Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 16 марта 2007 г. N 172
────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────
заполня-│ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия
АА 0000000
ется │ ПЕРВИЧНЫЙ
- ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и│
(соответствующее
остается│ подчеркнуть)
в
меди- │_____________________________________________ _______________________
цинской
│ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
органи-
│_____________________________________________ N истории болезни _____
зации │ (домашний адрес)
│Место работы
________________________________
Основное/по совмести-
│ (наименование организации) тельству
│ (нужное
подчеркнуть)
│Для предъявления по основному
месту работы
│выдан листок нетрудоспособности
│Серия ___________ N
________________
│Выдан
______________________________ 20__ г.
________________________
│ (число, месяц, год) (расписка получателя)
────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────
З │ линия отреза
А │ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
П │ПЕРВИЧНЫЙ -
ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___ Серия АА 0000000
О │
(соответствующее подчеркнуть) ┌───────────┐
Л │____________________________________________
__________________│ Печать │
Н │ (наименование и адрес лечебного
учреждения (код медицинской │медицинской│
Я │ или его штамп) организации) │организации│
Е │Выдан _______________________ 20__
г. │ │
Т │ (число, месяц) │ │
С │_________________________________________
Возраст ____________ └───────────┘
Я │ (фамилия, имя, отчество (полных лет) ┌─────┬─────┐
│ нетрудоспособного) │МУЖ. │ЖЕН. │
В │Место работы
__________________________________________________├─────┴─────┤
Р │ (наименование
организации) │(подчерк- │
А │Основное/по
совместительству (нужное подчеркнуть)
│нуть) │
Ч │Для
предъявления по основному месту работы выдан листок └───────────┘
О │нетрудоспособности
М │Серия _________________ N
_____________
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
М │ Указать причину нетрудоспособности -
заболевание, травма, профзаболевание
Е │или его обострение, несчастный
случай на производстве
(его последствия),
Д │уход за больным
членом семьи (в случае заболевания, включенного
в перечень
И │заболеваний), карантин,
поствакцинальное
осложнение, долечивание в
Ц │санатории,
отпуск по беременности и родам:
И │____________________________________________________________________________
Н │ (при отпуске по беременности и родам указать
предполагаемую дату родов,
С │ при уходе за
больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
К │ при долечивании в санатории - даты начала и
окончания срока путевки,
О │ ее номер, место нахождения
санатория)
Й ├──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
│РЕЖИМ: │Направлен
в бюро МСЭ ________ 20__ г.
О │ │Подпись
председателя ВК _____________
Р ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
Г │Отметки о нарушении режима: │Регистрация документов
А │
Подпись врача: ______________
│в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
Н ├──────────────────────────────────────┤
И │Находился в
стационаре │Освидетельствован
З │с ________
20__ г. по ________ 20__ г.│в бюро МСЭ __________________ 20__ г.
А ├──────────────────────────────────────┤
Ц │Разрешена выдача
(продление) листка│Заключение
бюро МСЭ _________________
И │нетрудоспособности гражданам,│ (степень
И │находящимся
вне постоянного места│_____________________________________
│жительства │ ограничения способности к
трудовой
│с _________ 20__ г. по _______ 20__
г.│ деятельности)
│Подпись руководителя ┌──────┤ ┌───────┐
│медицинской организации ______ │ │Подпись руководителя │ │
│ │ М.П. │бюро
МСЭ _____________ │ М.П. │
├───────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┴───────┘
│ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ
РАБОТЫ
├──────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬────────────
│
С какого числа │ По какое число │
Специальность │ Подпись
│ │ включительно │ и фамилия врача │ врача
├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
│С ________________│__________________________│ │
│
(число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │
├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
│С ________________│__________________________│ │
│
(число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │
├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
│С ________________│__________________________│ │
│
(число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │
├──────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼────────────
│С ________________│__________________________│ │
│
(число, месяц) │ (прописью число и месяц) │ │
├──────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴────────────
│ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ┌───────┐
│ ─┐ _________________________ │Печать │
│С ___________________________________
│ (специальность, фамилия, │меди-
│
│
(прописью число и месяц) │ _________________________ │цинской│
│
> подпись врача) │органи-│
│Выдан новый листок (продолжение) N __
│ _________________________ │зации │
│ ─┘ └───────┘
Оборотная сторона
К сведению врача
За
нарушение порядка выдачи
листков нетрудоспособности медицинские
организации
государственной, муниципальной и частной
систем здравоохранения,
а также
медицинские работники, имеющие право
выдачи листков нетрудоспособности,
несут
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
наименование организации
Подразделение
______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа постоянная,
срочная (нужное подчеркнуть).
Срок трудового договора
(служебного
контракта) _________________________________________________________
Не работал с
"__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил
к работе
"__"
__________ 20__ г.
Подпись
руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Продолжительность
страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу
инвалидности с ограничением
способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо,
подвергшееся воздействию радиации,
имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах
Крайнего Севера и
приравненных к ним
местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное
подчеркнуть)
Подпись
руководителя кадровой службы организации _______________________________
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Назначение
пособия
Ф.И.О.
______________________________________________________ назначено пособие:
по
временной нетрудоспособности в размере│по беременности и родам в размере
_______________%
за ____ календарных дней│
по
уходу за больным
ребенком, членом│100% за ________ календарных дней
семьи в
течение календарного года│
за _____________________ календарных дней│
(с учетом настоящего периода │
нетрудоспособности) │
Пособие снижено
с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от
"__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки
_________________________________________________________________
Сведения о
заработной плате
|
Расчетный
период
для исчисления
пособия
|
Число кален-
дарных дней,
учитываемых
в расчетном
периоде
|
Сумма факти-
ческого зара-
ботка за рас-
четный период
|
Тарифная ставка
(должностной
оклад, денежное
вознаграждение
<*>)
|
Средний дневной
заработок
|
|
с "__"
____ 20__ г.
по "__" ___ 20__ г.
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*>
Заполняется при исчислении
пособия исходя из тарифной
ставки
(должностного оклада, денежного вознаграждения)
Причитается
пособие
|
За период
|
Число
кален-
дарных
дней,
подле-
жащих
оплате
|
Размер
пособия в
процентах
к зара-
ботной
плате
|
Размер
дневного
пособия
(в руб. и
коп.)
|
Размер дневного
пособия,
исчисленного из
максимального
размера пособия
|
Размер дневного
пособия,
исчисленного из
МРОТ (в руб. и
коп.)
|
|
с "__"
____ 20__ г.
по "__" ___ 20__ г.
|
|
|
|
|
|
За счет средств
Фонда социального страхования
Российской
Федерации ___________________________________________________________
(сумма
пособия прописью)
За счет средств
работодателя ___________________________________________________
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к
выдаче) _________________________________________________________
(сумма
пособия прописью)
Сумма пособия
включена в платежную ведомость за _______________ месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера
_______________ Дата ________________