Письмо Минздрава РФ от 19.06.2001 N 2510/6378-01-32 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

19 июня 2001 г.

N 2510/6378-01-32

ОБ АБОРТАХ В РОССИИ: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет информационное письмо "Аборты в России: Региональные особенности".

Предлагаем довести данную информацию до руководителей акушерско-гинекологических учреждений и службы планирования семьи.

Заместитель Министра

О.В.ШАРАПОВА

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения

Российской Федерации

О.В.ШАРАПОВА

08.06.2001 г.

АБОРТЫ В РОССИИ: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

ВВЕДЕНИЕ

Информационное письмо подготовлено на основе анализа статистической формы N 13 о всех случаях прерывания беременности в медицинских учреждениях за последние 5 лет. Цель информационного письма - познакомить организаторов здравоохранения, статистиков и научных сотрудников, работающих в сфере охраны здоровья матери и ребенка, с новыми подходами к оценке и результатами анализа региональных различий ситуации с абортами, охватывающих такие аспекты, как: частота, способы, сроки, причины и последствия абортов.

Необходимость подготовки информационного письма обусловлена двумя обстоятельствами. Во-первых, благодаря реализации Федеральной программы "Планирование семьи" и соответствующих региональных программ, за 1992-1998 г. удалось существенно снизить число абортов (более чем на 30%), но оно по-прежнему в 5-6 раз (в 1998 г. - 182,6 на 100 родов) превышает средние показатели экономически развитых стран. (25 абортов на 100 родов). Ежегодно прерывают беременность около 400 из каждых 10 тыс. подростков 15-19 лет, и около 3 - в более раннем возрасте. Причем, около 8% девушек, не достигших 15 лет, и около 50% 15-19-летних подростков прерывают вторую беременность. В среднем 1 из 10000 абортов заканчивается смертью женщины, причем около 65% всех случаев смерти обусловлено прерыванием беременности, начавшейся вне лечебного учреждения, в т.ч. и криминальными абортами. Во-вторых, как показал проведенный анализ, вариация частоты абортов, способов, причин и сроков прерывания беременности на российских территориях достаточно высока. Понимание природы этой вариации необходимо для разработки и реализации мер по профилактике абортов с учетом региональных особенностей.

Информационное письмо предназначено для руководителей ЛПУ, врачей акушеров-гинекологов, специалистов в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи.

Ситуация с абортами в России имеет ярко выраженную региональную специфику. Это относится ко всему комплексу проблем, так или иначе определяющих частоту, способы, сроки, причины и последствия абортов.

В целом частота прерываний беременности (включая мини-аборты) по территориям России в 1998 г. различалась в 6,3 раза, достигая максимальных значений в Удмуртии (641,1 на 10000 женщин репродуктивного возраста) и минимальных в Ингушетии (111,8). Столь высокие отличия определяются размытостью полюса как минимальных, так и максимальных значений. Так, частота абортов менее 200 на 10000 женщин отмечается всего в одной республике; в пределах от 200 до 300 - в 4 территориях; от 300 до 400 - в 13; от 400 до 500 - в 33; от 500 до 600 - в 25; выше 600 - в 4 территориях. Таким образом, при оценке региональных различий правильнее пользоваться разницей не только крайних значений, но и децильных групп <*>, которая составляет 1,7 (табл. 1). Это означает, что частота абортов в 10% территорий с максимальными значениями превышает аналогичный показатель в 10% территорий с минимальными значениями в 1,7 раза. В соответствии с этим, коэффициент вариации частоты абортов в России составляет 21,2%. Таким образом, в отношении частоты абортов Россия представляется достаточно однородной, что, впрочем, не исключает наличия отдельных групп со специфическими характеристиками, при условии, что численность этих групп относительно невелика, и специфика не столь выражена, чтобы нарушить общие закономерности.

--------------------------------

<*> Децили - значения признака, кратные 10%. Первый дециль указывает, ниже какого уровня признака расположено 10% всей совокупности. Ниже второго дециля расположено 20% наблюдений и т.д. Особенно интересно отношение девятого дециля и первого дециля, называемое децильным отношением. В экономических исследованиях децильное соотношение используется для иллюстрации дифференциации доходов и указывает, во сколько раз средние доходы у 10% самых обеспеченных семей выше, чем у 10% самых малообеспеченных семей. В целом децильное отношение более точно характеризует вариацию совокупности, поскольку меньше зависит от "выскакивающих" величин на полюсах минимальных и максимальных значений.

Если перейти от общих показателей к возрастной структуре частоты абортов, то картина несколько усложняется. Существенный разброс демонстрируют самые младшие (не достигшие 15 лет) и самые старшие возрастные группы (45 лет и старше). В первой (младшей) различия максимальных (Магаданская область - 9,9 на 10000 женщин в возрасте до 15 лет) и минимальных значений (Дагестан - 0,2) составляют почти 50 раз, при условии, что три республики Северного Кавказа: Ингушетия, Карачаево-Черкессия и Северная Осетия вообще не зарегистрировали в 1998 г. ни одного случая аборта в возрасте до 15 лет. Во второй (старшей) группе различия максимальных (Якутия - 83,5 на 10000 женщин 45-49 лет) и минимальных значений (Северная Осетия - 9,9) составляют 8,4 раза. И даже децильный размах не способен сгладить столь существенные различия. В младшей возрастной группе он составляет 5 раз, что почти втрое выше, чем в среднем для всех возрастов, а в старшей - 2,4, что почти в 1,5 раза выше, чем в среднем для всех возрастов.

Отчасти столь существенные различия формируются за счет сравнительно небольшого числа абортов в самых младших и старших возрастах, что и определяет неустойчивость показателя. Вместе с тем, нельзя не учитывать, что частота абортов именно в младших и старших возрастных группах является наиболее чутким индикатором различий сексуального и репродуктивного поведения населения. А, потому, значительные колебания показателей по территориям России имеет реальную природу.

Таблица 1

Некоторые статистические характеристики региональной

вариации частоты абортов в разных возрастах

	Среднее значение	Децильный размах (раз)	Первый дециль	Девятый дециль	Коэффициент вариации (%)
Все возраста	465	1,7	334	577	21,2
до 15	3	5	1	5	62,2
15-19	404,3	2	253	503	28,7
20-24	1122,5	1,8	771	1386	22,8
25-29	1143,8	1,7	832	1439	22,3
30-34	851,1	1,8	611	1081	22,5
35-39	517,8	1,7	400	668	22,6
40-44	203,7	1,8	148	263	26,1
45-49	23,6	2,4	14	33	44,2
50 и старше	1,3		0	3	115,2

Автоматическая классификация разделила все территории Российской Федерации на две группы по частоте абортов в различных возрастах (табл. 2).

В первую группу с показателями ниже, чем среднероссийский уровень на 15-20% во всех возрастах вошли 45 (56%) российских территорий, две трети которых расположены в Европейской России, Поволжье и на Северном Кавказе. Вторую группу образовали 35 (44%) территорий, с показателями выше, чем среднероссийский уровень на 15-20% во всех возрастах, половина которых расположена на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

Таблица 2

Результаты классификации территорий России в 1998 г.

по частоте абортов в различных возрастах (1 вариант)

	Номера классов		В среднем по России
	1	2	В среднем по России
до 15	81,9	123,3	100
15-19	89,4	113,6	100
20-24	88,1	115,3	100
25-29	86,4	117,5	100
30-34	85,6	118,5	100
35-39	85,1	119,1	100
40-44	84,5	120	100
45-49	84,4	120	100
50 и старше	66,5	143,1	100
Территорий в классе: - число	45	35	80
- процент	56	44	100

"1" Алтайский край, Приморский край, Ставропольский край, Амурская область, Астраханская область, Белгородская область, Владимирская область, Волгоградская область, Воронежская область, Нижегородская область, Ивановская область, Ингушетия, Тверская область, Калужская область, Камчатская область, Кемеровская область, Самарская область, Курская область, Санкт-Петербург, Ленинградская область, Липецкая область, Москва, Московская область, Мурманская область, Орловская область, Псковская область, Ростовская область, Рязанская область, Саратовская область, Смоленская область, Тамбовская область, Тульская область, Читинская область, Адыгея, Дагестан, Кабардино-Балкария, Карелия, Коми, Мордовия, Северная Осетия, Карачаево-Черкессия, Хакасия.

"2" Краснодарский край, Красноярский край, Хабаровский край, Архангельская область, Брянская область, Вологодская область, Иркутская область, Калининградская область, Кировская область, Костромская область, Курганская область, Магаданская область, Новгородская область, Новосибирская область, Омская область, Оренбургская область, Пензенская область, Пермская область, Сахалинская область, Свердловская область, Томская область, Тюменская область, Ульяновская область, Челябинская область, Чукотский АО, Ярославская область, Башкортостан, Калмыкия, Мордовия, Татарстан, Тува, Удмуртия, Чувашия, Якутия, Еврейская АО.

Детализация классификации (табл. 3) на следующем этапе привела к выделению из первой группы (с более низкими, чем среднероссийский уровень показателями) самостоятельного - 3 класса территорий, образованного 4 республиками Северного Кавказа (Ингушетия, Дагестан, Северная Осетия, Карачаево-Черкессия), где во всех возрастах отмечается уровень частоты абортов практически вдвое более низкий, чем в среднем по России.

Таблица 3

Результаты классификации территорий России в 1998 г.

по частоте абортов в различных возрастах (2 вариант)

	Номера классов			В среднем по России
	1	2	3	В среднем по России
до 15	89,9	123,3	0	100
15-19	95,6	113,6	26	100
20-24	93,1	115,3	36,4	100
25-29	90,6	117,5	42,8	100
30-34	89,5	118,5	45	100
35-39	88,8	119,1	47,5	100
40-44	87,7	120	50,9	100
45-49	82,1	120	108,1	100
50 и старше	67,5	143,1	56,1	100
Территорий в классе: - число	41	35	4	80
- процент	51	44	5	100

Таблица 4

Результаты классификации территорий России в 1998 г.

по частоте абортов в различных возрастах (3 вариант)

	Номера классов				В среднем по России
	1	2	3	4	В среднем по России
до 15	89,9	123,4	0	121,7	100
15-19	95,6	114,9	26	100	100
20-24	93,1	115,3	36,4	115,5	100
25-29	90,6	116,2	42,8	131,8	100
30-34	89,5	116,1	45	144,1	100
35-39	88,8	116,3	47,5	149,5	100
40-44	87,7	115,4	50,9	168,7	100
45-49	82,1	109,8	108,1	228,9	100
50 и старше	67,5	109,8	56,1	498,4	100
Территорий в классе: - число	41	32	4	3	80
- процент	51	40	5	4	100

На следующем этапе классификации (табл. 4) из второй группы с показателями более высокими, чем в России, выделились в самостоятельный - четвертый класс - три национальные республики: Удмуртия, Чувашия, Якутия, в которых не только выше в среднем показатели частоты абортов, но эта разница с возрастом увеличивается. Так, если в младших возрастных группах в республиках регистрируются уровни на 15-20% выше, чем в России (что сближает новый класс с исходной - второй группой), то в старших возрастах различия повышаются до 1,5-2 раз (тогда как в исходной - второй группе они остаются на уровне 15% выше среднероссийского уровня).

На следующем этапе (табл. 5) из той же второй группы выделились в самостоятельный пятый класс еще 11 территорий: Красноярский край, Хабаровский край, Вологодская область, Иркутская область, Калининградская область, Магаданская область, Новгородская область, Сахалинская область, Свердловская область, Ярославская область, Еврейская АО. В этих территориях, в противоположность предыдущему четвертому классу наибольшие отличия от среднероссийского уровня отмечаются именно в младших возрастах, тогда как к старшим возрастным группам они заметно сокращаются. Так, в 5 классе среди подростков, не достигших 15 лет, частота абортов вдвое превышает среднероссийский уровень, в возрасте 15-19 лет - в 1,4 раза, а в возрастах старше 40 лет - на 4-7%.

Таблица 5

Результаты классификации территорий России в 1998 г.

по частоте абортов в различных возрастах (4 вариант)

	Номера классов					В среднем по России
	1	2	3	4	5	В среднем по России
до 15	89,9	80,6	0	121,7	205,2	100
15-19	95,6	104,3	26	100	135,1	100
20-24	93,1	111	36,4	115,5	123,7	100
25-29	90,6	115,9	42,8	131,8	116,8	100
30-34	89,5	118,2	45	144,1	112,3	100
35-39	88,8	119,1	47,5	149,5	110,9	100
40-44	87,7	120,9	50,9	168,7	104,9	100
45-49	82,1	110,8	108,1	228,9	107,9	100
50 и старше	67,5	131,7	56,1	498,4	68	100
Территорий в классе: - число	41	21	4	3	11	80
- процент	51	27	5	4	13	100

И, наконец, на последнем этапе (табл. 6) исходная первая группа разделилась на две. В одну (1 класс) вошли 27 (34%) территорий с уровнями частоты абортов во всех возрастах близкими к среднероссийским показателям (+/- 5-7%). Вторую группу (6 класс) образовали 14 (17%) территорий с показателями примерно на 20-30% ниже, чем в среднем по России. Шестой класс оказался чрезвычайно разнородным. Сюда вошли, с одной стороны, столичные города и области, а с другой, - часть республик Северного Кавказа. Очевидно, что причины, достижения единого результата - более низкой частоты абортов на этих территориях различны. Если в столичных городах и областях этот эффект связан, возможно, с распространением современных методов планирования семьи, то на Северном Кавказе более низкая частота абортов объясняется, прежде всего, более высокой рождаемостью.

Таким образом, классификация территорий России по частоте абортов в различных возрастах представлена 6 группами, которые выделены по признакам: во-первых, отличия от среднероссийского уровня в большую или меньшую сторону, и, во-вторых, - устойчивости этих отличий во всех возрастах.

Таблица 6

Результаты классификации территорий России в 1998 г.

по частоте абортов в различных возрастах (5 вариант)

Частота абортов в возрастах	Номера классов						В среднем по России
Частота абортов в возрастах	1	2	3	4	5	6	В среднем по России
до 15	92,2	80,6	0	121,7	205,2	85,4	100
15-19	105	104,3	26	100	135,1	77,4	100
20-24	101,4	111	36,4	115,5	123,7	77,2	100
25-29	98	115,9	42,8	131,8	116,8	76,4	100
30-34	96	118,2	45	144,1	112,3	77,1	100
35-39	93,6	119,1	47,5	149,5	110,9	79,6	100
40-44	93,3	120,9	50,9	168,7	104,9	77,1	100
45-49	87,5	110,8	108,1	228,9	107,9	71,8	100
50 и старше	69,2	131,7	56,1	498,4	68	64,1	100
Территорий в классе: - число	27	21	4	3	11	14	80
- процент	34	27	5	4	13	17	100

"1" Приморский край, Ставропольский край, Амурская область, Астраханская область, Белгородская область, Владимирская область, Волгоградская область, Нижегородская область, Ивановская область, Тверская область, Камчатская область, Кемеровская область, Курская область, Санкт-Петербург, Ленинградская область, Липецкая область, Мурманская область, Орловская область, Псковская область, Рязанская область, Саратовская область, Смоленская область, Тамбовская область, Тульская область, Читинская область, Кабардино-Балкария, Карелия, Коми, Хакасия.

"2" Краснодарский край, Архангельская область, Брянская область, Кировская область, Костромская область, Курганская область, Новосибирская область, Омская область, Оренбургская область, Пензенская область, Пермская область, Томская область, Тюменская область, Ульяновская область, Челябинская область, Чукотский АО, Башкортостан, Калмыкия, Мордовия, Татарстан, Тува.

"3" Ингушетия, Дагестан, Северная Осетия, Карачаево-Черкессия.

"4" Удмуртия, Чувашия, Якутия.

"5" Красноярский край, Хабаровский край, Вологодская область, Иркутская область, Калининградская область, Магаданская область, Новгородская область, Сахалинская область, Свердловская область, Ярославская область, Еврейская АО.

"6" Алтайский край, Воронежская область, Калужская область, Самарская область, Санкт-Петербург, Ленинградская область, Москва, Московская область, Ростовская область, Адыгея, Бурятия, Кабардино-Балкария, Мордовия.

Если на территориях России столь существенно различается возрастная структура частоты абортов, можно ожидать, что и остальные структурные характеристики также варьируют достаточно сильно.

Соотношение частоты прерывания беременности традиционным способом и мини-абортов на территориях сложным образом аккумулирует, с одной стороны, культурно-исторические особенности населения, которые находят свое выражение в уровне рождаемости и способах его регулирования, а с другой, - уровень развития службы планирования семьи, в частности, распространение услуг по проведению мини-абортов. Первый фактор оказывается существенно менее вариабильным, чем второй. Если частота прерываний беременности на российских территориях различается в 5,3 раза (от 111,8 на 10000 женщин репродуктивного возраста в Ингушетии до 589,8 в Магаданской области), то частота мини-абортов отличается почти в 33 раза (от 8,0 в Магаданской области до 262,9 в Марий Эл). Если же учесть, что в 1998 г. в Ингушетии не было зарегистрировано ни одного случая проведения мини-аборта, то региональные различия по этому показателю оказываются еще больше.

По доле мини-абортов в их общей структуре российские территории различаются почти в 50 раз. Минимальные уровни в 1998 г. были отмечены в Магаданской области (1,3%), Туве (2,8%), Мордовии (5,9%). В то же время в шести территориях доля мини-абортов превышала 40% порог: во Владимирской области - 40,1%, в Кемеровской области - 41,3%, в Курской - 41,8%, в Бурятии - 43,6%, в Марий Эл - 46,4%, в Северной Осетии - 48,8%. Все это свидетельствует не только об организационных проблемах, но и о качестве статистической регистрации, прежде всего, мини-абортов.

По частоте прерывания беременности и мини-абортов все российские территории разделились на 6 классов <*> (табл. 7). Анализ классификации построен с учетом того, что лишь в двух классах отмечается соответствие между частотой прерывания беременности и мини-абортов: в первом классе - на уровнях, близких к среднероссийским, во втором классе - на уровнях, примерно на треть ниже, чем в целом по России. Первый класс включает 19 (24%) территорий, расположенных, в основном, в Европейской части страны: в Центре, на Севере, в Волго-Вятском регионе. Второй класс образован 13 (16%) территориями, которые включают республики Северного Кавказа, столичные города и некоторые центрально-европейские области. Причины столь разнородного состава группы с низкими уровнями частоты абортов обсуждались выше.

--------------------------------

<*> Подробно пошаговый процесс классификации рассмотрен на примере анализа возрастной структуры частоты абортов, поэтому в дальнейшем мы будем приводить только окончательный результат классификации территорий по тем или иным показателям.

Все остальные четыре класса территорий (3, 4, 5 и 6) демонстрируют различного рода диспропорции в развитии службы планирования семьи. Оценка диспропорций основана на из качественном критерии, отдающем приоритет безопасному аборту, т.е. в данном случае, мини-абортам перед традиционными способами прерывания беременности. Исходя из этого, оставшиеся четыре класса можно ранжировать по степени нарастания негативных диспропорций в развитии службы планирования семьи.

Первое место (наиболее благополучное) занимает пятый класс, образованный 12 (15%) территориями с показателями частоты прерывания беременности на 13% ниже, чем в среднем по России, что компенсируется распространением услуг по проведению мини-абортов, относительное число которых почти на 70% выше, чем в среднем по России. Регионально локализовать этот класс достаточно сложно, поскольку он представлен как русскими областями, так и национальными республиками, расположенными, как в европейской, так и в азиатской части России.

Второе место занимает третий класс, образованный 16 (20%) территориями, две трети которых расположены на Урале и в Сибири, с показателями частоты прерывания беременности на 16% и мини-абортов - почти на 40% выше, чем в среднем по федерации.

Третье место занимает четвертый класс, также включающий 16 (20%) территорий. Он крайне разнороден: практически поровну в нем представлены центрально-европейские области и национальные республики различной географической локализации. Третий и четвертый классы объединяет близкий уровень частоты прерывания беременности - на 10-16% более высокий, чем в среднем по России. Различаются эти классы по показателю частоты мини-абортов. В четвертом классе он практически вдвое ниже, чем в среднем по России.

И, наконец, последнее, четвертое место занимает шестой класс, представленный 4 территориями Восточной Сибири и Дальнего Востока, где частота прерывания беременности в 1,5 раза выше, а мини-абортов - в 4 раза ниже, чем в среднем по России.

Таблица 7

Результаты классификации территорий России в 1998 г.

по частоте прерываний беременности и мини-абортов

Классы	Территорий в классе		Частота случаев (в % к среднему по России)		Частота случаев (на 10000 женщин репродуктивного возраста)
Классы	число	%	прерывания беременности	мини-аборта	прерывания беременности	мини-аборта
1	19	24	99,3	97,8	366,5	89,7
2	13	16	63,7	69,8	223,8	79,4
3	16	20	116,5	137,9	409,2	156,9
4	16	20	110,3	56,2	387,3	64,0
5	12	15	87,2	168,7	306,3	191,9
6	4	5	152,5	25,5	535,8	29,0
Всего	80	100	100,0	100,0	345,3	111,3

"1" Приморский край, Ставропольский край, Амурская область, Астраханская область, Волгоградская область, Нижегородская область, Ивановская область, Иркутская область, Липецкая область, Орловская область, Псковская область, Тамбовская область, Тульская область, Ульяновская область, Читинская область, Ярославская область, Коми, Хакасия.

"2" Алтайский край, Ингушетия, Калужская область, Самарская область, Санкт-Петербург, Москва, Мурманская область, Ростовская область, Адыгея, Дагестан, Кабардино-Балкария, Северная Осетия, Карачаево-Черкессия.

"3" Краснодарский край, Красноярский край, Белгородская область, Брянская область, Костромская область, Курганская область, Омская область, Оренбургская область, Пермская область, Свердловская область, Тюменская область, Челябинская область, Татарстан, Удмуртия, Чувашия, Якутия.

"4" Хабаровский край, Архангельская область, Воронежская область, Тверская область, Ленинградская область, Московская область, Новгородская область, Пензенская область, Рязанская область, Саратовская область, Чукотский АО, Башкортостан, Горный Алтай, Калмыкия, Карелия, Мордовия.

"5" Владимирская область, Вологодская область, Калининградская область, Камчатская область, Кемеровская область, Кировская область, Курская область, Смоленская область, Томская область, Бурятия, Марий Эл, Еврейская АО.

"6" Магаданская область, Новосибирская область, Сахалинская область, Тува.

По показателю медицинского (легального) аборта российские территории различаются в 14,8 раза (от 33,5 на 10000 женщин репродуктивного возраста в Ингушетии до 497,2 - в Магаданской области). Второй по значимости причиной являются самопроизвольные аборты, частота которых различается в 7,5 раза (от 10,0 в Карачаево-Черкессии до 75,4 в Ульяновской области). Если исключить группу неуточненных причин, то следующее место занимают аборты по медицинским показаниям. Их частота различается почти в 23 раза (от 2,3 в Горном Алтае до 52,4 в Туве). Вариация абортов по социальным показаниям еще выше: от менее чем 1 в Чукотском АО и Кабардино-Балкарии до 32,3 в Волгоградской области. И, наконец, криминальные аборты, варьирующие от 0,04 в Дагестане до 20,0 в Туве, т.е. в сотни раз.

Анализ классификации, разделившей все российские территории по причинам прерывания беременности на 5 групп (табл. 8), предварим обоснованием некоторых качественных критериев. Будем расценивать высокие показатели частоты криминальных абортов и их неуточненных причин, как прямые индикаторы неудовлетворительной работы службы планирования семьи. Высокие показатели самопроизвольных абортов и абортов по медицинским показаниям, которые можно рассматривать как свидетельства неудовлетворительного состояния репродуктивного здоровья женщин, будем расценивать как косвенные индикаторы деятельности службы. Сложнее интерпретация показателя частоты абортов по социальным показаниям. Но и он, по нашему мнению, несмотря на очевидную связь с условиями жизни населения, также может быть отнесен к косвенным индикаторам деятельности службы планирования семьи.

С этих позиций к числу наиболее благополучных могут быть отнесены 16 (20%) российских территорий с показателями практически по всем критериям (кроме частоты самопроизвольных абортов) вдвое более низкими, чем в среднем по России. Эта группа чрезвычайно разнородна. Сюда вошли: столичный округ (Москва и Московская область) и некоторые области Центра России, а также республики Поволжья и Северного Кавказа. Иными словами - территории, где низкая частота абортов (по различным причинам) является, с одной стороны, элементом национальной культуры, а, с другой, в определенной степени, - заслугой службы планирования семьи по профилактике абортов.

Следующим по степени благополучия является 1 класс, к которому относится 30 (39%) территорий, расположенных, преимущественно, в Европейской России. Практически по всем параметрам (кроме частоты абортов неуточненной причины) ситуация здесь в среднем на 20-30%, а в отношении криминальных абортов - вдвое лучше, чем в России.

Второй класс, образованный 22 (28%) территориями, занимает промежуточное положение в иерархии по степени неблагополучия. Частота случаев прерывания беременности криминальной и неуточненной природы здесь в среднем на 20-30% ниже, чем в России, тогда как случаи самопроизвольных абортов, а также по медицинским, и особенно, по социальным показаниям регистрируются на 20-40% чаще. В региональном плане этот класс практически поровну представлен территориями, как Европейской, так и Азиатской частей России.

Предпоследнее место занимает третий класс, в который входит 10 (12%) территорий, расположенных, преимущественно в Восточносибирском и Дальневосточном регионах. В отличие от предыдущего, второго класса, причиной выделения данного класса в самостоятельный является, прежде всего, высокий уровень криминальных абортов, почти втрое превышающий среднероссийский показатель.

И, наконец, на последнем месте оказался пятый класс, представленный единственной территорией - республикой Тува, где ситуация хуже, чем в среднем в России, по всем критериям: в 2-5 раз выше частота самопроизвольных абортов и по медицинским показаниям, почти в 18 раз выше частота криминальных абортов.

Таблица 8

Результаты классификации территорий России в 1998 г.

по основным причинам прерывания беременности

Классы	Территорий в классе		Частота случаев прерывания беременности (% к среднероссийскому уровню)
Классы	число	%	по соци- альным показа- ниям	самопро- извольных	по меди- цинским показа- ниям	медицин- ских	крими- нальных	неуточ- ненных
1	30	39	81,3	76,9	84,4	103,4	40,6	136,8
2	22	28	142,8	117,1	126,8	100,2	81,7	77,1
3	10	12	146,7	102,8	104,2	110,7	305,6	119
4	16	20	48,2	113	57,9	84,1	5,6	47,1
5	1	1	97,8	203,4	501,8	137,1	1797,8	118,4
Всего	80	100	100	100	100	100	100	100

"1" Краснодарский край, Ставропольский край, Архангельская область, Белгородская область, Воронежская область, Нижегородская область, Ивановская область, Тверская область, Калужская область, Кемеровская область, Кировская область, Ленинградская область, Самарская область, Санкт-Петербург, Магаданская область, Мурманская область, Орловская область, Пензенская область, Пермская область, Псковская область, Ростовская область, Рязанская область, Саратовская область, Тамбовская область, Тульская область, Горный Алтай, Калмыкия, Карачаево-Черкессия, Удмуртия, Чувашия.

"2" Алтайский край, Красноярский край, Амурская область, Астраханская область, Волгоградская область, Вологодская область, Камчатская область, Курганская область, Новгородская область, Новосибирская область, Оренбургская область, Смоленская область, Томская область, Тюменская область, Ульяновская область, Челябинская область, Ярославская область, Башкортостан, Бурятия, Коми, Марий Эл, Якутия.

"3" Приморский край, Хабаровский край, Иркутская область, Костромская область, Омская область, Сахалинская область, Свердловская область, Читинская область, Хакасия, Еврейская АО.

"4" Брянская область, Владимирская область, Ингушетия, Калининградская область, Курская область, Липецкая область, Москва, Московская область, Чукотский АО, Адыгея, Дагестан, Кабардино-Балкария, Карелия, Мордовия, Северная Осетия, Татарстан.

"5" Тува.

Почти 9/10 всех случаев прерывания беременности проводится в сроки до 12 недель и только около 2% - в период до 22-27 недель. Вместе с тем, по территориям России эти цифры заметно варьируют. Так, минимальная доля абортов в поздние сроки составляет 0,7% в Горном Алтае, а максимальная - 9,0% - в Бурятии.

По частоте абортов проведенных в разные сроки все российские территории разделились на 5 групп (табл. 9). Критериями неблагополучия будем считать, во-первых, более высокую, относительно российского уровня, частоту прерывания беременности в поздние сроки, и, во-вторых, диспропорции в показателях частоты абортов в ранние и поздние сроки в пользу последних, независимо от того, на каких уровнях отмечаются эти диспропорции: более высоких или низких, чем в России. Последний критерий был выбран исходя из тех соображений, что сроки проведения абортов достаточно тесно коррелируют с такими показателями, как частота криминальных (r = 0,59), неуточненных причин абортов (r = 0,62), и проведенных по медицинским показаниям (r = 0,62). Вместе с тем, вопреки ожиданиям, сроки проведения абортов оказались практически не связаны с распространенностью такой причины прерывания беременности, как социальные показания (r = 0,22).

В соответствии с обоснованными выше критериями все группы можно проранжировать следующим образом. Наиболее благополучной можно считать ситуацию в первой группе, объединившей 41 (51%) территорию с показателями частоты абортов в сроки до 12 недель, близкими к среднероссийскому уровню, а в поздние сроки - на треть ниже этого уровня. Три четверти территорий этой группы расположены в Европейской России: на Севере, в Центре, в Поволжье и отчасти - в русском регионе Северного Кавказа.

Второе место занимает третья группа, включившая 16 (20%) территорий с показателями частоты абортов в ранние сроки на четверть выше, а в поздние сроки - на 9% выше, чем в среднем по России. Практически поровну в этой группе представлены территории европейской и азиатской (преимущественно, азиатский Север) части России.

Оставшиеся три группы характеризуются наличием диспропорций между частотой абортов в ранние и поздние сроки в пользу последних.

Во второй группе эти диспропорции отмечаются на уровнях частоты абортов ниже среднего по федерации: в ранние сроки - вдвое, а в поздние - почти на 20% ниже. Вторая группа объединяет 10 (13%) территорий, включая все республики Северного Кавказа, две сибирские области и г. Санкт-Петербург. Что касается Санкт-Петербурга, то, по-видимому, он попал в эту группу в силу недоучета числа абортов в ранние сроки. По степени неблагополучия ситуации вторая и третья группа делят, соответственно, второе и третье место.

В четвертой группе диспропорции отмечаются при уровне частоты абортов выше среднероссийских показателей: в ранние сроки - на 10%, в поздние - почти на 90%. Четвертую группу образуют 12 (15%) территорий, поровну представляющих европейский и азиатский регион России.

И, наконец, на пятом - последнем месте - находится пятая группа, представленная одной территорией - Бурятией, необходимость выделения которой в самостоятельный класс обусловлена, прежде всего, частотой абортов в поздние сроки, которая почти в 2,7 раза превышает среднероссийский показатель.

Таблица 9

Результаты классификации территорий России в 1998 г.

по срокам прерывания беременности

Классы	Территорий в классе		Частота прерываний беременности в сроки (% от среднероссийского уровня)		Частота прерываний беременности в сроки (на 10000 женщин репродуктивного возраста)
Классы	число	%	до 12 недель	до 22-27 недель	до 12 недель	до 22-27 недель
1	41	51	98,9	70,1	311,3	5,1
2	10	13	53,4	83,8	168,0	6,1
3	16	20	127,2	109,1	400,4	7,9
4	12	15	110,7	189,0	348,4	13,8
5	1	1	49,9	274,9	157,0	20,0
Всего	80	100,0	100,0	100,0	311,8	7,2

"1" Ставропольский край, Амурская область, Архангельская область, Астраханская область, Белгородская область, Владимирская область, Волгоградская область, Вологодская область, Воронежская область, Нижегородская область, Ивановская область, Калининградская область, Калужская область, Камчатская область, Кировская область, Самарская область, Курганская область, Курская область, Ленинградская область, Липецкая область, Москва, Московская область, Оренбургская область, Орловская область, Псковская область, Ростовская область, Рязанская область, Свердловская область, Смоленская область, Тамбовская область, Томская область, Тульская область, Ульяновская область, Чукотский АО, Ярославская область, Горный Алтай, Карелия, Коми, Марий Эл, Мордовия.

"2" Алтайский край, Ингушетия, Кемеровская область, Санкт-Петербург, Мурманская область, Адыгея, Дагестан, Кабардино-Балкария, Северная Осетия, Карачаево-Черкессия.

"3" Краснодарский край, Брянская область, Костромская область, Магаданская область, Новосибирская область, Омская область, Пензенская область, Пермская область, Саратовская область, Сахалинская область, Тюменская область, Челябинская область, Калмыкия, Татарстан, Удмуртия, Чувашия.

"4" Красноярский край, Приморский край, Хабаровский край, Иркутская область, Тверская область, Новгородская область, Читинская область, Башкортостан, Тува, Хакасия, Якутия, Еврейская АО.

"5" Бурятия.

Последней, но отнюдь не по значимости, характеристикой является смертность вследствие абортов <*>. По этому показателю российские территории различаются более чем в 20 раз: от 3,0 на 100000 абортов в Вологодской области до 61,3 в Карачаево-Черкессии. При этом в 4 территориях: Ингушетии, Чукотском АО и Калужской области за 1995-1998 г. не было зафиксировано ни одного случая смерти женщин в результате аборта.

--------------------------------

<*> Поскольку ежегодное число случаев смерти в результате прерывания беременности сравнительно невелико, то для обеспечения устойчивости показателей на региональном уровне были рассчитаны средние за последние 4 года: 1995-1999 г.

По уровню и причинам смерти все российские территории разделились на 4 класса (табл. 10).

Относительно более благополучная ситуация сложилась на территориях 3 класса с уровнями смертности практические вдвое ниже, чем в среднем по России. Почти втрое здесь меньше смертность после прерывания беременности, начавшегося вне лечебного учреждения, что косвенно может свидетельствовать о низкой частоте криминальных абортов на этих территориях. По-видимому, основной причиной смерти женщин в территориях данной группы является соматическое здоровье, о чем свидетельствует относительно более высокая смертность от причин, не связанных с беременностью. Территории третьего класса представляют различные регионы Европейской России: от Севера до Северного Кавказа.

Близкая к среднероссийскому уровню по всем показателям ситуация отмечается в первой группе, объединившей половину всех российских территорий. Практически поровну она представлена территориями Европейской России, не вошедшими в третью группу, а также республиками, краями и областями Урала, Сибири и Дальнего Востока.

Одиннадцать (14%) территорий с показателями смертности почти на 80% выше среднероссийского уровня образовали самостоятельный - второй класс. Более высокая смертность здесь в значительной мере определяется летальными случаями после прерывания беременности, начавшегося вне лечебного учреждения, частота которых почти вдвое выше, чем в среднем в России. Если, говоря о третьем классе, мы связывали низкую смертность от данной причины с малым удельным весом криминальных абортов, то в рассматриваемом нами втором классе также можно предполагать наличие связи с этим фактором. Иными словами, можно предполагать, что высокая смертность здесь в той или иной мере обусловлена относительно широким распространением криминальных абортов. Проведенное исследование показало, что в целом по всем российским территориям корреляция между этими факторами не очень велика -0,41, прежде всего, в силу значительного разброса уровня смертности из-за малого числа случаев. Вместе с тем, графическая интерпретация этой зависимости (рис. 1 не приводится) свидетельствует о ее реальном существовании, относительно российского уровня целиком определяется летальностью вследствие абортов, начавшихся вне лечебного учреждения. Судя по официальной статистике уровень и доля криминальных абортов в Карачаево-Черкессии находятся на среднем уровне. Однако республика выделяется самой высокой долей неуточненных причин абортов - около 20% в их общей структуре. В целом по территориям России корреляция между смертностью от рассматриваемой причины и долей абортов неуточненной причины составляет 0,48.

Таблица 10

"1" Алтайский край, Краснодарский край, Красноярский край, Ставропольский край, Амурская область, Архангельская область, Владимирская область, Нижегородская область, Ивановская область, Иркутская область, Тверская область, Камчатская область, Кировская область, Самарская область, Курганская область, Курская область, Ленинградская область, Магаданская область, Мурманская область, Новгородская область, Новосибирская область, Оренбургская область, Псковская область, Саратовская область, Свердловская область, Тульская область, Тюменская область, Ульяновская область, Челябинская область, Читинская область, Башкортостан, Бурятия, Кабардино-Балкария, Горный Алтай, Северная Осетия, Татарстан, Удмуртия, Хакасия, Якутия.

"2" Приморский край, Хабаровский край, Астраханская область, Кемеровская область, Омская область, Томская область, Калмыкия, Марий Эл, Мордовия, Тува, Еврейская АО.

"3" Белгородская область, Брянская область, Волгоградская область, Вологодская область, Воронежская область, Калининградская область, Костромская область, Санкт-Петербург, Липецкая область, Москва, Московская область, Орловская область, Пензенская область, Пермская область, Ростовская область, Рязанская область, Сахалинская область, Смоленская область, Тамбовская область, Ярославская область, Дагестан, Карелия, Коми, Чувашия.

"4" Карачаево-Черкессия.

Завершая тему регионального анализа, надо отметить, что проведенное исследование позволило выявить группы неблагополучных по тем или иным параметрам территорий. Обобщение этих результатов представлено в схеме 1.

Выделены пять значимых характеристик. Первая (способы прерывания беременности) - оценивает адекватность потребностям населения развития щадящих способов избавления от нежелательной беременности. Информация на этот счет может быть получена из анализа территориальных диспропорций в частоте прерываний беременности и мини-абортов. Вторая характеристика (причины абортов) - в определенной мере позволяет судить о деятельности службы планирования семьи, используя при этом два критерия: частоту криминальных абортов и их неуточненных причин, с одной стороны, и показателей самопроизвольных абортов и абортов по медицинским показаниям, которые можно рассматривать как свидетельства неудовлетворительного состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, - с другой. Третья характеристика (сроки прерывания беременности) также имеет отношение к оценке деятельности службы, опираясь на анализ региональных диспропорций в показателях частоты абортов в ранние и поздние сроки. Четвертая характеристика (уровень и причины смерти вследствие абортов) является в определенной мере обобщением и проверкой двух предыдущих, поскольку, как показал проведенный анализ, тесно связана с причинами и сроками прерывания беременности. И, наконец, пятая характеристика (уровень и возрастная структура абортов) оценивает напряженность эпидемиологической обстановки, определяемую культурой населения в вопросах сексуального и контрацептивного поведения. Критериями при этом служат не только высокие уровни показателя, но и концентрация их в подростковых возрастах. Таким образом, набор избранных индикаторов характеризует, как эпидемиологическую ситуацию, так и адекватность ей деятельности службы планирования семьи.

По каждой из характеристик выделены два уровня неблагополучия: средний и высокий. Эти уровни определены исходя из результатов регионального анализа по материалам представленных выше классификаций. Высокая степень неблагополучия, как правило, означает принадлежность к полюсу крайних значений (соответственно, максимальных, или минимальных, в зависимости от показателя). Средняя степень неблагополучия означает принадлежность к группе территорий, существенно отличающихся от среднероссийского уровня (соответственно, в большую или меньшую сторону в зависимости от содержательной природы показателя). Степень отличия несколько отличается для отдельных показателей и определяется общим уровнем региональной вариации по каждому из них.

Схема 1

Перечень

территорий, неблагополучных в отношении основных

характеристик частоты и структуры абортов

(по данным 1998 г.)

┌─────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┬──────────────────┐

│ Способы │ Причины │ Сроки │ Уровень и │ Уровень и │

│ прерывания │ абортов │ прерывания │ причины смерти │ возрастная │

│ беременности │ │ беременности │ вследствие │ структура │

│ │ │ │ абортов │ абортов │

├─────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────┴──────────────────┤

│Средняя степень неблагополучия │

├─────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┬──────────────────┤

│Архангельская │Еврейская АО <*> │Башкортостан <*> │Астраханская │Вологодская обл. │

│обл. │Иркутская обл. <*>│Еврейская АО <*> │обл. │Еврейская АО <*> │

│Башкортостан <*> │Карачаево- │Иркутская обл. <*>│Еврейская АО <*>│Иркутская обл. <*>│

│Воронежская обл. │Черкессия <*> │Красноярский край │Калмыкия <*> │Калининградская │

│Горный Алтай │Кемеровская обл. │<*> │Кемеровская обл.│обл. │

│Калмыкия <*> │<*> │Новгородская обл. │<*> │Красноярский край │

│Карелия │Костромская обл. │<*> │Марий Эл │<*> │

│Ленинградская │Красноярский край │Приморский │Мордовия <*> │Магаданская обл. │

│обл. <*> │<*> │край <*> │Омская обл. <*> │<*> │

│Мордовия <*> │Ленинградская обл.│Тверская обл. <*> │Приморский край │Новгородская обл. │

│Московская обл. │<*> │Тува <*> │<*> │<*> │

│Новгородская обл.│Омская обл. <*> │Хабаровский край │Томская обл. │Сахалинская обл. │

│<*> │Приморский край │<*> │Тува <*> │<*> │

│Пензенская обл. │<*> │Хакасия <*> │Хабаровский край│Свердловская обл. │

│Рязанская обл. │Ростовская обл. │Читинская обл. │<*> │Чувашия │

│Саратовская обл. │Сахалинская обл. │Якутия <*> │ │Удмуртия <*> │

│Тверская обл. <*>│<*> │ │ │Хабаровский край │

│Хабаровский край │Свердловская обл. │ │ │<*> │

│<*> │Удмуртия <*> │ │ │Ярославская обл. │

│Чукотский АО │Хабаровский край │ │ │Якутия <*> │

│ │<*> │ │ │ │

│ │Хакасия <*> │ │ │ │

│ │Читинская обл. │ │ │ │

├─────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────┤ │

│Высокая степень неблагополучия │ │

├─────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────┤ │

│Магаданская │Тува <*> │Бурятия │Карачаево- │ │

│обл. <*> │ │ │Черкессия <*> │ │

│Новосибирская │ │ │ │ │

│обл. │ │ │ │ │

│Сахалинская обл. │ │ │ │ │

│<*> │ │ │ │ │

│Тува <*> │ │ │ │ │

└─────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────┴──────────────────┘

--------------------------------

<*> Выделены территории, отнесенные к числу неблагополучных, как минимум, по двум критериям.

По каждому из критериев приведен перечень неблагополучных территорий. Как следует из схемы, эти перечни в значительной мере повторяются, образуя достаточно компактную группу территорий, как с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, так и с выраженными проблемами в деятельности службы планирования семьи. Состав этой группы (21 территория) определяется доминированием в ней восточно-сибирских и дальневосточных территорий, включая большинство расположенных там национальных республик (Башкирия, Хабаровский край, Еврейская АО, Иркутская область, Красноярский край, Кемеровская область, Омская область, Приморский край, Сахалинская область, Удмуртия, Хабаровский край, Хакасия, Тува, Якутия, Магаданская область), а также - наличием северо-западных территорий (Ленинградская область, Новгородская область, Тверская область), республик Поволжья (Калмыкия, Мордовия), и республик Северного Кавказа (Карачаево-Черкессия). Можно ожидать, что конкретный территориальный состав неблагополучной группы может от года к году несколько меняться, но его географическая локализация является достаточно устойчивой. Это связано, прежде всего, с инерционностью воздействия всего комплекса факторов, которые определяют в конечном итоге конкретные параметры частоты и структуры абортов.

Настоящий материал подготовлен:

Юсупова А.Н. - кандидат медицинских наук, ММА им. И.М.Сеченова.

Иванова А.Е. - доктор экономических наук, ЦНИИОИЗ МЗ РФ.

Камышева О.Н. - 6 городская больница, г. Набережные Челны.

Настоящий материал рецензирован:

Серов Владимир Николаевич - академик РАМН, д.м.н., проф., Главный акушер-гинеколог Минздрава России, Заместитель директора по научной работе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Макацария Александр Давидович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.