"Лечебно-диагностические алгоритмы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ЧС с сочетанной и множественной травмой. Методические рекомендации" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

16 мая 2000 г.

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

15 мая 2000 г.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ ОКАЗАНИЯ

ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ЧС

С СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 32)

Учреждение-разработчик: Научно-практический центр экстренной медицинской помощи Комитета здравоохранения, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Составители: к.м.н. В.И.Потапов, профессор В.А.Соколов.

Рецензент: заведующий кафедрой скорой медицинской помощи МГМСУ профессор Л.Л.Стажадзе.

Предназначение: врачам ССиНМП, хирургам, травматологам, нейрохирургам, реаниматологам лечебно-профилактических учреждений, начальникам окружных медицинских управлений административных округов.

За последнее время отмечается увеличение частоты антропотехногенных катастроф, аварий на транспорте, производстве и других объектах экономики, сопровождающихся ростом санитарных потерь, увеличением количества пострадавших с механическими травматическими повреждениями.

Среди основных причин травматизма, сохраняющего высокие показатели, ведущее место принадлежит транспортным происшествиям. Рост чрезвычайных ситуаций, связанных с транспортом, позволяет говорить о мировой эпидемии с тяжелыми медико-социальными последствиями.

В Москве в течение последних 5 лет происшествия и аварии на транспорте занимают одно из ведущих мест среди других чрезвычайных и нештатных ситуаций, а по количеству санитарных потерь первое. Эта тенденция продолжает сохраняться и в последние годы.

Возрастает и тяжесть травмы. В структуре пострадавших преобладают (80-85%) сочетанные и множественные травмы, возникающие при приложении травмирующей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью.

Эти травмы занимают особое место среди общей массы травматологических (в широком смысле этого слова) больных. Составляя 10-12% больных среди всех обращений по поводу травм за экстренной помощью, они являются причинами более 80% летальных исходов на месте происшествия и в первые часы поступления в стационар. Остальные 20% приходятся на тяжелую травму головного мозга, ножевые и огнестрельные ранения.

В условиях массового потока пострадавших в ЧС для оказания экстренной медицинской помощи в оптимальные сроки в условиях г. Москвы целесообразно использование 2-х этапной системы с эвакуацией пораженных по назначению, позволяющей обеспечить снижение летальности и инвалидизации среди пострадавших.

Обеспечение первого, догоспитального этапа, проводится бригадами подстанций ССиНМП как наиболее мобильных формирований здравоохранения. Учитывая ограниченные возможности ССиНМП, усиление догоспитального этапа обеспечивает дополнительное введение врачебно-сестринских бригад амбулаторно-поликлинической службы. Совокупность этих средств составляет догоспитальный этап медицинской эвакуации. Вторым этапом является госпитальный, обеспечивающий оказание полного объема медицинской помощи и лечения до окончательного исхода.

Результаты лечения пострадавших с тяжелыми травмами свидетельствуют о чрезвычайно важном значении эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, включающим правильную первичную оценку состояния пострадавшего, четкую характеристику повреждений, своевременное и максимально точное выполнение лечебно-диагностических мероприятий и быструю доставку в специализированный стационар.

Раннее начало полноценных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, и, в первую очередь, интенсивной терапии, направленной на поддержание витальных функций, позволяет скорректировать патофизиологические процессы меньшими усилиями в более короткие сроки, с меньшими потерями для больного, сократить последующие вынужденные задержки в оказании специализированной помощи, сократить время пребывания больного в реанимационном отделении, а также оказывает существенное влияние на течение и исход травматической болезни при дальнейшем лечении в стационаре, уменьшает частоту развития осложнений, возникающих в раннем периоде травматической болезни.

Необходимая противошоковая терапия, начатая на месте происшествия, должна проводиться и во время транспортировки. Однако, реалии таковы, что достичь этого удается далеко не всегда.

Диагностика сочетанных и множественных травм, особенно на догоспитальном этапе, отличается большими трудностями. При оказании помощи пострадавшим с политравмой характерен полиморфизм клинической картины, множественность повреждений, трудность выявления ведущих повреждений, которые являются причиной развития жизнеугрожающих синдромов. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе, составляющие до 26,4%, чаще всего связаны с тяжестью состояния пострадавших, нарушением сознания в результате ушиба головного мозга, шока и кровопотери, а также сильного алкогольного опьянения, дефицита времени, квалификации врачей СМП и качества проводимых исследований.

В большинстве случаев помощь при политравме оказывают линейные бригады. Сравнительный анализ работ линейных и специализированных бригад СМП показал значительное преимущество последних в плане диагностических и лечебных мероприятий. Ошибки в диагностике у специализированных бригад отмечены в 12,5% случаев, у линейных бригад - в 33,1%. Недостаточный объем помощи, по данным экспертной оценки, у специализированных бригад был в 5-8% случаев, у линейных бригад - в 65-66%.

При закрытой травме груди расхождение диагнозов касалось больных с наличием гемоторакса, у которых аускультативные данные при обследовании не были убедительны. Ни в одном случае на догоспитальном этапе ушиб сердца не был установлен. Большое значение в первые часы с момента получения травмы играет диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определяющих необходимость срочной госпитализации в специализированную клинику для экстренного вмешательства. Значительную сложность представляет диагностика разрыва диафрагмы, печени, селезенки, почек и травмы поджелудочной железы, особенно у пострадавших в бессознательном состоянии. Для их выявления необходимо тщательное обследование пострадавших на догоспитальном этапе.

Наибольшее количество диагностических ошибок при травме опорно-двигательного аппарата приходится на позвоночник, ребра, кости таза, внутрисуставные переломы. Травмы шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника не были выявлены у пострадавших, находившихся в бессознательном состоянии, при отсутствии грубых неврологических нарушений. Двигательное возбуждение при тяжелой черепно-мозговой травме значительно затрудняет обследование, что зачастую не позволяет выявить переломы позвоночника, костей таза и конечностей.

На этапах лечебно-эвакуационного обеспечения тремя основными причинами смерти в результате травм являются: сочетание шока и кровопотери, черепно-мозговая травма и травма, несовместимая с жизнью.

Табл. 1. Место и причина смерти у пострадавших

с сочетанной травмой (1996 г., Москва)

┌──────────────────────────────┬────────────────┬────────────┬────────────┐

│ Причина смерти │ Догоспит. этап │Госпит. этап│ Всего │

│ ├───────┬────────┼────────────┤ │

│ │ Улица │ Проч. │ ЛПУ │ │

├──────────────────────────────┼───────┼────────┼────────────┼────────────┤

│Сочетание шока и кровопотери │ 508 │ 161 │ 505 │ 1224 │

│Черепно-мозговая травма │ 177 │ 67 │ 190 │ 434 │

│Пневмония │ - │ - │ 121 │ 121 │

│Эмболии │ - │ - │ 18 │ 18 │

│Дыхательная недостаточность │ 4 │ 6 │ 55 │ 65 │

│Сепсис, интоксикация │ - │ - │ 65 │ 65 │

│Травма, несовместимая с жизнью│ 345 │ 89 │ 5 │ 439 │

│Прочие │ 28 │ 5 │ 61 │ 94 │

│Итого абс. │ 1112 │ 328 │ 1020 │ 2460 │

│ в % │ 45,2% │ 13,3% │ 41,5% │ 100% │

└──────────────────────────────┴───────┴────────┴────────────┴────────────┘

Летальность при сочетанных травмах распределяется по срокам на 3 группы:

1. Немедленная - в течение секунд, минут. Причины: повреждения крупных сосудов груди, живота, головного, спинного мозга.

2. Ближайшая - в течение 3 часов. Причины: травма груди, разрыв печени, селезенки, множественные переломы таза, пр.

3. Поздняя - свыше 3 часов с момента травмы. Причины: пневмония, сепсис, полиорганная недостаточность.

Смерть на месте происшествия составляет выше 45,0% летальных исходов вследствие профузного кровотечения поврежденных крупных сосудов грудной, брюшной полости, разрушения головного мозга с поражением нижних отделов ствола мозга, высоких повреждений шейного отдела позвоночника. Смерть в течение первого часа с момента травмы составляет 30% летальных исходов. Причинами, главным образом, являются внутренняя кровопотеря из-за повреждений сосудов грудной стенки (двусторонний большой гемоторакс при множественных переломах ребер), гемоперитонеум вследствие разрывов печени, селезенки, забрюшинной и межмышечных гематом при множественных переломах таза, разрывах почек. Анализ летальности при сочетанных травмах показывает, что большинство пострадавших погибает на догоспитальном этапе, поэтому от качества и своевременности оказания скорой помощи зависит общий уровень летальности.

Наиболее эффективным в чрезвычайных условиях оказывается использование стандартизированных схем медицинской сортировки, прогноза и транспортабельности пострадавших, а также схем максимального или минимального объема диагностического исследования и лечения. Выбор максимального или минимального вариантов зависит от количества и тяжести состояния одновременно пострадавших, ведущего поражения, реального наличия персонала и материальных ресурсов.

Особую роль разработанные алгоритмы могут играть на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайной ситуации, в случаях острого дефицита времени и некоторых ресурсов способствуют более эффективному выполнению силами и средствами СМП работы, требующей оптимальных действий, адекватных для данной обстановки.

Ввиду того, что в большинстве случаев первую помощь при тяжелой сочетанной травме оказывают врачи обычных линейных бригад, применение лечебно-диагностических алгоритмов позволит снизить количество серьезных диагностических ошибок и тем самым повысить объем и качество оказания медицинской помощи, что ведет к снижению летальности и, в последующем, сроков нетрудоспособности и инвалидности.

Для оптимизации оказания ЭМП при ЧС сотрудники НПЦ ЭМП совместно с ведущими специалистами отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В.Склифосовского разработали унифицированные медицинские технологии ведения пострадавших - алгоритмы действий на догоспитальном этапе, предусматривающие перечень мероприятий и очередность их выполнения при лечении с наиболее распространенным видом травматических повреждений, позволяющие соблюдать преемственность в лечении на догоспитальном и госпитальном этапах (таблицы 2, 3).

При разработке алгоритмов действий медперсонала скорой медицинской помощи по оказанию ЭМП пострадавшим в ЧС решались следующие лечебно-диагностические задачи:

1. Объем и последовательность обследования пострадавшего.

2. Выявление ведущего синдрома.

3. Объем и последовательность оказания первой врачебной помощи (мероприятия в зависимости от ведущего синдрома).

Практическое применение диагностических алгоритмов, предназначенных для догоспитального этапа у пациента с политравмой, находящегося в бессознательном состоянии, может быть представлено на примере обследования пострадавшего с сочетанной травмой, повреждениями внутренних органов груди и живота.

Больной Е-ов А.В. 29 лет травму получил 12.06.97 г. в 00 ч. 44 мин. в результате дорожно-транспортного происшествия. В момент происшествия находился в салоне автомобиля.

Бригада скорой медицинской помощи прибыла на место происшествия через 15 минут после аварии. Сознание отсутствует, причиной чего являлась мозговая кома. Зрачки OD=OS, умеренно сужены. На момент осмотра на болевые раздражения реакция слабая. Произносит отдельные непонятные звуки. Неадекватная двигательная реакция. У пострадавшего отмечается нарушения дыхания вследствие препятствия в верхних дыхательных путях в виде одышки с цианозом кожных покровов лица. При проверке проходимости дыхательных путей отмечено западение корня языка. Регургитация. Санация полости рта. Введен воздуховод, дыхание восстановлено, ЧД 24 в 1 мин. Пульс на периферических артериях 98 ударов в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 40/0 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие. Слева дыхание не проводится, в нижних отделах влажные хрипы. Участие брюшной стенки в акте дыхания резко ограниченно. При пальпации живот напряжен, умеренно вздут, на пальпацию не реагирует. Перкуторно притупление левого бокового отдела живота. В области грудины гематома размером 1x1 см. Состояние пострадавшего оценено как тяжелое. Диагноз догоспитального этапа: сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма. Кома. Тупая травма живота, повреждение органа брюшной полости. Ушиб грудной клетки, пневмогемоторакс. Шок III. На месте происшествия санация полости рта, установлен воздуховод, иммобилизация шейного отдела позвоночника пневмошиной. Произведена катетеризация V. Cubitalis dextra. Начато проведение интенсивной терапии, включая инфузионную терапию, продолженное в процессе транспортировки: S.Disoli - 200; S.Haes-steril 6% - 500; S.Glucosi 5% - 500. Solu-Cortef 250 mg. S.Natrii-oxybutyrici 10% - 20,0. S.Seduxeni - 2,0. S.Phentanyli 0,005% - 2,0 в/м. По наряду N 562860 в 02 ч. 45 мин. пострадавший доставлен в реанимационное отделение НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, где продолжено дообследование, лечение, начатое на месте происшествия. Транспортировку перенес удовлетворительно. При поступлении в реанимационное отделение АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс на периферических артериях 92 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Диагноз госпитального этапа: Ушиб головного мозга средней степени. Кома. Тупая травма живота, гемоперитонеум, повреждение селезенки. Ушиб грудной клетки, пневмогемоторакс. Шок III.

Своевременное выполнение соответствующих мероприятий по диагностике и лечению ведущего симптома являются ключом к положительному прогнозу. Необходимость принятия решения по этим задачам затрудняет тяжелое состояние пострадавшего. Кроме того, лечебный процесс при политравме на догоспитальном этапе проходит в условиях острого дефицита времени, поэтому четкие алгоритмы действия врача скорой помощи позволят ускорить этот процесс и избежать ошибок при оказании первой помощи.

Разработанные алгоритмы будут способствовать более эффективному оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в чрезвычайных условиях.

Табл. 2. Синдромы нарушения витальных функций

у пациента с политравмой, находящегося

в бессознательном состоянии

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СИНДРОМЫ │ СИМПТОМЫ │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Пострадавший мертв │Отсутствие самостоятельного дыхания, пульса на сонных артериях, сердечных тонов при │

│ │аускультации. Резкая бледность кожных покровов. Расширение зрачков. │

│Пострадавший жив │Есть дыхательные экскурсии грудной клетки, определяется пульс хотя бы на сонных │

│ │артериях, сердечные тоны. Зрачки (хотя бы один) не расширены или слегка расширены, │

│ │реагируют на свет. │

├───────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1. ПРОВЕДЕНИЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ │

├───────────────┬────────────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────┤

│ СИНДРОМЫ │ ПРИЧИНЫ │ СИМПТОМЫ │ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ │

├───────────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│Нарушение │На уровне ротоглотки - │Лицо синюшно, испачкано рвотными │Восстановление или │

│проходимости │трахеи - бронхов │массами, попытки вдоха неэффективны│улучшение проходимости │

│воздухоносных │регургитация и аспирация│из-за препятствия прохождению │воздухоносных путей: │

│путей │желудочным содержимым, │воздуха по верхним дыхательным │Запрокинуть голову │

│ │кровью (при переломе │путям. │пострадавшего (при │

│ │основания черепа), │При переломах челюсти деформация │отсутствии обоснованных │

│ │попадание инородных тел │лица, нарушение прикуса, │подозрений на травму │

│ │(зубные протезы и т.д.);│патологическая подвижность │шейного отдела │

│ │челюстно-лицевые травмы │(проверять осторожно!) │позвоночника), открыть рот,│

│ │ │альвеолярного отростка, экстракция │выдвинуть вперед нижнюю │

│ │ │зубов, ранение слизистой полости │челюсть; санация │

│ │ │рта. Кровотечение (ликворотечение) │(промывание) дыхательных │

│ │ │из носа, односторонний или │путей. │

│ │ │двусторонний экзофтальм │Введение воздуховода. │

│ │ │(за счет ретробульбарного │Ларингоскопия, │

│ │ │кровоизлияния). │эндотрахеальная интубация, │

│ │ │ │крикотиротомия). │

│Расстройства │Тахипноэ в результате: │Одышка до 40 в мин., ловит воздух │Восстановление или │

│дыхания │напряженного │открытым ртом, дыхание с участием │улучшение: │

│ │двустороннего │мышц шеи. Подкожная эмфизема │Дренирование плевральной │

│ │пневмоторакса ("острый │грудной клетки, лица, шеи. │полости ИВЛ только после │

│ │газовый синдром") │Синюшность кожи. На стороне │дренирования! │

│ │"Флотирующей груди" │пневмоторакса дыхание резко │Искусственная вентиляция │

│ │(перелом 5 и более │ослаблено, перкуторно выраженный │легких: │

│ │ребер, по двум или │тимпанит. Выраженная "флотация" при│Ручным аппаратом ИВЛ │

│ │нескольким анатомическим│передних и переднебоковых клапанах,│("АМБУ"). │

│ │линиям) │явная деформация грудной клетки, │ │

│ │Брадипноэ, апноэ в │при вдохе участок грудной клетки │ │

│ │результате: │западает, при выдохе - │ │

│ │Черепно-мозговой травмы │выпячивается. │ │

│ │Высоких (выше V шейного │Кровотечение из уха, носа, │Искусственная вентиляции │

│ │сегмента) повреждений │неравномерность зрачков, изменение │легких: ручным аппаратом │

│ │спинного мозга │их реакции на свет, открывание │ИВЛ ("АМБУ"). │

│ │ │глаз, двигательная и речевая │ │

│ │ │реакция соответственно шкале комы │ │

│ │ │Глазго. Симптомы повреждения │ │

│ │ │спинного мозга (см. ниже). │ │

│ │ │Поражается диафрагмальный нерв и │ │

│ │ │диафрагма выключается из дыхания. │ │

│ │ │ │ │

│ │Открытый или клапанный │Резкий цианоз, одышка. При каждом │Наложение окклюзионной │

│ │пневмоторакс (при │вдохе в рану грудной стенки, │повязки │

│ │проникающем ранении │имеющей сообщение с плевральной │ │

│ │груди) │полостью, с "хлюпаньем" входит │ │

│ │ │воздух. Возможно развитие подкожной│ │

│ │ │эмфиземы. │ │

│ │Напряженный пневмоторакс│ │Дренирование плевральной │

│ │ │ │полости ИВЛ только после │

│ │ │ │дренирования! │

│Нарушение │ │Тоны не выслушиваются. Отсутствует │Восстановление или │

│сердечной │ │пульс на периферических и │улучшение сердечной │

│деятельности │ │магистральных сосудах │деятельности: │

│ │ │ │непрямой массаж сердца │

│ │ │ │(одновременно с │

│ │ │ │искусственным дыханием); │

│ │ │ │внутривенное введение: │

│ │ │ │атропина, адреналина, │

│ │ │ │хлористого кальция, инфузия│

│ │ │ │растворов кровезаменителей;│

│ │ │ │электрическая │

│ │ │ │дефибрилляция. │

│ │Острая внутренняя │Резкая бледность, холодный пот, │Восстановление или │

│ │кровопотеря │температура тела понижена, пульс │улучшение: │

│ │(травматический шок III-│частый, малого наполнения, │внутреннее кровотечение в │

│ │IV ст.). │определяется только на сонных, │брюшную и в грудную │

│Расстройства │ │бедренных артериях, САД ниже 70 │полость; │

│кровообращения │ │мм.рт.ст. Дыхание вначале частое, │наложение противошокового │

│(САД ниже │ │в терминальных стадиях редкое │костюма "Каштан" │

│70 мм.рт.ст.) │ │(несколько дыханий в 1 мин.), │ │

│Шок III-IV ст. │ │возможно периодическое дыхание. │ │

│Развивается как│а) Большой гемоторакс, │Перкуторно тупость средних и нижних│ │

│синдром при │двусторонний гемоторакс.│отделов, аускультативно - │ │

│падении объема │Источник кровотечения в │отсутствие дыхательных шумов │ │

│циркулирующей │плевральную полость - │задненижних отделов. │ │

│крови на 30% и │чаще межреберные │ │ │

│более, т.е. │артерии, особенно │ │ │

│потеря 2 л │локализующиеся по │ │ │

│крови и более. │околопозвоночной, │ │ │

│ │лопаточной и задней │ │ │

│ │подмышечной линиям. │ │ │

│ │б) Гемоперитонеум - в │Живот обычно умеренно вздут, │ │

│ │50% разрывы печени, в │мягкий. Перкуторно притупление или │ │

│ │30% - разрывы селезенки,│тупость боковых отделов живота │ │

│ │в 10% - разрывы сосудов │(слева - при повреждении селезенки,│ │

│ │брыжейки. │справа - при повреждении печени). │ │

│ │ │При большом количестве крови в │ │

│ │ │животе может определяться симптом │ │

│ │ │"зыбления". │ │

│ │в) Нестабильный перелом │Деформация таза, гематомы, ссадины │ │

│ │таза с забрюшинной │и раны в области таза и │ │

│ │гематомой. Множественные│промежности. │ │

│ │переломы костей таза, │ │ │

│ │разрывы лонного, │ │ │

│ │крестцово-подвздошного │ │ │

│ │сочленений, │ │ │

│ │сопровождающиеся │ │ │

│ │массивной внутренней │ │ │

│ │кровопотерей в │ │ │

│ │забрюшинное │ │ │

│ │пространство, тазовую │ │ │

│ │клетчатку. │ │ │

│ │г) Массивная отслойка │Кожа в области отслойки загрязнена,│ │

│ │кожи и клетчатки │одежда в этом месте сорвана, │ │

│ │туловища и конечностей. │имеются массивные осаднения кожи, │ │

│ │ │множественные раны. │ │

│ │ │Пальпаторно размягчение в подкожной│ │

│ │ │клетчатке, положительный симптом │ │

│ │ │"баллотирования" или "флюктуации". │ │

│ │Острая наружная │Пострадавший бледен, вяло реагирует│Наружное кровотечение на │

│ │кровопотеря в результате│на окружающие события, пульс │конечностях, на голове, │

│ │травматического отрыва │нитевидный, едва сосчитывается. │шее, туловище. │

│ │конечностей. │Систолическое АД низкое. Оторванная│Наложение давящих повязок. │

│ │ │конечность держится на кожном │Наложение │

│ │ │мостике или лежит свободно. │кровоостанавливающих жгутов│

│ │ │Кровотечение из культи может быть │строго по показаниям! │

│ │ │небольшим вследствие падения АД, │При умеренном кровотечении │

│ │ │тромбирования сосуда. При │- наложение давящих │

│ │ │манипуляциях с конечностью или │повязок, при артериальном -│

│ │ │подъеме АД тромб выскакивает, │тугое тампонирование раны, │

│ │ │возникает профузное артериальное │или прижатие сосуда │

│ │ │кровотечение. Рана культи │зажимами. │

│ │ │загрязнена, кожа, мягкие ткани │ │

│ │ │отслоены. │ │

│ │Тяжелые заболевания │Возраст старше 70 лет. │ │

│ │системы кровообращения. │ │ │

├───────────────┴────────────────────────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────┤

│ Коррекция гиповолемии │

│Постановка венозного катетера: в периферическую вену, центральную вену. │

│Внутривенная инфузия (растворы коллоидов и кристаллоидов - поддержание САД на уровне 80 мм.рт.ст. │

│Дофамин 2-15 мкг/кг/мин. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Медикаментозная терапия │

│Обезболивание; Симптоматическая терапия │

│ │Мозговая кома │Глубокое бессознательное состояние,│Нормализация жизненно │

│Отсутствие │ │САД умеренно понижено, брадикардия,│важных функций: дыхания, │

│сознания │ │брадипноэ иногда с расстройствами │кровообращения. │

│ │ │ритма дыхания типа Чейн-Стокса. │Медикаментозная терапия │

│ │ │ │ │

│ │Острая кровопотеря │Кожные покровы бледные. Дыхание │Восстановление или │

│ │(шок IV ст., предагония │вначале частое, поверхностное, │улучшение: см. разделы │

│ │и агония) │затем брадипноэ, САД ниже 70 │"Расстройства │

│ │ │мм.рт.ст., пульс едва ощутим на │кровообращения", "Коррекция│

│ │ │сонных, бедренных артериях (свыше │гиповолемии", │

│ │ │120 уд. в/мин.), тоны сердца │"Медикаментозная терапия" │

│ │ │глухие. │ │

│ │Сочетание травмы черепа │Потеря сознания зависит от │Восстановление или │

│ │и органов др. систем │повреждения головного мозга и шока │улучшение: │

│ │(груди, живота, ОДА), │III-IV ст. (острая кровопотеря). В │см. разделы "Расстройства │

│ │сопровождающихся острой │отличие от чистого шока III-IV ст.,│кровообращения", "Коррекция│

│ │кровопотерей и шоком IV │глубокое бессознательное состояние │гиповолемии", │

│ │ст. (предагония и │будет при САД 70 мм.рт.ст. и выше, │"Медикаментозная терапия" │

│ │агония) │в то время как при шоке будут │ │

│ │ │элементы сознания. │ │

│ │Алкогольная или │Запах алкоголя. Кома. Холодный │Промывание желудка. │

│ │наркотическая │липкий пот. Гиперемия лица. Рвота. │Туалет полости рта. │

│ │интоксикация │Непроизвольное выделение мочи, │Восстановление нарушенного │

│ │ │кала. Зрачки сужены, а при │дыхания │

│ │ │нарастании расстройств дыхания - │Медикаментозная терапия │

│ │ │расширены. Горизонтальный нистагм. │ │

│ │ │Дыхание замедленное, пульс частый, │ │

│ │ │слабый. Иногда судороги, аспирация │ │

│ │ │рвотных масс. │ │

└───────────────┴────────────────────────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────┘

Алгоритм 1. Последовательность диагностических действий

у пациента с политравмой, находящегося

в бессознательном состоянии

┌──┐

│1 │ПОСТРАДАВШИЙ ┌───> МЕРТВ

│2 │ ───┴───> ЖИВ

└──┘

┌──┐

│ │НАРУШЕНИЕ На уровне ротоглотки - ВОССТАНОВЛЕНИЕ Санация дыхательных путей,

│3 │ПРОХОДИМОСТИ ---> трахеи - бронхов ПРОХОДИМОСТИ ---> Эндотрахеальная интубация

│ │ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ регургитация и аспирация ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

└──┘

┌──┐

│ │ ┌────> Тахинное ВОССТАНОВЛЕНИЕ, ┌───> Дыхание рот в рот, рот в нос

│ │РАССТРОЙСТВА ──┼────> Брадипное, Апное ПОДДЕРЖАНИЕ ──┼───> Аппаратом

│4 │ ──┼────> Открытый или клапанный ДЫХАНИЯ, ──┼───> Наложение окклюзионной повязки

│ │ДЫХАНИЯ ──┤ пневмоторакс (при УСТРАНЕНИЕ ──┤ _________________________________

│ │ ──┤ проникающем ранении груди) ДЫХАТЕЛЬНОЙ └───> Дренирование плевральной полости

│ │ └────> Напряженный пневмоторакс НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИВЛ только после дренирования!

└──┘

┌──┐

│ │РАССТРОЙСТВА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ---> Непрямой массаж сердца (одновременно с

│ │ СЕРДЕЧНОЙ искусственным дыханием)

│5 │СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ---> Внутривенное введение: атропина,

│ │ адреналина, хлористого кальция, инфузия

│ │ДЕЯТЕЛЬНОСТИ растворов, кровезаменителей

└──┘

┌──┐

│ │ ┌────> Острое внутреннее кровотечение.

│ │ ┌────> Острая внутренняя │ Наложение ПШК "Каштан"

│ │ ──┤ кровопотеря ЭКСТРЕННЫЙ ├────> Острое наружное кровотечение.

│ │СНИЖЕНИЕ АД ──┼────> Острая наружная кровопотеря ГЕМОСТАЗ ─┘ Наложение давящих повязок, жгутов.

│6 │ └────> Тяжелые заболевания системы ┌────> Постановка венозного катетера

│ │ кровообращения ├────> Внутривенная инфузия: полиглюкин;

│ │ КОРРЕКЦИЯ ─┴┐ физиологический раствор или 5% раствор

│ │ ГИПОВОЛЕМИИ │ глюкозы (поддержание систолического

│ │ │ артериального давления на уровне 80 мм.рт.ст.)

│ │ └───> Дофамин 2-15 мкг/кг/мин.

└──┘

┌──┐

│7 │ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ──┬──────> Обезболивание

│ │ └──────> Сердечные средства

└──┘

┌──┐

│ │ ┌──────> Мозговая кома Нормализация дыхания, кровообращения, медикаментозная терапия

│ │ │ Острая кровопотеря (шок IV ЭКСТРЕННЫЙ ГЕМОСТAЗ

│ │ОТСУТСТВИЕ ───┼──────> ст.), сочетание травм,

│8 │ ───┤ сопровождающихся острой КОРРЕКЦИЯ ГИПОВОЛЕМИИ

│ │СОЗНАНИЯ ───┤ кровопотерей (черепа и

│ │ │ органов др. систем) МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

│ │ └──────> Алкогольная или Промывание желудка. Туалет полости рта. Восстановление

│ │ наркотическая интоксикация нарушенного дыхания. Медикаментозная терапия

└──┘

┌──┐

│9 │ ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ──┬──────> Наложение ПШК "Каштан"

│ │ └──────> Транспортные шины

└──┘

┌──┐

│10│ ТРАНСПОРТИРОВКА -----------> Специализированный медицинский транспорт, продолжение лечения

└──┘

Табл. 3. Синдромы нарушения витальных функций

у пациента с политравмой, находящегося в спутанном

или ясном сознании

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ I. ПРОВЕДЕНИЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ │

│ СИНДРОМЫ │ ПРИЧИНЫ │ СИМПТОМЫ │ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ │

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│Нарушения │Регургитация и аспирация│Лицо синюшно, испачкано рвотными │Восстановление или │

│проходимости │желудочным содержимым, │массами. Попытки вдоха неэффективны│улучшение проходимости │

│дыхательных │кровью (при переломе │из-за препятствия прохождению │воздухоносных путей: │

│путей │основания черепа), │воздуха по верхним дыхательным │Запрокинуть голову │

│ │попадание инородных тел │путям. Инородное тело (зубной │пострадавшего (при │

│ │(зубные протезы и т.д.) │протез и т.д.), рвотные массы при │отсутствии обоснованных │

│ │ │осмотре полости рта. │подозрений на травму │

│ │ │ │шейного отдела │

│ │ │ │позвоночника), открыть │

│ │ │ │рот, выдвинуть вперед │

│ │ │ │нижнюю челюсть; санация │

│ │ │ │(промывание) дыхательных │

│ │ │ │путей. │

│ │ │ │Введение воздуховода. │

│ │ │ │Ларингоскопия, │

│ │ │ │эндотрахеальная интубация, │

│ │ │ │крикотиротомия). │

│Расстройства │Черепно-мозговая травма │Бледность, цианоз, выраженная │Восстановление или │

│дыхания │Травма груди │одышка до 40 в мин., ловит воздух │улучшение: │

│ │Кровопотеря │ртом. В дыхании участвуют даже │Искусственная вентиляция │

│ │ │мышцы шеи. Тахикардия, снижение АД.│легких: Ручным аппаратом │

│ │ │ │ИВЛ ("АМБУ"). │

│Расстройства │Острое кровотечение │Бледность кожи, губ, конъюнктив, │Восстановление или │

│кровообращения │внутреннее │холодный пот, тахикардия, снижение │улучшение: │

│ │Острое кровотечение │АД (САД 120-70 мм.рт.ст.). │Внутренное кровотечение в │

│ │наружное │Кровотечение из ран струей. │боюшную и в грудную │

│ │ │ │полость: Наложение │

│ │ │ │противошокового костюма │

│ │ │ │"Каштан" │

│ │ │ │Наружное кровотечение на │

│ │ │ │конечностях, на голове, │

│ │ │ │шее, туловище. │

│ │ │ │Наложение давящих повязок; │

│ │ │ │При артериальном - тугое │

│ │ │ │тампонирование раны, или │

│ │ │ │прижатие сосуда зажимами. │

│ │ │ │Наложение │

│ │ │ │кровоостанавливающих │

│ │ │ │жгутов строго по │

│ │ │ │показаниям! │

│Нарушения │Черепно-мозговая травма │Степень нарушения согласно шкале │Нормализация жизненно │

│сознания и │ │комы Глазго: открывание глаз, │важных функций: дыхания, │

│поведения │ │речевая и двигательная функции, │кровообращения. │

│ │ │равномерность зрачков, их реакция │ │

│ │ │на свет. │ │

│ │Алкогольное, │Запах алкоголя. Гиперемия лица. │Промывание желудка. Туалет │

│ │наркотическое опьянение │Тахикардия. Сужение зрачков. │полости рта. │

│ │ │ │Медикаментозная терапия │

│Повреждение │Прямой удар, сдавление │Повреждения могут носить "скрытый" │Медикаментозная терапия │

│ребер и │ │характер - первые 30-40 мин. не │ │

│внутренних │ │проявляться яркой клинической │ │

│органов груди │ │картиной. │ │

│ │Перелом ребер │Одышка. Цианоз. Боли при дыхании. │ │

│ │ │Тахикардия. Подкожная эмфизема, │ │

│ │ │деформация грудной клетки, резкая │ │

│ │ │боль при пальпации сломанных ребер.│ │

│ │Гемоторакс │Бледность, тахикардия, ослабление │ │

│ │ │или отсутствие дыхательных шумов в │ │

│ │ │задненижних отделах. Ослабление │ │

│ │Пневмоторакс │дыхательных шумов спереди, сбоку, │ │

│ │ │по всей поверхности легких. │ │

│ │ │Снижение САД при нормальном или │ │

│ │Гемотампонада сердца │даже повышенном ДАД. Интервал между│ │

│ │ │САД и ДАД может составлять 10 │ │

│ │ │мм.рт.ст. │ │

│Повреждение │Гемоперитонеум │Из повреждений живота асимптомно │Медикаментозная терапия │

│внутренних │ │(особенно в течение "золотого" │ │

│органов живота │ │часа) протекают травмы печени и │ │

│ │ │селезенки, сопровождающиеся │ │

│ │ │внутрибрюшинным кровотечением. │ │

│ │ │Симптом "зыбления", │ │

│ │ │"гидравлического" удара │ │

│ │ │(положительный - при наличии крови │ │

│ │ │в полости брюшины). │ │

│ │Повреждение полого │Наличие ран, ссадин брюшной стенки,│ │

│ │органа живота │вздутие или уплощение живота. │ │

│ │ │Перкуторно тупость боковых отделов │ │

│ │ │живота. Нарушения участия брюшной │ │

│ │ │стенки в дыхательных движениях. При│ │

│ │ │разрыве полого органа сильные боли.│ │

│ │ │Пальпаторно тотальное или локальное│ │

│ │ │напряжение мышц (разрыв полого │ │

│ │ │органа), симптом раздражения │ │

│ │ │брюшины. │ │

│ │Внутрибрюшинный разрыв │Боль внизу живота. Перкуторно │ │

│ │мочевого пузыря │отсутствие мочи в мочевом пузыре │ │

│ │ │сразу после травмы. Признаки │ │

│ │ │раздражения брюшины. Боль в лонной │ │

│ │Внебрюшинный разрыв │области, паху. Мочеиспускание │ │

│ │мочевого пузыря │отсутствует, хотя позыв есть. │ │

│ │ │Пальпаторно, перкуторно мочевой │ │

│ │ │пузырь над лобком не определяется. │ │

│ │ │Боли в промежности, внизу живота. │ │

│ │Разрыв уретры │Мочевой пузырь перкуторно может │ │

│ │ │располагаться над лоном, если он │ │

│ │ │был наполнен в момент травмы. Из │ │

│ │ │наружного отверстия уретры │ │

│ │ │выделяется кровь, к моменту осмотра│ │

│ │ │кровотечение может остановиться, │ │

│ │ │возможно наличие засохшей крови в │ │

│ │ │области наружного отверстия, │ │

│ │ │испачканное белье. Попытка │ │

│ │ │помочиться неэффективна, вызывает │ │

│ │ │сильные боли в области промежности.│ │

│Повреждения │Повреждения шейных │Резкая боль в области шеи. │Медикаментозная терапия. │

│позвоночника │позвонков возникают при │Пострадавший придерживает голову │Транспортная иммобилизация │

│ │резком сгибании или │руками. При необходимости │ │

│ │переразгибании шеи, при │посмотреть в сторону поворачивается│ │

│ │падении на голову. Когда│всем туловищем. Пальпаторно │ │

│ │сиденья автомашины не │выстояние остистого отростка │ │

│ │оборудованы │поврежденного позвонка, резкая боль│ │

│ │подголовниками. │при надавливании. При переломах и │ │

│ │Повреждения грудных, │вывихах шейных позвонков с полным │ │

│ │поясничных позвонков │перерывом спинного мозга паралич │ │

│ │возникают при падении на│конечностей с отсутствием │ │

│ │спину, прямом ударе │рефлексов, всех видов │ │

│ │(наезд поезда, авто), │чувствительности, острая задержка │ │

│ │падении с высоты, резком│мочи. При частичном повреждении │ │

│ │сгибании туловища. │спинного мозга вялый паралич, │ │

│ │ │пострадавший ощущает онемение, │ │

│ │ │покалывание и слабость в одной или │ │

│ │ │обеих руках. Дифференцировать │ │

│ │ │переломы и вывихи шейных позвонков │ │

│ │ │без рентгеновского исследования │ │

│ │ │практически невозможно. Во всех │ │

│ │ │случаях подозрения на перелом или │ │

│ │ │вывих шейных позвонков нужно │ │

│ │ │провести минимальное │ │

│ │ │неврологическое обследование: │ │

│ │ │проверить силу мышц верхних │ │

│ │ │конечностей, наличие движений в │ │

│ │ │ногах, тактильную, болевую │ │

│ │ │чувствительность на кистях, стопах,│ │

│ │ │выяснить возможность │ │

│ │ │самостоятельного мочеиспускания. │ │

│Повреждения │При сдавливании таза во │Боль в области крестца, │Медикаментозная терапия. │

│таза │фронтальной или │промежности. Множественные переломы│Транспортная иммобилизация │

│ │сагиттальной плоскости, │таза, разрывы лонного, крестцово- │ │

│ │падении с большой │подвздошного сочленений │ │

│ │высоты. │сопровождаются массивной внутренней│ │

│ │ │кровопотерей с развитием шока, │ │

│ │ │нередко повреждение уретры, │ │

│ │ │мочевого пузыря. Надавливание на │ │

│ │ │лонное сочленение, гребни │ │

│ │ │подвздошных костей болезненно. │ │

│ │ │Возможна гематома промежности. На │ │

│ │ │стороне повреждения - положительный│ │

│ │ │симптом "прилипшей пятки". │ │

│Переломы │ │Резкие боли, укорочение конечности.│Медикаментозная терапия. │

│длинных │ │Ограничение или полное отсутствие │Транспортная иммобилизация │

│трубчатых │ │движений. Деформация. Прощупывание │ │

│костей │ │в толще мышц или под кожей отломков│ │

│ │ │костей. При внутрисуставных │ │

│ │ │переломах деформация, утолщение │ │

│ │ │суставов. Для исключения │ │

│ │ │повреждения магистральных артерий, │ │

│ │ │нервов необходимо проверить │ │

│ │ │пульсацию и чувствительность на │ │

│ │ │периферических отделах конечности. │ │

│Ранения мягких │ │Осмотр всех ран пострадавшего, │Медикаментозная терапия │

│тканей │ │определить приблизительно их │ │

│ │ │площадь для оценки кровопотери │ │

│ │ │- рана размером с ладонь │ │

│ │ │(1% поверхности тела) дает │ │

│ │ │кровопотерю около 700 мл/час, раны │ │

│ │ │лица и головы в 2 раза больше, если│ │

│ │ │нет повреждения крупных сосудов. │ │

Алгоритм 2. Последовательность диагностических действий

у пациента с политравмой, находящихся в спутанном

или ясном сознании

┌──┐

│ │НАРУШЕНИЕ Регургитация и аспирация ВОССТАНОВЛЕНИЕ Санация дыхательных путей,

│1 │ПРОХОДИМОСТИ ---> желудочным содержимым, ПРОХОДИМОСТИ ---> Эндотрахеальная интубация

│ │ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ кровью ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

└──┘

┌──┐

│ │ ┌────> Травма груди (тахипноэ) УСТРАНЕНИЕ, ┌───> Дыхание рот в рот, рот в нос

│ │РАССТРОЙСТВА ──┼────> Черепно-мозговая травма ДЫХАТЕЛЬНОЙ ──┼───> Аппаратом

│2 │ ──┤ (брадипноэ, апноэ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ ──┤

│ │ДЫХАНИЯ ──┼────> Открытый или клапанный ВОССТАНОВЛЕНИЕ, ──┼───> Наложение окклюзионной повязки

│ │ ──┤ пневмоторакс (при ПОДДЕРЖАНИЕ ──┤ _________________________________

│ │ │ проникающем ранении груди) ДЫХАНИЯ └───> Дренирование плевральной полости

│ │ └────> Напряженный пневмоторакс ИВЛ только после дренирования!

└──┘

┌──┐

│ │РАССТРОЙСТВА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ---> 1. Непрямой массаж сердца (одновременно

│ │ СЕРДЕЧНОЙ с искусственным дыханием)

│3 │СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ---> 2. Внутривенное введение: атропина,

│ │ адреналина, хлористого кальция, инфузия

│ │ДЕЯТЕЛЬНОСТИ растворов, кровезаменителей

└──┘

┌──┐

│ │ ┌──> Острое внутреннее кровотечение.

│ │ ┌────> Острая внутренняя │ Наложение ПШК "Каштан"

│ │РАССТРОЙСТВА ──┤ кровопотеря ЭКСТРЕННЫЙ ─┼──> Острое наружное кровотечение.

│4 │КРОВООБРАЩЕНИЯ ──┼────> Острая наружная кровопотеря ГЕМОСТАЗ ─┘ Наложение давящих повязок, жгутов.

│ │(СНИЖЕНИЕ АД) ──┤ Тяжелые заболевания системы ┌──> 1. Постановка венозного катетера

│ │ └────> кровообращения ├──> 2. Внутривенная инфузия: полиглюкин;

│ │ КОРРЕКЦИЯ ─┤ физиологический раствор или 5% раствор

│ │ ГИПОВОЛЕМИИ ─┤ глюкозы (поддержание систолического

│ │ │ артериального давления на уровне 80 мм.рт.ст.)

└──┘ └──> 3. Дофамин 2-15 мкг/кг/мин.

┌──┐

│ │ ┌──────> Мозговая кома Нормализация жизненно важных функций: дыхания, кровообращения;

│ │ │ медикаментозная терапия

│ │ │ Острая кровопотеря (шок

│ │ОТСУТСТВИЕ ───┼──────> IV ст.), сочетание травм, ЭКСТРЕННЫЙ ГЕМОСТAЗ,

│5 │ ───┤ сопровождающихся острой КОРРЕКЦИЯ ГИПОВОЛЕМИИ,

│ │СОЗНАНИЯ ───┤ кровопотерей (черепа и МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

│ │ │ органов др. систем)

│ │ └──────> Алкогольная или Промывание желудка. Туалет полости рта. Восстановление

│ │ наркотическая интоксикация нарушенного дыхания. Медикаментозная терапия

└──┘

┌──┐

│6 │ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ──┬──────> Обезболивание

│ │ └──────> Сердечные средства

└──┘

┌──┐

│7 │ ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

│ │Множественные переломы нижних конечностей и таза Наложение ПШК "Каштан"

│ │Изолированные переломы ниже коленного сустава; Транспортные шины

│ │верхних конечностей

│ │Переломы позвоночника Жесткие носилки

└──┘

┌──┐

│8 │ ТРАНСПОРТИРОВКА -----------> Специализированный медицинский транспорт, продолжение лечения

└──┘