Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 декабря 2007 г. N 10606
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ИЗГОТОВЛЕНИЮ
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
ПО ЗАКАЗАМ ГРАЖДАН
Во исполнение п. 3
Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об
утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N
33, ст. 3499), и Постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 N 647 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 46, ст. 4797)
приказываю:
1. Утвердить формы документов,
используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии
(Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении
лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в
предоставлении лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из
реестра лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата
документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего
наличие лицензии) (Приложение N 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).
1.10. Уведомление о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).
1.11. Уведомление об отказе в продлении в
порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение
N 11).
2. Организацию работы по лицензированию
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального
развития (А.А.Корсунский).
3. Контроль за
исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
И.Ф.Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
Регистрационный
номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ
В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для
юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
┌─┐
│
│ О предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по
└─┘
изготовлению
протезно-ортопедических
изделий по заказам
граждан
┌─┐
│
│ Об оформлении приложения
к лицензии на
осуществление
└─┘
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам
граждан N ____________, предоставленной
_______________
_____________________
на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)
┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│
1.│Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование │ │
│ │юридического лица/ │ │
│ │Фамилия,
имя, отчество (в │ │
│ │случае, если
имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
2.│Сокращенное наименование <*>
│
│
│ │(если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
3.│Фирменное наименование <*>
│
│
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
4.│Место нахождения юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │Место жительства │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
5.│Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
6.│Адреса мест осуществления │1. │
│ │деятельности,
телефон (с │2. │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
7.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │(для
индивидуального │ │
│ │предпринимателя), │ │
│ │Государственный регистрационный│ │
│ │номер (для юридического лица) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
8.│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт внесения │____________________________│
│ │сведений о юридическом лице в │
орган, выдавший документ │
│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи __________ │
│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______ N _____│
│ │индивидуальном предпринимателе
│ │
│ │в Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных предпринимателей│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Наименование,
код │Код
подразделения │
│ │подразделения, адрес налоговой │____________________________│
│ │инспекции │Адрес налоговой
инспекции │
│ │(с указанием почтового индекса)│____________________________│
│ │ │____________________________│
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Данные
документа о постановке │Выдан ______________________│
│ │соискателя лицензии │____________________________│
│ │(лицензиата) на учет в │ орган, выдавший документ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи
______________ │
│ │ │Бланк:
серия ________ N ___ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный
телефон, факс │ │
│ │соискателя лицензии/лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес
электронной почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность
руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит
предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/
оформить приложение
к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан
(нужное
подчеркнуть).
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя _________________________
ФИО,
подпись
М.П.
"__"
___________ 200_ г.
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя
лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
наименование
соискателя
лицензии
(лицензиата)
а лицензирующий
орган _______________________ принял от соискателя
наименование
лицензирующего органа
лицензии
(лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии
(приложения к лицензии,
переоформления) на
осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1.
|
Заявление о
предоставлении лицензии
(приложения к лицензии)
|
|
|
|
2.
|
<*> Копии
учредительных документов
|
|
|
|
3.
|
Документ,
подтверждающий уплату
государственной пошлины за
предоставление лицензирующим органом
лицензии (переоформление лицензии)
|
|
|
|
4.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
|
5.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
|
6.
|
<*> Копии
документов,
свидетельствующих о поверке и (или)
калибровке средств измерений
|
|
|
|
7.
|
<*> Копии
технических условий на
протезно-ортопедические изделия
|
|
|
|
8.
|
<*> Копии
документов о высшем или
среднем профессиональном (техническом)
образовании, о высшем медицинском
образовании и стаже работы
специалистов, ответственных за
изготовление и качество протезно-
ортопедических изделий
|
|
|
|
9.
|
Доверенность на
лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*>
С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал:
_____________ Документы принял:
________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
Регистрационный номер: _________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан
регистрационный N __________,
выданного___________________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на
срок с ___________ по _____________
в связи с:
_________ <*>
реорганизацией
юридического лица в
форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места
нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого
вида
деятельности юридическим лицом
или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │ │
│ │полное
наименование │ │ │
│ │юридического
лица/Фамилия, имя,│
│ │
│ │отчество (в случае, если │ │ │
│ │имеется),
данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего личность │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя│
│ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование
<*> │ │ │
│ │(если
имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица;
Место жительства │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя│ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: ____________│
│ │лицензируемого
вида │____________________
│2. Адрес: ____________│
│ │деятельности (с указанием │2. Адрес:
│Основание изменения: │
│ │почтового
индекса) │____________________
│______________________│
│ │(с указанием оснований │ │ │
│ │изменения
адресов мест │ │ │
│ │осуществления
деятельности). ├───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤
│ │Перечень
протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │
│ │ортопедических
изделий, │п/п│ изделия │ нормативного │
│ │производство которых │ │ │
документа │
│ │осуществляется,
с указанием ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │обозначений
нормативных │1. │ │ │
│ │документов. │2. │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │ │
│ │соискателя
лицензии │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный
номер записи о │
│ │
│ │государственной
регистрации │ │ │
│ │(для индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный
регистрационный│
│ │
│ │номер
(для юридического лица) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │подтверждающего │____________________ │______________________│
│ │факт внесения сведений о │
(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в Единый │ документ) │ документ) │
│ │государственный
реестр │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │юридических
лиц или │____________________
│______________________│
│ │индивидуальном
предпринимателе │Бланк: серия _______ │Бланк:
серия _________│
│ │в
Единый государственный реестр│N __________________ │N
____________________│
│ │индивидуальных
предпринимателей│
│ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения __ │Код
подразделения ____│
│ │подразделения,
адрес налоговой │____________________ │______________________│
│ │инспекции │Адрес
налоговой │Адрес
налоговой │
│ │(с
указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции │
│ │ │____________________ │______________________│
│ │ │____________________
│______________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │лицензиата
на учет в налоговом │____________________ │______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │ │____________________
│______________________│
│ │ │Бланк:
серия _______ │Бланк: серия _________│
│ │ │N
__________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан
______________________________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о
│Дата выдачи
_________________________ │
│ │юридическом
лице в Единый
│Бланк: серия __________ N ___________ │
│ │государственный
реестр │ │
│ │юридических
лиц или │ │
│ │индивидуальном
предпринимателе │ │
│ │в
Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных
предпринимателей│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если
имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит переоформить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ,
подтверждающий наличие лицензии
на осуществление
деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию
платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о
принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере
200 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │ИФНС/лицензиату│
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка
из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 N
647:
1.xx.
предоставить лицензию N __________________ на
осуществление
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
сроком на 5 лет с _____________ по _______________
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП:
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адреса места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │соискателю
лицензии/лицензиату│
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка
из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 N
647:
1.xx. отказать
в предоставлении лицензии
на осуществление
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адреса места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст.
______________ Федерального закона
от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
- нарушение
пунктов _________________ Положения
о лицензировании
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан,
утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований
и условий
от ______).
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │ИФНС/лицензиату│
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка
из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В
соответствии со ст. 11
Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации от
04.11.2006
N 647:
1.xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан N ______ сроком
действия с _____
по _____, предоставленную _______________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на N ______
сроком действия с ________ до
окончания срока действия
лицензии наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │ лицензиату
│
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка
из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В
соответствии со ст. 11
Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации от
04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать
в переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком
действия с
______ по ______, предоставленную
_____________________
(наименование
лицензирующего
органа)
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст.
_______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение
пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам
граждан, утвержденного
Постановлением Правительства Российской
Федерации от
04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N
___________________
от
"__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для
юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра
лицензий
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и
полное наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
|
|
|
2.
|
Место нахождения
юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
3.
|
Почтовый
адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
4.
|
Адреса мест
осуществления
деятельности
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
в лице
__________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность
руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить
выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Руководитель
организации-заявителя _______________________________
ФИО,
должность, подпись
"__"
__________ 200_ г.
М.П.
Приложение N 8
к Приказу Федеральной
службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального развития
от 06.11.2007 г. N 3542-Пр/07
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N
___________________
от
"__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для
юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)
о предоставлении
дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие
лицензии
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и
полное наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
|
|
|
2.
|
Место нахождения
юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
3.
|
Основной
государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
(для индивидуального
предпринимателя),
Государственный регистрационный
номер
(для юридического лица)
|
|
|
4.
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
|
5.
|
Почтовый
адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6.
|
Адреса мест
осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)
|
|
|
7.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
в лице
__________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность
руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат
документа, подтверждающего
наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан.
--------------------------------
<*>
Лицензиат прилагает к
заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей
за выдачу
дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель
организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__"
__________ 200_ г.
М.П.
Приложение N 9
Регистрационный номер: ________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В
СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О
продлении в порядке переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
регистрационный N __________,
выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на
срок с ___________ по _____________
в
связи с окончанием срока действия лицензии
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая форма │ │ │
│ │и
полное наименование │ │ │
│ │юридического
лица/Фамилия, имя,│
│ │
│ │отчество (в случае, если │ │ │
│ │имеется),
данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего личность │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя│
│ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование
<*> │ │ │
│ │(если
имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического │
│ │
│ │лица; │ │ │
│ │Место
жительства │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя│
│ │
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: ____________│
│ │лицензируемого
вида │____________________
│2. Адрес: ____________│
│ │деятельности (с указанием │2. Адрес:
│Основание изменения: │
│ │почтового
индекса) │____________________
│______________________│
│ │(с указанием оснований │ │ │
│ │изменения
адресов мест │ │ │
│ │осуществления
деятельности). │ │ │
│ ├───────────────────────────────┼───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤
│ │Перечень
протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │
│ │ортопедических
изделий, │п/п│ изделия │
нормативного │
│ │указанных в лицензии, │ │ │ документа
│
│ │с
обозначением нормативных ├───┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │документов │1. │ │ │
│ │ │2. │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │ │
│ │государственной
регистрации │ │ │
│ │(для индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный
регистрационный│
│ │
│ │номер
(для юридического лица) │ │ │
│ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │____________________
│______________________│
│ │сведений о юридическом лице │
(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный │ документ) │ документ) │
│ │реестр
юридических лиц или │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │индивидуальном
предпринимателе │____________________ │______________________│
│ │в
Единый государственный реестр│Бланк: серия _______ │Бланк: серия
_________│
│ │индивидуальных
предпринимателей│N __________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения __ │Код
подразделения ____│
│ │подразделения,
адрес налоговой │____________________ │______________________│
│ │инспекции │Адрес
налоговой │Адрес
налоговой │
│ │(с
указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции │
│ │ │____________________
│______________________│
│ │ │____________________
│______________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________ │Выдан ________________│
│ │лицензиата
на учет в налоговом │____________________ │______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │ │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │ │____________________
│______________________│
│ │ │Бланк:
серия _______ │Бланк: серия _________│
│ │ │N
__________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан
______________________________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о
│Дата выдачи
_________________________ │
│ │юридическом
лице в Единый
│Бланк: серия __________ N ___________ │
│ │государственный
реестр │ │
│ │юридических
лиц или │ │
│ │индивидуальном
предпринимателе │ │
│ │в
Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных
предпринимателей│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если
имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________, просит продлить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ,
подтверждающий наличие лицензии
на осуществление
деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию
платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной
пошлины в размере
200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
Герб РФ
┌ ┐
Министерство здравоохранения │ ИФНС/лицензиату │
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌ ┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. продлить
в порядке переоформления документ,
подтверждающий
наличие лицензии на осуществление
деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ____ сроком
действия с
_____________ по ________________,
предоставленный
__________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на N ___ сроком
действия с __ до окончания
срока действия лицензии
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
__________________________________
ГРН/ОГРН
_____________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы
_____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
Герб России
┌ ┐
Министерство здравоохранения │ лицензиату │
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌ ┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации от
04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в
продлении в порядке
переоформления документа,
подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ______
сроком действия с ___________ по ________________,
предоставленного
_________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
________________________________________
ГРН/ОГРН
___________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение
ст. ____________ Федерального закона
от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение
пунктов _________________ Положения
о лицензировании
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан,
утвержденного Постановлением Правительства
Российской
Федерации от 04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы
_____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон