УТВЕРЖДАЮ
Заместитель министра
здравоохранения РСФСР
А.Г.ГРАЧЕВА
6 апреля 1984 г.
СОГЛАСОВАНО
Заместитель начальника
Главного управления
научно-исследовательских
институтов и координации
научных исследований
В.М.ХРИСТЮК
6 апреля 1984 г.
ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ И ЛИКВИДАЦИИ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ)
Методические указания предназначены для
организаторов здравоохранения, педиатров, акушеров-гинекологов и специалистов
СЭС (эпидемиологи, бактериологи, врачи по коммунальной гигиене,
дезинфекционисты), принимающих участие в расследовании причин повышенной
заболеваемости новорожденных, оказании неотложной помощи детям и разработке
мероприятий по улучшению санитарно-гигиенического и противоэпидемического
режима в акушерских стационарах.
Методические указания подготовлены:
Управлением лечебно-профилактической помощи детям и матерям, Главным
санитарно-эпидемиологическим Управлением, Республиканской
санитарно-эпидемиологической станцией Минздрава РСФСР, Московским НИИ педиатрии
и детской хирургии, Московским областным НИИ акушерства и гинекологии,
Московским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского.
К важнейшим
клиническим формам гнойно-септических заболеваний, наблюдаемым в родильных
домах у родильниц и новорожденных, относятся: пиодермии, послеродовые маститы,
эндометриты, послеоперационные нагноительные процессы (после кесарева сечения,
перинеотомии и т.д.), послеродовой сепсис, воспалительные реакции при мелких
травмах (потертости, ссадины и т.д.) кожи новорожденных, везикулопустулез,
пемфигус новорожденных, конъюнктивиты, назофарингиты, отиты, омфалиты,
фурункулы, абсцессы, панариций, лимфаденит, импетиго, инфильтраты, флегмоны,
пневмонии, пиелиты, энтериты,
энтероколиты, сепсис.
Внутрибольничные инфекции в акушерских
стационарах чаще всего вызываются золотистым стафилококком в монокультуре и
ассоциациях с другими микробами. В последние годы значительно возросла
этиологическая роль грамотрицательной флоры (клебсиелла, протей, кишечная
палочка, синегнойная палочка, сальмонелла), а также возбудителей острых
вирусных респираторных инфекций, при которых одним из клинических симптомов
может быть диарея.
Причинами групповых заболеваний
новорожденных являются: несвоевременная, неправильная диагностика
гнойно-септических инфекций и поздняя изоляция заболевших, нарушения
санитарно-противоэпидемического режима, правил асептики и антисептики,
приготовления и использования питьевых растворов и грудного молока.
При возникновении в родильном доме или
отделении группового заболевания гнойно-септическими, острыми кишечными и
вирусными респираторными инфекциями с учетом конкретной обстановки составляется
план мероприятий по ликвидации вспышки с определением их объема и
последовательности выполнения, который утверждается городской (районной) ЧПК.
Для руководства работой по ликвидации вспышки создается комиссия в составе зам.
министра здравоохранения АССР, заведующего обл(край)здравотделом,
главного педиатра, главного акушера-гинеколога, специалистов
санитарно-эпидемиологической службы.
Согласно Приказу Минздрава РСФСР от
22.02.79 N 104-ДСП "О внеочередных донесениях, представляемых Министерству
здравоохранения РСФСР" при одновременном возникновении в акушерском
стационаре 3-х и более случаев указанных инфекционных заболеваний в Минздрав
РСФСР незамедлительно представляется внеочередное донесение, информация
направляется также в республиканскую санэпидстанцию
В целях расследования причин
возникновения и ликвидации <...>:
1. В родовспомогательные учреждения
прекращается прием беременных и рожениц; экстренно развертывается резервный
прием беременных и рожениц; экстренно развертывается резервное помещение,
родильницы и новорожденные выписываются на участок в возможно кратчайшие сроки
с установлением ежедневного медицинского наблюдения в течение 7 дней после
выписки; определяется стационар для госпитализации заболевших детей с учетом
создания максимально благоприятных условий для их изоляции, организации
круглосуточной реанимационной и интенсивной помощи.
2. Проводится клиническое обследование
всех новорожденных, уточняются количество заболевших и умерших детей,
клинические диагнозы, составляется список больных и умерших во время вспышки
инфекционных заболеваний в акушерском стационаре с обязательным указанием даты
родов, выписки или перевода из акушерского стационара, даты возникновения и
регистрации инфекционного заболевания и т.д. (таб. N 1). Осуществляется
одномоментное бактериологическое обследование рожениц, родильниц, новорожденных
и персонала с обязательным забором материала для исследования на стафилококк,
эшерихии, сальмонеллы и условно-патогенную флору (клебсиеллы, протей,
перфрингенс, цитробактер и др.).
Одновременно осуществляется клиническое и
бактериологическое обследование новорожденных, выписанных на участок, в течение
одной-двух недель до регистрации первых случаев заболеваний в
родовспомогательном учреждении. Составляются поименные списки контактных (табл. N 3). Выявленные больные немедленно
госпитализируются в выделенный для этих целей стационар.
3. Проводится
ретроспективный анализ историй родов (уч. ф. N 096у) и историй развития
новорожденных (уч. ф. N 097у) за один-два месяца, предшествовавшие
возникновению вспышки (при необходимости эти сроки могут быть увеличены),
журналов отделения (палат) новорожденных (уч. ф. N 102у), журналов записи
оперативных вмешательств в стационаре (уч. ф. N 008у), протоколов
патологоанатомических исследований (уч. ф. N 013у), результатов прижизненных и
посмертных исследований умерших за последние три месяца, данных ЗАГСа об
умерших новорожденных. Составляются пофамильные списки заболевших за указанный
период новорожденных и родильниц, отмечаются сроки перевода из физиологического
отделения в обсервационное или другие стационары (табл. N 2), устанавливаются
по номерам палат все перемещения больных, а также задержанных по разным
причинам новорожденных. По листкам нетрудоспособности, табелям учета рабочего
времени устанавливаются сроки заболевания среди персонала в период,
предшествующий возникновению вспышки (табл. N 2).
При этом необходимо установить:
- истинную заболеваемость и смертность
новорожденных;
- динамику и характер развития группового
инфекционного заболевания новорожденных;
- уровень и динамику заболеваемости
женщин в акушерском стационаре;
- уровень и динамику заболеваемости
медицинского персонала;
- предполагаемый источник инфекции.
3. Осуществляется
детальное комплексное обследование родильного дома (отделения), при этом особое
внимание обращается на санитарно-техническое его состояние, водоснабжение и
канализацию, наличие необходимого набора помещений и соответствие их
требованиям СНиПа, оборудование и оснащение, соблюдение поточности в
обслуживании беременных женщин, обеспеченность дезинфекционным стерилизационным
оборудованием, организацию питьевого режима и кормление новорожденных,
укомплектованность родовспомогательного учреждения кадрами, их профессиональную
подготовку и текучесть.
4. Осуществляется забор
материала для санитарно-бактериологического исследования (на стафилококк,
кишечную палочку, патогенную и условно-патогенную флору): смывы с мебели,
оборудования, предметов ухода, инструментария, посуды, сосок, рук персонала;
воздух, грудное молоко; питьевые растворы, доставленные из аптеки и после
вскрытия пузырьков в отделении; лекарственные формы.
5. Анализируются и обобщаются данные
санитарно-эпидемиологического надзора и лабораторного контроля
за работой акушерского стационара в течение последнего года до
возникновения вспышки (акты обследования, результаты
санитарно-бактериологического контроля, предложения, санкции).
6. Проводится обследование аптеки,
обслуживающей родильный дом, с обращением особого внимания на соблюдение
санитарно-гигиенических норм и правил, порядок приготовления лекарственных
средств и питьевых растворов для новорожденных, режим стерилизации, размер
фасовки, транспортировку в родильный дом (отделение).
7. Оценивается уровень организации работы
детского стационара, предназначенного для госпитализации заболевших
новорожденных, качества лечения, полноты и своевременности оказания
реанимационной и интенсивной помощи.
ОРГАНИЗАЦИЯ И
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗАБОЛЕВШИМ
В организации помощи детям при
возникновении в акушерском стационаре инфекционных заболеваний необходима
предельная оперативность и клиническая грамотность, в связи
с чем к этой работе привлекаются наиболее квалифицированные специалисты:
сотрудники кафедр и НИИ педиатрического профиля, педиатры (неонатологи или
имеющие подготовку по пеонатологии), реаниматологи. В каждом случае следует
рассчитывать на тяжелое течение заболевания. У многих детей тяжесть заболевания
нарастает катастрофически, поэтому необходима своевременная диагностика,
немедленная госпитализация в детское отделение или блок интенсивной и
реанимационной терапии всех заболевших новорожденных, находящихся в акушерском
стационаре или уже выписанных домой. Тактика выжидания абсолютно недопустима.
Транспортировка детей по клиническим показаниям возможна лишь при условии
соответствующего оборудования санитарной машины в сопровождении подготовленного
врача-реаниматолога или неонатолога для оказания помощи ребенку в пути
следования.
Клиническому обследованию подлежат все
дети, находящиеся в день обследования в акушерском стационаре и
госпитализированные в детские больницы. При этом уточняются сроки возникновения
заболевания, начальные клинические симптомы, тяжесть, динамика течения,
осложнения заболевания и сопутствующая патология.
Клинических вариантов гнойно-септических
заболеваний новорожденных много, в большинстве случаев они определяются видом
возбудителя и путем передачи инфекции (контактно-бытовой, пищевой, в т.ч. и
через питьевые растворы, аэрогенный). В связи с этим
необходимо тщательно определить ведущую патологию и свойственные ей
эпидемиологические особенности. Так, в клинике колиэнтеритов новорожденных,
обусловленных грамотрицательными бактериями, находящимися в загрязненном
грудном молоке или питьевом растворе, доминируют следующие клинические
признаки: большая потеря массы тела, нарастающий токсикоз, рвота, частый жидкий
стул, гипотермия, иногда повышение температуры, явления динамической
непроходимости, геморрагический синдром, гипокалиемия, декомпенсированный
ацидоз.
Если заболевания новорожденных развиваются
по типу бактериального сепсиса новорожденных, то при обследовании контактных
детей с больными в пределах одной или нескольких палат (связанных с
первоначальным или постоянно действующим источником инфекции) можно выявить
различные формы и тяжесть проявления гнойно-воспалительных заболеваний. В таких
случаях необходимо иметь в виду возможность развития гнойного менингита, для
диагностики которого следует проводить исследование ликвора.
Заслуживают внимания дети, родившиеся с
родовой травмой, маловесные, контактные с заболевшими.
Им необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение, антибактериальное
лечение проводить с учетом предполагаемого вида инфекции.
Основными принципами комплексной
интенсивной терапии новорожденных с инфекционной патологией в детских
стационарах являются:
- создание условий внешней среды с учетом
тяжести и степени зрелости ребенка (палата-бокс, кувез, индивидуальный пост,
индивидуальные предметы ухода и др.);
- выхаживание:
дозирование, дробное кормление грудным молоком (зонд, соска), с дотацией
жидкостью, парэнтеральное питание; согревание, промывание желудка, уход за
кожей и слизистыми, свободное пеленание, соблюдение воздушного режима;
- дезинтоксикация и регидратация детям с
кишечной инфекцией; водно-чайная диета, лечебное дробное кормление грудным
молоком, инфузионная терапия с учетом возраста и массы тела ребенка, суточных
потерь (моча, стул, рвота и др.) и степени ацидотических и электролитных
сдвигов;
- антибактериальная терапия препаратами
широкого спектра действия в соответствии с чувствительностью выделенной
микрофлоры;
- введение препаратов крови и
кровезаменителей, а также прямые переливания крови (по показаниям);
- гормональная терапия;
- в условиях нарастающей дыхательной
недостаточности применение аппаратных методов управляемого дыхания и сердечных
средств;
- назначение биопрепаратов.
Интенсивную терапию необходимо проводить
под контролем непрерывного клинического наблюдения, гематологических,
рентгенологических, биохимических и других исследований.
ОБСЛЕДОВАНИЕ АКУШЕРСКОГО
СТАЦИОНАРА
Обследование родильного отделения
проводится комплексно с участием специалистов санитарно-эпидемиологической
службы, главного акушера-гинеколога и главного педиатра области (города, р-на).
При этом оценивается состояние материально-технической базы с учетом следующих
данных.
Акушерский клинический стационар,
специализированный, самостоятельный или в составе многопрофильной больницы
(указать какой). Количество акушерских коек: проектное и фактическое. Здание типовое, приспособленное, его санитарно-техническое
состояние, дата проведения капитального ремонта, реконструкции, соблюдение
графика закрытия на профилактическую обработку; наличие горячего, холодного
водоснабжения, отопление, канализация, вентиляция, утилизация отходов. В
ходе проверки устанавливается потребность стационара в обеспечении водой,
соответствие расхода воды на 1 койку нормативным требованиям. Уточняются даты
перебоев или отсутствия подачи воды, аварий на канализационных сетях.
Дается
характеристика структуры акушерского стационара, условий размещения
физиологического и обсервационного отделений: обеспечение максимальной
изоляции, исключение контакта персонала, соблюдение поточности движения
поступающих и выписывающихся, транспортировки грязного и чистого белья, постельных
принадлежностей, пищи; наличие выписных комнат, полезная площадь на материнскую
и детскую койки, количество детских палат в обсервационном отделении,
возможность раздельного размещения здоровых и больных детей; наличие комнат для сбора, обработки и хранения грудного молока, их
оснащенность; организация рабочего места медицинской сестры в детских палатах.
Проверяется обеспеченность медицинским
оборудованием (рахмановские кровати, электроотсосы, функциональные кровати,
аппарат для ИВЛ, воздухоочистители, бактерицидные лампы), мягким инвентарем
(белье, рубашки и т.п.), дезинфекционным и стерилизационным оборудованием в
соответствии с потребностями стационара (по табелю оснащения
лечебно-профилактических учреждений, утв. МЗ СССР 03.05.63 N 201).
В работе автоклавных контролю подлежат
соответствие режимов и экспозиции стерилизации, результаты технического,
химического и бактериологического контролей, правильность ведения документации.
При наличии централизованного отделения
следует проверить соблюдение поточности обработки и стерилизации
мединструментария, ежедневную нагрузку отделения, порядок обслуживания
отделений, результаты бензидинового контроля и контроля санэпидстанции,
результаты бактериологического контроля внешней среды.
В дезкамерном блоке проверяется
соблюдение принципа поточности поступления постельных принадлежностей,
соответствие количества проведенных обработок числу выписанных женщин и детей
за последние 3 месяца, полнота дезинфекции комплектов (матрац, одеяло,
подушка). Изучаются результаты контроля работы дезкамер (кратность, результаты
бактериологического и термического контроля), правильность ведения
документации. Обследуется имеющееся чистое белье в акушерском стационаре (общий
вид, влажность, нарушение правил хранения - без стеллажей и др.).
Организация стирки белья (прачечная
роддома, больницы, комбинаты бытового обслуживания).
Контроль работы прачечных, обслуживающих
родовспомогательные учреждения, предусматривает: проверку соответствия
технологического процесса и качества стирки, количества стирающегося ежедневно
белья мощностям стиральных машин (по журналам учета приема белья), соблюдение
экспозиции стирки одной партии белья (по количеству часов работы прачечной и
числу загрузок в течение дня), расхода моющих средств, порядка стирки белья
отделений.
При проверке аптеки основное внимание
уделяется порядку приготовления лекарственных средств и растворов для питья
новорожденных, доставке и использованию растворов в родильном доме (отделении).
Дается оценка врачей, среднего и младшего
медицинского персонала: укомплектованность, текучесть, квалификация, подготовка
персонала по вопросам санитарно-противоэпидемического режима. Проверяется
организация работы фильтра сотрудников, наличие условий для обеспечения
пропускной системы в санпропускнике, соблюдение сроков медосмотров,
обследования на носительство стафилококков, уровень носительства, фаготипы
выделяемых культур, эффективность санации мероприятия по отношению к "злостным"
носителям.
Организация и выполнение
санитарно-противоэпидемического режима контролируется строго в соответствии с
требованиями Приказа Минздрава СССР от 06.12.79 N 1230 "О профилактике
заболеваний в акушерских стационарах" и Приказа Минздрава РСФСР от
18.10.77 N 565 "О профилактике кишечных инфекционных заболеваний
сальмонеллезной этиологии среди детей в детских больницах, отделениях".
При обследовании родильного дома
(отделения) особое внимание должно уделяться качеству работы фильтра для приема
рожениц, работе родильных блоков, детских палат, молочных комнат, операционных
блоков, соблюдению правил личной гигиены персоналом.
При проведении расследования причин
возникновения инфекционных заболеваний среди новорожденных и мероприятий по их
ликвидации необходимо четко определить задачи и объем работы каждого
специалиста.
Врач-эпидемиолог организует и участвует в
обследовании акушерского стационара и стационара для госпитализации заболевших,
определяет объем бактериологических обследований контактных женщин,
новорожденных, персонала, санитарно-бактериологических исследований, совместно
с другими специалистами составляет предварительное и окончательное заключение о
характере и причинах возникновения вспышки, источнике инфекции, определяет
мероприятия по ее ликвидации.
При этом устанавливается кратность
обследования акушерского стационара (плановые и по эпидпоказаниям), проводится
анализ актов обследования, контроля за исполнением
предложений (процент выполненных предложений). Проверяется полнота регистрации
гнойно-септических заболеваний детей первого месяца жизни, кратность и
результаты санитарно-бактериологического контроля внешней среды родильного дома
(отделения) за год до возникновения вспышки. Анализируются результаты
обследования аптеки, обслуживающей акушерский стационар. Дается оценка санкциям
санитарно-эпидемиологической службы, применяемым к руководителям и работникам
акушерского стационара, за нарушения санитарно-противоэпидемического режима и
их действенность. Учитываются все вопросы санитарно-технического состояния и
соблюдения противоэпидемического режима в акушерском стационаре,
рассматривавшиеся в советских и партийных органах.
Врач-бактериолог обеспечивает
микробиологическое обследование всех больных, контактных, персонала, объектов
внешней среды, воздуха, лекарственных форм и растворов в акушерских стационарах
и аптеке, дает характеристику этиологической структуре заболеваний, проводит
типирование и определяет устойчивость к антибиотикам выделенных культур,
составляет раздел микробиологического описания вспышки.
В зависимости от предполагаемых путей и
факторов передачи инфекции определяются наиболее значимые места и объекты
внешней среды, в обязательном порядке исследуются грудное молоко и растворы для
питья новорожденных (стерильные и бывшие в употреблении формы, использованная
посуда), материалы на стерильность (табл. N 4). Бактериологические исследования
должны проводиться с учетом выявления представителей условно-патогенных
микроорганизмов, которые могут быть этиологическим фактором инфекционных
заболеваний новорожденных и родильниц. В случае возникновения
гнойно-септических заболеваний персонал подлежит внеочередному обследованию для
определения уровня носительства стафилококка в верхних дыхательных путях; при
возникновении кишечных заболеваний - обследованию на носительство шигелл,
энтеропатогенных эшерихий, сальмонелл и др. представителей патогенных
энтеробактерий.
Врач-дезинфекционист проверяет
организацию и выполнение режимов стерилизации (белья, перевязочного материала,
инструментов, шприцев) и эффективность используемых средств дезинфекции. Для
этого исследуются маточные и рабочие дезрастворы, сухие дезсредства на
содержание в них хлорактивных препаратов.
Врач по коммунальной гигиене изучает и
дает заключение о материально-технической базе акушерского стационара,
санитарно-техническом состоянии водоснабжения и канализации, наличии аварий на
водопроводных и канализационных сетях, качестве воды, забор проб водопроводной
и кипяченой воды, проверяет организацию работы прачечной, обслуживающей
акушерский стационар.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О
ХАРАКТЕРЕ ВСПЫШКИ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Заключение о характере вспышки
составляется на основании анализа динамики и характера заболеваемости
гнойно-септическими инфекциями, этиологической структуры, особенностей начальных
симптомов и клинического проявления заболеваний, данных
санитарно-эпидемиологического обследования больных, контактных, персонала и
санитарно-бактериологических исследований внешней среды.
О пищевом пути распространения инфекции
свидетельствуют следующие данные:
1. "Взрывной" характер
заболеваемости - резкое нарастание числа заболевших новорожденных и сокращение
до единичных случаев по истечению инкубационного периода острых кишечных
инфекций.
2. Возникновение заболеваний среди
новорожденных, находящихся в разных палатах и отделениях и связанных между
собой употреблением грудного молока или питьевых растворов, загрязненных в
месте изготовления или разлива (комната для сбора, пастеризации и хранения
грудного молока, аптека).
3. Выделение от заболевших, как правило,
представителей колипатогенной или условно-патогенной флоры: эшерихий,
клебсиелл, протея и др. нередко в ассоциации.
4. При санитарно-эпидемиологическом
обследовании выявляются:
- нарушения режима пастеризации и сроков
хранения грудного молока, использование для питья новорожденных нестерильных
растворов или нарушения при их разливе;
- отсутствие надлежащих условий для
сбора, хранения и пастеризации грудного молока, приготовления питьевых
растворов;
- аварии на канализационных сетях;
- несоблюдение персоналом правил личной
гигиены.
5. Неудовлетворительные результаты
санитарно-бактериологического исследования грудного молока, питьевых растворов,
обнаружение в них патогенных или условно-патогенных возбудителей того же вида,
что и у заболевших.
6. Клиническая картина заболеваний,
характеризующаяся потерей массы тела у новорожденных, нарастающим токсикозом,
рвотой, жидким стулом, гипотермией, геморрагическим синдромом, гипокалиемией.
В подтверждение контактно-бытового или
аэрогенного пути распространения инфекции свидетельствуют следующие данные:
1. Постепенное вовлечение в эпидемический
процесс родильниц и новорожденных, находившихся и выписанных из акушерского
стационара в разные сроки.
2. В случаях развития заболеваний у
новорожденных по типу бактериального сепсиса при обследовании контактных
выявляются различные формы гнойно-септических инфекций с преобладанием
"малых форм".
3. Возникновение заболеваний среди
новорожденных в пределах одной или нескольких палат, связанных с первоначальным
и постоянно действующим источником инфекции.
4. Выделение от больных и контактных чаще
всего золотистого стафилококка, реже сальмонелл, клебсиелл и др.
условно-патогенных бактерий.
5. Неудовлетворительные результаты
санитарно-бактериологических исследований смывов с мебели, белья, предметов
ухода за новорожденными и т.д. на кишечную палочку и стафилококк, а также
воздуха на стафилококк и общую бактериальную обсемененность.
6. Выявление случаев несвоевременной
диагностики и поздней изоляции больных гнойно-септическими заболеваниями среди
рожениц, родильниц и новорожденных, а также больных и бактерионосителей
стафилококка среди персонала.
7. Нарушения
санитарно-противоэпидемического режима, правил асептики и антисептики,
стерилизации и дезинфекции, выявляемые при санитарно-эпидемиологическом
обследовании акушерского стационара.
СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ
СПРАВКИ
Материалы расследования групповых
инфекционных заболеваний в акушерском стационаре представляются в виде справки,
в которой отражается:
1. Общая характеристика
вспышки (указывается место возникновения вспышки, дата начала и окончания.
Количество заболевших, умерших).
2. Анализ инфекционной заболеваемости в
населенном пункте.
3. Анализ динамики заболеваемости (по
дням, контингентам, месту выявления).
4. Результаты лабораторных методов
исследования (больных, контактных, внешней среды).
5. Состояние материально-технической базы
и санитарно-противоэпидемического режима в акушерском стационаре.
6. Анализ работы акушерской,
педиатрической, санитарно-эпидемиологической служб и их оценка.
7. Мероприятия по ликвидации вспышки,
оценка их полноты и своевременности.
8. Заключение о вспышке, источник, пути и
факторы передачи инфекции, причины, способствующие ее возникновению.
9. Анализ проведенных организационных
мероприятий, качества совместной работы профильных кафедр медицинских
институтов и НИИ соответствующего профиля.
Представляются дополнительные предложения
по устранению выявленных недостатков в работе акушерского стационара.
По итогам проверки проводятся совещания
на местах, обсуждения на заседаниях областных, краевых, республиканских ЧПК.
В Минздрав РСФСР, Республиканскую
санэпидстанцию представляется справка (табл. N 1), решение ЧПК, коллегии
Минздрава АССР, край(обл)здравотдела.
Таблица N 1