"УТВЕРЖДАЮ"
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
5 февраля 2001 г.
"СОГЛАСОВАНО"
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
5 февраля 2001 г.
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
РОЖИ В МОСКВЕ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(N 7)
Главный специалист
по инфекционным болезням
и СПИДу
Комитета здравоохранения
Н.А.МАЛЫШЕВ
2 февраля 2001 г.
Учреждение-разработчик: кафедра
инфекционных болезней ММА им. И.М.Сеченова; инфекционная клиническая больница N
2 Комитета здравоохранения; орг.-метод. отдел
инфекционной службы Комитета здравоохранения.
Составители: к.м.н.
Г.И.Анохина, к.м.н. доцент А.Б.Лиенко, д.м.н. профессор О.Ф.Белая, Р.Н.Быкова,
С.А.Салдугей, д.м.н. профессор Н.А.Малышев, к.м.н. доцент К.З.Смагулов.
Рецензент: врач-инфекционист высшей
категории к.м.н. Л.Д.Князева, доцент кафедры инфекционных болезней МГМСУ к.м.н.
М.Г.Кулагина.
Предназначение: для
врачей-инфекционистов, терапевтов, хирургов и дерматологов
лечебно-профилактических учреждений г. Москвы.
Рожа - инфекционная болезнь, протекающая
в острой и хронической форме, вызываемая бета-гемолитическим стрептококком
группы А и характеризующаяся очаговым серозным или
серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой и
общетоксическими проявлениями. Патогенез и эпидемиология
острой и хронической рожи неоднозначны.
Рожа является широко распространенным инфекционным заболеванием, лечение
которого в условиях поликлиники осуществляется врачами различных специальностей
(инфекционистами, терапевтами, хирургами, дерматологами, физиотерапевтами).
В последние годы отмечается нарастание
числа случаев геморрагической рожи, для которой
характерна медленная репарация тканей в очаге воспаления, тенденция к затяжному
(хроническому) течению инфекционного процесса, более частым осложнениям. Так,
по данным специализированного отделения инфекционной клинической больницы N 2,
в 70-е годы XX века геморрагические формы рожи
составляли не более 20% всех случаев, а в конце 90-х годов - 85-95%.
КЛИНИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ РОЖИ (В.Л.ЧЕРКАСОВ, 1986)
1. По характеру местных проявлений:
- эритематозная;
- эритематозно-буллезная;
- эритематозно-геморрагическая;
- буллезно-геморрагическая.
2. По степени тяжести:
I - легкая;
II - среднетяжелая;
III - тяжелая.
3. По кратности течения:
- первичная;
- повторная (возникающая через 2 года,
иная локализация процесса);
- рецидивирующая.
При наличии не менее трех рецидивов рожи за год целесообразно определение "часто
рецидивирующая рожа".
4. По распространенности местных
проявлений:
- локализованная рожа;
- распространенная (мигрирующая) рожа;
- метастатическая рожа
с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления.
5. Осложнения рожи:
- местные;
- общие.
6. Последствия рожи:
- стойкий лимфостаз (лимфатический отек,
лимфедема);
- вторичная слоновость (фибредема).
Первичная рожа, повторная рожа и так
называемые поздние рецидивы болезни (спустя 6-12 месяцев и позднее) являются
острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного
инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы
А. Источником инфекции при этом являются как больные разнообразными стрептококковыми
инфекциями, так и здоровые бактерионосители стрептококка. Основной механизм
передачи - контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.).
Определенное значение имеет и воздушно-капельный механизм передачи стрептококка
с первичным поражением носоглотки и последующим заносом микроба на кожу руками,
а также лимфогенным и гематогенным путем.
Рецидивирующая рожа
с возникновением ранних и частых рецидивов болезни формируется после
перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения,
наличия неблагоприятных фоновых (предрасполагающих) сопутствующих заболеваний
(варикозная болезнь вен, микозы, сахарный диабет, хронические тонзиллиты,
синуситы и др.), развития вторичной иммунологической недостаточности, дефектов
неспецифической защиты организма. Образуются очаги хронической эндогенной
инфекции в коже, регионарных лимфатических узлах. Наряду с бактериальными
формами стрептококка группы А при хронизации процесса
большое значение имеют также L-формы возбудителя, длительное время персистирующие
в макрофагах кожи и органах мононуклеарнофагоцитарной системы. Реверсия L-форм
стрептококка в исходные бактериальные формы приводит к возникновению очередного
рецидива болезни.
Рожа протекает обычно на фоне выраженной
сенсибилизации к бета-гемолитическому стрептококку,
сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дермальном
слое кожи, в том числе и периваскулярно, и мононуклеарных инфильтратов.
При инфицировании стрептококком болезнь
развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную
предрасположенность. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы
воспаления при роже обусловливают его серозный или
серозно-геморагический характер. Присоединение гнойного воспаления
свидетельствует об осложненном течении болезни.
Больные рожей
малоконтагиозны. Женщины болеют рожей чаще мужчин,
особенно рецидивирующей формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу
переносят люди в возрасте 40 лет и старше. В отличие от других стрептококковых
инфекций рожа обладает отчетливой летне-осенней
сезонностью.
КЛИНИКА
Инкубационный период - от нескольких
часов до 3-5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи,
развитию очередного приступа заболевания часто предшествует переохлаждение,
стресс (разрешающие факторы). У подавляющего большинства больных заболевание
начинается остро.
Начальный период болезни характеризуется
быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных
(обычно при локализации рожи на нижних конечностях) на
срок от нескольких часов до 1-2 суток опережают возникновение местных
проявлений болезни. Отмечается головная боль, общая слабость, озноб, мышечные
боли. У 25-30% больных появляется тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни
температура повышается до 38-40 град. С. На участках кожи в области будущих
локальных проявлений у ряда больных ощущаются парестезии, чувство распирания
или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают также боли в области
увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Разгар заболевания наступает в сроки от
нескольких часов до 1-2 суток после первых проявлений болезни. Достигают своего
максимума общетоксические проявления и лихорадка. Возникают характерные местные
проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс
локализуется на нижних конечностях (60-70%), реже на лице (20-30%) и верхних
конечностях (4-7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной железы,
промежности, наружных половых органов. При своевременно начатом лечении и
неосложненном характере рожи лихорадка обычно не
превышает 5 суток. У 10-15% больных лихорадка сохраняется свыше 7 суток, что
наблюдается обычно при распространенном процессе и недостаточно полноценной
этиотропной терапии. Наиболее длительный лихорадочный период характерен для
буллезно-геморрагической рожи. Более чем у 70% больных
рожей отмечается регионарный лимфаденит, развивающийся
при всех формах болезни, а в ряде случаев - периаденит и лимфангит.
Период реконвалесценции. Нормализация
температуры и исчезновение интоксикации наблюдаются при роже
раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни
сохраняются до 5-8 суток, при геморрагических формах до 12-18 суток и более. К
остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении
нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная
гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отечный
синдром. Неблагоприятное прогностическое значение (вероятность развития раннего
рецидива) имеют сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы,
инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная
температура. Прогностически неблагоприятно также длительное сохранение
лимфатического отека (лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю
стадию (лимфедема) вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на
нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может
сохраняться пожизненно.
Эритематозная рожа
является как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией
развития других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое
пятно, которое на протяжении нескольких часов превращается в характерную
рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок
гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Кожа в области
эритемы инфильтрирована, напряжена, горяча на ощупь, умеренно болезненна при
пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить
"периферический валик" в виде инфильтрированных и возвышающихся краев
эритемы. Наряду с гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек,
распространяющийся за пределы эритемы.
Эритематозно-буллезная рожа
развивается в сроки от нескольких часов до 2-5 суток на фоне рожистой эритемы.
Развитие пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления и
отслойкой эпидермиса от дермы, скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей
пузырей или их самопроизвольном разрыве из них истекает экссудат, нередко в
большом количестве, на месте пузырей возникают эрозии. При сохранении
целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или
коричневых корок.
Эритематозно-геморрагическая рожа развивается на фоне эритематозной рожи в 1-3 суток от
начала заболевания, иногда позднее. Появляются кровоизлияния различных размеров
- от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении
всей эритемы.
Буллезно-геморрагическая рожа трансформируется из эритематозно-буллезной или
эритематозно-геморрагической формы и возникает в результате глубокого
повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочного слоев дермы.
Буллезные элементы заполняются геморрагическим и фиброзно-геморрагическим
экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.
Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с
просвечивающими желтыми включениями фибрина. Пузыри могут содержать и
преимущественно фибринозный экссудат. Возможно появление обширных уплощенных
пузырей, плотных при пальпации вследствие значительного отложения в них
фибрина. У больных с активной репарацией в очаге поражения на месте пузырей
быстро образуются бурые корки. В других случаях покрышки пузырей разрываются и
отторгаются вместе со сгустками фибринозно-геморрагического содержимого,
обнажая эрозированную поверхность. У большинства больных происходит ее постепенная эпителизация. При значительных кровоизлияниях в
дно пузыря и толщу кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением
вторичного нагноения, образованием язв.
Критериями тяжести рожи
являются выраженность интоксикации и распространенность местного процесса. К
легкой (I) форме рожи относятся случаи с
незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще
эритематозным) местным процессом. Среднетяжелая (II) форма заболевания
характеризуется выраженной интоксикацией. Отмечается общая
слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота, повышение
температуры до 38-40 град. С, тахикардией, почти у половины больных -
гипотензия. Местный процесс может иметь как локализованный, так и
распространенный (захватывает две анатомические области) характер. К тяжелой
(III) форме рожи относятся случаи болезни с сильно
выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой,
гипертермией (свыше 40 град. С), иногда затмением сознания, явлениями
менингизма, судорогами. Отмечается значительная тахикардия, часто гипотензия, у
лиц пожилого и старческого возраста с поздно начатым лечением возможно развитие
острой сердечно-сосудистой недостаточности. Тяжелой
следует считать распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными
пузырями и при отсутствии резко выраженного токсикоза и гипертермии.
При различной локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имеют свои
особенности.
Рожа нижних конечностей - самая распространенная локализация болезни
(60-70%). Характерны геморрагические формы болезни с развитием обширных
геморрагий, больше пузырей с последующим образованием эрозий, других дефектов
кожи. Для данной локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатической
системы в виде лимфангитов, периаденитов, присуще хронически рецидивирующее
течение заболевания. Последнему во многом способствуют фоновые сопутствующие
состояния - хроническая венозная недостаточность, первичные нарушения
лимфообращения, микозы и др.
Рожа лица (20-30%) обычно наблюдается при
первичной и повторной формах болезни. При ней
относительно редко возникает часто рецидивирующее течение болезни. При
своевременно начатом лечении рожа лица протекает
легче, чем при ее других локализациях. Нередко ей предшествуют ангины, острые
респираторные заболевания, обострения хронических синуситов, отитов, кариозная
болезнь.
Рожа верхних конечностей (5-7%), как
правило, возникает на фоне послеоперационного
лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной
железы. Рожа этой локализации у женщин имеет
склонность к рецидивирующему течению.
Одним из основных аспектов проблемы рожи, как стрептококковой инфекции, является тенденция
болезни к хронически рецидивирующему течению (в 25-35% всех случаев).
Рецидивы при роже
могут быть поздние (возникающие спустя год и более после предыдущего эпизода
рожи с той же локализацией местного воспалительного процесса), сезонные
(возникают ежегодно на протяжении многих лет, чаще всего в летне-осенний
период). Поздние и сезонные рецидивы болезни, являясь обычно результатом
реинфекции, по клиническому течению не отличаются от типичной первичной рожи,
хотя и протекают на фоне стойкого лимфостаза, других
последствий предыдущих эпизодов болезни.
Ранние и частые рецидивы (3 и более
рецидивов за год) являются обострениями хронически текущего заболевания. Более
чем у 90% больных часто рецидивирующая рожа протекает
на фоне разных сопутствующих состояний, сопровождающихся нарушениями трофики
кожи, снижением ее барьерных функций, местным иммунодефицитом. К их числу
относятся первичные лимфостаз и слоновость различной этиологии, хроническая
венозная недостаточность (посттромбофлебитический синдром, варикозная болезнь),
грибковые поражения кожи, опрелость и другие заболевания. Определенное значение
для формирования рецидивирующей рожи имеют: хроническая
ЛОР-инфекция, сахарный диабет, ожирение. Сочетание 2-3 перечисленных фоновых
заболеваний существенно увеличивает вероятность частых рецидивов болезни, а
лица, ими страдающие, составляют группу риска.
Осложнения рожи,
преимущественно местного характера, наблюдаются у 5-8% больных. К местным осложнениям рожи относят: абсцессы, флегмоны, некрозы
кожи, пустулизацию булл, флебиты, тромбофлебиты, лимфангиты, периадениты.
Наиболее часто осложнения возникают у больных буллезно-геморрагической рожей. При тромбофлебитах чаще поражаются подкожные и реже
глубокие вены голени. Лечение данных осложнений необходимо проводить в гнойных
хирургических отделениях.
Осложнения общего характера,
развивающиеся у больных рожей, достаточно редки, и можно лишь отнести к ним:
сепсис, токсико-инфекционный шок, острую сердечно-сосудистую
недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии и др.
К последствиям рожи относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и собственно вторичная
слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями одного процесса. По
современным представлениям стойкий лимфостаз и
слоновость в большинстве случаев развиваются у больных рожей на фоне уже
имевшейся функциональной недостаточности лимфообращения кожи (врожденной,
посттравматической и другой). Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа существенно усиливает имевшие (иногда субклинические)
нарушения лимфообращения, приводя к формированию последствий болезни. Успешное
противорецидивное лечение рожи (включая повторные
курсы физиотерапии) может привести к существенному уменьшению лимфатического
отека. При уже сформировавшейся вторичной слоновости (фибредема) эффективно
лишь хирургическое лечение.
ЛАБОРАТОРНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Вследствие редкого выделения бета-гемолитического стрептококка из крови больных и из
очага воспаления, проведение обычных бактериологических исследований
нецелесообразно.
Определенное диагностическое значение
имеют повышенные титры антистрептолизина-O и других
противострептококковых антител, выявление антигенов бактериальных и L-форм
стрептококка в крови больных, что особенно важно при прогнозировании рецидивов
у реконвалесцентов. В последнее время для диагностики стрептококковых инфекций
начинают использовать ПЦР (определение специфической ДНК возбудителя в
сыворотке крови, в содержимом буллезных элементов).
У большинства больных рожей в разгар
заболевания обычно отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево, анэозинофилия, умеренно повышенная СОЭ. У
больных с частыми рецидивами заболевания может наблюдаться лейкопения.
При тяжелом течении рожи, ее гнойных
осложнениях, возможен гиперлейкоцитоз, иногда с
развитием лейкемоидной реакции, токсическая зернистость нейтрофилов. Измененные
показатели гемограммы обычно нормализуются в периоде реконвалесценции.
Изменения показателей T- и B-систем
иммунитета наиболее характерны для рецидивирующей формы болезни. Они отражают
признаки вторичной иммунологической недостаточности, обычно протекающей по
гиперсупрессорному варианту.
Для больных геморрагической рожей типичны выраженные нарушения гемостаза и фибринолиза,
проявляющиеся повышением уровня в крови фибриногена, ПДФ, РКМФ, увеличением или
снижением количества плазминогена, плазмина, антитромбина III, повышением 4-го
фактора тромбоцитов, уменьшением их количества. В остром периоде
геморрагической рожи отмечается уменьшение степени
агрегации тромбоцитов, снижение их функциональной активности, регистрируется
увеличение электрофоретической подвижности эритроцитов, которая сохраняется и в
периоде реконвалесценции. При этом активность различных компонентов гемостаза и
фибринолиза существенно варьируют у отдельных больных и в разные периоды
болезни.
ДИАГНОСТИКА И
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностические критерии рожи в типичных случаях:
- острое начало болезни с выраженными
симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38-39 град. С и выше;
- преимущественная локализация местного
воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
- развитие типичных местных проявлений с
характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом;
- развитие регионарного лимфаденита;
- отсутствие выраженных болей в очаге
воспаления в покое. Дифференциальный диагноз при роже следует проводить более, чем с пятидесятью заболеваниями, относящимся к клинике
хирургических, кожных, инфекционных и внутренних болезней. В
первую очередь необходимо исключить: абсцесс, флегмону, нагноившуюся гематому,
тромбофлебит (флебит), дерматит, экзему, опоясывающий лишай, эризипелоид,
узловатую эритему.
Абсцессы в периоде, предшествующем
возникновению флюктуации, наиболее часто принимаются за рожу. В области
назревающего абсцесса отмечаются инфильтрат и отек, участок гиперемии кожи над
инфильтратом не имеет четких границ и значительного распространения.
При пальпации выраженная болезненность в
центре инфильтрата. Позднее здесь возникает флюктуация. Боли в очаге воспаления
наблюдаются в покое, но особенно увеличиваются при пассивных и активных
движениях в пораженной конечности. Нередко абсцессы развиваются в местах
инъекций.
Флегмона, как и рожа,
начинается остро, с высокой лихорадкой и явлениями выраженной интоксикации.
Однако в отличие от рожи в месте локализации процесса
возникает сильная, иногда пульсирующая боль, резкая болезненность при
пальпации. Гиперемия кожи развивается на фоне чрезмерно плотного инфильтрата.
Позднее инфильтрат размягчается и выявляется флюктуация. Подкожная флегмона
обычно сопровождается лимфангитом. Для флегмоны типичен
гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом и значительным нейтрофильным сдвигом влево,
значительно повышенной СОЭ.
Нагноившаяся гематома ошибочно
принимается за геморрагическую рожу, так как сопровождается багровой окраской
кожи над инфильтратом и лихорадкой. При пальпации в области гематомы
определяются боли, быстро появляется флюктуация. Учитывая посттравматический
характер гематом, важны данные анамнеза.
Панариций подкожный при его вялом течении
сопровождается гиперемией кожи одного пальца, интенсивными болями в покое.
Однако боль значительно усиливается при давлении на воспаленную фалангу.
Отмечается ограничение движений в дистальном и проксимальном межфаланговых
суставах. Гиперемия кожи не распространяется с пальца на кисть и предплечье.
Тромбофлебит (флебит) подкожных вен
сопровождается болями по ходу сосудов пораженной конечности, ее отеком.
Гиперемия кожи отмечается в виде пятен или полос над пораженными венами. При
пальпации по ходу вен отмечаются уплотнения в виде узелков, вены плотные и
болезненные. Отсутствуют регионарный лимфаденит, местная гипертермия и симптомы
общей интоксикации.
Дерматит контактный диагностируется на
основании данных анамнеза. Наряду с гиперемией кожи на ее фоне возникают мелкие
узелки, чешуйки, корочки. Несмотря на наличие отека и напряжение кожи
инфильтрация выражена незначительно. Отсутствуют регионарный лимфаденит,
высокая лихорадка и другие симптомы общей интоксикации.
Экзема острая характеризуется
полиморфизмом поражения: наряду с гиперемией и отеком видны мелкие пузырьки,
эрозии, мокнутия, сухие корочки. Нет лихорадки и симптомов интоксикации, отсутствует
регионарный лимфаденит. Выражен зуд кожи в очаге поражения.
Экзема микробная, хотя и имеет четкие
очертания и может сопровождаться лихорадкой, располагается вокруг трофических
язв и других дефектов кожи, характеризуется мокнущей поверхностью с гнойными
корками, отслоением рогового слоя кожи по ее периферии.
Опоясывающий лишай начинается с болей по
ходу нервных стволов, локализуется по ходу ветвей того или иного нерва, что
определяет размеры участка поражения кожи. На фоне эритемы возникают многочисленные
пузырьки, наполненные серозным, геморрагическим, иногда гнойным содержимым. На
месте пузырьков постепенно образуются желто-бурые или черные корочки;
заболевание нередко принимает затяжное течение, сопровождается упорными
невралгиями.
Эризипелоид (рожа
свиней), кожная форма - обычно локализуется на коже пальцев и кистей рук. В
области входных ворот развивается эритема красного, розовато-красного или
багрово-красного цвета, охватывающая пальцы и иногда переходящая на кисти. Края
эритемы более яркие, по сравнению с центром, отек незначительный. На фоне
эритемы иногда появляются везикулярные элементы. Отсутствует лихорадка,
интоксикация и регионарный лимфаденит. Большое значение имеют данные
эпидемиологического анамнеза (микротравмы кожи при обработке мяса или рыбы,
пребывания в природных очагах эризипелоида).
Узловатая эритема - полиэтиологическое
заболевание, в возникновении которого большое значение имеет, в том числе,
стрептококковая инфекция.
Как и при роже,
заболеванию нередко предшествуют ангины, в анамнезе больных имеется указания на
хронический тонзиллит. Болезнь начинается остро, с повышения температуры,
симптомов интоксикации. В области голеней, реже бедер и предплечий, изредка на
животе, симметрично высыпают плотные, болезненные узлы, несколько возвышающиеся
над поверхностью кожи. Границы узлов определяются нечетко. Кожа над узлами
ярко-розовой окраски, в дальнейшем приобретает синюшный оттенок. Обычно
образуются несколько узлов, которые не сливаются. В начале развития узловатой
эритемы возможны боли в конечностях, в коленных и голеностопных суставах.
Несмотря на сходный с рожей начальный период
заболевания, формирование нескольких ограниченных узлов с локальным
покраснением кожи над ними не укладывается в картину местного процесса при
рожистом воспалении, что позволяет исключить этот диагноз.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных рожей
должно проводиться в зависимости от формы заболевания, в первую очередь, от его
кратности (первичная, повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), а
также от степени интоксикации, характера местных поражений, наличия осложнений
и последствий.
Лечение больных
первичной и повторной рожей
В настоящее время большинство больных с
легким течением рожи, и многие со среднетяжелой формой
заболевания, лечатся в условиях поликлиники.
Показаниями для обязательной
госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются:
- тяжелое течение рожи
с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно
при буллезно-геморрагической форме рожи);
- частые рецидивы рожи,
независимо от степени интоксикации, характера местного процесса;
- наличие тяжелых общих сопутствующих
заболеваний;
- старческий или детский возраст больных.
Важнейшее место в комплексном лечении
больных рожей (как и других стрептококковых инфекций)
занимает антибактериальная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники
и на дому целесообразно назначение антибиотиков перорально, в таблетках и
капсулах: эритромицин 0,3 г х 4 раза в сутки, олететрин 0,25 г х 4-5 раз в
сутки, спирамицин (ровамицин) 3 млн. МЕ х 2 раза в сутки (курс лечения 7-10
дней). Азитромицин (сумамед) - в 1-й день 0,5 г, затем в течение четырех дней
по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г - 5 дней). Ципрофлоксацин - 0,5 х 2-3
раза в день - 7-10 дней. Рифампицин 0,3-0,45 г х 2 раза 7-10 дней. Цефаклор 1,0
х 3-4 раза в день - 10 дней. При непереносимости антибиотиков показаны
фурозолидон - 0,1 х 4 раза в день - 10 дней и делагил по 0,25 г х 2 раза в
сутки - 10 дней. Лечение рожи в условиях стационара целесообразно проводить
бензилпенициллином в суточной дозе 6-12 млн. ЕД, курс
7-10 дней. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс,
флегмона и др.) возможно сочетание бензилпенициллина и гентамицина (240 мг - 1
раз в день), назначение цефалоспоринов I и II поколений.
При выраженной инфильтрации кожи в очаге
воспаления показаны нестероидные противовоспалительные препараты: хлотазол по
0,1-0,2 х 3 раза или бутадион по 0,15 х 3 раза в сутки в течение 10-15 дней.
Больным рожей необходимо назначение комплекса витаминов группы B, витамина А, рутина, аскорбиновой кислоты, курс лечения 2-4 недели.
При тяжелом течении рожи проводится парентеральная
дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, 5%-ный раствор глюкозы,
физиологический раствор) с добавлением 5-10 мл 5%-ного раствора аскорбиновой
кислоты, 60-90 мг преднизолона. Назначаются сердечно-сосудистые,
мочегонные, жаропонижающие средства.
Патогенетическая терапия местного
геморрагического синдрома эффективна при рано начатом (в
первые 3-4 дня) лечении, когда она предупреждает развитие обширных
геморрагий и булл. Выбор препарата (трентал, амбен и др.) проводится с учетом
исходного состояния гемостаза и фибринолиза (по данным коагулограммы).
Лечение больных
рецидивирующей рожей
Лечение этой формы заболевания должно
проводиться в условиях стационара. Обязательно назначение резервных
антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначаются
цефалоспорины (I или II поколения) внутримышечно по 1,0 г 3-4 раза в сутки или
рифампицин внутримышечно 0,5 г х 3 раза в сутки. Курс антибактериальной терапии
8-10 дней. При особо упорных рецидивах рожи целесообразно двух-курсовое
лечение. Последовательно назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные и L-формы стрептококка. Первый курс
антибиотикотерапии осуществляется цефалоспоринами (7-8 дней). После
5-7-дневного перерыва проводится второй курс лечения линкомицином внутримышечно
по 0,6 г х 3 раза в сутки (7 дней).
При рецидивирующей роже
возможно проведение иммунокоррегирующей терапии (метилурацил, полиоксидоний
нуклеинат натрия, продигиозан, Т-активин) по результатам исследования иммунного
статуса.
Местная терапия
Лечение местных проявлений болезни
проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях.
Эритематозная форма рожи не требует применения местных
средств лечения, а многие из них вообще противопоказаны (ихтиоловая мазь,
бальзам Вишневского, мази с антибиотиками). В остром периоде рожи
при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и
после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1%-ным
раствором риванола или 0,02%-ного раствора фурациллина, меняя их несколько раз
в течение дня.
Тугое бинтование недопустимо. При наличии
обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение
начинается с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением
перечисленных выше повязок. При наличии фибринозных наложений возможно
использование 3% р-ра Н2О2 и ферментативное очищение эрозий (трипсин, димексид
и др.) Для лечения местного геморрагического синдрома при
эритематозно-геморрагической роже назначается
5-10%-ный линимент дибунола в виде аппликаций в области очага воспаления два
раза в сутки на протяжении 5-7 дней. Своевременно начатое
лечение больных с геморрагическим синдромом болезни, с одной стороны,
значительно сокращает сроки острого периода болезни и предупреждает
трансформацию эритематозно-геморрагической рожи в буллезно-геморрагическую, с
другой стороны, ускоряет репаративные процессы и предотвращает характерные для
геморрагической рожи различные осложнения.
Физиотерапия
Традиционно в остром периоде рожи назначается УФО на область очага воспаления и УВЧ на
область регионарных лимфатических узлов. При сохранении в периоде
реконвалесценции инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита
назначаются аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на
нижние конечности), аппликации парафина (на лицо), электрофорез лидазы
(особенно в начальных стадиях формирования слоновости), хлорида кальция,
радоновые ванны, магнитотерапия.
В последнее время установлена высокая
клиническая эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии местного очага
воспаления, особенно при геморрагических формах рожи.
Используется лазерное излучение, как в красном, так и инфракрасном диапазоне.
Отмечается нормализующее действие лазерного излучения на измененные показатели
гемостаза у больных геморрагической рожей. Обычно в
одной процедуре используют сочетание высокой и низкой частоты лазерного
излучения, что зависит от клинических проявлений местного воспалительного
процесса. В острой стадии болезни (выражен воспалительный отек, геморрагии,
буллезные элементы) применяется лазерное излучение с низкой частотой, в стадии
реконвалесценции (для усиления репаративных процессов на поверхности кожных
покровов) - лазерное излучение с высокой частотой. Длительность воздействия на
одно поле излучения обычно составляет 1-2 минуты и до 10-12 минут на одну
процедуру. При необходимости перед процедурой лазеротерапии, в первые дни
лечения, проводят обработку местного очага воспаления раствором перекиси
водорода для удаления некротизированных тканей с целью более эффективного
воздействия лазерного излучения. Курс лазеротерапии 5-10 процедур. Начиная со
второй процедуры, проводят лазерное воздействие на проекцию крупных,
регионарных очагу поражения, сосудов (сонной, бедренной и подколенной артерий),
регионарные лимфатические узлы. При использовании инфракрасного лазера с МИЛ
эффектом (РИКТА-01), отмечается быстрое уменьшение местного воспалительного
отека, как при ЭГ, так и БГ формах местного процесса. Мы связываем более
высокую эффективность лазера с МИЛ эффектом на снижение воспалительного отека,
в первую очередь, с воздействием не только ИК лазера, но и индуцированного
магнитного поля, обладающего выраженным противоотечным, противовоспалительным
действием на местный
патологический очаг. Субъективно больные отмечали уменьшение чувства тяжести,
распирания в области местного очага уже после одной-двух процедур
лазеротерапии. Через 3-4 процедуры лазеротерапии отмечен активный рост
грануляционной ткани и эпителизацию при буллезно-геморргагических формах местного
воспалительного очага.
Наряду с эффективным воздействием на
местный очаг воспаления, выраженный терапевтический эффект низкоинтенсивной
лазеротерапии отмечен при лечении таких сопутствующих заболеваний как экзема,
нейродермиты, псориаз, острые или хронические отиты, синуситы, что немаловажно
в профилактике, особенно рецидивирующих форм рожи.
Бициллинопрофилактика
рецидивов рожи
Бициллинопрофилактика является составной
частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей
формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение бициллина-5 - 1,5
млн. ЕД или ретарпена (benzathine benzylpenicillin) -
2,4 млн. ЕД предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией
стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции, эти препараты
предупреждают реверсию L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, что
способствует предупреждению рецидивов.
Показания для назначения
бициллинопрофилактики:
- частые (не менее трех за последний год)
рецидивы рожи;
- отчетливо выраженная сезонность
рецидивов;
- сохранение значительных остаточных
явлений в периоде реконвалесценции у лиц, перенесших рецидивирующую, повторную
или первичную рожу.
Препарат назначается после тщательного
выяснения анамнеза, исключающего плохую переносимость пенициллина. Для
предупреждения побочных явлений за 15-20 мин. до введения препарата
рекомендуется инъекция димедрола или супрастина.
При частых рецидивах (не менее трех за
последний год) рожи целесообразен метод непрерывной
(круглогодичной) бициллинопрофилактики на протяжении 2-3 лет, с интервалом
введения препарата в 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до
2 недель).
При сезонных рецидивах препарат начинают
вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного с
интервалом в 3 недели на протяжении 3-4 месяцев ежегодно.
При наличии значительных остаточных
явлений после перенесенной рожи препарат вводится с
интервалом в 3 недели на протяжении 4-6 месяцев после перенесенного
заболевания. Первая инъекция бициллина-5 или ретарпена проводится через 1-2
недели после окончания антибиотикотерапии в остром периоде заболевания.
Побочные явления при
бициллинопрофилактике рожи отмечаются у 6-8% больных
(при использовании ретарпена отмечаются реже) и не бывают тяжелыми (покраснение
кожи и зуд в местах инъекций, повышение температуры до субфебрильных цифр,
редко - аллергическая сыпь).
Рекомендации по
диспансерному наблюдению за больными
Диспансеризация больных рожей должна проводиться врачами кабинетов инфекционных
заболеваний поликлиник с привлечением при необходимости врачей других
специальностей и включает:
- выявление лиц, подлежащих диспансерному
наблюдению и лечению;
- их первичное обследование и постановка
на учет;
- активное диспансерное наблюдение,
предусматривающее различные виды профилактического лечения;
- периодическое обследование больных и
рекомендации по рациональному трудоустройству;
- оценку эффективности проводимых
мероприятий.
Диспансеризации подлежат:
- лица, болеющие частыми, не менее трех
за последний год, рецидивами рожи (1-я группа);
- лица, имеющие выраженный сезонный
характер рецидивов (2-я группа);
- лица, имеющие прогностически
неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения (3-я группа).
Для больных перечисленных выше
диспансерных групп предусматриваются следующие комплексы профилактических
мероприятий.
Для 1-й группы:
1) регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца,
врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение в их
состоянии, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих
заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих
развитию рецидивов рожи;
2) систематическое лабораторное
обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение С-реактивного белка, при возможности титров АСЛ-О,
стрептококковых антигенов (ДНК) в крови;
3) профилактическое круглогодичное
(непрерывное) введение бициллина-5 или ретарпена по приведенной выше схеме;
4) повторное физиотерапевтическое лечение
при наличии стойкого лимфостаза;
5)общеукрепляющее лечение с назначением
комплекса витаминов, неспецифической стимулирующей терапии (метилурацил,
нуклеинат натрия, пентоксил и др.), адаптогенных препаратов (экстракт
элеутерококка, настойка корня женьшеня, пантокрин и др.);
6) санация очагов хронической
ЛОР-инфекции;
7) лечение кожной опрелости, микозов и
других сопутствующих заболеваний кожи;
8) лечение в специализированных лечебных
учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний;
9) трудоустройство больных при
неблагоприятных условиях работы.
Диспансерное наблюдение больных этой
группы целесообразно в течение 2-3 лет (при отсутствии рецидивов). В
максимальных сроках наблюдения (три года) нуждаются больные с особо
отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофические язвы, другие дефекты
кожи, лимфорея, глубокие трещины кожи при гиперкератозе, папилломатозе,
перенесшие операции по поводу слоновости).
Для 2-й группы:
1) регулярный врачебный осмотр не реже 1
раза в 6 месяцев;
2) ежегодное лабораторное обследование
перед сезоном рецидива с использованием перечисленных выше показателей;
3) профилактическое сезонное введение
бициллина-5 или ретарпена по схеме или курсовое профилактическое лечение антибиотиками
и химиопрепаратами продленного действия;
4) при наличии соответствующих показаний
целесообразно проводить санацию очагов хронической ЛОР-инфекции, а также
лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др. Диспансерное
наблюдение больных этой группы целесообразно проводить на протяжении двух
сезонов (лет) при условии отсутствия рецидивов.
Для 3-й группы:
1) врачебный осмотр через 1-4 месяца, при
необходимости и через 6 месяцев после перенесенного заболевания;
2) лабораторное обследование в начале и в
конце диспансерного наблюдения;
3) физиотерапевтическое лечение
прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи;
4) курсовое профилактическое введение
бициллина-5 или ретарпена на протяжении 4-6 месяцев.
Критериями эффективности диспансерного
наблюдения и лечения лиц, перенесших рожу, является предупреждение рецидивов
болезни или заметное уменьшение их количества, ликвидация или уменьшение
отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий
болезни.
Для профилактики рецидивов болезни
необходимо (амбулаторно или в специализированных отделениях инфекционных
стационаров):
- своевременная
и полноценная антибиотикотерапия первичного заболевания и рецидивов;
- лечение выраженных остаточных явлений
(эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага), последствий рожи (стойкий лимфостаз, слоновость);
- лечение длительно и упорно протекающих
хронических заболеваний кожи, приводящие к нарушению ее трофики и появлению
входных ворот для инфекции;
- лечение очагов хронической
стрептококковой инфекции (хронические тонзиллиты, синуситы, отиты и др.);
- лечение нарушений лимфообращения и
кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и
слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов;
- лечение ожирения, сахарного диабета
(частая декомпенсация которого наблюдается при роже).
ТРЕБОВАНИЯ К
РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
1) Купирование клинических проявлений
болезни, восстановление трудоспособности.
2) По показаниям постановка на
диспансерный учет (амбулаторно):
- болеющие частыми, не менее 3-х за
последний год, рецидивами рожи;
- имеющие
выраженный сезонный характер рецидивов;
- имеющие прогностический
неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Продолжительность стационарного лечения
зависит от тяжести, кратности течения основного заболевания, наличия фоновых
заболеваний:
10-12 дней при первичной, неосложненной роже;
16-20 дней при тяжелой, рецидивирующей роже.
Примечание:
1. Специализированное (рожистое)
отделение инфекционной клинической больницы N 2 и кафедра инфекционных болезней
ММА им. И.М.Сеченова оказывают лечебную и консультативно-диагностическую помощь
больным Московского региона.
2. При обращении пациентов в ИКБ N 2 для
получения консультативной и медицинской помощи, или госпитализации в стационар,
необходимо иметь при себе направление органов здравоохранения г. Москвы, для
иногородних граждан - направление Комитета Здравоохранения г. Москвы.
Адрес:
105275 г. Москва, 8-я улица Соколиной
горы д. 15 корпус N 1
Телефон: 365-26-33
Консультации врача ежедневно 12-00-13-00
(кроме субботы и воскресенья)