МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ
ПРИКАЗ
21 января 2002 г.
N 12
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ
В СИСТЕМЕ ОМС В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях защиты и реализации прав застрахованных в системе ОМС в Московской области при
оказании медицинской помощи (услуг) застрахованным, рационального расходования
средств ОМС
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Положение об организации и
обеспечении защиты прав застрахованных в системе ОМС в Московской области
(приложение 1).
2. Руководителям страховых медицинских
организаций, директорам филиалов МОФОМС организовать работу по защите прав
застрахованных в соответствии с требованиями Положения, утвержденного настоящим
приказом.
3. Руководителям страховых медицинских
организаций довести настоящий приказ до сведения страхователей и руководителей
медицинских учреждений, состоящих со СМО в договорных отношениях.
4. Контроль за
исполнением приказа возложить на заместителя исполнительного директора Слиденко
Ю.В.
Исполнительный директор
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 21 января 2002 г. N 12
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ОБЕСПЕЧЕНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОМС В
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в
соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским кодексом
Российской Федерации, Основами законодательства "Об охране здоровья
граждан в Российской Федерации", Законами "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей",
"О лекарственных средствах", другими законами и нормативно-правовыми
актами Российской Федерации и Московской области.
1.2. Положение определяет основные
принципы организации системы, обеспечивающей защиту прав и законных интересов
застрахованных граждан и порядок деятельности врачей - экспертов страховой
медицинской организации (далее - СМО), врачей - экспертов и специалистов
Московского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее -
МОФОМС).
1.3. Положение включает характеристику
качества медицинской помощи, его экспертизу, порядок действий СМО и МОФОМС в
случае выявления дефектов медицинской и лекарственной помощи при получении
обращений или жалоб застрахованных на ненадлежащее качество медицинской помощи
и лекарственного обеспечения, механизм возмещения вреда (ущерба) при
некачественной медицинской и лекарственной помощи.
1.4. Защита прав застрахованных -
понятие, включающее три основные направления работы
системы:
- рассмотрение обращений и жалоб
застрахованных;
- экспертиза качества медицинской помощи;
- информационно-аналитическая работа по
результатам экспертиз КМП с принятием управленческих решений.
1.5. Основными задачами
системы по защите прав застрахованных являются: достижение социальной
справедливости и равных возможностей всех граждан в системе ОМС, обеспечение
прав граждан на доступность в получении бесплатной медицинской помощи
соответствующего объема и качества по Московской областной программе ОМС,
разработка механизма досудебного разрешения споров и конфликтных ситуаций, а
также представление интересов граждан при рассмотрении спора и урегулировании
отношений в суде.
1.6. Основными задачами в работе
экспертных групп по защите прав застрахованных являются:
- организация и проведение экспертизы
качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения;
- экспертиза соответствия оказания
медицинской помощи современным требованиям к ее необходимому уровню и объему
при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и
возможностей конкретного ЛПУ;
- проверка врачебной тактики и ведения
лечебно-диагностического процесса в случае жалобы или заявления застрахованного
на качество или объем медицинской помощи;
- работа с обращениями и жалобами
застрахованных граждан на качество и объем медицинской помощи.
1.7. Пациент имеет право на:
- уважительное и гуманное отношение со
стороны медицинского и обслуживающего персонала, соблюдение норм медицинской
этики;
- выбор врача, медицинского учреждения в
соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского
страхования и страховой медицинской организации;
- оказание медико-социальной
и профилактической помощи надлежащего качества, медико-социальную реабилитацию;
- обследование, лечение и содержание в
условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- проведение консилиума и консультаций
других специалистов;
- облегчение боли, связанной с
заболеванием и (или) медицинским вмешательством доступными способами и
средствами;
- письменно оформленное согласие на
медицинское вмешательство с указанием метода особенностей техники или отказ от
медицинского вмешательства с указанием возможных осложнений и исхода отказа от
вмешательства;
- получение информации о своих правах и
обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в
интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
- экспертизу качества медицинской помощи;
- возмещение ущерба в случае причинения
вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
- допуск к нему адвоката или иного
законного представителя для защиты его прав;
- конфиденциальность информации о факте
его обращения за медицинской помощью, о состоянии его здоровья, диагнозе и иных
сведениях, полученных при его обследовании и лечении.
1.8. Обязанности пациента:
- заботиться о своем здоровье;
- соблюдать меры предосторожности при
контактах с другими лицами, включая и медицинских работников, в случае
информированности о наличии у него заболевания, представляющего опасность для
окружающих, в целях исключения распространения этого заболевания;
- предоставлять медицинским работникам
имеющуюся информацию о наличии у него заболевания, представляющего опасность
для окружающих, при использовании крови, биологических жидкостей, органов и
тканей пациента как донора;
- предоставлять имеющуюся информацию
лечащему врачу о своем состоянии, перенесенных заболеваниях, обращениях за
медицинской помощью, об изменениях в состоянии здоровья;
- соблюдать правила внутреннего
распорядка в медицинском учреждении;
- уважать права других пациентов и
персонала медицинского учреждения;
- учитывать свои финансовые возможности
при получении медицинской помощи сверх объемов, гарантированных Московской
областной программой ОМС.
2. Структура
системы защиты прав застрахованных
В системе защиты прав застрахованных
участвуют структуры государственных органов и учреждений, непосредственно
осуществляющих защиту прав граждан и осуществляющих контроль
за реализацией прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования:
- Московская областная Дума;
- Правительство Московской области;
- администрации муниципальных
образований;
- Московский областной фонд ОМС;
- страхователи - плательщики страховых
взносов;
- страховые медицинские организации;
- органы управления здравоохранением;
- лечебно-профилактические учреждения;
- аптечные учреждения и предприятия;
- профессиональные медицинские и
фармацевтические ассоциации;
- региональное отделение Фонда
социального страхования;
- общество защиты прав потребителей;
- органы прокуратуры;
- судебные органы;
- Московский областной комитет по
лицензированию и аккредитации медицинской деятельности;
- региональное управление
Государственного комитета по антимонопольной политике и законодательству;
- органы профсоюзов;
- региональное отделение Госстандарта РФ
и другие.
3. Основные
направления работы по защите прав
застрахованных
- Создание эффективной альтернативы
судебному разрешению конфликтных ситуаций и споров в системе ОМС, разработка
механизма досудебного урегулирования споров, включая возмещение ущерба,
причиненного здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи;
- формирование единой политики в области
защиты прав застрахованных на территории Московской области;
- обеспечение гражданам доступной
медицинской помощи гарантированного объема и качества;
- участие в создании, обеспечении, функционировании
и совершенствовании единого механизма проведения экспертизы и оценки качества
медицинской помощи;
- разработка и распространение
нормативно-методической документации по защите прав застрахованных.
4. Качество
медицинской помощи
Качество медицинской помощи, понятие,
механизм его определения, проведение экспертизы качества, оценка ее результатов
и действия сторон регламентированы Положением об организации вневедомственного
контроля качества и объемов медицинской помощи и защиты прав
застрахованных в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным МОФОМС
по согласованию с ГУЗМО.
5. Обеспечение прав
застрахованных в условиях
обязательного медицинского страхования
Медицинское страхование, являясь одной из
форм социальной защиты интересов граждан в охране здоровья, имеет целью
гарантировать им при возникновении страхового случая получение бесплатной
медицинской помощи за счет накопленных финансовых средств и финансировать
профилактические мероприятия.
Граждане имеют право в соответствии с
Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области
<*> на получение медицинской помощи (услуг), соответствующей по объему и
качеству условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в рамках
Московской областной программы ОМС независимо от размера фактически
выплаченного страхового взноса.
--------------------------------
<*> На 2002 год.
Статья 41
Конституции Российской Федерации, статьи 1064, 1068 Гражданского кодекса
Российской Федерации, статьи 1, 6, 15, 21 Закона "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", статьи Закона РФ "О
защите прав потребителей" (39, 40, 41, 42, 43, 44), статьи 236, 237 КЗОТ
Российской Федерации, ряд статей (66-69) Основ законодательства "Об охране
здоровья граждан в Российской Федерации" обеспечивают правовую защиту
пациенту и определяют ответственность за
причинение ущерба гражданам при оказании медицинской помощи.
Статья 66. Основания возмещения вреда,
причиненного здоровью граждан.
В случаях причинения вреда здоровью
граждан виновные обязаны возместить потерпевшему ущерб в объеме и порядке,
установленном законодательством РФ.
Статья 68. Ответственность медицинских и
фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны
здоровья.
В случае нарушения прав граждан в области
охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и
фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего
причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в
соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ законодательства.
Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от
привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности
в соответствии с законодательством РФ.
Статья 69. Право граждан на обжалование
действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы
граждан в области охраны здоровья.
Действия государственных органов и
должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья,
могут быть обжалованы в вышестоящие государственные органы, вышестоящим
должностным лицам или в суд в соответствии с действующим законодательством.
6. Порядок
досудебного предъявления и рассмотрения
жалоб, заявлений застрахованных
6.1. Согласно статье 1064 ГК РФ вред
(ущерб), причиненный личности (застрахованному), подлежит возмещению в полном
объеме лицом, причинившим вред (ущерб). Размер возмещения вреда (ущерба)
зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности
нетрудоспособности застрахованного и результата лечения (выздоровление,
хронизация процесса, инвалидность или смерть застрахованного) и определяется
отдельно в каждом индивидуальном случае.
6.2. Способы и механизм
разрешения конфликтов, порядок разбора жалоб и возмещения вреда (ущерба)
отражены в Методических рекомендациях Федерального фонда от 27.04.98
"Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной
медицинской помощи в рамках программы ОМС", "Оценка и возмещение
затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в
результате противоправных действий юридических и физических лиц",
объявленных приказом МОФОМС от 27.07.99 N 330 "Об организации
вневедомственного контроля качества и объемов медицинской помощи и защиты прав застрахованных в системе ОМС граждан в Московской
области".
6.3. Организация работы СМО и МОФОМС по
обращениям и жалобам застрахованных осуществляется в соответствии с
методическими рекомендациями, нормативными актами и приказом Федерального фонда
ОМС от 28.03.97 N 35 "Об организации работы с письмами, жалобами и
предложениями граждан".
6.4. Застрахованному гражданину
предоставляется свободный выбор способов защиты своих прав - досудебный и
судебный. Он может избрать досудебную защиту и обратиться в администрацию ЛПУ,
СМО, Минздрав МО, МОФОМС, Ассоциацию врачей, профсоюзные организации, общество
защиты прав потребителей г. Москвы и Московской области.
6.5. В соответствии со статьями 15, 28
Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", с условиями
договоров ОМС страховые медицинские организации обязаны:
- контролировать объем, сроки и качество
медицинской помощи;
- защищать интересы застрахованных;
- требовать от юридических или физических
лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ему
расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской
помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.
Имеют право:
- предъявлять в судебном порядке иск
медицинскому учреждению или лицам, осуществляющим медицинскую деятельность
индивидуально, на материальное возмещение вреда (или) компенсацию морального
вреда, причиненного застрахованному по их вине.
6.6. Страховая медицинская организация
обязана вести учет писем, заявлений, жалоб, поступающих в ее адрес, в едином
порядке, обеспечивающем возможность отслеживания сроков прохождения и подготовки
ответов на поступающую корреспонденцию. Записи в журнале должны содержать
краткую информацию о заявителе, предмете жалобы, заявления, мероприятиях по
решению заявленного вопроса.
6.7. Врачи - эксперты СМО изучают
поступившую жалобу (заявление) застрахованного и прилагаемые к ней документы,
при необходимости запрашивают дополнительные документы у заявителя, определяют
субъективные и объективные обстоятельства и обоснованность жалобы, составляют
претензию в ЛПУ и формулируют вопросы, подлежащие разрешению в результате
проводимой внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи.
СМО имеет право проводить
вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи по существу жалобы
(заявления) застрахованного, не дожидаясь результатов (акта, приказа)
внутриведомственной экспертизы. ЛПУ в 10-дневный срок
рассматривает жалобу (заявление) застрахованного, проводит при необходимости
внутриведомственную экспертизу качества медицинской помощи, предоставляет
застрахованному и СМО акт экспертизы и в случае признания жалобы (заявления)
застрахованного обоснованной возмещает ущерб по существу изложенных в жалобе
(заявлении) требований. В случае истечения установленного Законом
"О защите прав потребителей" 10-дневного рассмотрения жалобы
(заявления) и отсутствия предоставленного ЛПУ акта внутриведомственной
экспертизы качества медицинской помощи СМО организует проведение
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, если экспертиза не
начата ранее.
6.8. Порядок проведения экспертизы
определен Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской
помощи в системе ОМС граждан в Московской области. Срок рассмотрения жалобы или
заявления застрахованного не должен превышать 30 дней со дня ее (его)
поступления в СМО.
6.9. При рассмотрении сложных, с
медицинской точки зрения, конфликтных случаев, вызывающих необходимость
проведения дополнительной независимой экспертизы или принятия других мер, срок
может быть продлен, но не более чем до 45 дней.
6.10. Результаты медицинской экспертизы
представляются в СМО не позднее 3 дней с момента окончания экспертизы,
оформляются в виде экспертного заключения с указанием причины и инициатора
экспертизы, фактических данных, результатов их анализа, четко сформулированных
выводов и заключения. Выводы и рекомендации эксперта должны отражать как
профессиональные вопросы, связанные с оценкой конкретной ситуации, так и
экономические, отраженные в условиях договора между СМО и ЛПУ.
Результаты экспертизы доводятся до
сведения ЛПУ, застрахованного или его родственников в письменной форме в
7-дневный срок после окончания экспертизы. При выявлении в результате разбора
жалобы неквалифицированных действий медицинских работников, повлекших за собой
причинение вреда здоровью застрахованного, страховщик определяет размер ущерба
и предъявляет медицинскому учреждению претензию, включающую в себя возмещение
размера вреда пострадавшему.
При достижении согласия между
руководителем лечебного учреждения и застрахованным гражданином или его
представителем выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения вреда.
Возмещение вреда (ущерба) состоит в
выплате потерпевшему денежной суммы, которую он затратил или должен будет
затратить для восстановления нарушенного здоровья в результате оказания ему
некачественной медицинской помощи.
Решение о выплате ущерба оформляется
приказом руководителя лечебного учреждения.
Приказ должен быть мотивированным, в нем
указывается дата нанесения ущерба, ФИО гражданина, которому устанавливается
возмещение вреда (ущерба), размеры возмещения и сроки выплаты. Копия приказа о
возмещении ущерба вручается застрахованному и/или его представителю
(страховщику).
Лечебное учреждение
производит возмещение вреда (ущерба) в виде выплаты денежной суммы
непосредственно застрахованному по расходному ордеру, или перечислением на его
счет в банке, или почтовым переводом по адресу его проживания. Копия соответствующего платежного документа направляется страховщику.
6.11. При отсутствии
мотивированного ответа со стороны администрации ЛПУ в 10-дневный срок, либо при
явно недостаточном мотивировании невозмещения ущерба застрахованному, либо при
явно неоправданном нарушении ЛПУ законодательства, нормативно-правовой базы,
обычая делового оборота или иных предъявляемых требований в процессе оказания
медицинской помощи СМО обращается в отдел защиты прав застрахованных МОФОМС с
просьбой о разрешении СМО удержать из финансирования ЛПУ сумму, подлежащую
перечислению застрахованному.
6.12. При несогласии
ЛПУ с выводами вневедомственной экспертизы, проведенной СМО, либо с актом
возмещения ущерба застрахованному в системе ОМС руководитель ЛПУ в 7-дневный
срок направляет в адрес СМО, застрахованного и межведомственной комиссии по
согласованию тарифов мотивированное заявление о необходимости рассмотрения
спорного вопроса на заседании комиссии. Отсутствие мотивированного
заявления ЛПУ в межведомственную комиссию по согласованию тарифов или пропуск
отведенного настоящим Положением 7-дневного срока является признанием со
стороны ЛПУ юридического факта причинения вреда застрахованному и позволяет СМО
удержать из финансирования ЛПУ сумму возмещения ущерба по акту возмещения ущерба застрахованному в системе ОМС. Экземпляр акта целевой
экспертизы и копия платежного поручения с отметкой банка направляются в МОФОМС.
Комиссия по согласованию тарифов рассматривает
материалы внутриведомственной и вневедомственной экспертизы, первичные
медицинские документы и другие необходимые документы, выносит решение и
оформляет его протоколом, где указывается обоснованность удержания средств из
финансирования ЛПУ на сумму, подлежащую перечислению
застрахованному в соответствии с актом возмещения ущерба застрахованному в
системе ОМС.
В случае признания комиссией
необоснованности жалобы застрахованного, его требований по возмещению вреда и
акта экспертизы СМО в протоколе дается указание СМО аннулировать акт возмещения
ущерба застрахованному в системе ОМС и перечислить ЛПУ удержанную сумму.
Экземпляр протокола с решением комиссии направляется в отдел защиты прав
застрахованных МОФОМС.
6.13. При несогласии с результатами рассмотрения
спора на заседании муниципальной комиссии по согласованию тарифов документы
должны быть представлены в экспертный медико-экономический Совет (ЭМЭС) МОФОМС
в 7-дневный срок. О результатах рассмотрения документов ЭМЭС заинтересованные
стороны уведомляются в 10-дневный срок после окончания их рассмотрения.
Инициатором рассмотрения спора в ЭМЭС
может быть любая сторона или исполнительная дирекция МОФОМС.
Результатом рассмотрения спора в ЭМЭС
может быть:
- признание требований одной из сторон справедливыми полностью или частично;
- решение о проведении независимой
экспертизы;
- предложение сторонам продолжить
рассмотрение спора в суде.
6.14. В случае признания ЭМЭС
обоснованности жалобы застрахованного и требований по возмещению ему ущерба в
протоколе ЭМЭС подтверждается обоснованность удержания средств из
финансирования ЛПУ на сумму, подлежащую перечислению застрахованному, в
соответствии с актом возмещения ущерба застрахованному в системе ОМС. В случае
признания ЭМЭС необоснованности жалобы застрахованного и его требований по
возмещению ущерба в протоколе ЭМЭС дается указание СМО аннулировать акт и
перечислить ЛПУ удержанную сумму.
6.15. В случае несогласия любой из сторон
или заявителя с решением ЭМЭС МОФОМС заявитель или его представитель вправе
обратиться в суд.
6.16. Вся информация о проведенной работе
по рассмотрению жалоб, заявлений должна храниться в СМО и МОФОМС в течение 3
лет.