МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
15 мая 2000 г.
N 234/1
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ И МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В целях совершенствования организации
оплаты межрегиональной и межтерриториальной помощи, контроля
за потоками пациентов, обращающихся за медицинской помощью вне
территории постоянного проживания, создания условий для предотвращения фактов
отказов ЛПУ в предоставлении медицинской помощи населению по Московской
областной программе ОМС утверждаю:
1. Порядок оплаты межрегиональной и
межтерриториальной медицинской помощи (приложение 1).
2. Расчет финансирования по
межрегиональной помощи (приложение 2).
3. Форму акта передачи счетов-фактур за
межрегиональную помощь (приложение 3).
Приказываю:
1. Настоящий приказ ввести в действие с
15 мая 2000 г.
2. Приказ МОФОМС от 15.09.98 N 97/1
"О порядке оплаты межрегиональной и межтерриториальной медицинской
помощи" считать утратившим силу с 15 мая 2000 г.
3. Расчет окончательного финансирования
по межрегиональной помощи за апрель и май 2000 г. осуществлять по форме
согласно распоряжению от 19.02.99 N 11.
4. Контроль за
исполнением приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС
Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор МОФОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 15 мая 2000 г. N 234/1
ПОРЯДОК
ОПЛАТЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ И МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Межрегиональная помощь - медицинская
помощь, оказанная жителям Московской области в муниципальных
ЛПУ Московской области, за пределами территории проживания.
Межтерриториальная помощь - медицинская
помощь, оказанная застрахованным других субъектов РФ в ЛПУ Московской области и
застрахованным Московской области в ЛПУ других субъектов РФ.
"Головная"
СМО - СМО, имеющая согласно справке филиала, подтвержденной регистром,
наибольшее число застрахованных в муниципальном образовании Московской области.
1. Настоящий Порядок разработан в
соответствии с Правилами ОМС, утвержденными постановлением Губернатора
Московской области от 18.12.97 N 308-ПГ "О дальнейшем совершенствовании
организации и развитии ОМС населения Московской области", Генеральным
тарифным соглашением и другими нормативными документами МОФОМС, и определяет
систему оплаты межрегиональной и межтерриториальной помощи.
2. Оплата межрегиональной медицинской
помощи на территории Московской области осуществляется "головной" СМО
по единым тарифам на стационарную помощь в режиме "окончательный
расчет". Формирование запасного резерва и резерва финансирования
предупредительных мероприятий с сумм, получаемых для оплаты межрегиональной
помощи, СМО не производится.
3. Счета-фактуры на оплату
межрегиональной помощи формируются по полному денежному эквиваленту одного
балла. Полный денежный эквивалент одного балла (тарифной единицы)
рассчитывается в строгом соответствии с нормативными документами МОФОМС и
ежемесячно утверждается муниципальной межведомственной комиссией по утверждению
тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС в МО (далее - муниципальная
межведомственная тарифная комиссия). Счета-фактуры, сформированные по денежному
эквиваленту одного балла (тарифной единицы), рассчитанному иным способом,
МОФОМС к оплате не принимаются.
4. Для получения финансовых средств для
расчета с ЛПУ за оказанную межрегиональную медицинскую помощь СМО в срок не
позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным, единовременно представляет в МОФОМС следующие
документы:
- счет на оплату оказанной
межрегиональной стационарной помощи (в 2 экз.);
- счета-фактуры ЛПУ (от каждого ЛПУ по
одному счету-фактуре), оказывающих межрегиональную
стационарную помощь, на бумажном носителе и в электронном виде согласно приказу
МОФОМС от 17.09.99 N 387;
- реестры оказанной медицинской помощи,
сгруппированные по регионам проживания жителей Московской области, в
электронном виде согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387;
- акты экспертизы счетов и реестров, в
т.ч. и при невыявлении дефектов на бумажном носителе и в электронном виде
согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387;
- сводный реестр счетов-фактур, принятых
к оплате СМО по межрегиональной помощи, в разрезе муниципальных образований
Московской области в баллах и рублях;
- расчет финансирования ЛПУ и СМО (в 4
экз.). Размер средств на ведение дела СМО составляет 3% от суммы счета-фактуры,
принятого к оплате СМО.
5. Сумма средств для
расчета финансирования определяется СМО по объему оказанной ЛПУ медицинской
помощи, включая средства на ведение дела СМО за расчетный месяц, за вычетом
задолженности ЛПУ перед СМО, исключений СМО из суммы счета ЛПУ и финансовых
санкций МОФОМС к СМО.
6. Финансовые средства, направленные на
оплату межрегиональной помощи, оказанной ЛПУ жителям Московской области по
программе ОМС, учитываются в отдельных актах передачи счетов-фактур,
сформированных и представляемых в МОФОМС в установленном порядке, согласно
инструкции МОФОМС. Данные акта передачи счетов-фактур должны соответствовать
данным расчета финансирования по межрегиональной помощи за отчетный период
(приложение 3).
7. Компенсация затрат за оказание
межтерриториальной медицинской помощи производится "головной" СМО за
счет средств резерва оплаты медицинских услуг и средств запасного резерва с
последующей компенсацией МОФОМС затрат СМО при представлении платежного
поручения о перечислении средств СМО ЛПУ. При отсутствии у СМО резервов СМО
уведомляет об этом Фонд в письменном виде.
8. Для оплаты Фондом
медицинской помощи, оказанной по программе ОМС застрахованным других субъектов
РФ (межтерриториальная помощь), СМО в срок не позднее 30 числа месяца,
следующего за отчетным, представляет в МОФОМС следующие документы:
- счет на оплату оказанной
межтерриториальной медицинской помощи (в 2 экз.);
- счета-фактуры ЛПУ (от каждого ЛПУ по
одному счету-фактуре), оказывающих межтерриториальную
амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь, на бумажном носителе и в
электронном виде согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387;
- реестры оказанной медицинской помощи,
сгруппированные по субъектам РФ, в электронном виде согласно приказу МОФОМС от
17.09.99 N 387;
- акты экспертизы счетов и реестров, в
т.ч. и при невыявлении дефектов, на бумажном носителе и в электронном виде
согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387.
9. При определении сумм затрат на
оказание медицинской помощи застрахованным иных территорий РФ применяется
полный денежный эквивалент одного балла, рассчитанный и утвержденный
муниципальной межведомственной тарифной комиссией.
10. Перечисление СМО финансовых средств для оплаты межрегиональной и межтерриториальной помощи
осуществляется только при представлении документов, перечисленных в пп. 4, 8.
11. После проведения медико-экономической
экспертизы счетов-фактур и реестров ЛПУ (как за межрегиональную, так и за
межтерриториальную медицинскую помощь) и выявления экспертами МОФОМС дефектов
составляется акт экспертной проверки с указанием сумм, удерживаемых со СМО и
ЛПУ. Порядок применения финансовых санкций определяется действующими
нормативными документами ГУЗМО и МОФОМС, договором о финансировании ОМС и
договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС.
12. При отсутствии у
Фонда претензий к проведенной СМО экспертизе счетов-фактур и реестров Фонд не
позднее 5 банковских дней со дня получения счетов за межрегиональную
стационарную медицинскую помощь и 30 банковских дней со дня получения счетов за
пролеченных в ЛПУ Московской области застрахованных других субъектов РФ
компенсирует затраты СМО, включая затраты СМО на ведение дела, в размере 3% от
суммы счета-фактуры, принятого к оплате.
13. При получении Фондом мотивированных
отказов в оплате счетов, выставленных для компенсации в другие территориальные
фонды ОМС, сумма некомпенсируемых затрат в бесспорном порядке удерживается
Фондом с последующей суммы счета СМО за межтерриториальную медицинскую помощь.
14. Фонд производит оплату счетов,
выставленных другими территориальными фондами ОМС (кроме г. Москвы) за
оказанную медицинскую помощь застрахованным на территории МО, в течение 1
месяца, после чего предъявляет счет и реестр СМО, застраховавшей пролеченных
граждан, для компенсации в 20-дневный срок затрат Фонда.
Приложение N 2
к приказу МОФОМС
от 15 мая 2000 г. N 234/1
РАСЧЕТ ФИНАНСИРОВАНИЯ
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕЖРЕГИОНАЛЬНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В
ЛПУ
Утратил силу. - Приказ МОФОМС от
02.12.2002 N 140.