Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября
2007 г. N 10480
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Во исполнение п. 3
Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об
утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656), приказываю:
1. Утвердить формы документов,
используемые при лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно
приложению N 2;
заявление о предоставлении
дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую
деятельность, согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении
дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую
деятельность, согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению
N 6;
уведомление об отказе в предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность,
согласно приложению N 8;
выписка из Приказа Росздравнадзора
согласно приложению N 9;
выписка из Приказа Росздравнадзора
согласно приложению N 10.
2. Контроль за
выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития И.Ф.Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Регистрационный
номер: ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное
наименование (в случае,
если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное
наименование
|
|
|
4.
|
Место нахождения
юридического лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес
лицензиата/соискателя
лицензии, адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса)
|
|
|
Государственный
регистрационный номер
(для юридического лица)
Основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя)
|
|
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
|
Данные документа,
подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
|
|
Наименование, код
подразделения,
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)
|
Код
подразделения _________
Адрес налоговой
инспекции _____________
|
|
Данные документа
о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
|
Выдан
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________
N ______________
|
|
6.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
|
7.
|
Адрес электронной
почты (при наличии)
|
|
в лице
__________________________________________________________,
(ФИО, должность
руководителя юридического лица или
индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить
лицензию на осуществление медицинской
деятельности
Достоверность представленных документов
подтверждаю
Руководитель
организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель
__________________
ФИО,
подпись
М.П.
"__"
_______ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для
осуществления
медицинской
деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица
или ФИО
индивидуального
предпринимателя
По адресам мест
осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого
территориально обособленного объекта
отдельно)
|
N п/п
|
Работы
(услуги)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
учреждения
(Индивидуальный
предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись
МП
"__" _____________ 200
г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер ___________________
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
________________________________
Наименование
юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального
предпринимателя
в
лице представителя соискателя
лицензии (лицензиата)
______________________________
представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял от
соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________
нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
┌───┬───────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐
│
N │ Наименование
документа │Кол-во│Дополнительно│
│п/п│ │листов│представлено │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│1.
│Заявление о предоставлении лицензии на │ │ │
│ │медицинскую деятельность с
указанием │ │ │
│ │заявляемых работ (услуг). │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│2.
│<*> Копии учредительных документов. │
│ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│3.
│<*> Копия платежного поручения с │ │ │
│ │оригинальной отметкой банка о
принятии │ │ │
│ │к исполнению
платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 2600 рублей) за │ │ │
│ │предоставление лицензии; платежа │ │ │
│ │(государственной
пошлины в размере │ │ │
│ │200 рублей)
за переоформление │ │ │
│ │документа, подтверждающего
наличие │ │ │
│ │лицензии;
платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 200 рублей) за
выдачу│ │ │
│ │дубликата, подтверждающего
наличие │ │ │
│ │лицензии;
платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 200 рублей) за │ │ │
│ │продление срока действия
лицензии. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│4.
│<*> Копия выданного в установленном │
│ │
│ │порядке санитарно-эпидемиологического │
│ │
│ │заключения о соответствии
соискателя │ │ │
│ │лицензии (лицензиата) санитарным │ │ │
│ │правилам осуществляемой
медицинской │ │ │
│ │деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│5.
│<*> Копии документов об образовании │
│ │
│ │(послевузовском
профессиональном │ │ │
│ │образовании,
повышении квалификации) и │ │ │
│ │документов, подтверждающих стаж
работы │ │ │
│ │руководителя юридического лица или
его │ │ │
│ │заместителя; │ │ │
│ │копии документов об образовании │ │ │
│ │(послевузовском,
дополнительном │ │ │
│ │профессиональном образовании,
повышении│ │ │
│ │квалификации) специалистов, состоящих
в│ │ │
│ │штате
соискателя лицензии или │ │ │
│ │привлекаемых
им на законном основании │ │ │
│ │для осуществления работ (услуг); │ │ │
│ │копии документов об образовании │ │
│
│ │(послевузовском,
дополнительном │ │ │
│ │профессиональном образовании, │ │ │
│ │повышении
квалификации) и документов, │ │ │
│ │подтверждающих
стаж работы │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя, │ │ │
│ │связанный с
выполнением работ (услуг). │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│6.
│<*> Копии документов, подтверждающих │
│ │
│ │наличие у соискателя лицензии на
праве │ │ │
│ │собственности или ином законном │ │ │
│ │основании
зданий, помещений, │ │ │
│ │необходимых
для осуществления │ │ │
│ │медицинской деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│7.
│<*> Копии документов, подтверждающих │
│ │
│ │наличие у соискателя лицензии на
праве │ │ │
│ │собственности или ином законном │ │ │
│ │основании
оборудования и другого │ │ │
│ │материально-технического
оснащения, │ │ │
│ │необходимых
для осуществления │ │ │
│ │медицинской деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│8.
│<*> Копии регистрационных удостоверений│ │ │
│ │и сертификатов соответствия на │ │ │
│ │используемую медицинскую
технику. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│9.
│<*> Копии документов об образовании и │
│ │
│ │квалификации работников
соискателя │ │ │
│ │лицензии, осуществляющих
техническое │ │ │
│ │обслуживание медицинской техники,
или │ │ │
│ │договора с организацией, имеющей │ │ │
│ │лицензию на осуществление этого
вида │ │ │
│ │деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│11.│Доверенность
на лицо, представляющее │ │ │
│ │документы на лицензирование. │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘
--------------------------------
<*>
Копии документов, не
заверенные нотариусом,
предоставляются
с предъявлением оригинала.
Документы
принял: Документы сдал
соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель
соискателя лицензии
(лицензиата) по
доверенности
Фамилия N _________________
Имя от
"__" __________________
Отчество По
почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего
органа Заявителя
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Регистрационный
номер: __________________________ от _____________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
N ______________, выданной
___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с
______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме
преобразования
________ <*> изменением наименования
юридического лица
________ <*> изменением места
нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест
осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или
индивидуальным
предпринимателем
________ <*> реорганизацией
юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени
или места жительства
индивидуального предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
┌──┬───────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │
Сведения о заявителе │ Сведения о
│ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1
│Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │фамилия, имя
и (в случае, │ │ │
│ │если имеется) отчество, │ │ │
│ │данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего
личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в│ │ │
│ │случае, если
имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│3
│Фирменное наименование │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│4
│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, место │ │ │
│ │жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя
(с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│5
│Адрес (адреса) мест │ │ │
│ │осуществления медицинской │ │ │
│ │деятельности │ │ │
│ │(адреса
территориально │ │ │
│ │обособленных объектов) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│6
│Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием
почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│7
│Государственный │ │ │
│ │регистрационный
номер (для │ │ │
│ │юридического лица), │ │ │
│ │основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │
│ │
│ │записи о
государственной │ │ │
│ │регистрации
(для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│8
│Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего
факт │________________│________________│
│ │внесения сведений о │________________│________________│
│ │юридическом
лице в Единый │(орган, выдавший│(орган,
выдавший│
│ │государственный
реестр │ документ)
│ документ) │
│ │юридических лиц или │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │индивидуальном │_______________ │_______________
│
│ │предпринимателе
в Единый │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │государственный реестр │_____________ N │_____________
N │
│ │индивидуальных │_______________ │_______________
│
│ │предпринимателей │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│9
│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│10│Наименование,
код │Код │Код │
│ │подразделения, адрес │подразделения │подразделения │
│ │налоговой инспекции │________________│________________│
│ │(с указанием
почтового │________________│________________│
│ │индекса) │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции │инспекции │
│ │ │________________│________________│
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│11│Данные
документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата на │________________│________________│
│ │учет в
налоговом органе │(орган,
выдавший│(орган, выдавший│
│ │ │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_______________
│_______________ │
│ │ │Бланк:
серия │Бланк: серия │
│ │ │_____________
N │_____________ N │
│ │ │_______________
│_______________ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┴────────────────┤
│12│Данные
документа, │Выдан │
│ │подтверждающего
факт │_________________________________│
│ │внесения изменений в │_________________________________│
│ │сведения о юридическом лице│ (орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный │_________________________________│
│ │реестр юридических лиц или │Дата
выдачи │
│ │индивидуальном │_________________________________│
│ │предпринимателе
в Единый │Бланк: серия
_______________ │
│ │государственный реестр │N ____________________ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13│Данные
документа, │Вид документа,
название, дата │
│ │являющегося
основанием для │издания и номер │
│ │переоформления документа, │ │
│ │подтверждающего
наличие │ │
│ │лицензии │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14│Контактный
телефон/факс │ │
│ │лицензиата │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15│Адрес
электронной почты │ │
│ │лицензиата (при наличии) │ │
└──┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
в лице
______________________________________________________,
(Ф.И.О., должность
руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую
деятельность.
Копию платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере
200 рублей) за переоформление
документа, подтверждающего
наличие
лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП "__"
_______________ 200 г.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
В
Федеральную службу по надзору
в сфере
здравоохранения
и
социального развития
Полное
наименование лицензиата
Исх. N _________
от
"__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего
наличие лицензии,
в соответствии с Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения
о лицензировании
медицинской деятельности"
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица, место жительства
индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный
регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для
юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит
выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие
лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель
организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
__________________
_________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый
адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная
служба по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
сообщает о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие
лицензии N [N
лицензии]
[наименование
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии]
по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ
(услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального
развития от [дата приказа] N
[N приказа].
Для
получения лицензии необходимо
предоставить документ,
удостоверяющий
личность гражданина, и
доверенность на право
получения
лицензии.
Заместитель
руководителя
________________
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый
адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная
служба по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
сообщает о предоставлении лицензии
на
медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического
лица или индивидуального предпринимателя] сроком
действия с [дата
начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по
адресу: [адрес места
осуществления деятельности], на
заявленные виды
работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от [дата приказа] N [N
приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ
(услуг)], приказ Федеральной службы по надзору
в
сфере
здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N
[N приказа] в
связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.
Заместитель
руководителя
______________
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый
адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная
служба по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает
о переоформлении [наименование
юридического лица или
индивидуального предпринимателя] документа,
подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность N [N
лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от
[дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для получения
лицензии необходимо предоставить
документ,
удостоверяющий
личность гражданина, и
доверенность на право
получения
лицензии.
Заместитель
руководителя
_________________
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Соискателю лицензии/
лицензиату
___________________________
Почтовый
адрес: ___________
___________________________
Выписка из
приказа Росздравнадзора
от
"__" _________ 200 г. ________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх.
отказать в предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской
деятельности
наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства
индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст.
_________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований
и условий
от
_____________).
Выписка верна.
Заместитель
руководителя
______________
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый
адрес: ___________
___________________________
Выписка из
приказа Росздравнадзора
от
"__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на
осуществление медицинской деятельности N _____________
сроком действия
с ____________ по _______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование
юридического лица/фамилия, имя
и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства
индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст.
_________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Заместитель
руководителя
__________________
Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый
адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из
приказа Росздравнадзора
от
"__" _________ 200 г. ________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx.
предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности N
__________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае,
если
имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и
(в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства
индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
руководителя ______________
Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 г. N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый
адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из
приказа
Росздравнадзора
от
"__" ______ 200 г. _____
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии на
осуществление
медицинской деятельности N _________ сроком действия
с ______________
по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на N ______,
сроком действия с _______ до
окончания срока действия
ранее выданной
лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в случае,
если
имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства
индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
руководителя
_______________