"Методы оценки нарушений репродуктивного здоровья населения в связи с факторами среды обитания, оказывающими вредное воздействие на человека. Методические рекомендации N 18-8/182-09" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Утверждаю

Руководитель Департамента

Госсанэпиднадзора - заместитель

Главного государственного

Санитарного врача

Российской Федерации

С.И.ИВАНОВ

31 мая 2001 года

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ С ФАКТОРАМИ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ,

ОКАЗЫВАЮЩИМИ ВРЕДНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ЧЕЛОВЕКА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 18-8/182-09

Методические рекомендации содержат обоснование методов оценки влияния факторов среды обитания человека на репродуктивное здоровье населения и рекомендации по их профилактике.

Методические рекомендации разработаны в соответствии с Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 года, принятой 11 апреля 2000 года совместным решением Коллегии Минздрава России, Минтруда России и Минобразования России, Указанием Минздрава России от 31 мая 2000 года "О создании рабочей группы по подготовке нормативных и методических документов для организации работы госсанэпидслужбы по ведению эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков у детей" и во исполнение приказов Минздрава России: от 23.05.97 N 162 "О создании федеральной системы эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков у детей" и от 10.09.98 N 268 "О мониторинге врожденных пороков у детей".

Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений и специалистов по охране и медицине труда.

Методические рекомендации разработаны

- Северо-западным научным центром гигиены и общественного здоровья Минздрава России г. Санкт-Петербург

- НИИ медицины труда РАМН

- Пермский научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии

- Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России

Введение

В "Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 года", принятой 11 апреля 2000 года совместным решением Коллегии Минздрава России, Минтруда России и Минобразования России, в качестве одной из основных задач выделена необходимость увеличения объема профилактических мероприятий. Для решения этой задачи основой является раннее выявление и предупреждение репродуктивных нарушений в связи с воздействием факторов среды обитания оказывающих вредное воздействие на человека.

Способность оценить риск ущерба репродуктивному здоровью и здоровью потомства дает возможность управления этим риском, предупреждать и снижать уровни профессионально-обусловленной заболеваемости и заболеваемости связанной с воздействием вредных факторов среды обитания.

1. Особенности охраны репродуктивного здоровья

работающего населения

Согласно концепции "Репродуктивное здоровье как проблема медицины труда", особенностями охраны репродуктивного здоровья работающего населения являются:

- гендерный подход, т.е. учет половых различий при равных правах и возможностях в отношении трудовой занятости и медицинского обслуживания;

- дополнительная защита "уязвимых" ("vulnerable") групп, как групп повышенного риска (беременных, недавно родивших женщин, кормящих грудью, а также детей);

- обязательный учет социально-бытовой, техногенной и др. нагрузок.

Критериями нарушений репродуктивного здоровья являются:

- уровни материнской и детской смертности и самопроизвольные выкидыши, рассматриваемые как невосполнимые потери для общества и морально-психологическая драма для семьи;

- показатели частоты рождения детей с врожденными пороками развития, являющимися материальным и морально-психологическим бременем для общества и семьи;

- показатели детской заболеваемости, особенно в период до 3-х лет, определяющие формирование групп хронически больных детей;

- показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью, обусловленной женскими болезнями и осложнениями беременности и родов, а также заболеваемости репродуктивной системы мужчин;

- показатели экстрагенитальной заболеваемости с временной нетрудоспособностью (как фоновый показатель).

Основу критериев составляют показатели, в частности детская и материнская смертность, которые входят в статотчетность каждого лечебного учреждения административного округа города, области и т.д. и страны в целом.

Преимущество применения этих критериев заключается в том, что с их помощью имеется возможность сравнивать показатели, например, гинекологической заболеваемости по данным заболеваемости с временной нетрудоспособностью и по результатам медицинских осмотров, частоту нарушений течения беременности у женщин, работающих с различными вредными факторами и т.д.

Кроме этого, ряд предложенных критериев являются унифицированными. Так, по показателям материнской смертности ведется учет во всех странах мира, что позволяет проводить сравнение этих показателей не только по отдельным регионам России, но и в сравнении с данными зарубежных стран.

1.1. Факторы риска для развития нарушений

репродуктивного здоровья

Для того чтобы прогнозировать качество здоровья будущего индивидуума, необходимо учитывать множество взаимосвязанных и взаимозависимых факторов риска, способных участвовать в развитии патологии человека. Условно различают факторы эндогенного и экзогенного характера.

Среди факторов эндогенного характера приоритетными являются наследственные факторы, состояние здоровья (соматическое) родителей и, особенно матери в период беременности (состояние функциональных систем организма, которые характеризуются лабораторными показателями, принятыми за "норму"), репродуктивное здоровье матери и отца, их детский анамнез и период становления репродуктивной функции и др.

К факторам экзогенного характера относятся неблагоприятные факторы производственной и окружающей среды, социально-экономические показатели жизни, качество медицинского обслуживания и его эффективность, условия быта и места проживания, сбалансированность питания, особенно в период беременности и т.д.

Учитывая, что материнский организм для развивающегося плода выполняет роль внешней среды, важно выделить отдельным блоком основные факторы риска материнского происхождения в ниже представленном Перечне.

ПЕРЕЧЕНЬ

ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НАРУШЕНИЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

(МАТЕРИНСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ)

- Здоровье матери (и отца) до зачатия ребенка (соматическое, особенно, болезни почек, печени, железодефицитная анемия и др.);

- вирусное заболевание матери в 1-ом триместре беременности;

- наличие в анамнезе длительного бесплодия, лечения гормональными средствами, употребление психотропных препаратов;

- возраст матери (моложе 18 - "подростковая беременность" или старше 35 лет);

- наличие в анамнезе наследственных или семейных аномалий (напр., болезнь Дауна и др.);

- социально-экономический статус (вредные и/или тяжелые условия труда матери как до, так и в период беременности, с учетом условий труда отца, стрессовые ситуации);

- вредные привычки (употребление алкоголя, курение, наркомания и др.);

- отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения во время данной беременности;

- беременность, возникшая в течение 3-х месяцев после окончания предыдущей;

- росто/весовые показатели женщины (рост менее 152, 4 см и вес на 20% ниже или выше веса, считающегося стандартным при данном росте;

- качество питания и его полноценность;

- беременность наступила после медикаментозного лечения бесплодия.

Из перечисленных факторов принципиально важными являются условия, в которых работает и проживает женщина, особенно в период беременности или предшествующий ему. Факторы трудовой деятельности относятся к экзогенным факторам риска и, согласно гигиеническим критериям и классификации условий труда по степени вредности и опасности, они подразделяются на 4 класса - оптимальные, допустимые, вредные и опасные (Руководство Р.2.2.755-99).

1.2. Виды воздействий и критические периоды

репродуктивного цикла человека

Говоря об отдаленных последствиях действия различных вредных факторов на человека и, в первую очередь химических, на репродуктивную систему женщины, важно различать виды этого воздействия. В зависимости от точки приложения различают: гонадотропное, эмбриотропное (эмбриотоксическое) и тератогенное, мутагенное действия.

Рассматривая гонадотропное действие химических ядов, необходимо учитывать, что популяция женских зародышевых клеток, в отличии от мужской, ограничена в момент рождения и далее не реплицируется. Яйцеклетка находится в метафазе (примордиальный фолликул) в течение многих лет и ее повреждение может происходить как во внутриутробном развитии, так и у взрослой женщины при контакте с вредными факторами.

В табл. 1 приведены критические периоды репродуктивного цикла человека для формирования патологии плода и новорожденного при воздействии вредных факторов на женщину, а также меры профилактики.

Таблица 1

РЕПРОДУКТИВНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

И МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Периоды репро- дуктивного цикла	Время воздей- ствия вредного фактора	Клинические проявления репродуктивного исхода	Меры профилактики
Женщина вне беременности
Фолликул: Приморди- альный	Период внутриут- робного развития; взрослый организм (периоды вне и в течение беремен- ности).	Отдаленные эффекты: - укорочение репродуктив- ного периода, в т.ч.: - снижение фертильности, - бесплодие (первичное), - не вынашивание, - ранний климакс, - нарушение ОМЦ.	- Работа в услови- ях, соответствую- щих нормативным требованиям; - планирование беременности; - диспансерное наблюдение (мони- торинг) здоровья женщин, работаю- щих во вредных и тяжелых условиях.
Преовуля- торный	Взрослый организм (женщина вне бере- менности)	Непосредственные эффекты: - самопроизвольный выки- дыш (ранний срок), - бесплодие (предотврати- мое).
Беременная женщина
Периоды биологиче- ского раз- вития че ловека
Образова- ние зиготы	До 11 дня беремен- ности	Нарушение процессов опло- дотворения (гибель опло- дотворенной яйцеклетки или дальнейшее нормальное развитие)	Обязательное тру- доустройство бере- менных; медицинс- кое обследование по углубленной программе с учетом воздействующих вредных факторов.
Органоге- нез	11-57 (62) день (2-9 нед.)	- самопроизвольный выки- дыш, - нарушение имплантации (3 нед.), - формирование ВПР (3-8 нед.).
Импланта- ция	20-21 день	- самопроизвольный выки- дыш, - образование некрозов и др. нарушения в плацен- те (хрон. гипоксия, ас- фиксия плода, ВЗРП и др. нарушения).
Фетогенез	С 9 по 36 нед.	- поздний выкидыш, - преждевременные роды, - ВЗРП (физическое недо- развитие, выражающееся в функциональных, пове- денческих аномалиях).
Формирова- ние гонад- ного пола	7-10 нед.	нарушения формирования соматического пола	Генетические исс- ледования для вы- работки целенап- равленных дейс- твий.
Постната- льный пе- риод		- в результате нарушений процессов развития орга- низма за счет материнской экспозиции, поглощения с молоком матери вредных химических веществ и пос- тупление их через кожу, дыхательные пути, пищу, воду возможны: - развитие новообразова- ний, - задержка физического и психического развития ребенка.	Проведение лечеб- ных мер в соот- ветствии с выяв- ленной патологией у ребенка.

Анализ данных таблицы позволяет сделать выводы о том, что наиболее опасными периодами генеративного цикла человека для формирования врожденных пороков развития у плода и новорожденного являются первые дни беременности. Этот вывод подтверждается данными статистики о росте показателей врожденной патологии у детей. Среди причин перинатальной смертности ВПР занимают второе место. С целью снижения частоты врожденной патологии и показателей перинатальной смертности, необходимо для женщин, работающих во вредных условиях, пересмотреть сроки декретного отпуска с переносом его на первые дни беременности (с учетом обязательного планирования беременности).

2. Методы изучения нарушений репродуктивного здоровья

2.1. Основные виды нарушений репродуктивного здоровья

и критерии их оценки

Нарушения репродуктивного здоровья, которые наблюдаются при воздействии вредных факторов, могут иметь характер специфических или неспецифических повреждений. К числу первых принято относить такие эффекты, возникновение которых наиболее вероятно связано с относительно небольшим числом вредных факторов или видов вредного воздействия.

К числу специфических показателей вредного воздействия на состояние репродуктивного здоровья женщин и развивающегося организма относятся:

- повреждения, повлекшие за собой снижение способности к оплодотворению (бесплодие - N 97, аномалии менструального цикла - N 91, 92, МКБ-10, снижение вероятности забеременеть при нормальной половой жизни, определяемое интервалом между прекращением контрацептивных средств и началом беременности);

- повреждения, вызывающие возникновение неблагоприятных исходов продуктов зачатия: спонтанный аборт или роды мертвым плодом, врожденные пороки развития плода (самопроизвольный аборт -O03, внематочная беременность -O00, пузырный занос -O01, другие анормальные продукты зачатия -O02);

- нарушение лактации у кормящих женщин (O92);

- нарушение популяционного профиля гормональных маркеров в моче в течение двух циклов для оценки уровня овуляторной дисфункции (ЛГ, ФСГ и хорионического гонадотропина у 100 женщин);

- возникновение отрицательных эффектов у потомства: задержка развития, поведенческие нарушения, гибель, злокачественные и доброкачественные новообразования у первого и последующего поколений (D00-D09, C00-C97).

К числу специфических показателей вредного воздействия на состояние репродуктивного здоровья у мужчин относят:

- снижение качества спермы (концентрация сперматозоидов в эйякуляте менее, чем 2 млн/мл., уменьшение подвижности и других показателей их функциональной активности) (мужское бесплодие - N 46);

- нарушение эндокринного статуса (изменение популяционного профиля сывороточных концентраций ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина в июне, октябре, феврале при трехкратном определении с интервалом 10-20 минут приблизительно у 50-100 мужчин);

- новообразования яичек и грудных желез.

Вредные репродуктивные эффекты, которые могут быть установлены в экспериментах на животных включают:

- гонадотоксическое действие (проявляется утратой или снижением способности к оплодотворению);

- генотоксическое действие (мутагенное, тератогенное, канцерогенное) (в т.ч. врожденные пороки развития плода, возникновение опухолей в последующих поколениях);

- эмбриотоксическое действие (проявляется нарушениями течения беременности и функционально-морфологических параметров плода, исключая врожденные пороки и опухоли).

Вместе с тем, в большинстве случаев длительная экспозиция к любым вредным факторам малой интенсивности может проявляться прежде всего в виде нарушений способности организма к адаптации в неблагоприятных условиях среды (снижение иммунорезистентности, ухудшение детоксикационной функции, вегетативные нарушения и т.п.), что может сопровождаться увеличением частоты нарушений половой возбудимости (импотенцией) у мужчин или в виде увеличения частоты неблагоприятного течения и исходов беременностей у женщин, например, токсикозов беременности, преждевременных родов, хронической внутриутробной гипоксии плода и ряда других осложнений. Такое влияние рассматривается в качестве неспецифического репродуктивного эффекта и его связь с каким-либо определенным вредным производственным фактором гораздо в меньшей степени поддается доказательству путем применения эпидемиологических методов. Обобщенный перечень показателей, характеризующих основные виды нарушений репродуктивного здоровья населения, которые наиболее часто используются в эпидемиологических исследованиях, представлены в таблице 2.

Деление вредных эффектов на специфические и неспецифические в значительной мере условно, однако в практических целях выявление специфического повреждения репродуктивного здоровья может служить веским аргументом в пользу причинной связи с конкретным вредным фактором и может рассматриваться в качестве основания для предъявления дополнительных требований по осуществлению санитарно-оздоровительных мероприятий, направленных на снижение репродуктивных нарушений среди работающих или других контингентов населения.

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

┌───────────────────────────┬────────────────────────────────┬───┐

│ Вид показателей (Bio- │ Эпидемиологический маркер │ │

│ Physical Indicators)Bio- │ нарушений │ │

│ Physical IndicatorsBio- │ │ │

│ Physical Indicators │ │ │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────┼───┤

│Демографические показатели │Рождаемость │ 1 │

│ │Соотношение новорожденных по │ 1 │

│ │полу │ │

│ │Перинатальная смертность │ 2 │

│ │Младенческая смертность │ 1 │

│ │Распространенность бесплодия │ 2 │

│ │Возраст матери при рождении │ 1 │

│ │ребенка │ │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────┼───┤

│Фертильность (способность к│ │ │

│зачатию): │ │ │

│Время до наступления │Время или число менструальных│ 2 │

│беременности │циклов, прошедших до наступления│ │

│ │беременности при регулярной по-│ │

│ │ловой жизни без применения конт-│ │

│ │рацептивных средств │ │

│ │ │ │

│Количественная и качествен-│Объем, количество сперматозои-│ 1 │

│ная характеристика спермы │дов, их подвижность │ │

│ │ │ │

│Половые гормоны │ Концентрация в плазме ФСГ, Ин-│ 1 │

│ │гибина-В, ЛГ, тестостерона, гор-│ │

│ │моносвязывающего глобулина и│ │

│ │эстрадиола (у мужчин, у которых│ │

│ │получена сперма для исследования│ │

│ │и у их жен) │ │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────┼───┤

│Неблагоприятные исходы │Спонтанные аборты │ 2 │

│беременности │Преждевременные роды │ 2 │

│ │Новорожденные с низкой массой │ 2 │

│ │тела │ │

│ │Изменения весо-ростового │ 2 │

│ │индекса │ │

│ │Низкая масса плаценты │ 1 │

│ │Мертворожденность │ 2 │

│ │ │ │

│В том числе: │ │ │

│Врожденные пороки развития │Структурные аномалии │ 2 │

│ │Не опущение яичка │ 2 │

│ │Гипоспадия/Эписпадия │ 1 │

│ │Измененная ано-генитальная │ 1 │

│ │дистанция │ │

│ │ │ │

│Другие неблагоприятные │Злокачественные новообразования│ 2 │

│эффекты │у детей │ │

│ │Гипогалактия/агалактия │ 2 │

└───────────────────────────┴────────────────────────────────┴───┘

2 - Обязательные для эпидемиологических исследований

1 - Рекомендуемые

2.2. Источники информации и методы проведения

эпидемиологических исследований по оценке риска

репродуктивных нарушений среди населения

Источниками информации могут служить официальные статистические, в том числе медицинские формы учета, находящиеся в ведении городских отделов статистики, отделов медицинской статистики при органах управления здравоохранением, архивы отделов кадров предприятий и организаций, результаты научных исследований.

Информация, характеризующая уровень профессиональной или иной экспозиции может быть собрана методом анкетирования и дополнена сведениями, полученными по результатам аттестации рабочих мест, и результатами гигиенического мониторинга объектов окружающей среды.

Установление популяционной частоты таких неблагоприятных исходов беременностей, как спонтанные аборты, другие виды внутриутробной гибели плода (т.е. все летальные исходы продуктов зачатия), более целесообразно выполнять с помощью интервьюирования или вопросника по почте (первое предпочтительнее) среди женщин. Порядок проведения анкетного опроса регулируется Основами законодательства об охране здоровья граждан (ст. 43).

Опросные листы, анкеты должны отражать все аспекты репродуктивной истории каждого наблюдения (бесплодие, критерии женской фертильности (характеристика овуляторного менструального цикла, сведения о состоянии половых органов), перинатальная смерть, мертворождение, преждевременное рождение, спонтанные аборты и другие беременности с абортивным исходом, врожденные пороки развития, детский рак), в том числе исчерпывающую информацию по известным факторам риска (курение, алкоголь, заболевания в семейном и личном анамнезе, профессиональная экспозиция отцов и другие), что позволит проанализировать исходы беременностей за репродуктивный период женщины с учетом воздействия на течение беременности профессиональных и непрофессиональных факторов. Единицами наблюдения в подобных исследованиях являются: беременность, новорожденный. (Анкета для интервьюирования - приложение 1).

При изучении частоты и распространенности бесплодия среди населения по данным официальной статистики или из источников медицинской документации нецелесообразно, так как не все женщины обращаются за медицинской помощью по данному вопросу, в связи с чем в медицинских учреждениях отсутствует полный учет. Кроме того отсутствие в настоящее время полного адекватного обследования супружеских пар, необходимого для постановки диагноза, не позволяет эффективно использовать этот показатель репродуктивного здоровья для целей мониторинга.

Субъектами для изучения бесплодия должны служить как женщины. так и мужчины. При этом само исследование должно быть сфокусировано на супружеских парах с включением анализа факторов мужской и женской фертильности (анализ спермы, профиля репродуктивных гормонов в крови или моче). Для определения популяционного сдвига в репродуктивном здоровье эти исследования должны включать от 70 до 100 субъектов.

Для изучения проблемы женской фертильности (снижения способности женщины к зачатию) за весь предшествующий период репродуктивной истории анкета должна содержать следующий вопрос: "Как долго не наступала очередная беременность при регулярной половой жизни без применения прекращения использования контрацептивных средств?". Считается, что снижение этого показателя указывает на утрату способности к зачатию или имплантации (т.е. на раннее прерывание беременности: от стадии гаметогенеза до раннего нераспознаваемого спонтанного аборта). Данная информация особенно важна, поскольку столь ранняя гибель чаще всего происходит в результате повреждения ДНК хромосом под влиянием вредных факторов, а оценить уровень доимплантационной гибели эмбриона у человека другим способом практически невозможно.

Частота клинически явного спонтанного аборта в общей популяции составляет 15-20% (ВОЗ), в России за 1995 г.-4,6% от всех беременностей и 12,8% - от числа беременностей, исключая искусственные аборты.

Источниками информации по врожденным порокам развития (ВПР) при создании ретроспективной когорты являются:

- истории родов (форма 096-у);

- истории развития новорожденного (форма 097-у);

- индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у)

- медицинская амбулаторная карта (форма 025-у);

- сведения о медицинском прерывании беременности по причине ВПР на основании УЗИ из истории болезни и гистологического заключения по абортусу;

- протоколы патологоанатомического вскрытия.

Основная база данных по ВПР у новорожденных, созданная по первым двум источникам уточняется и дополняется информацией из всех других медицинских документов, так как учет врожденных аномалий только на момент родов не отражает полноту этой патологии в популяции. Поэтому исследованию подлежат все случаи ВПР согласно Международной классификации болезней Х пересмотра как у новорожденных с массой тела 500 г и более в сроке беременности 22 недель более и, так и у детей в течение последующей жизни, среди живых детей и умерших в этот период, а также у детей, находящихся под наблюдением детских лечебных учреждений. На каждый случай выявленного ВПР заполняются сведения о ребенке в случае проспективных исследований (Приложение N 1). При выявлении ВПР в родильном доме, диагноз должен быть подтвержден в поликлинике, а в случае смерти - патологоанатомическим исследованием.

Наиболее часто в качестве факторов риска возникновения врожденных пороков развития и других репродуктивных нарушений, связанных с неудовлетворительными условиями проживания и труда, рассматриваются:

- химические, физические, биологические и радиоактивные загрязнения атмосферного воздуха и воздуха рабочей зоны;

- опасности, связанные с производством и применением косметических, моющих и лекарственных средств, лакокрасочной и полимерной продукции;

- несоответствие тяжести труда установленным нормативам.

При этом следует исключить возможное влияние других факторов риска, воздействие которых не связано с окружающей и производственной средой:

- Дефекты метаболизма у беременных: диабет (1,4%), фенилкетонурия, галактоземия, гистидинемия.

- Гормональные расстройства (может привести к интрафолликулярному перезреванию яйцеклетки, к функциональной недостаточности цервикального эпителия, которая, в свою очередь, может явиться причиной перезревания сперматозоида или экстрафолликулярного перезревания яйцеклетки).

- Заболевания матери в период беременности: гепатит В, грипп, краснуха, корь, свинка, ветряная оспа, вирус простого герпеса, вирус Коксаки, цитомегаловирус, токсоплазмоз.

- Возраст родителей (>35 лет - увеличивает риск развития синдрома Дауна, др.трисомий, дефектов ЦНС).

- Семейная предрасположенность (20% всех ВПР вызвано взаимодействием между наследственными тенденциями и обычными негенетическими факторами).

- Механическое воздействие (давление матки на развивающийся плод при маловодии, миоме), амниотическое сращение из-за раннего разрыва амниона, повышение температуры тела беременной.

- Прием лекарственных веществ, в том числе: диазепам, противосудорожные (триметин, фенитоин, фенобарбитал, карбомазепин - вызывают дефицит фолиевой кислоты) варфарин антикоагулянт противоопухолевые вещества алкилирующего ряда, антимитотические средства (колхицин, актиномицин) пеницилламин, тетрациклин, стрептомицин, литий, стероидные гормоны/андрогены, прогестерон, диэтилстильбэстрол, антигистаминные препараты, снижающие явления тошноты и рвоты: меклизин, циклизин.

- Гипо- и гипервитаминоз А, гипервитаминоз Д.

- Злоупотребление наркотическими веществами, табакокурение.

- Гипоксия внутриутробная (при декомпенсированном пороке сердца, анемии, маточном кровотечении).

- Неполноценное питание (в том числе дефицит микроэлементов Zn, Cu,Mn, который может наблюдаться и при хронических колитах).

- Алкоголь (прием алкоголя 2-6 раз в неделю или 1-2 раза в день увеличивает риск развития синдрома Дауна).

- Химические и физические бытовые факторы: пользование электрогрелкой, близость дома от линии электропередачи, применение инсектицидов или пестицидов и др.

3. Оценка связи нарушений репродуктивного здоровья

с факторами среды обитания, оказывающими

вредное воздействие на человека

Интегральная оценка профессиональной нагрузки

и нагрузки неблагоприятных факторов среды обитания

Имеющиеся данные свидетельствуют о повреждающем действии на РЗ не только вредных условий труда, но и загрязненности региона проживания. В современных условиях организованное население детородного возраста, работающее в неблагоприятных условиях и проживающее в районе, где факторы среды обитания оказывают вредное воздействие на человека, пребывает в хронической экстремальной ситуации. Это создает высокий риск ущерба их здоровью, в т.ч. репродуктивному и здоровью будущего ребенка.

Если условия труда оценивают по гигиеническим критериям Руководства Р 2.2.755-99 по шкале условий "оптимальные - допустимые - вредные - особо вредные - экстремальные", то степень напряжения санитарно - гигиенической ситуации в районе проживания - по критериям методических рекомендаций N 01-19/17-17 по шкале условий "относительно удовлетворительные - неудовлетворительные - напряженные - критические - кризисные", согласованной с санитарно - гигиенической оценкой.

Установление связи нарушений репродуктивного здоровья населения с воздействием на организм вредных и опасных факторов окружающей и производственной среды, особенно если интенсивность этого воздействия не слишком велика, относится к числу наиболее сложных экспертных задач в гигиене и для ее решения часто требуется проведение специальных эпидемиологических исследований среди населения, подверженного риску воздействия.

При установлении связи нарушений репродуктивного здоровья населения или его отдельных групп с воздействием вредных факторов производственной и окружающей среды, рекомендуется включать данные, характеризующие общее состояние окружающей и производственной среды, а также уровень здоровья изучаемой популяции, в том числе:

- данные об изменениях общей и профессиональной заболеваемости, инвалидности и смертности;

- обеспеченность населения квалифицированной медицинской помощью;

- характеристика организованных и неорганизованных источников выбросов и сбросов загрязняющих веществ на территории проживания, концентрации специфических загрязнений в объектах окружающей среды в районах проживания изучаемых контингентов;

- концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны, параметры других вредных факторов (шум, вибрация, ионизирующие и неионизирующие излучения, метеорологические условия и т.п.).

Учитывая результаты исследований по изучению механизмов нарушений репродукции, детерминированных отсутствием санитарно - эпидемиологического благополучия населения для повышения эффективности массовых медосмотров, предлагается следующая программа скрининг - тестов лабораторного обследования:

1. Морфометрическая оценка физиологического развития.

2. Хронограмма физиологических функций.

3. Определение одержания натрия калия в слюне в хронологическом аспекте с последующим вычислением показателей суточной адаптации (ПСА).

4. Микроэлектрофоретический тест на соответствие биологического и паспортного возраста по исследованию буккального эпителия (МЭТ).

5. Микроядерный тест на мутагенную активность в буккальных мазках.

6. Определение концентрации сульфгидрильных групп белков, фосфолипидов в цитоплазме клеток буккального эпителия.

7. Анализ содержания в моче свинца.

8. Определение содержания копропорфиринов в утренней моче.

9. Исследования микроэлементного состава грудного молока.

Как видно из перечня методик, главной особенностью программы является неинвазивость методов, что позволяет осуществлять высокую кратность наблюдений.

Для оценки выраженности ксеногенной интоксикации организма разработана эколого-адаптационная шкала (ЭАШ). Градации в баллах установлены по данным анализа выполненных исследований по программе.

I совокупность показателей: ПСА = 30% и более, хронограмма Т = 5 баллов, МЭТ на 5-10% больше или меньше возрастной нормы, микроядерный тест отрицательный, SH-группы 0,5-0,7 ед.опт.пл., фосфолипиды 0,5-0,8 ед.опт.пл., свинец в моче менее 20 мкг/л, копропорфирины 50-75 мкг/л. Такая группа показателей оценивает экологическую адаптированность в 5 баллов (норма).

II совокупность показателей: ПСА = 20- 30%, хронограмма Т = 4 баллов, МЭТ на 10% больше или меньше возрастной нормы, микроядерный тест отрицательный, SH-группы 0,3-0,5 ед.опт.пл., фосфолипиды 0,4-0,6 ед.опт.пл., свинец в моче менее 20-30 мкг/л, копропорфирины 75-100 мкг/л. Такая группа показателей оценивает экологическую адаптированность в 4 балла (относительная норма).

III совокупность показателей: ПСА = 10-20%, хронограмма Т = 3 балла, МЭТ на 10-20% больше или меньше возрастной нормы, микроядерный тест слабо положительный (0,2-0,3%), SH-группы 0,2-0,3 ед.опт.пл., фосфолипиды 0,2-0,4 ед.опт.пл., свинец в моче менее 30-40 мкг/л, копропорфирины 100-120 мкг/л. Такая группа показателей оценивает экологическую адаптированность в 3 балла (умеренная дезадаптация).

IV совокупность показателей: ПСА = 10%, хронограмма Т = 2 балла, МЭТ на 25% больше или меньше возрастной нормы, микроядерный тест положительный (более 0,4%), SH-группы 0,1-0,2 ед.опт.пл., фосфолипиды 0,1-0,2 ед.опт.пл., свинец в моче более 40 мкг/л, копропорфирины 120-150 мкг/л. Такая группа показателей оценивает экологическую адаптированность в 2 балла (дезадаптация).

V совокупность показателей: ПСА менее 10%, хронограмма Т = 1-2 балла, МЭТ на 25% больше или меньше возрастной нормы, микроядерный тест положительный (более 0,4%), SH-группы 0,1 ед.опт.пл., фосфолипиды 0,1 ед.опт.пл., свинец в моче более 40 мкг/л, копропорфирины 200 мкг/л и более. Такая группа показателей оценивает экологическую адаптированность в 1 балл (резко выраженная дезадаптация).

У беременных к перечисленным критериям следует присоединить данные о составе микроэлементов в грудном молоке. Наличие в нем повышенного содержания токсичных соединений с учетом других показателей ЭАШ позволяет отнести женщин к категории лиц со сниженной экологической адаптированностью. Полученные данные могут быть также использованы для объективизации медицинских заключений при профосмотрах на предприятиях с выраженным химическим фактором.

При оценке профессиональной обусловленности нарушений здоровья по эпидемиологическим данным из множества показателей риска в литературе чаще всего используют следующие:

- отношение шансов в экспонированной и контрольной группах, т.е. соотношение шансов болезни и ее отсутствия,

- относительный риск, т.е. отношение частот болезни в экспонированной и контрольной группах,

- этиологическую долю, т.е. пропорциональный привнесенный риск за счет воздействия данного фактора, метода лечения и др.

Относительный риск - наилучшая мера силы связи между фактором риска и болезнью; чем он больше, тем более вероятно, что эта связь является причинной. Отношение шансов как меру связи используют для сравнения результатов различных видов исследований (когортных, проспективных, ретроспективных), а также в так наз. логистических моделях индивидуального прогнозирования. Их соотношения таковы:

- для редких болезней они приблизительно равны (OR ? RR),

- для общих болезней относительный риск меньше отношения шансов (0<|RR| <|OR|).

Оценку достоверности OR и RR проводят:

- по величине хи-квадрат, которую сравнивают с табличным значением из любой книги по статистике для одной степени свободы,

- по доверительному интервалу (этот метод оценки получает все большее распространение); результат считают достоверным, если доверительный интервал не включает единицу, т.е. левый край больше единицы.

При расчетах OR и RR рекомендуют указывать фактические значения доверительной вероятности и 95%-го доверительного интервала.

По относительному риску можно оценить степень профессиональной (или связанной с воздействием неблагоприятных факторов среды обитания) обусловленности нарушений здоровья. Степень этой обусловленности зависит от различия сравниваемых групп, отражая зависимость воздействие - эффект. Обычно чем выше уровень действующего фактора и/или стаж работы, тем заболевание встречается чаще и оно более выражено клинически. Патогномоничный признак - признак, свойственный данной болезни, выявление которого делает диагноз надежным. Критерием детерминирующего признака в клинической практике является значение относительного риска свыше 5. Однако специалисты по репродуктивному здоровью и экопатологии детей ориентируются на значение относительного риска, равное 2.

Ниже приведена классификация степеней профессиональной обусловленности нарушений здоровья в зависимости от относительного риска. В ней критериальные значения относительного риска выбраны по пятиточечной степенной шкале со значениями 1, 1,5, 2, 3,2 и 5; им соответствуют расчетные значения этиологической доли 0, 33, 50, 66 и 80%. Выбранная шкала имеет выраженный социальный контекст: вклад неблагоприятных факторов в болезнь составляет треть, половину, две трети и т.д. (табл. 3.)

Таблица 3

СТЕПЕНИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБУСЛОВЛЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ

ЗДОРОВЬЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА

(В СРАВНЕНИИ С КОНТРОЛЕМ)

N п.п.	Степень обусловленности	Относительный риск RR	Этиологическая доля EF, %
(0)	Отсутствует <*> (нулевая)	0 < RR <= 1	0
1.	Малая <**>	1 < RR <= 1,5	Менее 33
2.	Средняя <**>	1,5 < RR <= 2	33-50
3.	Высокая <**>	2 < RR <= 3,2	51-66
4.	Очень высокая <**>	3,2 < RR <= 5	67-80
5.	Почти полная <***>	RR > 5 <****>	81-100

--------------------------------

<*> Различие с контролем недостоверно (p > 0,05).

<**> Различие с контролем достоверно (p < 0,05), признак считают статистическим (ГОСТ 17.1.4.01-80. Охрана природы. Гидросфера. Общие требования к методам определения нефтепродуктов в природных и сточных водах).

<***> То же, признак считают детерминирующим (Обнаружение и идентификация Pseudomonas aeruginosa в объектах окружающей среды (пищевых продуктах, воде, сточных жидкостях). Методические рекомендации МНИИГ им. Ф.Ф. Эрисмана, М., 1984).

<****> Значениям RR = 10, 20 и 100 соответствуют EF = 90, 95 и 99%.

Эта шкала отражает различия частоты нарушений, определяя меру детерминированности, патогномоничности признаков болезни. Подход применим и к оценке экозависимой патологии.

Приложение N 1

Конфиденциально!

СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ АНКЕТА

ПО ИЗУЧЕНИЮ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

Показатель, характеризующий состояние специфических функций женщины	Характер ответа
1	2	3	4
Время наступления менархе	до 16 лет	после 16 лет	отсутствуют до настояще- го времени
Наличие гинекологического заболевания	да	нет
Длительность гинекологического заболевания (леченного)	до 1-го года	до 3-х лет	свыше 3-х лет
Наличие хронического заболевания (если "да", указать, какого)	да	нет
Длительность соматического заболевания (леченного)	до 1-го года	до 3-х лет	свыше 3-х лет
Наступление первой беременности после начала регулярной половой жизни	через 1 год	через 2 года и более	не наступила до настояще- го времени
Были ли изменения в менструаль- ном цикле если "да", указать связанные с абортом связанные с работой	да через 1 год	нет через 5 лет	не изменился
Наличие отягощенного акушерского анамнеза (более 2-х абортов, гестоз в предшествующей беремен- ности, мертвый плод и др.)	да	нет
Течение предыдущей беременности в период работы на данном предприятии - нарушения в течение беремен- ности (если "да", указать):	да	нет
- самопроизвольные выкидыши	до 6 нед.	6-10 нед.	Позже 10 нед.
- развитие позднего токсикоза	24-28 нед.	После 28 нед.	не было
- течение родов (заполнять толь- ко, если работали на данном предприятии)
- роды патологические	да	нет
- перинатальная патология : - масса ребенка при рождении - закричал после рождения - наличие врожденных уродств (если "да", укажите, какие заболевания ребенка) - на 1-ом году жизни - на 2-ом году жизни - на 3-ом году жизни	2500,0 г сразу да до 3-х раз до 3-х раз до 3-х раз	до 4000,0 г через 5 мин нет более 3-х раз более 3-х раз более 3-х раз	4000,0 г 5 мин не было не болел не болел
течение настоящей беременности: осложнения (если "ДА" указать какие): - кровотечения в первые три месяца - кровотечения после трех месяцев - тошнота - рвота - высокая температура другие указать	да да да да да	нет нет нет нет нет
- если курите - продолжаете ку- рить во время беременности, если "ДА", то	да	нет
находились ли в стационаре по поводу осложнений беременности: срок беременности	да	нет
роды: - нормальные - патологические, если "ДА", (указать кол-во недель) в срок преждевременные (указать количество недель) - новорожденный ребенок	да да живой	нет нет мертвый	умер через час
ребенок: родился с массой оценка по шкале Апгар длина тела (см)	до 2500 г	2501- 3000 г	3000-4000 г
- выписалась из роддома на	сутки
семейное положение (одинокая)	да	нет
как Вы оцениваете свое здоровье (если как "плохое", то:	хорошее	плохое	обычное
- имеются ли причины для плохого самочувствия (укажите, какие)	усталость общая, не- доедание, не отдыхаю после ра- боты, дру- гие	нет
Условия труда
Стаж работы: - общий - в данной профессии
Профессия в прошлом
Профессия в настоящее время
Наличие профвредностей
- отсутствуют	да	нет
- пыль	да	нет
- шум	да	нет
- вибрация	да	нет
- охлаждение	да	нет
- повышенная температура окружающей среды	да	нет
- повышенная влажность	да	нет
- загазованность помещений (чем)	да	нет
- физически тяжелая работа	да	нет
- вынужденное положение тела	да	нет
- частые стрессовые ситуации	да	нет
- контакт с химическими веществами (какими)	да	нет
- контакт с радиацией	да	нет
- монотонный труд (конвейер)	да	нет
- состояние окружающей среды в месте Вашего пребывания за последние 5 лет	удовлетво- рительное	плохое	затруднена с ответом
- что конкретно вызывает у Вас наибольшее беспокойство
- плохое качество продуктов	да	нет
- загрязнение, загазованность воздуха	да	нет
- близость автомагистрали	да	нет
- шум, пыль, по месту жительства	да	нет
- наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики)	да	нет
- другие проблемы (какие, укажите сами)
Сведения об отце
Возраст
Специальность в настоящее время
Условия труда
Стаж работы: общий : в данной профессии
Профессия в прошлом
Профессия в настоящее время
Наличие профвредностей
- отсутствуют	да	нет
- пыль	да	нет
- шум	да	нет
- вибрация	да	нет
- охлаждение	да	нет
- повышенная температура окружающей среды	да	нет
- повышенная влажность	да	нет
- загазованность помещений (чем)	да	нет
- физически тяжелая работа	да	нет
- вынужденное положение тела	да	нет
- частые стрессовые ситуации	да	нет
- контакт с химическими веществами (какими)	да	нет
- контакт с радиацией	да	нет
- монотонный труд (конвейер)	да	нет
Сведения о здоровье отца - - наличие вредных привычек (какие) - хронические заболевания (указать)	да да	нет нет

Приложение N 2

МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОЦЕНКЕ

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ТЕРРИТОРИИ

(Извлечение из "Критерии оценки экологической обстановки

территорий для выявления зон чрезвычайной и экологической

ситуации и зон экологического бедствия".

Утв. Министерством охраны окружающей среды и природных

ресурсов РФ 30 ноября 1992)

Показатели	Зона экологического бедствия	Зона чрезвычайной экологической ситуации
Основные показатели Увеличение перинатальной смертности Увеличение детской смерт- ности: - младенческая смертность (в возрасте до 1 года) - детская смертность в возрасте 1-4 года. Медико-генетические показатели: - увеличение частоты врож- денных пороков развития новорожденного и спонтан- ных выкидышей.	в 1,5 раза и более в 1,5 раза и более в 1,5 раза и более в 1,5 раза и более	от 1,3 до 1,5 раз от 1,3 до 1,5 раз от 1,3 до 1,5 раз от 1,3 до 1,5 раз
Дополнительные показатели
Увеличение нарушений репродуктивной функции женщин: - осложнение течения и исходов беременности (суммарное число случаев на 1000 беременных);	в 2 раза и более	от 1,5 до 2 раз
- осложнение родов (суммарное число случаев на 1000 беременных);	в 2 раза и более	от 1,5 до 2 раз
- неудовлетворительное состояние доношенных но- ворожденных (оценка по АПГАР, число случаев на 1000 доношенных новорож- денных).	в 2 раза и более	от 1,5 до 2 раз
Частота рождения детей с массой тела < 2500 г	См. Примечание
Изменение массы тела, рос- та, окружности головы у новорожденных, изменение соотношения полов - откло- нение от аналогичных пока- зателей на контрольных территориях	См. Примечание
Физическое развитие детей: увеличение доли детей с отклонениями физического развития при их оценке по региональному стандарту 7-10-летней давности	50% и более	от 30% до 50%

Примечание: Критерии устанавливают по экспертным оценкам с учетом степени выраженности изменений основных показателей.