ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 28 ноября 2007 г. N 9000/30-3/и
О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ
ОМС В 1 ПОЛУГОДИИ 2007 ГОДА
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования направляет для использования в работе
информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в
системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1
полугодии 2007 года".
Заместитель директора
Е.Н.СУЧКОВА
ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ
СПРАВКА
"О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В 1 ПОЛУГОДИИ 2007 ГОДА"
Проведенный Федеральным фондом ОМС анализ
отчета за 1 полугодие 2007 года показал, что работа по защите прав граждан в
системе обязательного медицинского страхования проводится в 86 субъектах
Российской Федерации и г. Байконуре.
В рассматриваемый период в территориальные
фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые
медицинские организации (СМО) от граждан поступило 3187276 обращений (1
полугодие 2006 - 3193081).
Из общего числа обращений:
- в СМО поступило 3028841 обращение (95%)
и в ТФОМС - 158435 (5%) (1 полугодие 2006 - СМО - 3088399 (96,7%) и ТФОМС -
104682 (3,3%) соответственно);
- устные обращения составили 2109185
(66,2%) и письменные - 1078091 (33,8%) (1 полугодие 2006 - 2125426 (66,6%) и
1067655 (33,4%) соответственно);
- консультации по вопросам обязательного
медицинского страхования составили 548824 или 17,2% от общего числа обращений
(1 полугодие 2006 - 418782 или 13,1%, 1 полугодие 2005 - 423526 или 65,9%);
- заявления (обращения по поводу
реализации прав и законных интересов граждан, не связанные с их нарушением)
составили 2579463 или 80,9% общего числа обращений, в том числе 2563781 (99,4%)
заявлений о выдаче страхового медицинского полиса (1 полугодие 2006 - 2708326
или 84,8%, в том числе 2675127 (98,8%) заявлений о выдаче страхового
медицинского полиса).
Предложения по вопросам обязательного
медицинского страхования, поступившие в ТФОМС и СМО в 40 субъектах Российской
Федерации в 1 полугодии 2007 года, составили 1221 или 0,04% обращений (1
полугодие 2006 - 666 или 0,02%).
Показатель обращаемости граждан в ТФОМС и
СМО (на 100 тысяч населения) по Российской Федерации составил 2240 (1 полугодие
2006 - 2235,8).
Наибольший показатель обращаемости с
учетом "заявлений о выдаче страхового медицинского полиса" имел место
в федеральных округах:
- Северо-Западном - 7432,3, доля в числе
обращений по Российской Федерации составила 31,6% (Санкт-Петербург - 18535,7;
Псковская область - 17019,3) (1 полугодие 2006 - 9499,4, доля - 40,6%, г.
Санкт-Петербург - 23696 и Псковская обл. - 20100,0);
- Сибирском -
2792,6, доля - 17,1% (Усть-Ордынский Бурятский АО - 20954,9, Иркутская область
- 20001,7) (1 полугодие 2006 - 5284,6, доля - 32,6%, Иркутская область -
41937,3);
- Центральном -
2302,8, доля - 26,9% (Ярославская область - 39075,4) (1 полугодие 2006 - Южном
1068,7, доля - 7,6%, Ставропольский край - 6870,0).
Показатель обращаемости граждан в ТФОМС и
СМО за консультацией (разъяснением) по вопросам обязательного медицинского
страхования в Российской Федерации на 100 тыс. населения в 1 полугодии 2007
года составил 385,7. В общем числе (548824) консультаций устные составили 99,7%
(547026) и письменные - 0,3% (1798) (письменные обращения за консультацией не
зарегистрированы в 24 субъектах Российской Федерации и г. Байконур).
Удельный вес консультаций СМО составил
80,3% и ТФОМС - 19,7%.
Наибольший показатель обращаемости
граждан за консультацией на 100 тысяч населения отмечен в субъектах Российской
Федерации:
- Республика Татарстан - 2818,5 (устные - 99,9%);
- г. Москва - 2236,7 (устные
- 99,9%);
- Республика Калмыкия - 913,0 (устные - 100%);
- г. Санкт-Петербург - 755,5 (устные - 99,7%).
В отчетном периоде количество обращений
по поводу нарушенных прав и законных интересов (далее - жалобы), поступивших в
ТФОМС и СМО, составило 57768 или 1,8% общего числа обращений (1 полугодие 2006
- 65307 или 2%), в сравнении с аналогичным периодом 2006 года снижение на
11,5%.
Из общего числа жалоб 65% поступило в
страховые медицинские организации и 35% в территориальные фонды ОМС. Из числа
жалоб устные жалобы составили 73,9% ( в т.ч. ТФОМС -
31,6%, СМО - 42,2%), письменные - 26,1% (в т.ч. ТФОМС - 3,4%, СМО - 22,7%).
Показатель обращаемости граждан с
жалобами (на 100 тыс. населения) по Российской Федерации составил 40,6.
Наибольшие показатели обращаемости
граждан с жалобами имели место в следующих федеральных округах и субъектах
Российской Федерации:
- Дальневосточный - 75,3 на 100 тыс.
населения (Камчатская обл. - 187,3, Амурская - 172,9, Хабаровский край -
124,3);
- Северо-Западный - 58,2 (Псковская обл. - 133,2, Санкт-Петербург - 98,6);
- Южный - 51,9
(Чеченская Республика - 255,5, Республика Ингушетия - 179,6);
- Сибирский - 45,5 (Кемеровская обл. -
148,0).
В основных причинах
жалоб граждан основное место занимают вопросы: лекарственного обеспечения - 35%
(1 полугодие 2006 - 25,6%, 1 полугодие 2005 г. - 23,4%); взимания денежных
средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 23,4% (1 полугодие 2006 -
24,2%, 1 полугодие 2005 г. - 4,4%); обеспечения полисами ОМС - 8,6% (1
полугодие 2006 - 11,6%, 1 полугодие 2005 г. - 45,6%); выбора ЛПУ в системе ОМС - 8,3% (1 полугодие 2006 - 10,1%, 1
полугодие 2005 г. - 5,6%).
В 1 полугодии 2007 в сравнении с
аналогичным периодом 2006 года отмечен рост числа поступивших жалоб:
- по причинам, связанным с лекарственным
обеспечением по ДЛО, на 83% (16788 - в 2007 против 9172 в 2006);
- по вопросам организации работы ЛПУ на
19,9% (4331 - в 2007 против 3612 в 2006);
- по причинам ненадлежащего качества
медицинской помощи на 19,2% (3282 - в 2007 против 2753 в 2006);
- по вопросам этики и деонтологии
медицинских работников на 26,3% (721 - в 2007 против 571 в 2006).
В отчетном периоде отмечено снижение
жалоб к числу поступивших в 1 полугодии 2006 по причинам:
- взимания денежных средств за медицинскую
помощь по программе ОМС на 15,2% (13727 - в 2007 против 16192 в 2006);
- невозможности выбора ЛПУ в системе ОМС
на 27,3% (4878 - в 2007 против 6712 в 2006);
- обеспечения полисами ОМС на 34,8% (5063
- в 2007 против 7767 в 2006).
Обоснованными жалобами признано 33362 или
57,8% к числу жалоб, поступивших в 1 полугодие 2007 года (1 полугодие 2006 -
34682 или 53,1%).
В структуре причин обоснованных жалоб
основное место занимают жалобы по вопросам лекарственного обеспечения - 37,2%
(1 полугодие 2006 - 26,6%, 1 полугодие 2005 - 38,9%), в том числе по
дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан - 31% (1
полугодие 2006 - 20%, 1 полугодие 2005 - 25,2%); связанные с
взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС составляют -
26,2% (1 полугодие 2006 - 29,9%, 1 полугодие 2005 - 6%); по причине отсутствия
возможности выбора ЛПУ в системе ОМС - 9,3% (1 полугодие 2006 - 12%, 1
полугодие 2005 - 8,8%); по организации работы ЛПУ в системе ОМС - 7,3% (1
полугодие 2006 - 6%, 1 полугодие 2005 - 2,9%).
Также отмечен рост числа обоснованных
жалоб:
- по причинам, связанным с лекарственным
обеспечением по ДЛО, на 50,7% (10539 - в 2007 против 6996 в 2006);
- по вопросам организации работы ЛПУ на
19,2% (2472 против 2074 в 2006);
- по причинам ненадлежащего качества
медицинской помощи на 21,2% (1631 - в 2007 против 1346 в 2006);
- по вопросам этики и деонтологии
медицинских работников на 30,5% (377 - в 2007 против 289 в 2006).
Наибольшее количество обоснованных жалоб,
зарегистрированных в 71 субъекте Российской Федерации по причинам, связанным с
лекарственным обеспечением по ДЛО, отмечено в Свердловской области (20,2%
обоснованных жалоб по ДЛО в РФ), г. Санкт-Петербурге (11,5%), Тульской области
(6,4%), Республике Дагестан (4,9%).
Наибольшее количество обоснованных жалоб
на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС отмечено:
- в Кемеровской области - 35% числа жалоб
по данной причине в РФ, при значительном снижении обоснованных жалоб по
взиманию средств на 30,4% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года;
- в Иркутской области - 9,6%, при росте
по данной причине на 75,4% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года;
- в Амурской области - 8,2%, при
увеличении на 89,9% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года.
Из числа обоснованных жалоб по данной
причине 96,4% приходится на жалобы по взиманию денежных средств за медицинскую
помощь на территории страхования.
По данным 1 полугодия 2007 жалобы на
взимание средств за медицинскую помощь по программе ОМС не регистрировались в
Орловской области, Ненецком автономном округе, Республике Адыгея и г. Байконур.
Наибольшее количество обоснованных жалоб
по выбору ЛПУ в системе ОМС отмечено:
- в Ульяновской области - 22,7% числа
жалоб по данной причине в РФ;
- г. Санкт-Петербурге
- 15,6%;
- в Камчатской области - 14,8%;
- в Ставропольском крае - 13,9%.
Данные об обращениях граждан в ТФОМС и
СМО с жалобами и их причины в 1 полугодии 2007 г. представлены в Приложении 1,
в приложении 2 (не приводится).
Одним из основных разделов защиты прав
граждан в системе ОМС является организация и проведение вневедомственного
контроля качества медицинской помощи.
В 1 полугодии 2007
года работу по организации и проведению вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
осуществляли 11158 специалистов (1 полугодие 2006 - 11097, 1 полугодие 2005 -
9780), в т.ч. 4309 штатных (1 полугодие 2006 - 4022, 1 полугодие 2005 - 3551),
из них 1330 специалистов ТФОМС (1 полугодие 2006 - 1260, 1 полугодие 2005 -
1194) и 2979 СМО (1 полугодие 2006 - 2762, 1 полугодие 2005 - 2357). Общее
количество штатных специалистов по сравнению с аналогичным периодом увеличилось
на 7,1%, при этом в СМО - на 7,9%, в ТФОМС - на 5,6%.
Численность внештатных медицинских экспертов
составила 6849 или 61,4% от общего числа специалистов. Количество внештатных
врачей-экспертов в 1 полугодии 2007 по сравнению с 1 полугодием 2006
уменьшилось на 3,2% (1 полугодие 2006 - 7075, 1 полугодие 2005 - 6229 чел.).
Экспертизу качества медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования осуществляют 560 докторов
медицинских наук, 1543 кандидатов медицинских наук, 6439 врачей высшей
квалификационной категории.
В 1 полугодии 2007 прошли подготовку 1139
специалистов, участвующих в организации и проведении ЭКМП, или 10,2% от общего
количества специалистов.
В целом по Российской Федерации в 1
полугодии 2007 проведено 5,04 млн. экспертиз качества медицинской помощи (в
78,7% случаев экспертизу провели штатные эксперты, в 21,3% - внештатные
эксперты), что на 14,5% больше количества ЭКМП, проведенных в аналогичном
периоде 2006 - 4,4 млн.
В отчетном периоде
удельный вес экспертиз, проведенных штатными специалистами ТФОМС, составил
97,4% (отмечается увеличение удельного веса экспертиз, проведенных штатными
специалистами ТФОМС с 74,8% в 1 полугодии 2005 до 79,8% в 1 полугодии 2006 и
97,4% в 1 полугодии 2007), а соответственно удельный вес экспертиз, проведенных
внештатными специалистами ТФОМС, уменьшился с 25,2% в 1 полугодии 2005 до 20,2%
в 1 полугодии 2006 и до 2,6% в 1
полугодии 2007.
Удельный вес
экспертиз, проведенных штатными специалистами СМО, имеет тенденцию к снижению с
77,4% в 1 полугодии 2005 до 75,2% в 1 полугодии 2006 и до 74,9% в 1 полугодии
2007, а удельный вес ЭКМП, проведенных внештатными специалистами СМО, имеет
тенденцию к нарастанию с 22,6% в 1 полугодии 2005 до 24,8% в 1 полугодии 2006 и
достиг уровня 25,1% в 1 полугодии
2007.
УЧАСТИЕ
СПЕЦИАЛИСТОВ ТФОМС И СМО В ПРОВЕДЕНИИ ЭКМП
|
N
п/п
|
Проведение
ЭКМП
|
1
полугодие
2003 (%)
|
1
полугодие
2004 (%)
|
1
полугодие
2005 (%)
|
1
полугодие
2006 (%)
|
1
полугодие
2007 (%)
|
|
1
|
Проведение
ЭКМП ТФОМС
всего, в
т.ч.:
|
21,9
|
14,6
|
12,6
|
8,5
|
16,7
|
|
1.1
|
Штатными
специалистами
|
43,6
|
66,8
|
74,8
|
79,8
|
97,4
|
|
1.2
|
Внештатными
специалистами
|
56,4
|
33,2
|
25,2
|
20,2
|
2,6
|
|
2
|
Проведение
ЭКМП СМО
всего, в
т.ч.:
|
78,1
|
85,4
|
87,4
|
91,5
|
83,3
|
|
2.1
|
Штатными
специалистами
|
67,4
|
76,5
|
77,4
|
75,2
|
74,9
|
|
2.2
|
Внештатными
специалистами
|
32,6
|
23,5
|
22,6
|
24,8
|
25,1
|
В целом по Российской Федерации среднее
число экспертиз качества медицинской помощи на 1 медицинского эксперта в 1
полугодии 2007 составило 553 (1 полугодие 2006 - 477), при этом:
- на 1 штатного эксперта ТФОМС приходится
1021 ЭКМП (1 полугодие 2006 - 422);
- на 1 штатного эксперта СМО - 1687
(полугодие 2006 - 1747);
- на 1 внештатного медицинского эксперта
- 166,9 ЭКМП (1 полугодие 2006 - 158). Данные по субъектам РФ в приложении 3
(не приводится).
Составляющими экспертизы качества
медицинской помощи являются плановая и целевая экспертиза качества медицинской
помощи, проводимая СМО и ТФОМС.
В 1 полугодии 2007 экспертами ТФОМС и СМО
проведено 3,8 млн. плановых ЭКМП, что составляет 75,3%
от всего количества ЭКМП, и 1,24 млн. целевых ЭКМП (24,7% от всего количества
ЭКМП) (в 1 полугодии 2006 - 3,4 млн. плановых (77%) и 1 млн. целевых (23%)
ЭКМП).
СТРУКТУРА ВИДОВ
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
|
Виды ЭКМП
|
1 полугодие
2006 (% к
общему
числу ЭКМП)
|
1 полугодие
2007 (% к
общему
числу ЭКМП)
|
|
Плановых
ЭКМП
|
77
|
75,3
|
|
Из них очных
|
2,8
|
2,5
|
|
Целевых ЭКМП
|
23
|
24,7
|
|
Из них очных
|
3,1
|
0,9
|
|
ЭКМП
амбулаторно-поликлинической помощи
|
67,9
|
76,9
|
|
ЭКМП стационарной
помощи
|
28,8
|
20,7
|
|
ЭКМП
стационарозамещающей помощи
|
3,3
|
2,4
|
ДИНАМИКА УДЕЛЬНОГО
ВЕСА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ЦЕЛЕВЫХ ЭКМП
|
Виды ЭКМП
|
1
полугодие
2003 (%)
|
1
полугодие
2004 (%)
|
1
полугодие
2005 (%)
|
1
полугодие
2006 (%)
|
1
полугодие
2007 (%)
|
|
По обращениям
застрахованных
граждан
|
0,6
|
0,6
|
0,4
|
0,3
|
0,2
|
|
Повторные, из
них:
|
0,5
|
0,4
|
4,4
|
2,2
|
4,2
|
|
При несогласии
ЛПУ с резуль-
татами ЭКМП
|
11,3
|
12,2
|
0,7
|
0,04
|
0,06
|
В ходе проведения экспертизы качества
медицинской помощи в 1 полугодии 2007 года выявлено 2,6 млн. нарушений или 5,1
нарушений на каждые 10 проведенных экспертиз (1 полугодие 2006: всего - 2,3
млн., 5,2 нарушений на каждые 10 ЭКМП, 1 полугодие 2005: всего - 1,6 млн., 4,9
нарушений на каждые 10 ЭКМП).
Основными нарушениями, выявленными при
проведении экспертизы качества медицинской помощи, являются: необоснованное
завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи - 1295188 (51%),
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - 446061 (17%), действия,
препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи, - 370312 (14%),
необоснованное назначение лекарственных средств по дополнительному
лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан - 67781 (3%).
ДИНАМИКА УДЕЛЬНОГО
ВЕСА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ,
ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ЭКМП
|
Основные
нарушения
|
1
полугодие
2003 (%)
|
1
полугодие
2004 (%)
|
1
полугодие
2005 (%)
|
1
полугодие
2006 (%)
|
1
полугодие
2007 (%)
|
|
Необоснованное
завышение
объема и
стоимости ока-
занной меди-
цинской помощи
|
23,4
|
36,5
|
47,9
|
55,1
|
51
|
|
Оказание меди-
цинской помощи
ненадлежащего
качества
|
33,8
|
23,3
|
16,2
|
15,6
|
17
|
|
Действия,
препятствующие
проведению
оценки КМП
|
23,5
|
26,6
|
21,4
|
11,5
|
14
|
|
Необоснованное
назначение ЛС
по ДЛО
|
|
|
|
9,2
|
3,0
|
В структуре нарушений, выявленных при
проведении экспертизы качества медицинской помощи, отмечено увеличение
удельного веса нарушений на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
с 15,6% (1 полугодие 2006) до 17% в отчетном периоде.
При этом количество обращений граждан с
жалобами на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 1 полугодии
2007 в сравнении с аналогичным периодом 2006 также увеличилось на 19,2%, а
обоснованных жалоб на качество медицинской помощи выросло на 21,2%.
ДИНАМИКА ЧИСЛА
ЖАЛОБ НА КМП И ЧИСЛА ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ КМП
|
Данные
наблюдения
|
1 полуго-
дие 2005
|
1 полугодие
2006
|
1 полугодие
2007
|
|
Поступившие
жалобы на КМП
|
2997
|
2753
|
3282
|
|
Обоснованные
жалобы по КМП
|
1596
|
1346
|
1631
|
|
%
обоснованности
|
53,3
|
48,9
|
49,7
|
|
Выявлены
нарушения по
ненадлежащему КМП
|
257099
|
363449
|
446061
|
|
Удельный вес
нарушений КМП (%)
|
16,2
|
15,6
|
17
|
Из общего числа нарушений, выявленных при
ЭКМП, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 42,5% случаев
установлено внештатными медицинскими экспертами, 54,5% штатными экспертами СМО
и 3% - ТФОМС.
Отмечено, что в 30 субъектах Российской
Федерации выявление нарушений ненадлежащего качества медицинской помощи в
основном возложено на внештатных медицинских экспертов, в 28 субъектах и г.
Байконур данные нарушения были установлены чаще штатными экспертами СМО. В
Республике Ингушетия, Чукотском и Корякском автономных округах эта работа
осуществляется только ТФОМС из-за отсутствия внештатных медицинских экспертов и
СМО.
Целенаправленность по выявлению случаев
оказания медицинской помощи ненадлежащего качества отмечена при организации и
проведении ЭКМП в следующих субъектах Российской Федерации: Республика Удмуртия
- 96%, Усть-Ордынский Бурятский автономный округ - 95%, Челябинская область -
84%, Курская область - 75%, Ненецкий автономный округ - 74%, Краснодарский край
- 71% к общему числу нарушений.
В 1 полугодии 2007 92,3% случаев
необоснованного завышения объема и стоимости оказанной медицинской помощи
установлены штатными экспертами СМО, 6,3% - внештатными экспертами, 1,4% -
ТФОМС. Значительный удельный вес (51%) данного нарушения отмечен за счет целенаправленности
экспертизы в 8 субъектах Российской Федерации, в которых суммарное число
указанных нарушений составляет 54,6% к общему числу аналогичных нарушений,
выявленных по Российской Федерации.
|
Субъект РФ
|
Случаи
необоснованного
завышения объема
и стоимости МП
|
Удельный вес к
числу выявленных
нарушений в %
|
|
Москва
|
563824
|
99
|
|
Мурманская
область
|
19069
|
94
|
|
Новгородская
область
|
3216
|
81
|
|
Нижегородская
область
|
44142
|
75
|
|
Астраханская
область
|
39502
|
73
|
|
Республика
Коми
|
12539
|
73
|
|
Самарская
область
|
10953
|
72
|
|
Приморский
край
|
13315
|
70
|
Из-за особенностей
организации вневедомственного контроля КМП в форме ведомственного
статистического наблюдения не отражены случаи необоснованного завышения объема
и стоимости оказанной медицинской помощи в Челябинской области и в
Усть-Ордынском Бурятском автономном округе, а удельный вес данного нарушения
менее 2% отмечен в Чеченской Республике, Республиках Калмыкия, Татарстан и
Удмуртия, Томской и Тюменской областях.
Наряду с этим, в
структуре выявленных нарушений удельный вес действий, препятствующих оценке
КМП, возрос в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 1 полугодием 2006 с 11,5% до
14,0%, а удельный вес выявленных нарушений, связанных с необоснованным
назначением лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению
в 1 полугодии 2007, снизился по сравнению с аналогичным периодом 2006 с 9,2% до
3,0%.
В 1 полугодии 2007 в результате
проведения экспертами ТФОМС (7,1%) и СМО (92,9%) первичного экспертного
контроля 781,6 млн. счетов за оказанные медицинские услуги выявлено 12,3 млн.
нарушений или в 1,6% предъявленных счетов. Данные по субъектам РФ представлены
в приложении 4 (не приводится).
Представленные данные в 1 полугодии 2007
года свидетельствуют, что первичный экспертный контроль только специалистами
ТФОМС осуществлялся в 3 субъектах Российской Федерации: Оренбургской области,
Республике Ингушетия и Чукотском автономных округах.
Специалистами СМО
без участия ТФОМС первичный экспертный контроль осуществлялся в 20 субъектах
Российской Федерации: в Калининградской, Костромской, Липецкой, Магаданской,
Новосибирской, Омской, Орловской, Саратовской, Тамбовской, Тульской и
Ульяновской областях, в г. Москве, в Республиках Дагестан,
Кабардино-Балкарской, Саха (Якутия), Тыва и Чеченской, Агинском Бурятском,
Усть-Ордынском, Ямало-Ненецком автономных округах.
СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ
НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ
В РЕЗУЛЬТАТЕ ПЕРВИЧНОГО ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ
|
|
1
полугодие
2004 (%)
|
1
полугодие
2005 (%)
|
1
полугодие
2006 (%)
|
1
полугодие
2007 (%)
|
|
Правильности
оформления
реестров счетов
|
64,7
|
67,1
|
36,8
|
41,6
|
|
Принадлежности
застрахо-
ванных к СМО
|
-
|
-
|
19,7
|
26,0
|
|
Определение кода
услуги
или шифра МКБ
|
12,7
|
11,9
|
4,9
|
7,0
|
|
Включение в
реестр сче-
тов услуг, не входящих в
территориальную програм-
му ОМС
|
13,6
|
12,6
|
10,4
|
5,0
|
|
Включение в
реестр сче-
тов не лицензированных
видов медицинских услуг
|
2,9
|
2,2
|
2,7
|
5,1
|
|
Другие
нарушения
|
6,1
|
6,2
|
25,5
|
15,4
|
В 1 полугодии 2007
года по результатам вневедомственного контроля КМП медицинским учреждениям
недоплачено 3,4 млрд. руб. (1 полугодии 2006 - 2,7 млрд. руб.), что в 1,3 раза
больше чем в 1 полугодии 2006 г. При этом доля недоплаченных средств по
результатам ЭКМП составила 24,7% (1 полугодии 2006 - 22,2%, 1 полугодии 2005 -
21,7%), по результатам первичного экспертного контроля - 75,3% (1 полугодии
2006 - 77,8%, 1 полугодии
2005 - 78,3%).
В 1 полугодии 2007 года меры финансового
воздействия по результатам экспертизы качества медицинской помощи и первичного
экспертного контроля не применялись (как и в предыдущие годы) только в Тверской
области.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
НЕДОПЛАЧЕННЫХ СРЕДСТВ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКМП И МЭЭ
|
Направления
использования
средств
|
1
полугодие
2003 (%)
|
1
полугодие
2004 (%)
|
1
полугодие
2005 (%)
|
1
полугодие
2006 (%)
|
1
полугодие
2007 (%)
|
|
На ликвидацию
причин ненад-
лежащего КМП
|
14,6
|
11,0
|
7,5
|
8,3
|
10,3
|
|
На оплату
медицинских
услуг
|
80,7
|
84,7
|
88,0
|
88,4
|
86,1
|
|
На ведение
дела
|
2,9
|
2,7
|
3,4
|
3,3
|
3,6
|
|
На другие цели
|
1,8
|
1,6
|
1,1
|
-
|
-
|
Из недоплаченных и направленных средств
на ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинской помощи 45,3%
использовано на улучшение условий оказания медицинской помощи, 6,7% - на
повышение квалификации медицинских работников, 47,3% - на внедрение новых
технологий и оборудования, 0,7% - на совершенствование нормативно-методической
документации.
В среднем по Российской Федерации от
суммы финансовых средств, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам
вневедомственного контроля качества медицинской помощи, использовано 89,6%
средств (1 полугодие 2006 - 91,1%). Вместе с тем, низкое использование
недоплаченных средств отмечено в областях: Томской - 24,3%, Мурманской - 27%,
Кировской - 46,2%, Рязанской - 55,5%, Саратовской - 56,5%; в Республиках:
Чувашия - 34,9%, Ингушетия - 36,3%, Тува - 40,8%, Татарстан - 47,5%,
Башкортостан - 47,9%.
Задачей ТФОМС и СМО является разрешение
споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи
между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного
разбирательства.
В 1 полугодии 2007 г. практика досудебной
защиты прав граждан проводилась в большей части субъектов Российской Федерации
и г. Байконуре за исключением Ненецкого автономного округа, где обращения в
отчетный период не были связаны с нарушением прав граждан и их законных
интересов.
В 1 полугодии 2007 года из 33362
обоснованных жалоб, разрешенных в досудебном порядке, 63,4% случаев рассмотрено
СМО и 36,6% - ТФОМС, при этом удовлетворено 32050 обращений (96,1%), в т.ч.
7158 с материальным возмещением, что составило 22,3% к числу удовлетворенных
обращений. Сумма возмещения ущерба составила 13,1 млн. руб. или в среднем
1826,8 руб. на один случай (1 полугодие 2006 - 15,1 млн. руб., 1886 руб. на
один случай, 1 полугодие 2005 - 19,9 млн. руб., 1712,4 руб. на один случай).
Существенные величины сумм материального
возмещения в расчете на 1 случай, урегулированный в досудебном порядке,
отмечаются в Курганской области - 23,7 тыс. рублей, в Корякском автономном
округе - 12,7 тыс. рублей, в г. Москве - 10 тыс. рублей.
Вместе с тем, споры, возникшие при
оказании медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, не
всегда урегулируются на уровне досудебного разбирательства.
По итогам 1 полугодия 2007 года данные о
защите прав и законных интересов граждан в системе ОМС в судебном порядке
представлены из 44 субъектов Российской Федерации (1 полугодие 2006 - 34
субъекта РФ).
Указанные данные свидетельствуют, что на
начало 2007 года в производстве находилось 200 судебных дел, подано в 1
полугодии - 247 исков. Рассмотрено в судебном порядке 153 спорных случая, из
них 105 судебных исков удовлетворено (68,6%). Сумма возмещения ущерба по
удовлетворенным судебным искам составила 5184,6 тыс. рублей или 49,4 тыс. руб.
в среднем на 1 иск (1 полугодие 2006 - 18,2 тыс. руб., 1 полугодие 2005 - 16,4
тыс. руб.). В общей сумме возмещения ущерба сумма морального вреда,
установленная судом, составила 2475,1 тыс. руб. или 47,7% суммы ущерба (1 полугодие
2006 - 1125 тыс. рублей или 46,6%).
Основными причинами спорных случаев,
разрешенных в судебном порядке, явились поданные пациентами судебные иски,
связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи (62,2% исков),
взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС (21% исков),
недостатками в лекарственном обеспечении (16,4% исков) (1 полугодие 2006
соответственно - 65,3% исков, 25,6% и 8,5% исков).
ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН
В СУДЕБНОМ ПОРЯДКЕ
|
Судебные иски
поданы и
удовлетворены
|
1 полуго-
дие 2003
г. (%)
|
1 полуго-
дие 2004
г. (%)
|
1 полуго-
дие 2005
г. (%)
|
1 полуго-
дие 2006
г. (%)
|
1 полуго-
дие 2007
г. (%)
|
|
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
|
Пациент
|
135
|
86,0
|
110
|
78,0
|
92
|
68,1
|
107
|
80,5
|
80
|
76,2
|
|
ТФОМС
|
9
|
5,7
|
11
|
7,8
|
23
|
17,0
|
16
|
12,0
|
2
|
1,9
|
|
СМО
|
4
|
2,5
|
14
|
9,9
|
19
|
14,2
|
4
|
3,0
|
7
|
6,7
|
|
Страхователь
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Другие
|
9
|
5,8
|
6
|
4,3
|
1
|
0,0
|
6
|
4,5
|
16
|
15,2
|
|
Всего
|
157
|
100
|
141
|
100
|
135
|
100
|
133
|
100
|
105
|
100
|
СТРУКТУРА
УДОВЛЕТВОРЕННЫХ СУДЕБНЫХ ИСКОВ И СУММА ВОЗМЕЩЕНИЯ
|
Судебные
иски поданы
|
Количество
удовлетворенных
судебных исков
|
Сумма возмещения
по удовлетворенным
искам, всего
(руб.)
|
В том числе
с
моральным вредом
(% к сумме
возмещения)
|
|
Пациент
|
80
|
4090606,0
|
34,2
|
|
ТФОМС
|
2
|
119371,3
|
96,3
|
|
СМО
|
7
|
923800,0
|
98,7
|
|
Страхователь
|
-
|
-
|
-
|
|
Другие
|
16
|
50791,0
|
98,4
|
|
Всего
|
105
|
5184568,3
|
47,7
|
Выводы о состоянии
защиты прав и законных интересов
граждан в системе обязательного медицинского
страхования
в Российской Федерации в 1 полугодии 2007 года
1. В 1 полугодии 2007
года форма ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация
защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского
страхования", утвержденная Приказом ФОМС от 02.06.2006 N 64, позволила
более полно отразить объем поступающих обращений граждан и юридических лиц в
страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного
медицинского страхования, провести анализ и динамику поступивших обращений в
сравнении с аналогичным периодом 2006 года и сделать выводы, что общее
количество поступивших обращений в 1 полугодии 2007 года по сравнению с 1
полугодием 2006 года осталось на прежнем уровне и превысило 3 млн.
2. В 1 полугодии 2007
года уточнение понятия "Жалоба" позволило в ведомственном
статистическом наблюдении провести сравнительный анализ обращаемости граждан по
поводу восстановления нарушенных прав и интересов, что подтверждается
увеличением удельного веса обоснованных жалоб до 57,8% в 1 полугодии 2007 года
по сравнению с 53,1% от поступивших жалоб в 1 полугодии 2006 года.
3. В основных причинах обоснованных жалоб
в 1 полугодии 2007 года на первое место по сравнению с 1 полугодием 2006 года
вышли вопросы лекарственного обеспечения, в том числе по дополнительному
лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, затем взимание денежных
средств.
4. В структуре основных нарушений,
выявленных при проведении первичного экспертного контроля, наибольший удельный
вес составляют нарушения порядка оформления реестров счетов, нарушения,
связанные с принадлежностью застрахованных к СМО, определение кода услуги и
шифра МКБ; в динамике по сравнению с 1 полугодием 2006 года отмечается снижение
нарушений, связанных с включением в реестр счетов услуг, не входящих в
территориальную программу ОМС, почти в 2 раза, при этом почти в 2 раза возросло
число нарушений, связанных с включением в реестр счетов не лицензированных
видов медицинских услуг.
5. В структуре основных нарушений,
выявленных при проведении ЭКМП, наибольший удельный вес продолжают занимать
нарушения, связанные с завышением объема и стоимости оказанной медицинской
помощи, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в 1 полугодии 2007
года по сравнению с 1 полугодием 2006 года возросло с 15,6% до 17%.
6. Федеральный фонд ОМС на основании
анализа представленных субъектами Российской Федерации материалов по форме N ПГ
"Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе
обязательного медицинского страхования" рекомендует территориальным фондам
ОМС оптимизировать работу по предотвращению нарушений прав и законных интересов
застрахованных граждан.
Приложение N 1
ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН В
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ
ФОНДЫ ОМС И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
В 1 ПОЛУГОДИИ 2007 ГОДА С ЖАЛОБАМИ И ИХ ПРИЧИНЫ
┌───────────────────────────────────┬───────────┬────────────────┐
│ Жалобы │ Число │Из них признано │
│ │ │ обоснованными │
│ ├─────┬─────┼─────┬──────────┤
│ │абс. │
в % │абс. │% от числа│
│ │ │
│ │по данной │
│ │ │
│ │ причине │
│ │ │
│ │ (гр. 4
│
│ │ │
│ │ к гр. 2) │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5
│
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│Поступило
жалоб: │57768│100,0│33362│57,8 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│Причин,
указанных в жалобах, всего:│58573│100,0│33994│58,0 │
│В
том числе: │ │
│ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│обеспечение
полисами ОМС │5063 │8,64
│1997 │39,4 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│выбор
ЛПУ в системе ОМС - всего, │4878 │8,33
│3143 │64,4 │
│из
них на территории страхования │4316
│7,37 │2926 │67,8 │
│вне
территории страхования │562 │0,96 │217 │38,6 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│выбор
врача │925 │1,58 │334 │36,1 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│организация
работы ЛПУ │4331 │7,39
│2472 │57,1 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│санитарно-гигиенич.
состояние ЛПУ │276 │0,47 │104 │37,7 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│этика
и деонтология медицинских │721
│1,23 │377 │52,3 │
│работников │
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│качество
медицинской помощи │3282 │5,6 │1631 │49,7 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│лекарственное
обеспечение, всего: │20498│35,0
│12636│61,6 │
│в
том числе: │ │
│ │ │
│-
в стационаре │2880
│4,92 │1690 │58,7 │
│-
в стационаро-замещающем учр. │355 │0,61 │221 │62,3 │
│-
в амбулаторно-поликлиническом │17263│29,47│10725│62,1 │
│из
них: │ │
│ │ │
│-
по ДЛО отд. кат. граждан │16788│28,66│10539│62,8 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│отказ
в медицинской помощи по │3234 │5,52
│1969 │60,9 │
│программе
ОМС, всего: │ │
│ │ │
│из
них: │ │
│ │ │
│-
на территории страхования │2301 │3,93 │1437 │62,5 │
│-
вне территории страхования │933 │1,59 │532 │57,0 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│взимание
денежных средств за мед. │13727│23,44│8921
│65,0 │
│помощь
по программе ОМС, всего: │ │
│ │ │
│из
них: │ │
│ │ │
│-
на территории страхования │12879│21,99│8601
│66,8 │
│-
вне территории страхования │848 │1,45 │320 │37,7 │
├───────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│Прочие
причины │1638 │2,8 │410
│25,0 │
└───────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴──────────┘