ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПИСЬМО

от 17 октября 2000 г. N 4827/91-и

 

О ПЕРЕХОДЕ НА ЕДИНУЮ СИСТЕМУ ФОРМИРОВАНИЯ НОМЕРОВ

ПОЛИСОВ ОМС

 

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет разъяснения и рекомендации по организации перехода на единую систему формирования номеров страховых медицинских полисов ОМС, введенную Приказом ФОМС от 15 августа 2000 г. N 67.

Для проведения детального анализа, необходимого для выработки рекомендаций по совершенствованию процессов учета застрахованных, предлагаем в срок до 20 ноября 2000 года представить в ФОМС сведения по организации учета и страхования граждан по форме, приведенной в Приложении.

Информацию с пометкой (тема) "Регистр" направлять по электронной почте по адресу: general@ffoms.ru, по факсу: (095) 973-49-30 или на магнитных носителях.

Телефон для справок: (095) 973-44-51 - Егоркина Тамара Ивановна.

 

Заместитель Директора

В.В.АБОЙМОВ

 

 

 

 

 

О ПЕРЕХОДЕ НА ЕДИНУЮ СИСТЕМУ НУМЕРАЦИИ ПОЛИСОВ ОМС

 

В соответствии с "Концепцией информатизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 2000-2005 годы", утвержденной правлением Федерального фонда ОМС 26 апреля 2000 г. (письмо ФОМС N 3339/91-и от 13.07.2000), основными направлениями совершенствования системы учета застрахованных являются: переход к организации учета застрахованных по адресно-территориальному принципу (по месту жительства), при сохранении системы страхования по территориально-производственному принципу (как это определено в Законе "О медицинском страховании граждан..."); использование единой системы нумерации полисов ОМС; создание сводных регистров застрахованных в территориальных фондах ОМС, ведение которых должно осуществляться по единым правилам и технологии, а также использование полиса ОМС единого образца на машиночитаемом носителе информации (пластиковой карточке).

1. Создание сводных регистров застрахованных. Единая система формирования номера страхового медицинского полиса ОМС, введенная Приказом ФОМС N 67 от 15 августа 2000 г., предполагает организацию ведения в территориальных фондах ОМС сводных регистров застрахованных граждан, постоянно проживающих и/или получивших полисы на территории данного субъекта РФ.

Регистр застрахованных по ОМС (далее - Регистр) - это имеющий правовое значение полный официальный перечень физических лиц, прошедших установленную процедуру страхования, внесения в Регистр (регистрации) и получивших полисы ОМС. Сводный Регистр территориального фонда ОМС должен включать сведения о застрахованных гражданах, как постоянно проживающих на территории данного субъекта РФ, так и о гражданах, постоянно проживающих на территории других субъектов РФ, получивших полис ОМС на территории данного субъекта РФ. Регистр ведется в виде базы данных с соблюдением требований, гарантирующих конфиденциальность персонифицированных учетных данных о застрахованных гражданах.

2. Требования к системе учета застрахованных.

Основными требованиями к системе учета застрахованных и соответствующим процедурам регистрации, выдачи и замены полисов, внесения сведений в сводный Регистр застрахованных являются:

- невозможность для одного физического лица быть повторно зарегистрированным - включенным в Регистр застрахованных;

- полнота учета застрахованных и полнота Регистра, которые в общем случае могут оцениваться с точки зрения соответствия количества учетных записей в Регистре реальному (действительному) количеству застрахованных и массиву выданных полисов (включая случаи возможного наличия нескольких полисов у одного физического лица, что, к сожалению, в настоящее время имеет место);

- актуальность и достоверность данных в Регистре застрахованных, которая определяется своевременным внесением изменений в персональные учетные данные и отсутствием в них ошибок.

3. Организация учета застрахованных по месту жительства. Анализ показывает, что реализация указанных выше требований к системе учета застрахованных возможна только при условии организации учета населения по адресно-территориальному принципу (по месту постоянного жительства), создания и ведения сводных Регистров застрахованных на территории субъектов РФ, а также реализации обмена данными между территориальными фондами ОМС о застрахованных, получивших полисы ОМС по месту работы за пределами территории проживания, для их учета в ТФОМС по месту постоянного жительства граждан.

Децентрализованная система присвоения номеров, обеспечивающая их уникальность при "одновременном" присвоении номеров в территориально распределенных пунктах выдачи полисов, при отсутствии доступа в режиме реального времени к "центральной базе данных номеров" (Регистру), возможна только при адресно-территориальном принципе учета (регистрации) застрахованных по месту постоянного жительства. При этом возможен режим заблаговременного формирования (расчета) и распределения (закрепления) по пунктам выдачи полисов массивов (диапазонов) "свободных" номеров (фасета "NNNN" номера полиса) для их последующей персонализации - присвоения полисам конкретных физических лиц (при этом номер становится персонифицированным номером).

4. Первоочередные мероприятия по совершенствованию учета застрахованных. В территориальных фондах ОМС необходимо:

1) Сформировать и организовать ведение (актуализацию) сводных Регистров застрахованных.

2) На основе сводных Регистров осуществить выявление случаев наличия у застрахованных нескольких полисов (повторной регистрации граждан) и организовать гашение "лишних" полисов.

3) Организовать (обеспечить) своевременное представление страхователями и страховщиками сведений, необходимых для актуализации учетных данных в Регистре. Выявлять случаи несвоевременности и/или недостоверности представления данных страхователями и страховщиками. Представляется целесообразным при заключении договоров на ОМС предусматривать ответственность страхователей и страховщиков и соответствующие санкции за нарушение установленного порядка (регламента) представления учетных данных о застрахованных.

4) Осуществить постепенный переход на единую для всей территории Российской Федерации систему нумерации полисов ОМС. Присвоение номеров по "новой" единой системе может осуществляться в порядке "естественной" замены полисов ОМС по мере расходования имеющихся в наличии бланков полисов, пронумерованных типографским способом.

Таким образом, сроки завершения "всеобщего" перехода на единую систему нумерации полисов определяются прежде всего возможностями территориальных фондов. В переходный период в обращении будут находиться полисы ОМС, пронумерованные как по новой единой системе, так и по правилам нумерации полисов, принятым ранее на территориях субъектов РФ. (По этой причине в Приказе ФОМС N 70 от 23.08.2000, в форматах обмена данными для серии и номера полиса предусмотрено поле из 20 символов.)

5. Правила нумерации полисов ОМС. В соответствии с Приказом ФОМС N 67 от 15 августа 2000 г. номер полиса содержит фиксированную (неизменную) и изменяемую часть. Фасеты "ТТГГГГММДДNNNN" персонифицированного номера страхового полиса составляют уникальную для всей системы ОМС идентифицирующую часть номера и остаются неизменными в течение всей жизни гражданина, за исключением случаев смены пола и смены даты рождения, которые оформляются в установленном порядке через органы ЗАГС и паспортно-визовой службы, с заменой документов, удостоверяющих личность. В этих случаях осуществляется замена полиса с изменением его номера, о чем должна делаться соответствующая пометка в Регистре (архиве Регистра). Фасет "ТТ" является серией полиса, постоянной для данного ТФОМС. Следует заметить, что при проведении взаиморасчетов между фондами за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования (см. Приказ ФОМС N 70 от 23.08.2000), по значению фасета "ТТ" номера полиса нельзя определять код ТФОМС, в адрес которого должен направляться счет на оплату, поскольку в "ТТ" заносится код субъекта РФ (код ТФОМС), на территории которого гражданину был впервые выдан полис ОМС с "новым" номером. В последующем при смене места жительства и/или территории (места) страхования гражданина значение фасета "ТТ" не изменяется.

Изменяемая часть номера полиса включает два фасета: "Д" - номер дубликата полиса и "К" - контрольный разряд, который может изменяться при изменении "Д".

Номер дубликата полиса "Д" должен изменяться только в случае изменения Ф.И.О. застрахованного. Во всех остальных случаях, даже при физической замене полиса, значение фасета "Д" не должно изменяться.

До перехода к адресно-территориальному принципу учета застрахованных и первичного присвоения персонифицированных номеров полисов по месту постоянного жительства выдача полисов работающим гражданам осуществляется страховщиками, имеющими договора на ОМС с территориальными фондами ОМС по месту регистрации страхователя (работодателя) гражданина. В этом случае значение фасета "ТТ" номера полиса должно соответствовать коду данного территориального фонда ОМС (приложение 2 к Приказу N 67 от 15.08.2000) и в общем случае может не совпадать с кодом субъекта РФ, на территории которого постоянно проживает гражданин. Например, если мужчина, родившийся 20 сентября 1950 года, постоянно проживает в Московской области (код 50), работает в Москве (код 77) и впервые получил полис ОМС с "новым" номером по месту работы (схема "страхователь - страховщик"), то номер полиса будет равен "7701950097000012" (здесь NNNN = 0001, К = 2).

6. Рекомендации по процедурам выдачи и замены полисов. Для исключения случаев повторной регистрации застрахованного выдача и замена полисов должны осуществляться только после обращения (запроса) к сводному Регистру. Печать полисов с реквизитами застрахованного (персонализацию) рекомендуется осуществлять машинным способом.

При обращении гражданина для получения или замены полиса ОМС при отсутствии оперативного доступа к сводному Регистру изготовление (персонализация) и выдача полиса может осуществляться в "отложенном" режиме в следующем порядке:

- сначала заполняется заявка (журнал заявок), в которой на основании документов, удостоверяющих личность, указываются необходимые реквизиты гражданина;

- на основании заявки (пакета заявок, журнала) формируется запрос к сводному Регистру; запросы к Регистру могут передаваться для обработки на программно-аппаратном комплексе ТФОМС, на котором ведется сводный Регистр, на бумажных и/или магнитных носителях, по телефону или по каналам связи (электронной почте) по установленному регламенту (графику);

- в зависимости от результатов поиска в Регистре ("найден", "отсутствует в Регистре" и т.п.) либо формируется ответ с указанием реквизитов полиса гражданина, либо учетные данные гражданина заносятся в Регистр и рассчитывается номер его полиса;

- на основании данных Регистра для гражданина печатается полис (реквизиты гражданина, в том числе номер полиса, впечатываются на бланк полиса).

На время изготовления полиса гражданину может выдаваться временное свидетельство, заменяющее полис при обращении за медицинской помощью, которое изымается ("гасится") при выдаче полиса.

Во всех случаях процедуру выдачи (замены) полиса гражданину можно считать завершенной только после проверки достоверности персональных данных (реквизитов) гражданина, записанных в сводный Регистр застрахованных, напечатанных на полисе, и в документах, удостоверяющих личность гражданина и его регистрацию по месту постоянного жительства.

Информационные потоки и логистика запросов к сводному Регистру, результатов их обработки и полисов зависят от технологической инфраструктуры ТФОМС и пунктов выдачи и организации процессов выдачи и замены полисов. В частности, печать полисов по данным из сводного Регистра может осуществляться как централизованно, так и непосредственно на пунктах выдачи на основании данных из ТФОМС, полученных по каналам связи или на магнитных носителях.

В настоящее время Федеральным фондом разрабатывается типовая инструкция по ведению сводных регистров застрахованных в территориальных фондах ОМС, в которой, кроме технологии ведения Регистра, будут описаны также типовые процедуры выдачи и замены полисов. Проект инструкции будет направлен в территориальные фонды.

7. Правовые аспекты ведения Регистра застрахованных. В настоящее время в системе ОМС нет правовых оснований для персонифицированного учета застрахованных, поскольку в соответствии со ст. 11 Закона Российской Федерации "Об информации, информатизации и защите информации" (N 24-ФЗ от 20.02.95) перечни персональных данных, включаемых в состав информационных ресурсов любых ведомств и организаций, должны быть определены на уровне федерального закона. Поэтому до принятия соответствующих норм на уровне федерального закона необходимо включить в правила ОМС, действующие на территориях, положение о добровольном согласии гражданина: (а) на предоставление и актуализацию персональных данных при получении и замене полиса; (б) на регистрацию сведений об оказанной ему медицинской помощи в соответствующих базах данных в качестве условия получения бесплатной медицинской помощи по программе ОМС. Данное условие не нарушает прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, установленных Конституцией Российской Федерации и Законом "О медицинском страховании...".

Кроме того, при заключении договоров на ОМС со страховщиками необходимо закрепить (определить) права собственности ТФОМС на информационные ресурсы (регистры застрахованных, реестры медицинских услуг и т.п.), формируемые страховщиками в процессе осуществления ими функций по ОМС граждан, а также порядок и права использования этих информационных ресурсов страховщиками.

8. О введении полиса ОМС единого образца. Проводимый с 1996 года в ряде территориальных фондов ОМС эксперимент по использованию полисов ОМС на машиночитаемых носителях информации выявил наибольшую перспективность применения полиса ОМС с использованием пластиковой чип-карты. В настоящее время Федеральным фондом ОМС проводится работа по созданию проекта отраслевого стандарта "Полис ОМС на машиночитаемом носителе информации". О дальнейшем проведении работ по введению единой формы полиса Федеральный фонд ОМС сообщит дополнительно, после утверждения в установленном порядке вышеупомянутого стандарта.

 

 

 

 

 

Справка

по организации ведения регистра застрахованных

 

Наименование ТФ _____________________________

 

Код  строки	Наименование показателя	Значение  показателя
1	Код территории по ОКАТО
2	Наличие сводного регистра населения в ТФОМС         (да - 1, нет - 0)
3	Количество записей в сводном регистре ТФОМС         (округленно) - ВСЕГО
4	в регистрах филиалов ТФОМС
5	в регистрах СМО
6	Процент внесенного в сводный регистр населения      субъекта РФ
7	Количество выданных населению полисов на            бумажных носителях
8	Кол-во неизрасходованных бланков полисов,           пронумерованных типографским способом
9	Наличие данных о застрахованных, проживающих        вне территории страхования (да - 1, нет - 0)
10	Количество застрахованных, проживающих вне          территории страхования (в %)
11	Схема страхования (указать, кто выполняет           функции страховщика: СМО - 1, ТФОМС - 2,            филиалы ТФОМС - 3, смешанная - 4)
12	Организация выдачи полисов:
	в ЛПУ (да - 1, нет - 0)
13	по месту работы/учебы (да - 1, нет - 0)
14	в СМО, ТФОМС, филиалах и представительствах         ТФОМС (да - 1, нет - 0)
15	страховыми агентами (да - 1, нет - 0)
16	по месту жительства - ЖЭК, ДЭЗ и т.д. (да - 1,      нет - 0)
17	почтальонами (да - 1, нет - 0)
18	иное (да - 1, нет - 0)
19	Виды полисов:                                       единые для всех категорий населения (да - 1,        нет - 0)
20	подразделяемые на взрослые и детские (да - 1,       нет - 0)
21	временные - со сроком действия меньше               "обычного" полиса (да - 1, нет - 0)
22	Система нумерации полисов: единая для               территории субъекта РФ - 1, по филиалам             ТФОМС - 2, по СМО - 3, иная - 4
23	Периодичность актуализации информации в             сводном регистре: ежедневная - 1,                   еженедельная - 2, ежемесячная - 3,                  квартальная - 4, полугодовая - 5
24	Использование полисов на машиночитаемых             носителях информации (чип-карта - 1, магнитная      полоса - 2, штрих-код - 3, иное - 4, не             используются - 0)
25	Количество выданных полисов на машиночитаемых       носителях информации
26	Наличие в реквизитах застрахованного:               кода территории проживания (да - 1, нет - 0)
27	кода территории страхования (да - 1, нет - 0)
28	социального статуса "работающий/неработающий"       (да - 1, нет - 0)
29	сведений о месте работы/учебы (да - 1, нет -        0)
30	сведений о мед. учреждении, в т.ч.                  ведомственном, работающем в системе ОМС и           обслуживающем застрахов-го по участковому           принципу (да - 1, нет - 0)
31	категории льготности (да - 1, нет - 0)
32	реквизитов документов, удостоверяющих личность      (паспорт, удостоверение личности,                   свидетельство о рождении): да - 1, нет - 0
33	Учет движения полисов в сводном регистре (да -      1, нет - 0)
34	Учет погашенных (недействительных) полисов          (да - 1, нет - 0)
35	Наличие "стоп-листа" недействительных полисов       (да - 1, нет - 0)
36	Статистика за год по изменениям в регистре,         связанным с выдачей, заменой, гашением полисов      и изменениями в реквизитах застрахованных (в %      от общего кол-ва записей):                          добавлено записей
37	удалено (погашено) записей
38	изменено - ВСЕГО, в том числе по причинам:
39	изменение адреса
40	изменение Ф.И.О.
41	изменение места работы
42	изменение страховщика (СМО)
43	убытие застрахованного
44	замена полиса по возрасту (детский на               взрослый)
45	замена полиса при утере
46	замена полиса по сроку действия
47	замена полиса по другой причине
48	Периодичность расчета официальной статистики        по состоянию регистра: ежемесячная - 1,             ежеквартальная - 2, полугодовая - 3,                годовая - 4
49	Ведение архива регистра в электронном виде          (да - 1, нет - 0)
50	Способы передачи информации для актуализации        сводного регистра: каналы связи - 1, магнитные      носители - 2, бумажные носители - 3,                смешанные - 4
51	Репликация с регистрами прикрепленного              населения ЛПУ (да - 1, нет - 0)
52	Унификация форматов файлов при информационном       обмене (указать с учетом схемы страхования):        единая по вертикали (ЛПУ - СМО - филиал             ТФОМС - ТФОМС): да - 1, нет - 0
53	филиал ТФОМС - ТФОМС: да - 1, нет - 0
54	СМО - филиал ТФОМС - ТФОМС: да - 1, нет - 0
55	СМО - ТФОМС: да - 1, нет - 0
56	ЛПУ - филиал ТФОМС - ТФОМС: да - 1, нет - 1
57	ЛПУ - ТФОМС: да - 1, нет - 1
58	страхователь - СМО - филиал ТФОМС - ТФОМС:          да - 1, нет - 0
59	страхователь - филиал ТФОМС - ТФОМС: да - 1,        нет - 0
60	страхователь - ТФОМС: да - 1, нет - 0
61	Информационный обмен "страхователь -                страховщик":                                         наличие обмена в электронном виде: да - 1,          нет - 0
62	способ передачи информации (каналы связи - 1,       магнитные носители - 2, бумажные носители - 3,      смешанный - 4)
63	Использование средств защиты при передаче           данных: на магнитных носителях: да - 1,             нет - 0
64	по каналам связи: да - 1, нет - 0
65	Представление адреса в регистре: кодированное       с использованием справочников улиц - 1,             кодированное с использованием справочников          адресов - 2, текстовое структурированное - 3,       текстовое неструктурированное - 4
66	Кем ведутся адресные справочники: ТФОМС - 1,        иное - 2, не используются - 0
67	Взаимодействие с территориальными органами,         ведущими учет населения, в том числе:               Пенсионный фонд РФ (да - 1, нет - 0)
68	Фонд социального страхования РФ (да - 1,            нет - 0)
69	Служба занятости (да - 1, нет - 0)
70	Органы социального обеспечения и защиты             населения (да - 1, нет - 0)
71	Налоговые органы (да - 1, нет - 0)
72	ЗАГС (да - 1, нет - 0)
73	Паспортно-визовая служба (да - 1, нет - 0)
74	Наличие единой инструкции по ведению регистра       (да - 1, нет - 0)
75	СУБД сводного регистра (регистров): ORACLE -        1, MS SQL Server - 2, INFORMIX - 3,                 INTERBASE - 4, FOXPRO - 5, CLIPPER - 6,             MS ACCESS - 7, PARADOX - 8, иное - 9

 

Примечание. При отсутствии данных ставить "н/д".

 

"__" ___________ 20__ г.               Руководитель ______________

 

_________________________________

(Ф.И.О. и N телефона исполнителя)