на территории РФ.	Суммы  страхо- вого    случая (посещения)
5.	Организационные нарушения,  затруд- няющие проведение МЭЭ и своевремен- ную оплату медицинской помощи.
5.1.	Дефекты оформления  "Счета - факту- ры" и "Реестра  медицинских  услуг" (в  т.ч.  базы  данных на магнитных носителях), затрудняющие проведение экспертизы   (отсутствие  признаков идентификации пациентов, как в пас- портной, так и в медицинской части; несоответствие  медицинской  помощи выставленному диагнозу)	К оплате    не принимается