"Первичное выявление врачами-терапевтами пограничных психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, особенности психотерапевтической тактики и направление на специализированное лечение в Москве. Методичес // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

УТВЕРЖДАЮ

Председатель

Комитета здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

29 октября 2000 г.

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Комитета здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

29 октября 2000 г.

ПЕРВИЧНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ВРАЧАМИ-ТЕРАПЕВТАМИ ПОГРАНИЧНЫХ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ,

СВЯЗАННЫХ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ,

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И

НАПРАВЛЕНИЕ НА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В МОСКВЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(N 46)

Главный психотерапевт

Комитета здравоохранения

Ю.П.БОЙКО

18 октября 2000 г.

Учреждение-разработчик: Комитет здравоохранения г. Москвы, Городская психотерапевтическая поликлиника N 223, Городской организационно-методический отдел по психотерапии и медицинской психологии.

Составители: Главный психотерапевт Комитета здравоохранения к.м.н. Ю.П.Бойко, к.м.н. А.И.Аппенянский, к.м.н. Э.Л.Гончарова.

Рецензент: директор Московского института психиатрии МЗ РФ д.м.н. профессор В.Н.Краснов.

Предназначение: для врачей терапевтов, неврологов, психотерапевтов, психиатров, медицинских психологов, социальных работников, главных специалистов органов здравоохранения, руководителей и работников амбулаторно-поликлинических учреждений.

К настоящему времени в общественном и профессиональном медицинском сознании все более четко кристаллизуется основная социально-медицинская проблема современности: налицо значительное ухудшение психического и физического здоровья подростков, имеется реальный риск значительного уменьшения и ухудшения популяции в целом. Социально-экономические перемены, связанные с переходом к рынку, и демографические последствия 2-ой мировой войны привели к опасным тенденциям в динамике народонаселения РФ и его здоровье.

В 1997 году нормальный естественный прирост населения в РФ сменился убылью, смертность в 1-й половине 1997 года превысила рождаемость в 1,64 раза (14,4% против 8,8%).

Снижается число полноценных семей. Детей, в расчете на семью, рождается все меньше (1,3 ребенка на семью). Каждый 5-й ребенок рождается в неполной семье, 60% детей воспитываются в неполных семьях, не испытав ценностей семейных отношений, они, как правило, не смогут в дальнейшем воспринять более высокие социальные ценности.

На здоровье будущего поколения тяжелым грузом ложатся:

- результаты зачатия в состоянии опьянения, стресса, депрессии, плохого самочувствия, без соблюдения оптимальной даты зачатия или без надлежащей медико-генетической консультации;

- последствия раннего органического поражения головного мозга (гигиенические и психологические нарушения у будущей матери в течение 2-х первых и 2-х последних месяцев беременности, токсикоз беременности, неблагоприятные и патологические роды, сотрясение головного мозга, нейроинфекции - до 25% городского детского населения);

- психотравмы детского возраста (до 30% расстройств нервно-психического характера);

- неправильное и незаконченное лечение заболеваний детского возраста;

- неправильные режимы физических и умственных занятий и отдыха дома, в школе и на улице;

- неблагоприятный семейный, гигиенический и социальный микроклимат (чрезмерная занятость родителей из более состоятельных слоев общества или, наоборот, социальная неустроенность родителей из малообеспеченных групп населения, эгоизм родителей, снижение их ответственности и авторитета, неправильные подходы к обучению и воспитанию ребенка, плохое жилье, питание, бедность);

- перегруженность детей в школах или, наоборот, отсутствие возможностей для дополнительного обучения для удовлетворения потребностей и интересов ребенка.

В результате у детей и подростков развивается психический и соматический дизонтогенез (ПСД) - расстройство психического развития и становления личности конкретного ребенка в эмоционально-волевой, интеллектуальной и коммуникативно-поведенческой сферах, в сфере памяти, выражающиеся в школьной дезадаптации, отклоняющемся поведении, неврозоподобных расстройствах, нерезко выраженных формах олигофрении, сочетающиеся с разнообразными соматическими заболеваниями.

Предоставленность подростков самим себе, их неустроенность интенсивно используется антисоциальными силами для приучения их к алкоголю, курению, наркотикам, воровству и насилию, приводит к сексуальным распущенности, к снижению и утрате ожиданий будущей любви, ценностей семейной жизни, воспитания детей, уважения к собственности, труду, Родине и т.д.

Если сегодня не принять необходимых медико-социальных, социально-психологических, социально-педагогических и лечебных мер, можно ждать дальнейшего значительного ухудшения психического и физического здоровья популяции, значительного увеличения доли членов общества с недостаточным психическим, физическим и деловым потенциалом, расширения криминализованного сегмента популяции, этнической депопуляции, т.е. вымирания коренного народа и замещения его пришлыми этническими элементами.

Среди упомянутых причин грозящей депопуляции едва ли не важнейшей является быстрое распространение в постсоветском пространстве наркотиков.

Учитывая, что наибольший риск вовлечения в наркомании падает на детский и подростковый возраст (по данным ВНИИ МВД, например, 28,7% опрошенных подростков имеют опыт приема наркотиков; при опросе учащихся одного из московских ПТУ 78% учащихся ответили, что имеют опыт употребления наркотиков и алкоголя, только алкоголя - 28,3%), требуется новая, комплексная и приближенная к месту жительства и учебы система, в том числе медико-социальной профилактики и работы с детьми, подростками и их семьями (доказано, что наркомании имеют свои корни в детском и подростковом (юношеском) возрасте, взрослые заболевают ими значительно реже), в частности - раннее выявление наркоманий, в которой участковые терапевты, неврологи, врачи подростковых кабинетов должны принять самое активное участие. Необходимо также использовать возможности центров планирования семьи и репродукции, женских консультаций системы здравоохранения, школьных врачей, медицинских сестер и психологов.

Настоящие "Методические рекомендации" имеют своей целью вооружить всех этих специалистов знаниями, необходимыми для первичного выявления пограничных психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, и направления больных на специализированное лечение в г. Москве, а психотерапевтов - с особенностями психотерапевтической тактики при этих заболеваниях.

Важно иметь в виду, что вслед за выявлением в организованных коллективах, в семьях и на улице ребят и молодых людей, относящихся к группам риска и уже "пораженных" различными токсикоманиями и моделями антисоциального поведения необходимыми являются:

- предупреждение у них эмоционального перенапряжения, налаживание и проведение правильного воспитания и образования в организованных детских коллективах и в семье;

- коллективная (с опорой на подростковые группы и клубы) и индивидуальная (с опорой на семью) профилактика у подростков употребления наркотиков, алкоголя и других форм девиантного поведения;

- специализированная (с опорой на наркологические диспансеры, благотворительные и платные наркологические медико-социальные центры) лечебная и профилактическая работа с ними;

- развитие гражданских, личностных, творческих, деловых, семейных и трудовых сил и способностей молодых людей в специально созданных образовательных группах в школах, в клубах по интересам, клубах подросткового развития;

- выявление латентных и стертых форм психических и соматических заболеваний и их лечение у подростков и у их родителей;

- социальная адаптация и патронаж (психолого-педагогические и социально-реабилитационные мероприятия, профориентация, подготовка и содействие подрастающему поколению в начале продуктивной деятельности и полноценной семейной и общественной жизни).

Учитывая, что лечебная и коррекционная работа с подростками может быть эффективной только в том случае, когда она проводится при поддержке родителей и других членов семьи, она должна быть ориентирована также на родителей и членов их семей, на излечение и коррекцию у них таких состояний как неврозы, реактивные стрессовые состояния, алкоголизм, наркомании и т.д.

Таким образом, с детьми и подростками, имеющими отклонения в состоянии психического и соматического здоровья и социальной адаптации, должны проводиться лечебные, психолого-педагогические и социально-реабилитационные мероприятия - онтогенетическая психотерапия, своевременная соматическая коррекция и лечение (медицина), психокоррекция и социальная работа (психология, педагогика, социальная работа), чтобы:

- устранить пограничные расстройства здоровья, имеющиеся у 25-40% детского населения и уже развившиеся случаи заболевания наркоманиями и другими зависимостями,

- адаптировать и подготовить подрастающее поколение к вступлению в эффективную самостоятельную жизнь.

При этом предусматривается соединение усилий городской психотерапевтической службы (городская психотерапевтическая поликлиника N 223, городской организационно-методический отдел по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы, 149 кабинетов психотерапевтической и медико-психологической помощи в городских поликлиниках, психоневрологических и наркологических диспансерах, в стационарах) и врачей всех городских ЛПУ, в первую очередь терапевтов и неврологов, школьных медработников, психологов, работников социальных служб.

Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ, относятся ко 2-й группе (F10-F19) класса F МКБ-Х.

В "Рекомендациях" приводится краткое перечисление заболеваний, входящих в данную группу (до 3 знака шифра по МКБ-Х). Далее следует обобщенное диагностическое описание группы, затем конкретные краткие диагностические описания для терапевтов и неврологов, достаточные для постановки уточненного диагноза. Учитывая, что терапевты и неврологи могут в ряде случаев встретить затруднения при постановке уточненного диагноза, во всех случаях приводятся также минимальные требования к диагнозу при направлении на консультации и лечение к специалистам (психотерапевту, наркологу, психиатру).

Для психотерапевтов (наркологов, психиатров) приводятся рекомендуемые методы психотерапевтического лечения.

Психические расстройства и расстройства поведения при рассматриваемых заболеваниях подразделяются по степени тяжести на психотические и непсихотические.

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

- грубой дезинтеграцией психики, формальными признаками которой являются галлюцинации, бред;

- исчезновением критики (некритичностью), невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования ее развития, в том числе в связи с собственными действиями, больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

- исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением, исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуации, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности, возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, людей и на самого себя.

Непсихотические расстройства характеризуются:

- адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие ситуации;

- сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно (чувственно, эмоционально) заостренной;

- ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.

Для практических медицинских целей эти критерии определяют зону ответственности врачей - наркологов (психиатров) и психотерапевтов. Наркологи (психиатры), в основном, заняты лечением больных с психотическими расстройствами, психотерапевты здесь подключаются, в основном, в стадии ремиссии. Лечением непсихотических расстройств традиционно заняты психотерапевты и (под их руководством) медицинские психологи.

ПЕРВИЧНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ВРАЧАМИ-ТЕРАПЕВТАМИ ПОГРАНИЧНЫХ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ,

СВЯЗАННЫХ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

Общая характеристика группы психических расстройств

(F10-F19)

Сюда относятся разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ.

В данной части таблицы включены следующие болезненные состояния, связанные с употреблением психоактивных веществ:

F1x.0 - острая интоксикация и ее частные формы (для различных веществ - см. таблицу).

F1x.1 - пагубное (с вредными последствиями) употребление.

F1x.2 - синдром зависимости. Диагноз синдрома зависимости уточняется пятым знаком кода - в настоящее время воздержание (ремиссия - F1x.20), воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в предохраняющих условиях - F1x.21), на поддерживающем режиме клинического наблюдения или заместительной терапии (контролируемая зависимость - F1x.22), воздержание, но на фоне лечения аверсивными (вызывающими отвращение) средствами или препаратами, блокирующими действие наркотических и других веществ (F1x.23), употребление вещества в настоящее время (активная зависимость - F1x.24), систематическое (постоянное) употребление (F1x.25), периодическое употребление (F1x.26), периодическое употребление БДУ (без дополнительных уточнений - F1x.29). Стадии зависимости: начальная (первая), средняя (вторая), конечная (третья).

F1x.3 - абстинентное состояние (синдром отмены) и его частные формы (для различных веществ).

F1x.4 - абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием.

F1x.5 - психотическое расстройство.

F1x.6 - амнестический синдром.

F1x.7 - резидуальные и отсроченные психические расстройства.

F1x.8 - другие психические расстройства и расстройства поведения.

F1x.9 - психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное.

Алгоритм постановки уточненного диагноза расстройства

Алгоритм постановки уточненного диагноза расстройства приведен во вспомогательной таблице.

Вспомогательная таблица

3-я цифра (1-я после точки) Клиническое состояние		4-я цифра (2-я после точки)		5-я цифра (3-я после точки)
.0	острая интоксикация	0 - неосложненная 1 - с травмой или др. телесными повреждениями 2 - с другими медицинскими осложнениями 3 - с делирием 4 - с нарушением восприятия 5 - с комой 6 - с судорогами 7 - патологическое опьянение (только для алкоголя) 8 - с др. осложнениями 9 - с неуточненными осложнениями		Степень интоксикации 1 - легкой степени 2 - средней степени 3 - тяжелой степени
.1	пагубное (с вредными последствиями) употребление	Повторный прием в течение не менее 12 месяцев, вред физическому или психическому здоровью
.2	синдром зависимости	Характеристика употребления в настоящее время 0 - в настоящее время воздержание (ремиссия) 1 - в настоящее время воздержание в предохраняющих условиях 2 - в настоящее время воздержание на поддерживающем клиническом лечении или заместительной терапии 3 - в настоящее время воздержание, но на фоне лечения аверсивными средствами (вызывающими отвращение) или блокирующими веществами 4 - употребление вещества в настоящий момент (активная зависимость) 5 - систематическое (постоянное) употребление 6 - периодическое употребление 9 - периодическое употребление БДУ	Зависимость 1 - начальная фаза зависимости 2 - средняя фаза зависимости 3 - конечная фаза зависимости 9 - неизвестна
.3	абстинентный синдром (синдром отмены)	0 - неосложненный 1 - с судорожными припадками 9 - БДУ	Зависимость синдром зависимости входит в структуру 2-й и 3-й стадий
.4	абстинентный синдром с делирием	0 - "классический делирий" 1 - с делирием и с судорожными припадками 2 - с мусситирующим делирием ("бормочущий" делирий) 3 - с "профессиональным" делирием 4 - с делирием без галлюцинации ("люцидным") 6 - с абортивным делирием 8 - с делирием другим 9 - с делирием неуточненным
.5	психотическое расстройство	0 - шизофреноподобное расстройство 1 - преимущественно бредовое расстройство 2 - преимущественно галлюцинаторное расстройство (включает алкогольный галлюциноз) 3 - преимущественно полиморфное психическое расстройство 4 - расстройство с преимущественно депрессивными психотическими расстройствами 5 - расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами	Зависимость 1 - начальная фаза зависимости, но преимущественно следующие стадии: 2 - средняя фаза зависимости 3 - конечная фаза зависимости
.6	амнестический синдром	-	Зависимость преимущественно 3 - конечная
.7	резидуальные и отсроченные психические расстройства	0 - "флэшбэк" 1 - расстройство личности и поведения 2 - остаточное (резидуальное) психическое расстройство 3 - деменция 4 - другое стойкое когнитивное нарушение 5 - психотическое расстройство с поздним дебютом	продолжаются за пределами периода непосредствен- ного действия психоактивного вещества
.8	другие психические расстройства и расстройства поведения	1 - другие психотические расстройства 2 - другие непсихотические расстройства и расстройства поведения
.9	психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное	1 - неуточненные психотические расстройства 2 - неуточненные психические расстройства и расстройства поведения 9 - неуточненные психические расстройства

КРАТКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕРАПЕВТОВ И

НЕВРОЛОГОВ

F10-F19. Психические расстройства и расстройства

поведения, связанные с (вызванные) употреблением

психоактивных веществ

В связи с высокой социально-гигиенической значимостью проблемы наркомании, алкоголизма и зависимостей от других психоактивных веществ и тем, что страдающие этими заболеваниями люди, при обращении к врачам общей амбулаторной практики, часто "просматриваются", их состояние не получает должной врачебной оценки, пациенты не направляются своевременно к специалисту-наркологу, психиатру, психотерапевту, где и только где они могут получить действенную помощь, особенно на ранних этапах заболевания, каждый терапевт, подростковый врач (и даже педиатр), невропатолог должны быть в достаточной мере информированы об основных признаках и формах этого заболевания.

К веществам, вызывающим зависимость, относятся (первая и вторая цифры в коде заболевания после буквы F: .10 - алкоголь и алкоголизм, 11 - опиоиды, 12 - каннабиноиды, 13 - седативные и снотворные, 14 - кокаин, 15 - стимуляторы, 16 - галлюциногены, 17 - табак и никотинизм, 18 - летучие растворители, 19 - несколько психоактивных веществ.

Идентификация употребляемых психоактивных веществ осуществляется на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови и т.д. или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Многие пациенты употребляют более чем один тип психоактивных веществ.

Злоупотребление непсихоактивными веществами, например слабительными, аспирином и другими, должно кодироваться F55. (злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости).

F1x.0 Острая интоксикация

Преходящее состояние вслед за приемом психоактивного вещества, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций, статики, координации движений, вегетативных и других функций.

Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз. Исключениями могут быть пациенты с какими-либо органическими заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально острый интоксикационный эффект. Острая интоксикация - преходящее явление.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества, например, депрессанты ЦНС могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы - уход в себя и интровертное поведение. Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные вещества также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает возбуждение и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект.

При постановке диагноза следует помнить, что похожие признаки имеют травмы головы и гипогликемия, коматозные состояния другого генеза, а также о возможности интоксикации в результате употребления нескольких веществ.

Выделяются следующие диагностические критерии:

1. Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ), в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.

2. Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ), как это определяется ниже, и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.

3. Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Различают острую интоксикацию неосложненную (F1x.00x) и с различными осложнениями (травмами, делирием и т.д. - F1x.01x, F1x.02x и т.д.).

F1x.0xx. Частные формы острой интоксикации,

вызванной употреблением психоактивных веществ

F10.0xx. Острая интоксикация, вызванная

употреблением алкоголя

Опьянение (острая алкогольная интоксикация) легкой степени (F10.0x1) выражается, главным образом, изменениями самочувствия и нарушениями поведения, среди которых могут быть: эйфория, расторможенность, склонность к спору, агрессивность, лабильность настроения, нарушения внимания, нарушения суждений, нарушение личностного функционирования, нистагм, гиперемия лица, инъецированность конъюнктив и склер. Для средней степени (F10.0x2), помимо этого, наблюдаются и неврологические нарушения, среди которых могут быть: шаткость походки, нарушения статики и координации движений, смазанность речи, нистагм, гиперемия лица, инъецированность конъюнктив и склер. Тяжелое опьянение (F10.0x3) выражается угнетением сознания и вегетативных функций, в частности: глубокой оглушенностью, сомноленцией, сопором или комой, бледностью и синюшностью кожи и слизистых, артериальной гипотензией, гипотермией.

F10.07. Патологическое опьянение (только (!) алкогольное) - это редкое кратковременное острое психотическое расстройство, развивающееся в связи с приемом алкоголя даже при малых дозах и протекающее, при отсутствии клинических признаков обычного алкогольного опьянения, с нарушением сознания, возбуждением и агрессией и, как правило, с последующей амнезией.

F11.0x. Острая интоксикация, вызванная

употреблением опиоидов

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0). Характерны такие признаки изменения психического состояния как: апатия и седация, расторможенность, психомоторная заторможенность, нарушения внимания, нарушения суждений, нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать сонливость, смазанная речь, сужение зрачков (за исключением состояний аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются), угнетение сознания (например - сопор, кома). При тяжелой острой интоксикации опиоидами могут наблюдаться угнетение дыхания (и гипоксия), гипотензия и гипотермия.

F12.0x. Острая интоксикация, вызванная

употреблением каннабиноидов

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Кроме того, имеют место эйфория и расторможенность, тревога или ажитация, подозрительность (параноидная настроенность), чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей, нарушения суждений, нарушения внимания, изменение скорости реакций, слуховые, зрительные или тактильные иллюзии, галлюцинации с сохранностью ориентировки, деперсонализация, дереализация, нарушения социального функционирования.

Могут быть повышение аппетита, сухость во рту, инъецированность склер, тахикардия.

F13.0xx. Острая интоксикация, вызванная

употреблением седативных или снотворных средств

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0).

Кроме того, имеются эйфория и расторможенность, апатия и седация, грубость или агрессивность, лабильность настроения, нарушения внимания, антероградная амнезия, нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать шаткость походки, нарушения статики и координации движений, смазанная речь, нистагм, угнетение сознания (например - сопор, кома), эритематозные или буллезные высыпания на коже.

В тяжелых случаях острая интоксикация седативными или снотворными препаратами может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

F14.0x. Острая интоксикация, вызванная

употреблением кокаина

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0). Имеют место эйфория и ощущение повышенной энергичности (прилива энергии), повышение уровня бодрствования ("сверхбодрствование"), переоценка собственной личности, грубость или агрессивность, склонность к спору, лабильность настроения, стереотипные действия, слуховые, зрительные или тактильные иллюзии, галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки, параноидная настроенность, психомоторное возбуждение (иногда заторможенность), нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности.

Могут быть также тахикардия (иногда брадикардия), сердечная аритмия, артериальная гипертензия (иногда гипотензия), потливость и озноб, тошнота или рвота, расширение зрачков, мышечная слабость, боли в груди, судороги.

F15.0xx. Острая интоксикация, вызванная

употреблением других стимуляторов (включая кофеин)

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0). Имеют место эйфория и чувство прилива энергии, повышение уровня бодрствования ("сверхбодрствование"), переоценка собственной личности, грубость или агрессивность, склонность к спору, психомоторное возбуждение (иногда заторможенность), лабильность настроения, стереотипные действия, слуховые, зрительные или тактильные иллюзии, галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки, параноидная настроенность, нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности.

Могут быть тахикардия (иногда брадикардия), сердечная аритмия, артериальная гипертензия (иногда гипотензия), потливость и озноб, тошнота или рвота, возможное снижение массы тела, расширение зрачков, мышечная слабость, боли в груди, судороги.

F16.0xx. Острая интоксикация, вызванная

употреблением галлюциногенов

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0). Имеются тревога и боязливость, слуховые, зрительные или тактильные иллюзии и/или галлюцинации, возникающие в состоянии бодрствования, деперсонализация, дереализация, параноидная настроенность, идеи отношения, лабильность настроения, импульсивные поступки, гиперактивность, нарушения внимания, нарушения социального функционирования. Могут быть тахикардия, сердцебиение, потливость и озноб, тремор, расширение зрачков, нарушения координации, снижение остроты зрения.

F17.0x. Острая интоксикация, вызванная употреблением

табака (острая никотиновая интоксикация)

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0). Имеют место лабильность настроения, нарушения сна. Могут также добавиться тошнота или рвота, головокружение, потливость, тахикардия, сердечная аритмия.

F18.0xx. Острая интоксикация, вызванная

употреблением летучих растворителей

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1x.0). Имеют место апатия и глубокий, близкий к летаргическому, сон, грубость или агрессивность, лабильность настроения, нарушения суждений, нарушения внимания и памяти, психомоторная заторможенность, нарушения социального функционирования.

Могут наблюдаться шаткость походки, нарушения статики и координации движений, смазанная речь, нистагм, угнетенность сознания (например, сопор, кома), мышечная слабость, нечеткость зрения или диплопия.

В тяжелых случаях острая интоксикация летучими растворителями может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

F19.0xx. Острая интоксикация, вызванная

одновременным употреблением нескольких наркотических

средств и использованием других психоактивных веществ

Эта рубрика должна использоваться, когда имеются данные об интоксикации, обусловленной недавним приемом других психоактивных веществ (например, фенциклидина) или нескольких психоактивных веществ, где неясно, какое вещество является основным.

F1x.1. Пагубное (с вредными последствиями) употребление

Модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации), при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости, как они сформулированы в F1x.2xxx.

Диагноз доказателен, если:

- имеются четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению;

- характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

F1x.2xx. Синдром зависимости

Сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Главное в том, что уже имеется потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

Диагноз зависимости может быть поставлен при наличии 3 или более нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года:

а) Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества.

б) Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества.

в) Состояние отмены или абстинентный синдром (см. F1x.3xx и F1x.4xx), возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.

г) Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту.

д) Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

е) Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Сужение репертуара употребления вещества также считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь, как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы). Существенной характеристикой синдрома зависимости является употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к психоактивным веществам чаше всего имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает, например, хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают. Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (например, опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

Диагноз синдрома зависимости уточняется пятым знаком кода - в настоящее время воздержание (ремиссия - F1x.20), воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в предохраняющих условиях - F1x.21), на поддерживающем режиме клинического наблюдения или заместительной терапии (контролируемая зависимость - F1x.22), воздержание, но на фоне лечения аверсивными (вызывающими отвращение) средствами или препаратами, блокирующими действие наркотических и других веществ (F1x.23), употребление вещества в настоящее время (активная зависимость - F1x.24), систематическое (постоянное) употребление (F1x.25), периодическое употребление (F1x.26), периодическое употребление БДУ (без дополнительных уточнений - F1x.29).

Стадии зависимости

Стадии зависимости фиксируются шестым знаком в коде заболевания. Зависимость от психоактивных веществ понимается как болезненный процесс, закономерно проходящий через последовательные стадии, имеющий свое начало и исход. Однако, не все стадии можно обнаружить в динамике зависимости от отдельных психоактивных веществ (галлюциногены, табак и другие).

Начальная (первая) стадия зависимости (F1x.2x1x)

Характерно наличие хотя бы двух из критериев а), б), г), е) "Диагностических указаний" к синдрому зависимости F1x.2 (см. выше), свидетельствующих о формировании начальной стадии зависимости: сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества, сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени, большего чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества, повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту, продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Средняя (вторая) стадия зависимости (F1x.2x2x)

Помимо тех признаков, указанных для 1-й стадии, дополнительно присутствует, как минимум, один из двух оставшихся критериев в) и д) синдрома зависимости (см. F1x.2):

- состояние отмены или абстинентный синдром (см. F1x.3xx и F1x.4xx), возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;

- поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

Конечная (третья) стадия зависимости (F1x.2x3x)

Помимо признаков синдрома зависимости, указанных в F1x.2x1x и в F1x.2x2x, определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом (см. F1x.7xx), повышение толерантности к психоактивному веществу может сменяться тенденцией к ее снижению.

В конечной стадии зависимости, как правило, определяются стойкие соматоневрологические нарушения (в частности, полиневропатия, мозжечковые расстройства, характерные поражения сердца, печени и других органов и систем).

F1x.3 Абстинентное состояние (синдром отмены)

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами.

Состояние (синдром) отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (см. F1x.2xx), входит в структуру средней и конечной стадий зависимости от психоактивных веществ, и этот последний диагноз тоже должен быть поставлен. Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту.

Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Для синдрома отмены характерны психические расстройства (беспокойство, депрессия, расстройства сна).

Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.

Необходимо помнить, что синдром (состояние) отмены может вызываться условнорефлекторным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

Диагностику синдрома отмены не следует чрезмерно расширять, так как многие симптомы, присутствующие в структуре синдрома (состояния) отмены могут также быть вызваны другими психическими нарушениями, например, тревожными состояниями, депрессивными расстройствами и другими. Простое постинтоксикационное состояние ("похмелье") или тремор, вызванный другими причинами, не должны смешиваться с симптомами синдрома отмены.

Для постановки данного диагноза необходимо:

- иметь четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах;

- симптомы и признаки должны соответствовать известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (см. ниже в соответствующих подрубриках);

- симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Абстинентное состояние может иметь различную картину: неосложненное (F1x.30x), с судорожными припадками (F1x.31х). Так, например, для некоторых групп психоактивных веществ, обладающих противосудорожной активностью, например, таких как барбитураты, судорожные припадки являются одним из типичных проявлений состояния отмены.

Синдром отмены может сопровождаться делирием (F1x.4.).

F10.3x. Частные формы абстинентного состояния

(синдрома отмены F1x.3xx)

Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние). Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3). Кроме того, могут присутствовать желание употреблять алкоголь, тремор языка, век или вытянутых рук, потливость, тошнота или рвота, тахикардия или артериальная гипертензия, психомоторное возбуждение, головная боль, бессонница, чувство недомогания или слабости, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, большие судорожные припадки, депрессивные и дисфорические расстройства.

При наличии делирия диагноз должен быть "состояние отмены алкоголя с делирием" (F10.4x).

F11.3.x. Синдром отмены апиоидов

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3). Могут присутствовать сильное желание принять опиоиды, ринорея или чихание, слезотечение, мышечные боли или судороги, абдоминальные спазмы, тошнота или рвота, диарея, расширение зрачков, образование "гусиной кожи", периодический озноб, тахикардия или артериальная гипертензия, зевота, беспокойный сон, дисфория. Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть также вызвано антагонистами опиоидов после короткого периода употребления опиоидов.

F12.3x. Синдром отмены каннабиноидов

Это плохо очерченный синдром, для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии. Он развивается после прекращения продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах.

Его симптомы включают астению, апатию, гипобулию (снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающееся регрессом ее мотивов; крайняя степень выраженности - абулия), снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли.

F13.3xx. Синдром отмены седативных или

снотворных веществ

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3). Могут наблюдаться тремор языка, век или вытянутых рук, тошнота или рвота, тахикардия, постуральная гипотензия, психомоторное возбуждение, головная боль, бессонница, чувство недомогания или слабости, эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии, параноидная настроенность, большие судорожные припадки, дисфория, желание употреблять снотворное или седативное средство.

При наличии делирия диагноз должен быть "Состояние отмены седативных или гипнотических средств с делирием" (F13.4xx).

F14.3x. Синдром отмены кокаина

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3).Имеет место нарушенное настроение (например, депрессия и/или ангедония). Могут быть апатия и астения, психомоторная заторможенность или возбуждение, сильное желание принять кокаин, глубокий, близкий к летаргическому, сон, повышенный аппетит, бессонница или гиперсомния, причудливые или неприятные сновидения.

F15.3xx. Синдром отмены других стимуляторов

(включая кофеин)

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3). Имеет место нарушенное настроение (например, депрессия и/или ангедония). Могут присутствовать апатия и астения, психомоторная заторможенность или возбуждение, сильное желание принять стимуляторы, повышенный аппетит, бессонница или гиперсомния, причудливые или неприятные сновидения, глубокий, близкий к летаргическому, сон.

F16.3xx. Синдром отмены галлюциногенов

Для данного состояния в настоящее время не установлены определенные диагностические критерии.

F17.3x. Синдром отмены табака

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1x.3). Могут наблюдаться сильное желание употребить табак (или другие содержащие никотин средства), чувство недомогания или слабость, дисфория, раздражительность или беспокойство, бессонница, повышенный аппетит, сильный кашель, затруднения концентрации внимания.

F18.3xx. Синдром отмены летучих растворителей

Для данного состояния в настоящее время не установлены определенные диагностические критерии.

F19.3xx. Синдром отмены сочетания нескольких

психоактивных веществ

Это разнообразная комбинация признаков, зависящая от видов употребляемых психоактивных веществ.

F1x.4. Абстинентное состояние (синдром отмены)

с делирием

Состояние синдрома отмены (см. F1x.3), осложненное делирием (см. критерии для F05.-).

Кратковременное (преходящее), вызванное психоактивными веществами (преимущественно алкоголем и некоторыми другими), иногда опасное для жизни острое психотическое состояние, протекающее с расстройством сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими расстройствами.

Оно возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема вещества у лиц с зависимостью от него, употребляющих вещество в течение долгого времени. В тех случаях, когда делирий возникает на выходе из тяжелого эксцесса, он также кодируется в данном пункте.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, тремор, тревогу и страх. Перед началом могут возникать судорожные припадки. Классическая триада симптомов включает расстройство сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выраженный тремор. Также обычно присутствуют бред, возбуждение, бессонница или инверсия цикла сна и вегетативные нарушения.

Диагноз синдрома отмены с делирием уточняется по пятому знаку в зависимости от формы (типа течения) делирия: F1x.40x - "классический" делирий, F1x.41x - делирий с судорожными припадками, F1x. - "бормочущий" делирий, F1x. - "профессиональный делирий", F1x.44x - без галлюцинаций (люцидный), F1x.46x - абортивный, F1x. - делирий другой, F1x.49x - делирий неуточненный.

F1x.5. Психотическое расстройство

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества, характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более одной сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения. Расстройство обычно проходит, по крайней мере, частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев.

Диагноз оправдан при психотическом расстройстве, возникшем во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества, если оно не является проявлением состояния отмены с делирием (см. F1x.4xx) или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (более 2 недель после употребления вещества), но они должны кодироваться как F1x.75x.

Психотические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, могут различаться по своим симптомам. Это зависит от типа употребляемого вещества и личности употребляющего. При употреблении наркотиков-стимуляторов, таких, как кокаин и амфетамины, психотические расстройства обычно вызываются их высокими дозами и/или длительным употреблением.

При приеме веществ с первичным галлюциногенным эффектом (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша) диагноз психотического расстройства не должен ставиться на основании только присутствия расстройства восприятия или галлюцинаций.

В подобных случаях, а также при состояниях спутанности, следует рассмотреть возможность диагноза острой интоксикации (F1x.0xx).

Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психоактивными веществами.

В большинстве случаев при прекращении приема психоактивных веществ данные психозы непродолжительны (например, психозы, вызванные амфетамином и кокаином). Ложные диагнозы в подобных случаях приводят к негативным моральным и материальным последствиям, как для пациента, так и для службы здравоохранения.

Дифференциальный диагноз: необходимо рассмотреть возможность других психотических расстройств, утяжеленных или ускоренных приемом наркотиков: например, шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30-F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0x, F60.1x). В подобных случаях диагноз психотического расстройства, вызванного приемом психоактивных веществ, будет неправильным.

Психотическое расстройство может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной. Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема и сохраняться на протяжении более 48 часов.

В психотическом расстройстве могут быть различные ведущие синдромы, тогда диагноз психотического расстройства уточняется по пятому знаку: F1x.50x - шизофреноподобное расстройство, F1x.51x - преимущественно бредовое расстройство, F1x.52x - преимущественно галлюцинаторное расстройство (включает алкогольный галлюциноз), F1x.53 - преимущественно полиморфное психотическое расстройство, F1x.54x - расстройство с преимущественно депрессивными психотическими симптомами, F1x.55x - расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами.

F1x.6x. Амнестический синдром

Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение может сохраняться. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, в тяжелых случаях ведущее к амнестической дезориентировке, а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но необязательны. Другие познавательные функции обычно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений.

Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, должен отвечать общим критериям органического амнестического синдрома (см. выше - F04.-). Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы (тенденция не заботиться о себе), но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.

Амнестический синдром преимущественно встречается в конечной стадии зависимости от психоактивных веществ (как исход острых энцефалопатий).

Для диагностики данного осложнения необходимо установить:

1. Нарушение памяти, проявляющееся двумя признаками: а) нарушение запоминания и дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки, б) сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта.

2. Отсутствие (или относительное отсутствие) следующих признаков: в) помрачения сознания и расстройства внимания, как они определяются критерием а. в F05.-, г) общего интеллектуального снижения (деменции), д) отсутствие объективных данных (физического и неврологического обследования, лабораторных тестов) и/или анамнестических сведений о заболевании мозга, кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы обоснованно считаться причиной клинических проявлений в соответствии с критериями нарушений памяти, описанными выше.

При дифференциальном диагнозе следует учитывать возможность органического (неалкогольного) амнестического синдрома (см. F04.-), других органических синдромов, включающих выраженные нарушения памяти (например, деменция или делирий) (F00-F03, F05.-), депрессивное расстройство (F31-F33).

F1x.7. Резидуальные и отсроченные психические

расстройства

Расстройства, вызванные психоактивными веществами, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества.

Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества.

Расстройство должно продолжаться по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества (см. F1x.0x, острая интоксикация). Слабоумие, вызванное употреблением психоактивных веществ, не всегда необратимо, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные функции и память могут улучшиться.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены (см. F1x.3xx и F1x.4xx). Необходимо помнить, что при определенных условиях и типах психоактивного вещества синдром отмены может проявляться в течение многих дней или недель после прекращения приема вещества.

Состояния, вызванные психоактивными веществами и сохраняющиеся после их употребления и отвечающие критериям диагностики психотических расстройств, должны быть отнесены в F1x.5xx (психотическое расстройство). Хронические конечные состояния синдрома Корсакова должны кодироваться в F1x.6x.

Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния (как оно определено в F1x.5xx) отчасти по их эпизодичности, преимущественно очень короткой продолжительности, дублирования предшествующих проявлений приема психоактивных веществ.

Следует также учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или наркотиков (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство). В случае спонтанного рецидива картины интоксикации следует рассмотреть возможность острого транзиторного психотического расстройства (F23.-). Следует также иметь в виду органическое поражение и умственную отсталость легкой или умеренной степени (F70, F71), которые могут сочетаться со злоупотреблением психоактивными веществами. Резидуальные и отсроченные психические расстройства подразделяются на "флэшбэк" (спонтанные краткосрочные рецидивы симптоматики острой интоксикации в отсутствие реального употребления психоактивного вещества, которые встречаются в любой стадии зависимости от психоактивного вещества - F1x.70x), расстройство личности и поведения (F1x.71x) - специфические изменения личности, сопровождающиеся социальной дезадаптацией, которые подпадают под общие критерии F07 - "Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга"), остаточное (резидуальное) аффективное расстройство (F1x.72x), заключающееся в стойких непсихотических эмоциональных и волевых нарушениях (притупление высших чувств, огрубленность, раздражительность) и подпадающих под общие критерии F06.3. "Органические расстройства настроения (аффективные расстройства)", деменция (F1x.73x), при которой выполняются общие критерии деменции (F00- F03), другое стойкое когнитивное нарушение (F1x.74x), при котором имеется стойкое интеллектуально-мнестическое снижение, не достигающее степени деменции (см. выше критерии F06.7. "Легкое когнитивное расстройство", кроме критерия г., который исключает употребление психоактивного вещества, психотическое расстройство с поздним дебютом (F1x.75x), при котором должны выявляться общие критерии F1x.5x, за тем исключением, что расстройство возникает спустя более двух недель после приема вещества и продолжается свыше 6 месяцев.

F1x.8. Другие психические расстройства и

расстройства поведения

(психотические - F1x.81x и непсихотические - F1x.82x)

F1x.9. Психическое расстройство и расстройство

поведения неуточненное (психотические - F1x.91х,

непсихотические - F1x.92x и неуточненные психические

расстройства - F1x.99x)

Здесь, как и при других расстройствах, надо учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или других психоактивных веществ (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство).

МИНИМАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ДИАГНОЗУ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА

КОНСУЛЬТАЦИИ И ЛЕЧЕНИЕ К СПЕЦИАЛИСТАМ (ПСИХИАТРУ,

НАРКОЛОГУ ИЛИ ПСИХОТЕРАПЕВТУ)

Все указанные заболевания, связанные с психической зависимостью от различных химических веществ, относятся к самостоятельной клинической дисциплине (наркология). В связи с социальной и юридической необходимостью выделения зависимостей от различных классов веществ, а также учета преморбидного состояния пациента диагностика этих заболеваний довольно сложна (для неспециалиста). Поэтому врачи - терапевты и неврологи вполне могут при направлении на консультации и лечение к специалистам ставить один из неуточненных диагнозов, например "F1x.9. Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное, вызванное употреблением психоактивных веществ" (психотические - F1x.91х, непсихотические - F1x.92x и неуточненные психические расстройства - F1x.99x).

ЗАДАЧИ ТЕРАПЕВТА (НЕВРОЛОГА) ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

СОВМЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЕДУЩЕЙ РОЛИ

НАРКОЛОГА, ПСИХИАТРА ИЛИ ПСИХОТЕРАПЕВТА

Специальное медикаментозное и иное лечение в соответствии с современными принципами, принятыми в практике психиатрии и наркологии проводится психиатром (наркологом).

Продолжительность лечения определяется лечащим врачом-психиатром (наркологом).

При амбулаторном лечении в условиях поликлиники терапевт (невролог) по согласованию с лечащим врачом-психиатром (наркологом) проводят медикаментозное и иное лечение основного (например, при симптоматическом алкоголизме) и сопутствующих заболеваний в соответствии с современными принципами, принятыми в практике соответствующей клинической дисциплины.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ И СРОКИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ (ДЛЯ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ)

Общий план лечения лиц, страдающими зависимостями, состоит из, по крайней мере, 3-х этапов:

- детоксикация и выведение из измененного психического состояния, непосредственно связанного с интоксикацией и синдромом отмены (медикаментозная терапия);

- формирование твердой психологической установки на отказ от приема препарата, навыков здорового образа жизни, общения и медикаментозное лечение, направленное на постепенное восстановление нарушенных мозговых и экстрацеребральных функций;

- длительный психотерапевтический и медико-психологический, а также социальный патронаж для восстановления преморбидной личности или формирования обновленной личности.

В обязанности психотерапевта поликлиники входит, если это удается, сформировать у пациента первичную установку на лечение, направить пациента в наркологический или психоневрологический диспансер, привлечь внимание к состоянию его здоровья родных и близких больного. На последующих этапах лечения и сопровождения психотерапевт поликлиники вполне может участвовать в лечебном процессе совместно со специалистами наркологического или психоневрологического диспансера. При этом могут быть рекомендованы такие методы как семейная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, поведенческая психотерапия, групповая психокоррекция, метод Роджерса (индивидуально), другие виды психотерапии и психокоррекции (по показаниям). Периодически следует проводить психологическое тестирование (изучение особенностей нервной системы и эмоционально-волевой сферы, исследование мотивации, тестирование особенностей памяти, внимания и мышления, личностное тестирование (проективные методы, метод Люшера).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СТАЦИОНАРНОГО, АМБУЛАТОРНОГО И

ПОЛУСТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Условия оказания медицинской помощи (в стационаре, амбулаторно, в полустационаре) определяются врачом-наркологом в соответствии с принятыми в этой клинической дисциплине принципами.

Кроме того, показаниями для стационарной помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения вследствие употребления психоактивных веществ являются острые психозы, подострые психические состояния, тяжелые формы нервно-психических нарушений (посткоматозные синдромы, состояния с расстроенным сознанием, психомоторным возбуждением, отсутствием или снижением контроля за тазовыми функциями и др.), тяжелые депрессии с суицидальными тенденциями, психические расстройства непсихотического уровня, сочетающиеся с судорожными и другими пароксизмальными расстройствами (не купирующимися в условиях амбулаторной помощи и полустационарных служб), а также состояния в резидуальной стадии органического заболевания мозга с психоорганическими расстройствами (нарушения в сфере влечений, насильственные действия, судорожные припадки в форме слабоумия), органическая деменция.

Показаниями для полустационарной помощи являются синдромы (см. показания для амбулаторной помощи), обнаруживающие затяжной характер течения, а также состояния декомпенсации психических нарушений субпсихотического реестра и резидуальные дефицитарные расстройства, связанные с неэффективностью амбулаторного лечения, депрессивные и гипоманиакальные состояния с умеренно выраженными психомоторными нарушениями.

Амбулаторно лечатся непсихотические формы психических расстройств органической природы, неврозоподобные синдромы на резидуально-органическом фоне, церебрастенические расстройства, психопатоподобные нарушения, депрессивные состояния без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций. Здесь наблюдаются пациенты, перенесшие острые психотические состояния в связи с церебральной патологией разного генеза, с остаточными психоорганическими, церебрастеническими и другими симптомами.

НАПРАВЛЕНИЕ НА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ В

Г. МОСКВЕ

Ведущая роль в лечении больных в территориальной поликлинике принадлежит участковому терапевту. К нему, как к "своему доктору", обращается больной вне зависимости от характера имеющихся жалоб.

Кроме того, в случае возникновения у больного жалоб на изменения в психическом здоровье, "на нервы", больной может обратиться также и к неврологу.

Задачи этих специалистов в области организации лечебного процесса у больных, предъявляющих жалобы на психическое расстройство, в том числе и в связи с приемом психоактивных веществ, заключаются в (нижеприведенная схема):

- своевременном распознавании этих жалоб;

- направлении пациента на консультацию к специалисту (психотерапевту, психиатру, наркологу);

- при необходимости, по результатам консультации - проведении лечения больного совместно с психотерапевтом, психиатром, наркологом.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Первое обращение пациента по поводу жалоб на психическое │

│ расстройство (к терапевту, неврологу, другому врачу │

│ соматического профиля) │

└─────────┬──────────────────────────────────────────────┬───────┘

│ │

┌─────────┴──────────────────────────────────────────────┴───────┐

│ Анализ предъявляемых больным жалоб и объективных симптомов │

│психического расстройства и их первичное распределение на группы│

│ (острое психотическое состояние, хроническое психотическое │

│ состояние, непсихотическое психическое расстройство) │

│ в соответствии с указаниями раздела 2 данных "Рекомендаций" │

└────────────────────────────────┬───────────────────────────────┘

│

┌────────────────────────────────┴───────────────────────────────┐

│ Решение вопроса об организации консультаций, госпитализации, │

│ специализированного амбулаторного лечения в других ЛПУ │

└───────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┘

│ │

┌──────┴─────────────────────┴───────┐

│ Госпитализация, направление на │

│ консультации │

└──────┬─────────────────────┬───────┘

│ │

┌──────────────────────────┴─────────┐ ┌─────────┴──────────────────────────────┐

│В ПНД, наркологический диспансер или│ │ К врачу-психотерапевту своей │

│ в психиатрический (наркологический)│ │ поликлиники (больницы), городской │

│ стационар больных с острыми и │ │психотерапевтической поликлиники N 223 │

│ хроническими психотическими │ │или в психотерапевтический кабинет одной│

│ заболеваниями и расстройствами, │ │ из поликлиник своего административного │

│ вызванными употреблением │ │ округа при наличии непсихотических │

│ психоактивных веществ │ │ расстройств и расстройств поведения │

│ (продолжающие употреблять ПАВ) │ │ (прекратившие принимать ПАВ) │

└──────────────────────────┬─────────┘ └─────────┬──────────────────────────────┘

│ │

┌──────┴─────────────────────┴────────┐

│ Дальнейшая работа с пациентом │

└──────┬─────────────────────┬────────┘

│ │

│ Лечение соматических │ │Лечение соматических (психосоматических)│

│(психосоматических) расстройств по │ │ расстройств по совместному с лечащим │

│совместному с лечащим психиатром │ │ психотерапевтом плану │

│(наркологом) плану (продолжающие │ │ │

│ употреблять ПАВ) │ │ │

└────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────────────┘