Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы, МГФОМС от 28.02.2007 N 100/26-АР // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 28 февраля 2007 г. N 100/26-АР

О ПОРЯДКЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ

И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ

ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

В целях осуществления контроля целевого и рационального использования средств Федерального фонда ОМС, выделяемых на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, приказываем:

1. Определить ответственными за организацию и проведение совместного медико-экономического контроля в Фармацевтической организации и лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования города Москвы, а также в ЛПУ, оказывающих социально значимую помощь:

Шевченко В.А. - заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы;

Юрьеву Т.И. - заместителя исполнительного директора Московского городского фонда ОМС - начальника Управления организации ОМС.

1.1. Обеспечить проведение медико-экономического контроля обоснованности назначения и отпуска необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан с привлечением специалистов Департамента здравоохранения города Москвы и окружных управлений здравоохранения, МГФОМС, СМО, при необходимости - независимых экспертов в соответствии с установленным порядком.

1.2. Определить уполномоченными представителями Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС по проведению экспертизы документов, предъявленных Фармацевтической организацией:

1.2.1. Председателей экспертных комиссий - начальников управлений здравоохранения административных округов.

1.2.2. Заместителя исполнительного директора МГФОМС - начальника Управления финансовых расчетов ОМС (Хохлачева Л.В.) и заместителя исполнительного директора МГФОМС - начальника Управления информационного обеспечения (Бабак Ю.П.).

1.3. Председателям экспертных комиссий в административных округах утверждать в оперативном порядке списочный состав комиссий для проведения совместных плановых проверок дополнительного лекарственного обеспечения в ЛПУ и повторной целевой экспертизы (по решению Согласительной комиссии) в Фармацевтической организации.

2. Утвердить:

Порядок медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (приложение).

3. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского фонда ОМС N 69/15 от 09.02.2006.

4. Ввести настоящий приказ с 1 января 2007 года.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Полякова С.В. и заместителя исполнительного директора МГФОМС Хохлачеву Л.В.

Руководитель Департамента

здравоохранения города Москвы

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

Исполнительный директор МГФОМС

А.В.РЕШЕТНИКОВ

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения

города Москвы и МГФОМС

от 28 февраля 2007 г. N 100/26-АР

ПОРЯДОК

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ

ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН,

ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

1. Общие положения

Настоящий Порядок проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, разработан на основании Методических рекомендаций "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденных директором Федерального фонда ОМС 25.02.2005 N 844/30-3и, с изменениями и дополнениями от 25.05.2005 N 2530/30-3, от 19.07.2005 N 3484/30-3, приказа ФОМС от 28.12.2005 N 129 "Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки граждан по обеспечению лекарственными средствами", приказов Минздравсоцразвития России и Департамента здравоохранения города Москвы.

Медико-экономический контроль - проводимая ежемесячно МГФОМС и Департаментом здравоохранения города Москвы экспертиза документов, формируемых в Фармацевтических организациях и лечебно-профилактических учреждениях, в процессе реализации Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ) в части, касающейся обеспечения необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан.

2. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения

в Фармацевтической организации

2.1. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в Фармацевтической организации проводится МГФОМС и Департаментом здравоохранения города Москвы на основе экспертизы следующих документов:

- счета на возмещение суммы за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан;

- счета-фактуры за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан;

- реестра рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, на бумажном и электронном носителях по форме, утверждаемой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

2.2. Фармацевтическая организация представляет указанные в пункте 2.1 документы в МГФОМС и Департамент здравоохранения города Москвы в порядке, предусмотренном Соглашением о взаимодействии по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, заключенным между Департаментом здравоохранения города Москвы, МГФОМС и Фармацевтической организацией.

2.3. Медико-экономический контроль в Фармацевтической организации включает проверку:

- соответствия информации о гражданах, получивших лекарственные средства, сведениям регионального сегмента Федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - Федеральный регистр), или сведениям Справки, выданной территориальным органом Пенсионного фонда России в установленном порядке;

- соответствия лекарственных средств Перечню лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденному Минздравсоцразвития России (далее - Перечень);

- факта отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

- факта отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия;

- факта отпуска лекарственных средств по рецептам ЛПУ, врачи которых не имеют права на выписку бесплатных рецептов;

- факта отпуска лекарственных средств по рецептам врачей, не имеющих права на выписку бесплатных рецептов;

- соответствия стоимости отпущенных лекарственных средств ценам, зарегистрированным в установленном порядке с учетом действующего законодательства, а также предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, и включающим расходы МГФОМС на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами в размере до 3% от общего объема средств, направленных на оплату стоимости лекарственных средств.

2.4. МГФОМС не возмещает Фармацевтической организации расходы по предоставлению лекарственных средств в случаях:

- отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в Федеральный регистр и при этом не имеющим Справки, выданной территориальным органом Пенсионного фонда России в установленном порядке гражданам - получателям ежемесячной денежной выплаты, имеющим право на получение набора социальных услуг;

- отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень;

- отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

- превышения предельной стоимости отпущенных лекарственных средств (не оплачивается сумма превышения).

2.5. МГФОМС осуществляет проверку электронной базы реестра рецептов, лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, в течение 3 рабочих дней с даты поступления электронной базы в Фонд.

2.6. Департамент здравоохранения города Москвы проводит экспертизу документов, упомянутых в п. 2.1 настоящего Порядка, представляемых Фармацевтической организацией, по результатам которой оформляет Акт экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (приложение N 1 к настоящему Порядку), учитывающий результаты проверки, упомянутой в п. 2.6, в соответствии с которым МГФОМС осуществляет оплату счетов.

2.7. В соответствии с Соглашением о взаимодействии по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан Фармацевтическая организация обеспечивает представителям МГФОМС и Департамента здравоохранения города Москвы при проведении проверок ознакомление с деятельностью Фармацевтической организации в части дополнительного лекарственного обеспечения, его документацией и электронными базами, в том числе проверку оригиналов рецептов в аптечных учреждениях и аптечных пунктах, отпускающих лекарственные средства по льготным рецептам.

2.8. По результатам медико-экономического контроля в Фармацевтической организации МГФОМС производит отбор ЛПУ, подлежащих включению в план проведения медико-экономического контроля.

3. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения

в лечебно-профилактических учреждениях

3.1. Медико-экономический контроль включает:

- проверку факта выписки рецепта на бланках установленного образца на соответствие данным, представленным Фармацевтической организацией;

- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение;

- проверку факта назначения лекарственных средств, не входящих в Перечень;

- проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными нормативными актами Департамента здравоохранения города Москвы);

- проверку обоснованности назначения лекарственных средств с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным стандартам медицинской помощи;

- проверку обоснованности назначения одному больному более пяти наименований лекарственных средств единовременно и более десяти наименований в течение одного месяца;

- проверку фактов обращения граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения необходимыми лекарственными средствами.

3.2. Медико-экономический контроль в ЛПУ проводится в соответствии с планом его проведения, сформированным на основании результатов медико-экономического контроля в Фармацевтической организации и утвержденным совместным приказом Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС.

Специалисты МГФОМС включаются в состав комиссий по контролю обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемых при органах управления здравоохранением г. Москвы.

К проверкам могут привлекаться специалисты страховых медицинских организаций и независимые эксперты - специалисты соответствующего профиля и уровня.

3.3. В течение 2 рабочих дней после утверждения план рассылается в ЛПУ, в которых намечено проведение медико-экономического контроля.

3.4. Не позднее чем за три дня до утвержденного срока проведения контроля МГФОМС отправляет в ЛПУ:

- извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, составе экспертов;

- перечень документации, подлежащей экспертизе.

3.5. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает:

- сегмент Федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, или копии Справок, выданных территориальными органами Пенсионного фонда России в установленном порядке;

- копии рецептов на лекарственные средства, включенные в соответствующий Акт экспертизы;

- медицинские карты амбулаторных пациентов, получивших лекарственные средства;

- перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля, составленный в соответствии с приложением 1 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденным директором Федерального фонда ОМС 25.02.2005 N 844/30-3и (далее - Методические рекомендации);

- перечень врачей, имеющих право выписки лекарственных средств;

- журнал заключения врачебной комиссии;

- лицевые счета пациентов.

3.6. Порядок проведения медико-экономического контроля в ЛПУ:

3.6.1. Определение соответствия запрошенной для экспертизы и представленной медицинской документации.

3.6.2. В случае непредставления или представления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением причины ее отсутствия и расходы на оплату лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан, вносятся в таблицу "Перечень медицинских карт, не представленных к экспертизе в ЛПУ" (приложение 2 к Методическим рекомендациям).

3.6.3. Анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении лекарственных средств и их соответствия Перечню, проверка правильности оформления рецептов.

3.7. При выявлении нарушений действующего порядка назначения лекарственных средств данные о таких рецептах вносятся в Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, составленный в соответствии с приложением 3 к Методическим рекомендациям.

3.8. ЛПУ несет ответственность в случае выявления следующих нарушений:

3.8.1. Отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного:

- сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному обеспечению;

- страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС;

- записи о выписке рецепта, второго экземпляра рецепта в ЛПУ.

3.8.2. Наличия в медицинской карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в Ф.И.О. гражданина, дате рождения, кодах МКБ.

В случае выявления нарушений при ведении документации, оформлении рецептов медицинские работники, виновные в данных нарушениях, могут по представлению соответствующих комиссий подвергаться дисциплинарному взысканию в порядке, установленном трудовым законодательством.

3.8.3. Нарушения действующего порядка назначения лекарственных средств:

- отсутствие обоснования назначения лекарственного средства;

- объем лекарственной помощи, оказанной гражданам, не соответствует утвержденным стандартам медицинской помощи;

- выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое для курса лечения;

- одновременное назначение медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию.

Выявленные случаи нарушения действующего порядка назначения лекарственных средств в ЛПУ рассматриваются как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия к ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС после оформления в установленном порядке Акта экспертизы качества медицинской помощи.

3.9. При необоснованности заключения или противоречиями между заключениями нескольких экспертов или членов комиссии и представителя ЛПУ может быть назначена повторная экспертиза.

3.10. Порядок оформления Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля:

3.10.1. По результатам экспертизы составляется Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (далее - Акт), составленный в соответствии с приложением 4 к Методическим рекомендациям.

Неотъемлемой частью Акта являются следующие документы, предусмотренные Методическими рекомендациями: Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля; Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ; Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного.

3.10.2. В разделах 3 и 4 Акта отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.

3.10.3. Акт подписывается всеми членами экспертной комиссии. Члены экспертной комиссии, не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение.

3.11. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ МГФОМС формирует Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи (приложение 5 к Методическим рекомендациям).

Приложение N 1

к Порядку

АКТ

экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные

при оказании дополнительной бесплатной медицинской

помощи отдельным категориям граждан, имеющих право

на получение государственной социальной помощи

"___" ____________ 2007 г.

Департамент здравоохранения города Москвы провел экспертизу счета

N __________________ от ___________________________ г. на основании Реестра

персонифицированного учета рецептов лекарственных средств, отпущенных

при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным

категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной

помощи, полученных от _____________________________________________________

за период с ______________ по ______________

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате ____________ рецептов на сумму ________________ рублей

(________________________________________________________), в том числе НДС

_______________ руб. (____________________________________________________)

Принято к оплате _______ рецептов на сумму ________ рублей (_____________),

в том числе НДС ____________________ руб. (_______________________________)

Неоплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам,

превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке, с учетом

предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми

обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для

соответствующего региона и НДС

Количество рецептов _______________ на сумму _____________ руб.

Отклонено от оплаты ____________ рецептов на сумму _________________ рублей

(_________________________________________), в том числе НДС ______________

руб. (___________________________________________________________________),

в том числе:

- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра

лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и _______

рецептов на сумму __________ рублей;

- не входящих в Перечень ЛС - _________ рецептов на сумму _________ рублей;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка ____________

рецептов на сумму ___________ рублей;

- по рецептам с истекшим сроком действия - ______________ рецептов на сумму

___________ рублей;

- по рецепту неустановленного образца - _________________ рецептов на сумму

____________ рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих права на выписку льготных

рецептов, - ________ рецептов на сумму _________ рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений,

не имеющих права на выписку льготных рецептов, - ________ рецептов на сумму

__________ рублей.

Уполномоченное лицо Уполномоченное лицо

Департамента здравоохранения от ________________

города Москвы

Начальник УЗ округа

_____________________________ ___________________________

"___" _______________________ "___" _____________________

М.П. М.П.