Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
6 августа 2007 г. N 5961-РХ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ, ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
Настоящие
методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и
социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения
между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о
займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение
туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых
актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического
и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N 251 "О создании Рабочей группы
по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам
диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и
сопутствующих заболеваний)") при участии ФГУ "Федеральный
научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия
Р.С.).
Введение
Эпидемия ВИЧ является дополнительным
фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения.
Необходимо вложение бюджетных
ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в
целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения.
Профилактику и контроль профессиональных
факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной
основе на рабочем месте в службах здравоохранения.
Осуществление национальной программы по
организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте
должно быть направлено:
- на разработку изменений законодательной
базы;
- развитию кадровых ресурсов для службы
здравоохранения;
- подготовки квалифицированного
медицинского персонала;
- создание условий, гарантирующих
безопасность, на рабочем месте.
Масштабы распространения ВИЧ-инфекции
соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем
передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается
передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи
передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты
должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь.
Передача ВИЧ в
условиях ЛПУ возможна:
- от пациента к медработнику;
- от медицинского работника к пациенту
при использовании инвазивных процедур;
- от пациента к пациенту.
Стремительный рост
количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска
профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских
работников. Только в 2001 году в одной из областей
России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими
жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при
оказании помощи ВИЧ-инфицированным.
В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52
документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии
у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами.
Еще 114 случаев профессионального
заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из
биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови,
наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью.
Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников
инструментами, загрязненными ВИЧ инфицированной кровью, развитие инфекции
наблюдалось в 21 случае.
Это соответствует средней вероятности
заражения 0,3%.
В РФ, в соответствии с приказом МЗ РФ N
295, ежегодно проводится тестирование на AT к ВИЧ медицинских работников,
осуществляющих помощь ВИЧ позитивным пациентам и работающих с материалами,
содержащими ВИЧ.
За весь период обследования с 1987 по
2006 гг. было выявлено более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое
из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами
заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное
употребление наркотиков.
Почти все случаи заражения ВИЧ
медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ
инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены,
внутривенных инъекций и переливания инфузионных
препаратов.
В России наиболее часто профессиональному
риску заражения ВИЧ подвергаются:
- Средний медицинский персонал -
процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях,
оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.
- Оперирующие хирурги и операционные
сестры.
- Акушеры-гинекологи.
- Патологоанатомы.
Биологические
жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ:
- кровь;
- сперма;
- влагалищные выделения;
- любые жидкости с примесью крови;
- содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды;
- синовиальная жидкость;
- цереброспинальная жидкость;
- плевральная жидкость;
- перикардиальная жидкость;
- амниотическая жидкость.
Факторы, от которых
зависит риск заражения ВИЧ:
- ВИЧ-статус пациента и стадия
заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания
(СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше.
- Получает ли пациент антиретровирусную
терапию; если получает, то риск заражения ниже.
- Наличие у пациента устойчивых к лечению
штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).
- Степень контаминации заразным
материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по
сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции.
- Степень нарушения целостности кожных
покровов и слизистой при травмировании медработника.
- Обработка раневой поверхности.
Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают
риск заражения.
- Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными
препаратами препятствует инфицированию.
Предотвращение
передачи инфекции в ЛПУ:
- Устранения опасности контакта с
инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например,
очков, перчаток, масок и защитной одежды.
- Безопасная организация труда.
- Непрерывное обучение персонала методам
профилактики инфекции.
Действия в случае
профессионального заражения:
1. Оперативно сообщать обо всех случаях
возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.
2. Направлять оперативное донесение в
Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося
заражения.
Администрации медицинских учреждений
надлежит разработать программу, включающую следующие элементы:
- оценить риск на рабочем месте;
- определять первоочередные задачи и
характер профилактических мероприятий;
- найти способы удовлетворения
потребностей в обеспечении защиты персонала;
- предусмотреть соответствующее
финансирование;
- применять стандарты и протоколы по
безопасности на рабочем месте;
- обеспечивать оптимальную рабочую
нагрузку на персонал;
- обучать новых сотрудников правилам
профилактики инфекций;
- проводить анализ случаев травматизма
при работе с иглами и другими острыми инструментами;
- постоянно осуществлять наблюдение и
выявлять вновь возникающие риски заражения;
- ознакомлять сотрудников с современными
источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с
примерами успешной борьбы с этими рисками;
- постоянно обучать медперсонал
безопасному обращению с травмоопасными и
инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватное утилизацию.
Меры
предосторожности, рекомендуемые для
медицинского персонала:
- Посещать занятия по профилактике
инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие
рекомендации, включая прививки от гепатита B.
- Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои
действия, в том числе, касающиеся их обезвреживания.
- Стараться не пользоваться опасным
медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно
эффективную замену ему.
- Не надевать колпачки на использованные
иглы.
- Своевременно выбрасывать использованные
иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный
контейнер.
- Без промедления сообщать обо всех
случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами,
инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую
медицинскую помощь.
- Сообщать администрации обо всех
замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.
- Оказывать содействие администрации при
выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение
устройствам с защитными приспособлениями.
- Подготовка медицинских работников всех
уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников,
консультантов и других специалистов.
- Предоставлять полную и точную
информацию о передаче и факторах риска инфекции.
- Обучать методам борьбы с дискриминацией
и стигматизацией.
- Разработать, внедрить и укрепить меры
по соблюдению конфиденциальности.
Действия при
состоявшихся аварийных ситуациях
При повреждении кожи (порез, укол), если
появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать
в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь,
кожу обработать 70 град. спиртом, затем раствором йода.
При попадании заразного материала на лицо
и другие открытые участки тела:
- тщательно моют мылом, затем протереть
кожу 70 град. спиртом.
Глаза:
- промыть водой.
При попадании заразного материала в
ротовую полость:
- прополоскать 70 град. спиртом.
При попадании заразного (или
подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:
- место немедленно обработать одним из
растворов дезинфицирующих средств;
- обеззаразить перчатки;
- снять халат и замочить в одном из
растворов;
- сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.
Кожу рук и другие участки тела под
загрязненной одеждой:
- протирают 70 град. спиртом.
Обувь обрабатывают двукратным протиранием
ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.
При попадании инфицированного материала
на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное
место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.
Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ
Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ
1. В медицинском учреждении должна быть
четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:
I этап - начало химиопрофилактики;
II этап - проведение подробного изучения
риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов.
2. При угрозе парентерального заражения:
повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом попадании зараженного
ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.
3. Очень важно начать химиопрофилактику
как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если
ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов,
имеющихся в наличии.
4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при
настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика
может быть назначена.
Показания к началу химиопрофилактики
Если контакт произошел с биологическим материалом,
взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику
парентерального заражения ВИЧ.
Если ВИЧ статус пациента, с кровью
которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование
на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс - тестов.
При получении положительного результата
рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения
ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения
диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.
Если ВИЧ статус потенциального источника
заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика
может быть назначена по эпидемиологическим показаниям
решением ответственного врача.
Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ
С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали
использовать в схемах химиопрофилактики
парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны
быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме
монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность
которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): Зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4
недель. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94 г.
Данная схема химиопрофилактики может быть
использована в качестве альтернативной при невозможности применения более
интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости
зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его
рекомендуется заменить на Фосфазид (по 0,4 г 2 раза в
сутки).
Схемы
высокоактивной противоретровирусной терапии,
рекомендуемые для проведения химиопрофилактики
парентерального и полового заражения ВИЧ
Основная схема:
Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2 р. в сутки + ламивудин
по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).
При невозможности своевременного начала
основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную
схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В
качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы
протеазы ВИЧ.
При развитии непереносимости одного из
препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами,
описанными в руководствах по противоретровирусной терапии
ВИЧ-инфекции.
Для схем,
включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.
Особенность применения эфавиренза.
Поскольку эфавиренз
обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре
беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного
возраста.
Особенность применения невирапина.
Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в
крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз
ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики
парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина
с последующим началом терапии по другой схеме.
При назначении химиопрофилактики
проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции
схемы терапии:
- биохимическое
(креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT);
- клиническое
(гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула);
- тест на беременность.
Поскольку срок начала химиопрофилактики
может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные
препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии,
предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.
Медицинский работник после эпизода
аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12
месяцев.
Оформление
аварийных ситуаций
- О каждом аварийном случае необходимо
немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.
- Травмы, полученные медработниками,
должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на
производстве.
- По факту травмы заполняется журнал
"По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования"
причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных
обязанностей.
Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа
по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач
по больнице.
- О факте травматизма следует доложить в
Центр СПИД и ЦГСЭН.
- Оформление аварийной ситуации
проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне
федерального правительства и субъектов Федерации.
Оформлять документацию в случае аварии
целесообразно по прилагаемой схеме:
Регистрация аварии в журнале аварий:
Форма N 1
Дата
___/___/____/, время _____ ч. _____ мин.
Ф.И.О.
медработника ______________________________________________
Должность
медработника ___________________________________________
Проводимая
манипуляция __________________________ краткое описание
аварии _________________________________________
предпринятые меры
__________________________________________________________________
подпись зав. подразделения (в
ночное время дежурного
и
ответственного
врача) ____________________________________
подпись старшей
мед. сестры
___________________________________
Форма N 2
Данные о
пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:
Ф.И.О.
___________________________________________________________
дата рождения
___/___/____/
адрес
____________________________________________________________
телефон
__________________________________
ВИЧ-статус:
1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден
- дата подтверждения
- стадия ВИЧ-инфекции
- находится ли пациент на противоретровирусной терапии
- уровень РНК в плазме
- количество СД4,
СД8 лимфоцитов, их отношение
2. ВИЧ статус неизвестен
- кровь на антитела к ВИЧ взята, но
результат не получен
- кровь на антитела к ВИЧ не взята
(указать причину)
3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ
4. Получен отрицательный результат
экспресс теста.
Вирусные гепатиты B и C:
1. - кровь на наличие HBsag
2. - кровь на наличие суммарных антител к
гепатиту C.
Стандартное лабораторное обследование на
антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:
- В день регистрации аварийной ситуации;
- через 3 месяца;
- 6 месяцев;
- 12 месяцев; после эпизода аварийного
контакта с источником заражения.
Пострадавший должен быть предупрежден,
что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода
наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы
избежать возможной передачи ВИЧ.
Учитывая последствия профессионального
заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N
38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 4,
гарантии в области труда статья 22.
Рекомендуемая
литература
1. Федеральный закон "О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.09.1999 г. N
52-ФЗ (изменения от 30.12.01; 10.01, 30.06 2003; 22.08.2004 года).
2. Федеральный закон "О
предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 30.03.1995 г. N 38 (изменен
от 22.08.2004 года).
3. Санитарные правила "Безопасность
работы с микроорганизмами I-II групп патогенности" СП 1.2.011-94.
Госкомсанэпиднадзора России. - Москва, 19941.
4. Санитарные правила "Безопасность
работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и гельминтами" СП
1.2.731-99. МЗ РФ. - Москва, 1999 г. (изменен
2.3.5.021-94 от 30.12.1994)
5. Санитарно-эпидемиологические правила
"Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому
надзору за вирусными гепатитами" СП 3.1.958-00. МЗ РФ. - Москва, 2000 г.
6. Санитарные правила "Гигиенические
требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся
дезинфекционной деятельностью" СП 3.5.675-97. Минздрав России. - Москва,
1998 г.
7. Санитарные правила и нормы "Правила
сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений"
СанПиН 2.1.7.728-99. ФЦГСЭН Минздрава России. - Москва, 1999 г.
8. Приказ МЗ "О мерах по снижению
заболеваемости вирусными гепатитами в стране" от 12.07.89 г N 408. -
Минздрав СССР - Москва, 1989 г.
9. Приказ Минздрава России "О
совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в
Российской Федерации" от 28.05.2001 г. N 176 (изменен: приняты гарантии в
ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) статья 4, гарантии в
области труда статья 22).
10. Приказ Минздравмедпрома
РФ "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в
Российской Федерации" от 16.08.1994 N 170.