МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 января 2008 г. N 14
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОЛНОМОЧИЙ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ,
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ
С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
Во исполнение постановления Правительства
Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа,
подтверждающего наличие лицензии" и в соответствии с постановлением
Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации
лицензирования отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30, Положением о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 N 416, Положением о лицензировании деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648,
Положением о Министерстве здравоохранения Московской области, утвержденным постановлением
Правительства Московской области от 17.10.2007 N 790/28 (в редакции от
29.12.2007), приказываю:
1. Утвердить формы документов,
используемых при лицензировании медицинской деятельности, согласно приложениям
N 1-19.
2. Утвердить формы документов, используемых
при лицензировании фармацевтической деятельности, согласно приложениям N 20-37.
3. Утвердить формы документов,
используемых при лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, согласно приложениям N 38-55.
4. Первому заместителю министра
здравоохранения Правительства Московской области (Герцев К.Б.), Управлению
лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности и контроля качества
медицинской помощи (Чупринина Н.С.) организовать работу по лицензированию
медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, в соответствии с настоящим
приказом.
3. Контроль за выполнением настоящего
приказа оставляю за собой.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Регистрационный номер:
______________________ дата "__" ______ 200__ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность
┌───┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│1.
│Организационно-правовая форма и
│
│
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; фамилия, имя и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество, данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2.
│Сокращенное наименование (в случае,
│
│
│ │если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│3.
│Фирменное наименование
│
│
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│4.
│Место нахождения юридического лица;
│
│
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│5.
│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии, адреса мест
осуществления │ │
│ │деятельности (с указанием
почтового │ │
│ │индекса) │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │Государственный регистрационный │ │
│ │номер (для юридического лица) │ │
│ │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации (для │ │
│ │индивидуального предпринимателя) │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │Данные документа,
подтверждающего │Выдан
________________________ │
│ │факт внесения сведений о юридическом │ (орган, выдавший │
│ │лице в Единый государственный реестр │ документ) │
│ │юридических лиц или
индивидуальном │Дата выдачи
_____________ │
│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия ____________ │
│ │государственный реестр индивидуальных│N
_______________________ │
│ │предпринимателей │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │Наименование, код подразделения, │Код подразделения ____________ │
│ │адрес налоговой инспекции (с │Адрес налоговой │
│ │указанием почтового индекса) │инспекции ____________________ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │Данные документа о постановке │Выдан ________________________ │
│ │соискателя лицензии на учет в │ (орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ) │
│ │ │Дата
выдачи _____________ │
│ │ │Бланк:
серия ____________ │
│ │ │N
_______________________ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6.
│Контактный телефон, факс
│
│
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│7.
│Адрес электронной почты (при наличии)│ │
└───┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
в лице
___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании ________________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит
предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель
(ФИО)
"___"
__________ 200__ г.
М.П.
Приложение N 1
к заявлению
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Перечень
заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской
деятельности
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест
осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально
обособленного объекта
отдельно)
|
N
п/п
|
Работы (услуги)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
учреждения
(Индивидуальный
предприниматель) __________________
ФИО, подпись
М.П. "____"
__________ 200__ г.
Приложение N 2
к заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим
удостоверяется, что _____________________________________________
(Наименование юридического лица;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального
предпринимателя)
в лице
представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
_______________________________________
представил, а лицензирующий орган -
Министерство
здравоохранения Московской области
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
принял от
соискателя лицензии (лицензиата) "_____" ______________ 200___ г.
за N
___________________________ нижеследующие документы для предоставления
лицензии на
медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие
лицензии (нужное подчеркнуть).
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1.
|
Заявление о
предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг)
|
|
|
|
2.
|
<*> Копии
учредительных документов
|
|
|
|
3.
|
<*> Копия
платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 300 рублей)
за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии; платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за рассмотрение заявления
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии
|
|
|
|
4.
|
<*> Копия
выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности
|
|
|
|
5.
|
<*> Копии
документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) специалистов, состоящих в штате
соискателя лицензии или привлекаемых им на
законном основании для осуществления работ
(услуг);
копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) и документов, подтверждающих
стаж работы индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг)
|
|
|
|
6.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности
|
|
|
|
7.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования и
другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности
|
|
|
|
8.
|
<*> Копии
регистрационных удостоверений и
сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику
|
|
|
|
9.
|
<*> Копии
документов об образовании и
квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора с
организацией, имеющей лицензию на
осуществление этого вида деятельности
|
|
|
|
11.
|
Доверенность на
лицо, представляющее документы
на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные
нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы
принял: Документы
сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность
сотрудника
Руководитель соискателя лицензии
Министерства
здравоохранения (лицензиата)
или индивидуальный
Московской
области
предприниматель
Представитель соискателя
лицензии (лицензиата)
по доверенности
Фамилия N
________________________
Имя от
"___" _________________
Отчество
По почте
Подпись
Подпись
М.П.
М.П.
Лицензирующего
органа
Заявителя
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Регистрационный номер:
_______________________ от "__" _______ 200__ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
N
____________________________, выданной __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с ___________ по _______________
в связи с:
__________
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________
<*> изменением наименования юридического лица
__________
<*> изменением места нахождения юридического лица
_____________________
<*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_________________
<*> изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
┌────┬───────────────────────────┬───────────────────┬────────────────────┐
│N │Сведения о заявителе │Сведения о │Сведения о │
│ │ │лицензиате │правопреемнике │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица; фамилия,│ │ │
│ │имя и (в случае, если │ │ │
│ │имеется) отчество, данные │ │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │ │
│ │личность индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в│ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование (в │ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│4 │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, место │ │ │
│ │жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│5 │Адрес (адреса) мест │ │ │
│ │осуществления медицинской │ │ │
│ │деятельности (адреса │ │ │
│ │территориально обособленных│ │ │
│ │объектов) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│6 │Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│7 │Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о государственной │ │ │
│
│регистрации │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │__________________
│__________________ │
│ │внесения сведений о │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в Единый │
документ) │ документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │юридических лиц или │__________________ │__________________ │
│ │индивидуальном │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │предпринимателе в Единый │__________________ │__________________ │
│ │государственный реестр │N ________________ │N
________________ │
│ │индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│9 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер (для │ │ │
│ │юридического лица) │ │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┴────────────────────┤
│10 │Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_______________________________________
│
│ │внесения изменений в │_______________________________________
│
│ │сведения о юридическом лице│ (орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный │Дата выдачи
___________________________ │
│ │реестр юридических лиц или │Бланк:
серия __________________________ │
│ │индивидуальном │N __________________ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│11 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┬────────────────────┤
│12 │Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │__________________ │__________________ │
│ │налоговой инспекции (с │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │указанием почтового │инспекции │инспекции │
│ │индекса) │__________________ │__________________ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
│13 │Данные документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата на │__________________ │__________________ │
│ │учет в налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │
документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │ │__________________
│__________________ │
│ │ │Бланк:
серия │Бланк: серия │
│ │ │__________________
│__________________ │
│ │ │N ________________ │N
________________ │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────┴────────────────────┤
│14 │Данные документа, │Вид документа, название, дата
издания и │
│ │являющегося основанием для │номер
________________________________ │
│ │переоформления документа, │______________________________________ │
│ │подтверждающего наличие │______________________________________ │
│ │лицензии │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│15 │Контактный телефон/факс │ │
│ │лицензиата │ │
├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│16 │Адрес электронной почты │ │
│ │лицензиата (при наличии) │ │
└────┴───────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
в лице
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического
лица или фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
действующего на
основании
___________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии
на
медицинскую
деятельность.
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа
(государственной пошлины в
размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"___" _________ 200__ г.
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Полное наименование лицензиата
Исх. N
___________
от
"___" _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении
дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии,
в соответствии
с постановлением Правительства
Российской Федерации
от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения
о лицензировании медицинской
деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица,
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место
жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер
- для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер
- для юридического
лица
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит выдать
дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель
организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
_________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской
области сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии N [N лицензии] [наименование юридического лица или
индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия
лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Министерства здравоохранения
Московской области от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо
предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на
право получения лицензии.
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
________________________
Почтовый
адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской области сообщает о предоставлении
лицензии на
медицинскую деятельность N [N
лицензии] [наименование
юридического лица
или индивидуального
предпринимателя] сроком действия с
[дата начала
действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по адресу: [адрес места осуществления
деятельности] на заявленные
виды работ
(услуг).
Приказ Министерства
здравоохранения Московской
области от [дата приказа]
N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ
(услуг)], приказ Министерства
здравоохранения Московской
области от [дата
приказа] N [N приказа] в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В
соответствии с Федеральным
законом от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в
течение 3
дней после предъявления
квитанции об оплате
государственной
пошлины в
размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской области
сообщает о
переоформлении [наименование юридического лица
или индивидуального
предпринимателя]
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую
деятельность N
[N лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
[адрес места осуществления
деятельности]
Приказ Министерства
здравоохранения Московской
области от [дата приказа]
N [N приказа].
Для
получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность
гражданина, и доверенность
на право получения
лицензии.
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Соискателю лицензии/лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В соответствии
со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", ст.
5.1 Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.1993
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением Правительства
от 22 января
2007 г. N 30 "Об утверждении
Положения о
лицензировании медицинской деятельности":
1. xx.
отказать в предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и
(в случае, если
имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический
адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального
предпринимателя: __________________________________________
ИНН: ________;
ГРН/ОГРН: _________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст.
______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от
22.01.2007 N 30
(Акт проверки возможности
выполнения
соискателем
лицензии лицензионных требований и условий от _________________
N ________).
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес: ________
________________________
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В соответствии со
ст. 11 Федерального
закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 5.1
Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30
"Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1. xx. отказать
в переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на осуществление
медицинской деятельности N
____________ сроком
действия
с__________ по __________, предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в
случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический
адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального
предпринимателя: __________________________________________
ИНН: _______;
ГРН/ОГРН: ________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст.
______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ________________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от
22.01.2007 N 30.
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
ИФНС
_______________________.
Почтовый адрес
_______________________.
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В соответствии со
ст. 9 Федерального
закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 5.1
Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30
"Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1. xx.
предоставить лицензию на
осуществление медицинской деятельности
N ________
сроком на 5 лет с _________ по _______ наименование юридического
лица/фамилия, имя
и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический
адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального
предпринимателя: __________________________________________
ИНН: _______;
ГРН/ОГРН: _______;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
ИФНС
_______________________.
Почтовый адрес
_______________________.
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В
соответствии со ст.
11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 5.1
Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения полномочий"),
постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30
"Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
1. xx. переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии на
осуществление
медицинской деятельности N ________________ сроком действия с
________ по
__________, предоставленную ________________
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего
органа)
на N _________,
сроком действия с _______ до окончания срока действия ранее
выданной
лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в
случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место
жительства индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________
ИНН: _______;
ГРН/ОГРН: ________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
О
предоставлении лицензий
на
медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 9 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий"),
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензии на медицинскую
деятельность следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям с
[дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] согласно
приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возлагаю на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Об отказе в
предоставлении лицензий
на
медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 9 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензий на
медицинскую деятельность юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям
согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возлагаю на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
О
переоформлении лицензий
на
медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить лицензии на медицинскую
деятельность сроком с [дата начала действия переоформленных лицензий] по [дата
окончания срока действия ранее выданных лицензий] следующим юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возлагаю на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Об
оформлении приложения
к
действующим лицензиям
на
медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 6, 9 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий"),
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Оформить приложения к действующим
лицензиям на медицинскую деятельность сроком с [дата начала действия
приложений] по [дата окончания действия лицензий] следующим юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возлагаю на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Об отказе в
переоформлении лицензий
на
медицинскую деятельность
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении лицензий на
медицинскую деятельность следующим юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возлагаю на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
О досрочном
прекращении
действия
лицензий
В соответствии со ст. 13 Федерального закона
от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ
1. Досрочно прекратить действие лицензии
на осуществление медицинской деятельности согласно приложению с даты подписания
настоящего приказа.
2. Управлению лицензирования в
установленном порядке уведомить о решении Министерства здравоохранения
Московской области лицензиатов и внести сведения в реестр лицензий.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возлагаю на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
АКТ
проверки возможности выполнения
соискателем лицензии
(лицензиатом) лицензионных
требований и условий
для осуществления медицинской
деятельности
г.
_____________ с
"___" _______ 200_ г. __ ч. ___ мин.
по
"__" _______ 200_ г. __ ч. ___ мин.
Комиссией
Министерства здравоохранения Московской области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на
основании приказа Министерства здравоохранения от
"___"
______________ 200_ г. N ____, осуществлена
проверка возможности
выполнения
лицензионных требований и условий для осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название соискателя
лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________
юридический
адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный
телефон: _______________________________________________________
по адресам мест
осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со
стороны ___________________________________________________
(полное название
соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка
полноты и достоверности
сведений, указанных в документах,
представленных для
получения лицензии, проведена
путем сопоставления с
соответствующими
сведениями из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей,
а
также из
единого реестра сертификатов
соответствия, выданных Федеральной
налоговой службой и Федеральным агентством по
техническому регулированию и
метрологии.
В результате проверки
выявлено соответствие/несоответствие сведениям
из единого
государственного реестра юридических лиц/единого
государственного
реестра индивидуальных предпринимателей в части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень
работ и услуг
по адресу осуществления
медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие
и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от
07.02.1992 N 2300-1
"О защите
прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом
цен на оказание
платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие
учредительных и регистрационных документов
(проверка
соответствия сведений
из единого государственного реестра
юридических
лиц/единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей
постановке на
учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе
статистики)
ОГРН (ГРН)
________________________
ИНН
_______________________________
ОКПО
______________________________
Учредительные
документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие
у соискателя лицензии
(лицензиата) принадлежащих ему на
праве собственности или ином законном основании
соответствующих помещений,
зданий, необходимых
для выполнения работ
(услуг), соответствующих
установленным к
ним требованиям.
Соблюдение требований
противопожарной
безопасности в структурных
подразделениях, плана
эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по
действию дежурного
персонала во время
пожара (проверка подп.
"а" п. 5
Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства
Российской Федерации от 22
января 2007 г.
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие
соответствующего
материально-технического
оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве
собственности или
ином законном
основании, включая оборудование,
медицинскую технику,
транспорт, необходимые
для выполнения работ
(услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям и обеспечивающих
использование медицинских
технологий, разрешенных к
применению в порядке,
установленном
законодательством Российской
Федерации (проверка подп.
"а" п. 5
Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства
Российской Федерации от 22
января 2007 г.
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований
эксплуатации медицинской техники
и техники
безопасности. Выполнение
плана проведения комплексного
технического
обслуживания медицинской
техники и поверки
средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений
данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка
подп. "а", "к" п.
5 Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие
у соискателя лицензии
(лицензиата) - руководителя
или
заместителя руководителя юридического лица
либо у руководителя
структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности, а
также индивидуального
предпринимателя высшего (среднего
-
в случае выполнения работ и услуг по
доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или
дополнительного
профессионального (медицинского) образования
и стажа работы
по
специальности не
менее 5 лет
(проверка подп. "б", "в"
п. 5
Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства
Российской Федерации от 22
января 2007 г.
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии
(лицензиата) или привлечение им
на ином
законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих
высшее или среднее
профессиональное (медицинское)
образование и
сертификат специалиста, соответствующие требованиям
и
характеру выполняемых работ и услуг
(проверка подп. "г" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации
специалистов, осуществляющих работы
и
услуги, не
реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не
прошедших
повышение
квалификации (проверка подп. "д"
п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка
возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской
Федерации, наличия договоров с
медицинскими
организациями при
условии невозможности выполнения
соответствующих
медицинских
технологий лицензиатом (проверка подп.
"е" п. 5
Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия
действующего
санитарно-эпидемиологического
заключения на
объект деятельности соискателя
лицензии (лицензиата),
соблюдение санитарных
правил для осуществления
медицинской деятельности,
соблюдение соискателем
лицензии правил профилактики
внутрибольничных
инфекций
(проверка подп. "ж" п. 5 Положения
о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии
(лицензиатом) при
осуществлении медицинской деятельности
контроля за
соответствием качества выполняемых работ и услуг
установленным требованиям
и стандартам
(проверка подп. "з"
п. 5 Положения о
лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения
соискателем лицензии (лицензиатом)
правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в
установленном порядке,
- наличие утвержденного прейскуранта на оказание
платных работ и услуг и его соответствие с
разрешенными лицензией работами
(услугами), наличие
контрольно-кассового
аппарата, квитанций строгой
отчетности, наличие
специального разрешения соответствующего органа
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, муниципального
управления или вышестоящей организации. Наличие договора
на предоставление
платных услуг,
информированного согласия пациента
(проверка подп. "и"
п. 5
Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного
постановлением Правительства
Российской Федерации от 22
января 2007 г.
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие
в штате соискателя
лицензии (лицензиата)
специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники,
или наличие у
лицензиата договора
с организацией, имеющей
лицензию на осуществление
данных работ (услуг) (проверка подп. "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и
ведение соискателем лицензии
(лицензиатом) при
осуществлении медицинской
деятельности учетной и
отчетной медицинской
документации (проверка
подп. "л" п. 5 Положения
о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса
лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие
аварийных аптечек,
посиндромных наборов
лекарственных препаратов для
оказания неотложной
помощи и
др. (проверка подп. "е" п.
5 Положения о
лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенной
проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии
(лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных
требований и
условий с выездом на место установлено: соискателем лицензии
(лицензиатом) представлены
полные и достоверные
сведения/представлены
неполные и
недостоверные сведения.
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя
лицензии (лицензиата)
лицензионным
требованиям и условиям в части (с указанием пунктов настоящего
акта и
конкретных видов работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности
выполнения лицензионных требований
и условий для
осуществления
медицинской деятельности осуществлена:
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
В журнале
учета мероприятий по
контролю о проверке сделана запись
N _______ от
____________/журнал учета мероприятий по
контролю
отсутствует/журнал учета
мероприятий по контролю оформлен с нарушениями
требований,
предусмотренных Федеральным законом
от 8 августа 2001 года
N 134-ФЗ "О
защите прав юридических лиц
и индивидуальных
предпринимателей
при проведении государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от
ознакомления с актом проверки:
со стороны:
_______________________________________________________:
(название соискателя лицензии
(лицензиата)
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1.
____________________________________________________
2.
____________________________________________________
3. ____________________________________________________
4.
____________________________________________________
5.
____________________________________________________
Приложение N 18
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
АКТ
проверки соблюдения лицензиатом
лицензионных
требований и условий при
осуществлении
медицинской
деятельности
г.
_____________ с "___" _______ 200_
г. __ ч. ___ мин.
по
"__" _______ 200_ г. __ ч. ___ мин.
Комиссией Министерства здравоохранения
Московской области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на
основании приказа министерства "___" ______________ 200__ г.
N _____________,
осуществлена проверка соблюдения лицензионных требований и
условий при
осуществлении медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название
лицензиата)
___________________________________________________________________________
юридический
адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный
телефон: _______________________________________________________
по адресам мест
осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со
стороны ___________________________________________________
(полное
название лицензиата)
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие
лицензии на медицинскую
деятельность. Доступность
информации для
пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с
требованиями Федерального
закона "О защите
прав потребителей", наличие
стенда с
информацией о наличии
лицензии с перечнем разрешенных работ
(услуг),
прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Выполнение лицензионных
требований и условий,
предложений и
замечаний
лицензирующих органов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие учредительных и
регистрационных документов (проверка
соответствия сведений
из единого государственного реестра
юридических
лиц/единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей
постановке на
учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе
статистики)
ОГРН (ГРН)
_____________________
ИНН ____________________________
ОКПО
___________________________
Учредительные
документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие
у лицензиата принадлежащих ему на
праве собственности или
ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным
к ним требованиям.
Соблюдение требований
противопожарной
безопасности в структурных
подразделениях, наличие
действующего заключения органа государственного
противопожарного надзора
о соблюдении на
объектах соискателя лицензии,
плана эвакуации
сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного
персонала на
случай пожара (проверка
подп. "а" п.
5 Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего
соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая
оборудование, медицинскую технику,
транспорт,
необходимые для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям
и обеспечивающих использование
медицинских технологий,
разрешенных к
применению в порядке,
установленном законодательством
Российской Федерации (проверка подп.
"а" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Соблюдение требований
эксплуатации медицинской техники
и техники
безопасности. Выполнение
плана проведения комплексного
технического
обслуживания медицинской
техники и поверки
средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений
данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка
подп. "а", "к" п.
5 Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие
у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического лица
либо у руководителя
структурного подразделения,
ответственного за
осуществление лицензируемой деятельности,
а также
индивидуального предпринимателя высшего
(среднего - в случае выполнения
работ и
услуг по доврачебной
помощи) профессионального медицинского
образования, послевузовского или
дополнительного
профессионального
(медицинского) образования
и стажа работы по специальности не менее 5 лет
(проверка подп. "б", "в" п.
5 Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие
в штате лицензиата
или привлечение им на ином законном
основании специалистов,
необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат
специалиста, соответствующие требованиям
и характеру выполняемых работ и
услуг (проверка
подп. "г" п. 5
Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Повышение квалификации
специалистов, осуществляющих работы
и
услуги, не
реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не
прошедших
повышение
квалификации (проверка подп.
"д" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий,
разрешенных к
применению в порядке,
установленном законодательством
Российской Федерации,
наличия договоров с медицинскими
организациями при
условии невозможности
выполнения соответствующих медицинских технологий
(медицинских услуг)
лицензиатом (проверка подп. "е" п. 5
Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка наличия
действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на
объект деятельности соискателя
лицензии, соблюдение им
санитарных правил
при осуществлении им медицинской
деятельности, наличие
личных медицинских
книжек, а также
своевременности прохождения и
соответствие объема
предварительных и периодических
медицинских осмотров
медицинского
персонала, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики
внутрибольничных инфекций
(проверка подп. "ж" п.
5 Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Обеспечение лицензиатом при
осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых работ и
услуг установленным
требованиям и
стандартам (проверка подп.
"з" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Проверка соблюдения
лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг,
утвержденных в установленном порядке,
наличие
утвержденного прейскуранта
на оказание платных
работ (услуг) и его
соответствие с
разрешенными лицензией работами
(услугами), наличие
контрольно-кассового аппарата,
квитанций строгой отчетности,
наличие
специального
разрешения соответствующего органа управления здравоохранением
субъекта Российской
Федерации, муниципального
управления или вышестоящей
организации. Наличие
договора на предоставление платных
услуг,
информированного
согласия пациента (проверка подп.
"и" п. 5
Положения о
лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие в
штате лицензиата специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание
медицинской техники, или
наличие у лицензиата
договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ
(услуг)
(проверка подп. "к" п. 5 Положения
о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие
и ведение лицензиатом
при осуществлении медицинской
деятельности учетной
и отчетной медицинской
документации (проверка подп.
"л" п.
5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства
Российской Федерации от 22
января 2007 г.
N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса
лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие
аварийных аптечек,
посиндромных наборов
лекарственных препаратов для
оказания неотложной
помощи и
др. (проверка подп.
"е" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Лица,
ответственные за несоблюдение
лицензионных требований и
условий,
выявленных при проведении проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка
соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
По результатам проверки
составлен протокол об
административном
правонарушении от
_____________ N _________, дано предписание об устранении
выявленных
нарушений.
В журнале
учета мероприятий по
контролю о проверке сделана запись
N _______ от
___________/журнал учета мероприятий по
контролю
отсутствует/журнал учета
мероприятий по контролю оформлен
с нарушениями
требований,
предусмотренных Федеральным законом
от 8 августа 2001 года
N 134-ФЗ "О
защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей
при проведении
государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от
ознакомления с актом проверки:
со стороны
________________________________________________________:
(название лицензиата)
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
___________________ _________
(Должность,
Ф.И.О.) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1.
_________________________________________________
2.
_________________________________________________
3.
_________________________________________________
4.
_________________________________________________
5.
_________________________________________________
Приложение N 19
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений
лицензионных требований
и условий от "___"
__________ 200_ г. N _______
Комиссия Министерства здравоохранения Московской
области провела на
основании
приказа от "_____" _________________ 200__ г. проверку соблюдения
лицензионных требований
и условий при
осуществлении медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая
форма юридического лица, место нахождения, включая
места нахождения
территориально обособленных подразделений
и объектов,
используемых для
осуществления медицинской деятельности/фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства, данные
документа, удостоверяющего личность,
места нахождения территориально
обособленных подразделений
и объектов, используемых
для осуществления
медицинской
деятельности),
в ходе которой были выявлены
следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных
в ходе проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных
нарушений предлагаю:
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения
нарушения лицензионных
требований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные
нарушения должны быть устранены в срок до "___" _________ 200_ г.
Ответственность
за выполнение мероприятий возлагается
на
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
на которое возлагается
ответственность)
Должностное лицо
Министерства здравоохранения Московской области
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
При проверке со
стороны
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
Приложение N 20
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Регистрационный номер:
_______________________ от _____________________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
___________
<*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
__________________
<*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности N ________, предоставленной _________________
____________________________________,
срок действия с ________ по _________
(наименование
лицензирующего органа)
Заявитель:
┌────┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование │ │
│ │юридического лица/Фамилия, │ │
│ │имя, отчество (в случае, если │ │
│ │имеется), данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование
<*> │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование <*> │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического │ │
│ │лица; место жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя лицензии│ │
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├────┼────────────────────┬─────────┴──────────┬──────────────────────────┤
│6 │Вид обособленного │Адреса мест │Виды работ, │
│ │объекта │осуществления │осуществляемые на объекте │
│ │ │деятельности (с │ │
│ │ │указанием почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
│ ├────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │_____ <*> Аптека │
│______
<*> розничная │
│ │ │ │торговля
лекарственными │
│ │ │ │средствами │
│ │ │ │______ <*> с
правом │
│ │ │ │изготовления
лекарственных│
│ │ │ │средств │
│ │ │ │______ <*> без
права │
│ │
│ │изготовления
лекарственных│
│ │ │ │средств │
│ ├────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │_____ <*> Аптечный │ │______ <*>
розничная │
│ │пункт │ │торговля
лекарственными │
│ │ │ │средствами │
│ │ │ │______ <*> с
правом │
│ │ │ │изготовления
лекарственных│
│ │ │ │средств │
│ │ │ │______ <*> без
права │
│ │ │ │изготовления
лекарственных│
│ │ │ │средств │
│ ├────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │_____ <*> Аптека ЛПУ│ │_____ <*> с правом │
│ │ │ │изготовления
лекарственных│
│ │ │ │средств │
│ │ │ │_____ <*> без
права │
│ │ │ │изготовления
лекарственных│
│ │ │ │средств │
│ ├────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │_____ <*> Аптечный │ │_____ <*>
розничная │
│ │киоск │ │торговля
лекарственными │
│ │_____ <*> Аптечный │ │средствами │
│ │магазин │ │ │
├────┼────────────────────┴────────────┬───────┴──────────────────────────┤
│7 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа, подтверждающего│Выдан
___________________________ │
│ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в Единый │Дата выдачи
_____________________ │
│ │государственный реестр │Бланк: серия _______ N
__________ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9 │Государственный регистрационный │ │
│ │номер (для юридического лица) │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10 │Данные документа, подтверждающего│Выдан
___________________________ │
│ │факт внесения изменений в │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведения о юридическом лице в │Дата выдачи _____________________ │
│ │Единый государственный реестр │Бланк: серия _______ N __________ │
│ │юридических лиц │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│11 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│12 │Наименование, код подразделения, │_________________________________
│
│ │адрес налоговой инспекции (с │Код подразделения _______________ │
│ │указанием почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции _______ │
│ │ │_________________________________
│
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│13 │Данные документа о постановке │Выдан ___________________________ │
│ │соискателя лицензии на учет в │
(орган, выдавший документ) │
│ │налоговом
органе │Дата выдачи
_____________________ │
│ │ │Бланк:
серия _______ N __________ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│14 │Контактный телефон, факс │ │
│ │соискателя лицензии/лицензиата │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на
основании ________________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию
на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к
лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
"___"
________ 200__ г.
Руководитель
организации-заявителя _________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим
удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель
соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил,
а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской
области принял
"___" __________ 200__ г. за N _______________ нижеследующие
документы для
предоставления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1
|
Заявление
|
|
|
|
2
|
Копии
учредительных документов
|
|
|
|
3
|
Документ,
подтверждающий уплату государственной
пошлины за рассмотрение лицензирующим органом
заявления о предоставлении лицензии
|
|
|
|
4
|
Копии документов,
подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений для осуществления
лицензируемой деятельности
|
|
|
|
5
|
Копии документов,
подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности
|
|
|
|
6
|
Копия выданного в
установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии помещений требованиям санитарных
правил
|
|
|
|
7
|
Копии документов
о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже работы по
соответствующей специальности и сертификата
специалиста
|
|
|
|
8
|
Доверенность на
лицо, представляющее документы
на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные
нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал:
___________ Документы
принял: ________________
___________________________
__________________________________
(ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П.
Приложение N 21
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Регистрационный номер:
_______________________ от _____________________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую
деятельность
Регистрационный
N ________, выданного _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с
__________ по ____________
в связи с:
_______________
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___________________
<*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального
предпринимателя
_______________
<*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства
индивидуального предпринимателя
_____________
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
_____________
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель:
┌───┬──────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ │Сведения о
лицензиате│Сведения о │
│ │ │ │правопреемнике │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │
│ │отчество (в случае, если │ │ │
│ │имеется), данные │ │ │
│ │документа, удостоверяющего│ │ │
│ │личность индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование <*>│ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│4 │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│5 │Адреса мест осуществления │1.
Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида │_____________________│____________________│
│ │деятельности (с указанием │Основание │Основание │
│ │оснований использования │использования: │использования: │
│ │помещений и оснований │_____________________│____________________│
│ │изменения адресов мест │2. Вид обособленного │Основание
изменения:│
│ │осуществления │объекта: │____________________│
│ │деятельности), виды │_____________________│2.
Вид обособленного│
│ │обособленных объектов с │ │объекта: │
│ │указанием видов работ, │ │____________________│
│ │осуществляемых на объекте │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│6 │Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│7 │Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан _______________│Выдан
______________│
│ │подтверждающего факт │_____________________│____________________│
│ │внесения сведений о │
(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в Единый │ документ) │ документ) │
│ │государственный реестр │Дата │Дата │
│ │юридических лиц или │выдачи ______________│выдачи
_____________│
│ │индивидуальном │Бланк: │Бланк: │
│ │предпринимателе в Единый │серия _______________│серия
______________│
│ │государственный реестр │N ___________________│N
__________________│
│ │индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│9 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер (для│ │ │
│ │юридического лица) │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│10
│Данные документа, │Выдан
___________________________________ │
│ │подтверждающего факт │_________________________________________
│
│ │внесения изменений в │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведения о юридическом │Дата │
│ │лице в Единый │выдачи
__________________________________ │
│ │государственный реестр │Бланк: серия ___________ N
______________ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┬────────────────────┤
│11
│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│12
│Наименование, код │_____________________│____________________│
│ │подразделения, адрес │Код │Код │
│ │налоговой инспекции (с │подразделения _______│подразделения
______│
│ │указанием почтового │_____________________│____________________│
│ │индекса) │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции
___________│инспекции __________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│13
│Данные документа о │Выдан
_______________│Выдан ______________│
│ │постановке лицензиата на │_____________________│____________________│
│ │учет в налоговом органе │
(орган, выдавший │ (орган,
выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата │Дата │
│ │ │выдачи
______________│выдачи _____________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия
_______________│серия ______________│
│ │ │N
___________________│N __________________│
├───┼──────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│14
│Контактный телефон, факс │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15
│Адрес электронной почты │ │
│ │(при наличии) │ │
└───┴──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании ________________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии
на
осуществление
фармацевтической деятельности.
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа
(государственной пошлины в
размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"___"
________ 200__ г.
Руководитель
организации-заявителя _________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение N 22
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Исх. N
___________
от
"___" _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении
дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии,
в соответствии
с постановлением Правительства
Российской Федерации
от 06.07.2006 N 416 "Об
утверждении Положения
о лицензировании фармацевтической
деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица,
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место
жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер
- для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер
- для юридического
лица
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит выдать
дубликат/копию документа,
подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель
организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
_________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Приложение N 23
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
________________________
Почтовый
адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской
области сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии N [N лицензии] [наименование юридического лица или
индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия
лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Министерства здравоохранения
Московской области от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо
представить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на
право получения лицензии.
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области
К.Б. Герцев
Приложение N 24
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской области
сообщает о
предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность N [N лицензии]
[наименование
юридического лица или индивидуального предпринимателя] сроком
действия с
[дата начала действия
лицензии] по [дата окончания действия
лицензии] на
объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности]
на заявленные
виды работ (услуг).
Приказ Министерства здравоохранения Московской
области от [дата приказа]
N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ
(услуг)], приказ Министерства
здравоохранения Московской
области от
[дата приказа] N
[N приказа] в
связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В
соответствии с Федеральным
законом от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в
течение 3
дней после предъявления
квитанции об оплате
государственной
пошлины в
размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 25
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской области
сообщает о
переоформлении [наименование юридического лица
или индивидуального
предпринимателя] документа, подтверждающего наличие
лицензии на
фармацевтическую деятельность
N [N лицензии]
на объекте (объектах) по
адресу
(адресам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
[адрес места осуществления
деятельности]
Приказ Министерства
здравоохранения Московской
области от [дата приказа]
N [N приказа].
Для
получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий
личность
гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 26
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Соискателю лицензии/лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В соответствии
со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", ст.
5.1 Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416
"Об
утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
1. xx. отказать
в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и
(в случае, если
имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический
адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального
предпринимателя: __________________________________________
ИНН: ________;
ГРН/ОГРН: _________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст.
______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ___________ Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от
06.07.2006 N 416
(Акт проверки возможности
выполнения
соискателем
лицензии лицензионных требований и условий от _________________
N ________).
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 27
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
_______________________________
Почтовый адрес: _______________
_______________________________
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от
8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", ст.
5.1 Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416
"Об
утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
1. xx. отказать
в переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N _________________
сроком действия
с __________ по _________, предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в
случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический
адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального
предпринимателя: __________________________________________
ИНН: ________;
ГРН/ОГРН: _________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст.
______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ___________ Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от
06.07.2006 N 416.
Первый заместитель
министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 28
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
ИФНС
_______________________.
Почтовый адрес ИФНС:
_______________________.
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В
соответствии со ст. 9
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных
видов деятельности", ст.
5.1 Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением Правительства
Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об
утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
1. xx.
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности
N ________
сроком на 5 лет с _________ по _______ наименование юридического
лица/фамилия, имя
и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический
адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального
предпринимателя: __________________________________________
ИНН: _______;
ГРН/ОГРН: _______;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Выписка верна.
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 29
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
ИФНС
_______________________.
Почтовый адрес ИФНС:
_______________________.
Выписка из
приказа
Министерства здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. ______
В
соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных
видов деятельности", ст.
5.1 Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением Правительства
Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об
утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
1. xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности N ___________ сроком действия с
_________ по
_________, предоставленную ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на N _______,
сроком действия с _________ до окончания срока действия ранее
выданной
лицензии на фармацевтическую деятельность.
Наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в
случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место
жительства индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________
ИНН: _______;
ГРН/ОГРН: __________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Первый
заместитель министра здравоохранения
Правительства
Московской области К.Б. Герцев
Приложение N 30
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
О
предоставлении лицензий
на
фармацевтическую деятельность
В соответствии со ст. 9 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензии на
фармацевтическую деятельность следующим юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия
лицензии] согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 31
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Об отказе в
предоставлении лицензий
на
фармацевтическую деятельность
В соответствии со ст. 9 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензий на
фармацевтическую деятельность юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 32
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
О
переоформлении лицензий
на
фармацевтическую деятельность
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить лицензии на
фармацевтическую деятельность сроком с [дата начала действия переоформленных
лицензий] по [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий] следующим
юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 33
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Об
оформлении приложения
к
действующим лицензиям
на
фармацевтическую деятельность
В соответствии со ст. 6, 9 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Оформить приложения к действующим
лицензиям на фармацевтическую деятельность сроком с [дата начала действия
приложений] по [дата окончания действия лицензий] следующим юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области В.Ю. Семенов
Приложение N 34
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Об отказе в
переоформлении лицензий
на
фармацевтическую деятельность
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении лицензий на
фармацевтическую деятельность следующим юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 35
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
О досрочном
прекращении
действия
лицензий
В соответствии со ст. 13 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ
1. Досрочно прекратить действие лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению с даты
подписания настоящего приказа.
2. Управлению лицензирования медицинской
и фармацевтической деятельности и контроля качества медицинской помощи
(Чупринина Н.С.) в установленном порядке уведомить о решении Министерства
здравоохранения Московской области лицензиатов и внести сведения в реестр
лицензий.
3. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 36
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Акт проверки
соблюдения
лицензиатом/возможности выполнения
соискателем лицензии
лицензионных требований
и условий при осуществлении
фармацевтической
деятельности (аптечное
учреждение)
г.
______________
"___"
__________ 200__ г.
____ ч. ____ мин.
Комиссией
Министерства здравоохранения Московской
области в составе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________,
действующих на
основании приказа
Министерства здравоохранения Московской
области от
"___"
___________ 200__ г. N ____________,
осуществлена проверка
соблюдения/возможности выполнения
лицензионных требований и
условий,
регламентированных постановлением Правительства Российской
Федерации
от 06.07.2006
N 416 "Об
утверждении Положения о
лицензировании
фармацевтической
деятельности"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица/ФИО
индивидуального
предпринимателя)
место нахождения
юридического лица/место жительства
индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес аптечного
учреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке
со стороны
лицензиата/соискателя
лицензии присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс:
Офис _______________
Объект:
______________________________________
Основной
государственный регистрационный номер
______________________________________________
ИНН юридического
лица (индивидуального
предпринимателя)
_____________________________
ИФНС
______________________________________________________________________
(наименование, адрес,
код)
___________________________________________________________________________
Уведомление из
ИФНС (для обособленных структурных подразделений)
___________________________________________________________________________
Лицензия на
осуществление фармацевтической деятельности
предоставлена
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензирующий
орган)
N
_________________ от "___" ___________ г. Срок действия лицензии до
"___"
___________ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Договор
аренды/субаренды от ______________ N ____________ сроком с "___"
___________ г.
по "___" ______________ г. _______
арендодатель
_____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
свидетельство о
праве собственности _______________________________________
на площадь
_____________, площадь аптечного учреждения ___________________,
площадь
административно-бытовых помещений _________________________________
2. Соответствие
помещений аптечного учреждения установленным требованиям:
- обеспечение
защиты поступающих лекарственных
средств от атмосферных
осадков при
проведении погрузочно-разгрузочных работ
___________________________________________________________________________
- наличие
вывески аптечного учреждения ____________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы,
наименования, юридического
адреса, режима
работы)
наличие
помещений основного назначения:
- торговый зал
___________________________________________________________________________
- материальные
комнаты
___________________________________________________________________________
- помещения для
хранения лекарственных средств, требующих особых условий
хранения
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-
производственные помещения
___________________________________________________________________________
- наличие систем
электроснабжения, водоснабжения, канализации,
отопления
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие
оборудования:
- шкафов для
хранения отдельных групп лекарственных средств и документации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стеллажей
_________________________________________________________________
кондиционеров
_____________________________________________________________
(акт приемки основных средств на
баланс или др. документы)
___________________________________________________________________________
- холодильного
оборудования
___________________________________________________________________________
(акт приемки основных средств на баланс
или др. документы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- приборов для
регистрации параметров воздуха,
поверенных органами
метрологического
контроля в установленном порядке _________________________
- наличие и
обеспечение исправности, точности,
регулярности поверки
измерительных приборов
и оборудования в
соответствии с требованиями
нормативных
документов ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для производственных
аптек)
4.
Организация ежедневного учета
показателей температуры и
влажности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Температура и
влажность на момент проверки в каждой комнате, температура
в холодильниках
___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Заключение
государственной санитарно-эпидемиологической службы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(N, дата выдачи)
7. Санитарное
состояние помещений и оборудования __________________________
- необходимость
в капитальном или косметическом ремонте
___________________________________________________________________________
-
возможность проведения влажной
уборки помещений и
оборудования
___________________________________________________________________________
- наличие промаркированного уборочного инвентаря,
моющих, дезинфицирующих
средств и
выделенного места для
их хранения
___________________________________________________________________________
- наличие
спецодежды и шкафов для раздельного хранения спецодежды и верхней
одежды
___________________________________________________________________________
8. Заключение
государственной противопожарной службы ______________________
___________________________________________________________________________
(N, дата выдачи)
9. Организация
охраны аптечного учреждения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.
Соблюдение/возможность выполнения условий хранения:
- лекарственных
средств, требующих защиты от света ________________________
- термолабильных
лекарственных средств ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- пахучих и
красящих лекарственных средств ________________________________
___________________________________________________________________________
- лекарственного
растительного сырья ______________________________________
___________________________________________________________________________
-
дезинфицирующих средств _________________________________________________
-
легковоспламеняющихся веществ ___________________________________________
___________________________________________________________________________
- лекарственных
препаратов списков "А" и "Б" ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
изделий
медицинского назначения ___________________________________________
других
____________________________________________________________________
- обеспечение
сохранности сильнодействующих и ядовитых веществ ____________
___________________________________________________________________________
- наличие журнала
учета лекарственных средств, подлежащих
предметно-количественному
учету ___________________________________________
___________________________________________________________________________
- результаты
сверки книжного и фактического остатков учетных
лекарственных
препаратов
|
N
|
Наименование
препарата
|
Ед.
учета
|
Фактический
остаток
|
Книжный
остаток
|
Излишки
|
Недостача
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Соблюдение
систематизации хранения лекарственных средств:
- по
фармакологическим группам ____________________________________________
- по способу
применения ___________________________________________________
- хранение по
компьютерной технологии или в алфавитном порядке
___________________________________________________________________________
(номер, дата
разрешения)
12. Оформление
витрин
___________________________________________________________________________
(по способу применения, по
фармакотерапевтическим группам)
13. Наличие
информации для населения:
- копия лицензии
на фармацевтическую деятельность _________________________
-
информация о телефонах и адресах органов управления здравоохранением и
фармацевтической
деятельностью ____________________________________________
- книга отзывов
и предложений _____________________________________________
- о группах
населения, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение,
внеочередное
обслуживание
___________________________________________________________________________
- о лице,
ответственном за льготное лекарственное обеспечение
___________________________________________________________________________
(для аптечных организаций, осуществляющих льготный
отпуск лекарственных
препаратов)
- о номерах телефонов
и режиме работы справочной
фармацевтической службы
___________________________________________________________________________
- о
наименованиях отделов или
зон отпуска соответствующих групп
товаров
___________________________________________________________________________
- о сроках
хранения лекарственных препаратов,
изготовленных в аптеке
(аптечном
пункте)
___________________________________________________________________________
-
таблички/бейджи с указанием ФИО и должности у сотрудников, обслуживающих
население
___________________________________________________________________________
- о дежурном
администраторе (ФИО, должность)
и нахождении кнопки
сигнального вызова
дежурного администратора (за
исключением аптечного
киоска)
___________________________________________________________________
- о перечне предметов,
выдаваемых напрокат (при наличии пункта проката)
___________________________________________________________________________
- копия или
выписка из Федерального
закона "О защите прав
потребителей"
___________________________________________________________________________
- копия или выписка из постановления Правительства
Российской Федерации от
19.01.1998 N 55
___________________________________________________________
- перечень лекарственных средств,
отпускаемых без рецепта
врача
___________________________________________________________________________
14. Оформление
ценников
___________________________________________________________________________
(с указанием наименования лс, цены, даты,
подписи ответственного лица)
15. Соблюдение
правил отпуска, сроков действия
рецептов на лекарственные
препараты, подлежащие
предметно-количественному
учету; сроков хранения
рецептов;
наличие актов на уничтожение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Наличие
минимального ассортимента лекарственных средств _______________
___________________________________________________________________________
17. Организация контроля
качества ЛС, изготовленных в производственных
аптеках:
(приказ МЗ РФ N
214 от 16.07.1997):
17.1.
Наличие выделенного и оборудованного рабочего места для проведения
химического
контроля ______________________________________________________
17.2. Наличие
журналов:
-
регистрации результатов органолептического, физического и
химического
контроля внутриаптечной заготовки,
лекарственных форм, изготовленных
по
индивидуальным рецептам
концентратов, полуфабрикатов,
тритураций, спирта
этилового и
фасовки _______________________________________________________
-
регистрации результатов контроля
"воды очищенной", "воды для инъекций"
___________________________________________________________________________
-
регистрации результатов контроля
лекарственных средств на
подлинность
___________________________________________________________________________
- регистрации
результатов контроля отдельных стадий изготовления растворов
для инъекций и
инфузий ____________________________________________________
-
регистрации режима стерилизации исходных
лекарственных веществ,
изготовленных лекарственных
средств, вспомогательных материалов, посуды и
прочее
____________________________________________________________________
17.3.
Правильность оформления этикеток ____________________________________
17.4. Наличие на
сборнике воды бирки с указанием даты ее получения, номера
анализа и
подписи проверившего ____________________________________________
17.5. Правильность оформления
штанглазов в помещениях
хранения и
ассистентской
_____________________________________________________________
17.6.
Указание срока годности на
внутриаптечной
заготовке
______________________________________
17.7.
Правильность оформления паспорта письменного контроля
___________________________________________________________________________
17.8.
Наличие записей в
книгах учета лабораторных и
фасовочных
работ _____________________________________________________________________
18. Наличие
сертификатов соответствия/информации в товарно-сопроводительных
документах о
сертификатах соответствия на лекарственные средства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.
Организация контроля за
соблюдением сроков годности
___________________________________________________________________________
(в том числе на бумажном
носителе)
___________________________________________________________________________
20.
Соблюдение требований о
запрещении продажи лекарственных
средств,
пришедших в
негодность, с истекшим сроком
годности, фальсифицированных и
являющихся незаконными копиями лекарственных средств,
зарегистрированных в
Российской Федерации,
а также об их уничтожении в соответствии со статьей
31 Федерального
закона "О лекарственных средствах":
-
организация получения информации
о запрещении продажи лекарственных
средств
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие и
организация хранения лекарственных средств с истекшим сроком
годности, фальсифицированных, пришедших
в негодность и
лекарственных
средств, являющихся незаконными копиями
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- наличие актов
по списанию лекарственных средств _________________________
___________________________________________________________________________
- наличие договоров
на уничтожение лекарственных средств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. ФИО уполномоченного по
качеству и номер
приказа о его назначении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Наличие нормативной
документации,
регламентирующей фармацевтическую
деятельность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23.
Организация занятий по нормативно-методической
документации
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24. Организация
внутренних проверок (наличие протоколов) __________________
___________________________________________________________________________
25. Наличие договоров
на закупку продукции и копий лицензий поставщиков
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
26. Наличие и
правильность оформления товарно-сопроводительных документов:
- журнал
регистрации приходных документов _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
товарные отчеты
___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- стеллажные
карточки __________________________________________
- уровень торговой наценки на лекарственные средства,
входящие в перечень
жизненно необходимых и
важнейших лекарственных средств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27. Руководитель
аптечного учреждения _____________________________________
- приказ о
назначении _____________________________________________________
-
оформление трудовых отношений,
наличие необходимого стажа работы
по
специальности
_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-
регистрационный номер и дата выдачи диплома _____________________________
-
регистрационный номер и
дата выдачи сертификата
специалиста
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Наличие документов, подтверждающих фармацевтическое образование
специалистов
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
29. Наличие
сертификатов специалистов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30. Штатное
расписание
___________________________________________________________________________
31.
Оформление трудовых отношений
со специалистами в
соответствии с
требованиями
трудового законодательства РФ ________________________________
___________________________________________________________________________
32. Правила
внутреннего трудового распорядка ______________________________
(наличие отметок об
ознакомлении сотрудниками)
33. Наличие функционально-должностных инструкций (с
отметкой об
ознакомлении):
на специалистов
___________________________________________________________________________
на
вспомогательный персонал
___________________________________________________________________________
34.
Индивидуальный предприниматель ________________________________________
(ФИО)
-
регистрационный номер и дата выдачи диплома _____________________________
-
регистрационный номер и дата выдачи сертификата специалиста _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
35. Последнее
обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган, дата
проверки)
Какие
предложения и замечания не выполнены ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты проверки
соблюдения/возможности
выполнения лицензионных
требований и
условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны
лицензиата/соискателя лицензии
присутствовали,
с актом
ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО) ___________
(подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО)
_________
(подпись)
М.П.
Проверка соблюдения/возможности выполнения
лицензионных требований и
условий
осуществлена:
___________________________________________________________________________
(ФИО) (подпись)
___________________________________________________________________________
(ФИО) ___________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(ФИО) (подпись)
Акт составлен
в двух экземплярах, один
вручен представителю
лицензиата/соискателя
лицензии
___________________________________________________________________________
(ФИО)
(подпись)
По
результатам проверки составлен
протокол об административном
правонарушении от ___________ N _______________, даны
предписания об
устранении
выявленных нарушений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с
Федеральным законом от 08.08.2001 N 134-ФЗ
"О защите прав
юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей при
проведении
государственного контроля
(надзора)" в журнале
учета мероприятий по
контролю сделана
запись N ______________ от _______________
Акт составлен:
г. ___________
"___" ____________ 200__ г.
___ ч. _____ мин.
Приложение N 37
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений
лицензионных требований
и условий от "___"
_________ 200_ г. N ______
Комиссия Министерства здравоохранения Московской
области провела на
основании приказа
от "___" ________ 200__ г. N ________ проверку соблюдения
лицензионных требований
и условий при
осуществлении фармацевтической
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая
форма юридического лица, место нахождения, включая
места нахождения
территориально обособленных подразделений
и объектов,
используемых для
осуществления медицинской деятельности/фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства, данные
документа, удостоверяющего личность,
места нахождения территориально
обособленных подразделений
и объектов, используемых
для осуществления
медицинской
деятельности),
в ходе которой были выявлены
следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных
в ходе проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных
нарушений предлагаю:
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для
устранения нарушения
лицензионных
требований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные
нарушения должны быть устранены в срок до "___" _________ 200_ г.
Ответственность
за выполнение мероприятий возлагается
на
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
лица, на которое
возлагается
ответственность)
Должностное лицо
Министерства здравоохранения Московской области
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
При проверке со стороны
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение N 38
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Регистрационный номер:
_______________________ от _____________________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
___________
<*> О предоставлении лицензии
на деятельность, связанную с
оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II в
соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О
наркотических
средствах и психотропных веществах"
________
<*> На обособленное подразделение, лицензия N ___________________,
(регистрационный)
предоставленная
___________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
срок действия с
_________ по ____________
<*>
осуществляемой в части:
|
Разработки
|
|
Хранения
|
|
Распределения
|
|
|
Производства
|
|
Перевозки
|
|
Приобретения
|
|
|
Изготовления
|
|
Отпуска
|
|
Использования
|
|
|
Переработки
|
|
Реализации
|
|
Уничтожения
|
|
Заявитель
┌────┬──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование
<*> │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование <*> │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического │ │
│ │лица (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя лицензии│ │
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│6 │Адреса мест осуществления │1. │
│ │лицензируемого вида │2. │
│ │деятельности (с указанием │3. │
│ │почтового индекса) │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│7 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │государственной регистрации │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан ______________________________ │
│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведений о юридическом лице в │Дата
выдачи ________________________ │
│ │Единый государственный реестр │Бланк:
серия _________ N ___________ │
│ │юридических лиц │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│9 │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│10 │Данные документа, │Выдан
______________________________ │
│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о │Дата выдачи
________________________ │
│ │юридическом лице в Единый │Бланк: серия _________ N
___________ │
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│11 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│12 │Данные документа о постановке │Выдан
______________________________ │
│ │соискателя лицензии на учет в │____________________________________
│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата
выдачи ________________________ │
│ │ │Бланк:
серия _________ N ___________ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13 │Наименование, код │____________________________________
│
│ │подразделения, адрес налоговой│Код
подразделения __________________ │
│ │инспекции (с указанием │Адрес налоговой инспекции
__________ │
│ │почтового индекса) │____________________________________
│
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14 │Контактный телефон, факс │ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты │ │
│ │(при наличии) │ │
└────┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя
юридического лица)
действующего на
основании ________________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию
на деятельность, связанную
с оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список II; на
обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"___"
________ 200__ г.
Руководитель
организации-заявителя
_______________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим
удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель
соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а
лицензирующий орган _________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
принял
"___" _________ 200_ г. за N ___________ нижеследующие документы для
предоставления
лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ,
внесенных в Список II в
соответствии с
Федеральным законом от 08.08.1998
N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"; на
обособленное подразделение (нужное
подчеркнуть)
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1.
|
Заявление
|
|
|
|
2.
|
<*> Копии
учредительных документов
|
|
|
|
3.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
|
|
|
|
4.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
|
|
|
|
5.
|
Документ,
подтверждающий уплату государственной
пошлины, с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (в размере 300
рублей) за рассмотрение заявления о
предоставлении лицензии
|
|
|
|
6.
|
<*> Копия
сертификата специалиста,
подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя
юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического
лица
|
|
|
|
7.
|
<*> Копии
документов об образовании лиц,
осуществляющих деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, а также о квалификации
фармацевтических и медицинских работников
|
|
|
|
8.
|
<*> Копии
справок, выданных учреждениями
государственной или муниципальной системы
здравоохранения, об отсутствии у работников
заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии
среди указанных работников лиц, признанных
непригодными к осуществлению отдельных видов
профессиональной деятельности и деятельности,
связанной с источниками повышенной опасности
|
|
|
|
9.
|
<*> Копия
заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ об отсутствии у работников, которые в
силу своих служебных обязанностей получат
доступ непосредственно к наркотическим
средствам и психотропным веществам,
непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо
тяжкое преступление или преступление, связанное
с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, в том числе совершенное
вне пределов Российской Федерации, а равно о
том, что указанным работникам не предъявлено
обвинение в совершении преступлений, связанных
с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
|
|
|
|
10.
|
<*> Копия
заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ о соответствии установленным
требованиям объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ
|
|
|
|
11.
|
Доверенность на
лицо, представляющее документы
на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные
в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал:
____________ Документы
принял: ________________
____________________________ __________________________________
(Ф.И.О.,
должность, подпись)
(Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение N 39
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Регистрационный номер:
_______________________ от _____________________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на
деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных
в Список II в соответствии
с Федеральным законом
от 08.08.1998 N
3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
____ <*>
разработка ____ <*>
хранение ____ <*>
распределение
____ <*>
производство ____ <*>
перевозка ____ <*> приобретение
____ <*>
изготовление ____ <*>
отпуск ____ <*>
использование
____ <*>
переработка ____ <*>
реализация ____ <*> уничтожение
Регистрационный
N _______________________, выданного ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с
____________ по ___________
в связи с:
___________
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___________
<*> изменением наименования юридического лица
___________
<*> изменением места нахождения юридического лица
___________
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
юридическим лицом
___________
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│ │Сведения о заявителе │Сведения
о лицензиате │Сведения о │
│ │ │ │правопреемнике │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│1 │Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│2 │Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│3 │Фирменное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│4 │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│5 │Адреса мест │1. Адрес: ____________ │1.
Адрес: ____________ │
│ │осуществления │______________________ │______________________
│
│ │лицензируемого вида │Основание │Основание │
│ │деятельности │использования: │использования: │
│ │ │______________________
│______________________ │
│ │ │2. Вид
обособленного │Основание
изменения: │
│ │ │объекта: │______________________ │
│ │ │_______________________│2.
Вид обособленного │
│ │ │ │объекта: │
│ │ │ │______________________ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│6 │Почтовый адрес │ │ │
│ │юридического лица (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│7 │Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан ________________ │Выдан
_________________│
│ │подтверждающего факт │______________________
│_______________________│
│ │внесения сведений о │
(орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │юридическом лице в │
документ) │ документ) │
│ │Единый │Дата выдачи __________ │Дата
выдачи ___________│
│ │государственный │Бланк: серия _________ │Бланк:
серия __________│
│ │реестр юридических │N ____________________ │N _____________________│
│ │лиц │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│9 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер│ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┴───────────────────────┤
│10
│Данные документа, │Выдан
________________________________________ │
│ │подтверждающего │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесение изменений в │Дата
выдачи __________________________________ │
│ │сведения о │Бланк: серия _______________
N _______________ │
│ │юридическом лице, │ │
│ │содержащиеся в Едином│ │
│ │государственном │ │
│ │реестре юридических │ │
│ │лиц │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┬───────────────────────┤
│11
│Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│12
│Наименование, код │_______________________│_______________________│
│ │подразделения, адрес │Код
подразделения ____ │Код подразделения _____│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием │инспекции ____________ │инспекции
_____________│
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤
│13
│Данные документа о │Выдан
________________ │Выдан _________________│
│ │постановке │______________________ │_______________________│
│ │юридического лица на │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │учет в налоговом │ документ) │ документ) │
│ │органе │Дата выдачи __________ │Дата
выдачи ___________│
│ │ │Бланк: серия
_________ │Бланк: серия __________│
│ │ │N
____________________ │N _____________________│
├───┼─────────────────────┼───────────────────────┴───────────────────────┤
│14
│Контактный телефон, │ │
│ │факс │ │
├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│15
│Адрес электронной │ │
│ │почты (при наличии) │ │
└───┴─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя
юридического лица)
действующего на
основании ________________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии
на
осуществление деятельности,
связанной с оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ,
внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным
законом от 08.08.1998
N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных
веществах".
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 100
рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"___"
________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение N 40
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Полное наименование лицензиата
Исх. N
___________
от
"___" _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении
дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии
на деятельность,
связанную с оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных
в Список II
в соответствии с Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и
психотропных веществах"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица,
фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица,
место жительства
индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер
- для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер
- для юридического
лица
______________________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит
выдать дубликат/копию документа,
подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель
организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
__________ ____________
(подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Приложение N 41
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
_______________________________
Почтовый адрес: _______________
_______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской
области сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии N [N лицензии] [наименование юридического лица или
индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия
лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Министерства здравоохранения
Московской области от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо
представить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на
право получения лицензии.
Первый
заместитель министра
здравоохранения
Правительства
Московской
области К.Б. Герцев
Приложение N 42
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
_______________________________
Почтовый адрес: _______________
_______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской области
сообщает о
предоставлении
лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических
средств и
психотропных веществ, внесенных
в Список II в соответствии с
Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и
психотропных веществах", N [N лицензии] [наименование
юридического лица или
индивидуального предпринимателя] сроком
действия с [дата начала действия
лицензии] по
[дата окончания действия
лицензии] на объекте по адресу:
[адрес места
осуществления деятельности] на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Министерства
здравоохранения Московской
области от [дата приказа]
N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ
(услуг)], приказ Министерства
здравоохранения Московской
области от
[дата приказа] N
[N приказа] в
связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с
Федеральным законом от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в
течение 3
дней после предъявления
квитанции об оплате
государственной
пошлины в
размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Первый
заместитель министра
здравоохранения
Правительства
Московской
области
К.Б. Герцев
Приложение N 43
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
_______________________________
Почтовый адрес: _______________
_______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Московской области
сообщает о
переоформлении [наименование юридического лица
или индивидуального
предпринимателя] документа, подтверждающего наличие
лицензии на
деятельность,
связанную с оборотом
наркотических средств и
психотропных
веществ, внесенных
в Список II в соответствии
с Федеральным законом
от
08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах",
N [N
лицензии] на объекте
(объектах) по адресу
(адресам):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
[адрес места осуществления деятельности]
Приказ Министерства
здравоохранения Московской
области от [дата приказа]
N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо
представить документ, удостоверяющий
личность
гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Первый
заместитель министра
здравоохранения
Правительства
Московской
области
К.Б. Герцев
Приложение N 44
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Соискателю лицензии/лицензиату
_______________________________
Почтовый адрес: _______________
_______________________________
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В
соответствии со ст.
9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных
видов деятельности", ст.
5.1 Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от 29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об
утверждении Положений
о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических
средств и психотропных веществ":
1. xx. отказать
в предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной с
оборотом наркотических средств
и психотропных веществ,
внесенных в
Список II в соответствии с
Федеральным законом от 08.01.1998
N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах",
наименование
юридического лица/фамилия, имя
и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический
адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального
предпринимателя: __________________________________________
ИНН: _________;
ГРН/ОГРН: _________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения
ст. ____________ Федерального закона от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ______________ Положения о лицензировании деятельности,
связанной с
оборотом наркотических средств
и психотропных веществ,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 04.11.2006
N 648 (Акт
проверки возможности выполнения
соискателем
лицензии
лицензионных требований и условий от ________ N _______).
Первый
заместитель министра
здравоохранения
Правительства
Московской
области
К.Б. Герцев
Приложение N 45
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Лицензиату
_______________________________
Почтовый адрес: _______________
_______________________________
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных
видов деятельности", ст.
5.1 Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об
утверждении Положений
о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических
средств и психотропных веществ":
1. xx. отказать
в переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на
осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических
средств и
психотропных веществ, внесенных
в Список II в соответствии с
Федеральным
законом от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных
веществах", N ________ сроком действия с ________ по ________,
предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в
случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический
адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального
предпринимателя: __________________________________________
ИНН: _______;
ГРН/ОГРН: ________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст.
______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ____ Положения о лицензировании деятельности, связанной
с оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ, утвержденного
постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648.
Первый
заместитель министра
здравоохранения
Правительства
Московской области
К.Б. Герцев
Приложение N 46
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
ИФНС
______________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
______________________________.
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных
видов деятельности", ст.
5.1 Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об
утверждении Положений
о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических
средств и психотропных веществ":
1. xx.
предоставить лицензию на осуществление
деятельности, связанной с
оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II в
соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О
наркотических
средствах и психотропных веществах", N ____________ сроком на
5 лет с
_________ по _________ наименование юридического лица/фамилия, имя
и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический
адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального
предпринимателя: __________________________________________
ИНН: ________;
ГРН/ОГРН: ___________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Первый
заместитель министра
здравоохранения
Правительства
Московской
области К.Б. Герцев
Приложение N 47
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
ИФНС
______________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
______________________________.
Выписка из
приказа
Министерства
здравоохранения
Московской
области
от
"___" ________ 200__ г. N ______
В
соответствии со ст. 11 Федерального закона
от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных
видов деятельности", ст.
5.1 Основ
законодательства Российской
Федерации об охране
здоровья граждан
от 22.07.2003
N 5487-1 (в
редакции Федерального закона от
29.12.2006
N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской
Федерации в
связи с совершенствованием разграничения
полномочий"),
постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об
утверждении Положений
о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических
средств и психотропных веществ":
1. xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии на
осуществление деятельности,
связанной с оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ,
внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным
законом от
08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных
веществах",
N _______ сроком действия с ______ по
_______, предоставленную
__________________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего
органа)
на N ______ сроком действия с __________ до окончания
срока действия ранее
выданной лицензии
на деятельность, связанную
с оборотом наркотических
средств и
психотропных веществ, внесенных
в Список II в соответствии с
Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных
веществах".
Наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в
случае, если имеется)
отчество
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и
(в случае, если
имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место
жительства индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________
ИНН: ______;
ГРН/ОГРН: _______;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
_____________________________________________________________
Первый
заместитель министра
здравоохранения
Правительства
Московской
области К.Б.
Герцев
Приложение N 48
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
О
предоставлении лицензий
на
деятельность, связанную с оборотом
наркотических
средств и психотропных веществ
В соответствии со ст. 9 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензии на деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, следующим
юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям с [дата начала действия
лицензии] по [дата окончания действия лицензии] согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 49
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Об отказе в
предоставлении лицензий
на
деятельность, связанную с оборотом
наркотических
средств и психотропных веществ
В соответствии со ст. 9 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий"),
постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об
утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензий на
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно
приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 50
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
О
переоформлении лицензий
на
деятельность, связанную с оборотом
наркотических
средств и психотропных веществ
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить лицензии на деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сроком с
[дата начала действия переоформленных лицензий] по [дата окончания срока
действия ранее выданных лицензий] следующим юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области В.Ю. Семенов
Приложение N 51
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Об
оформлении приложения
к
действующим лицензиям
на
деятельность, связанную с оборотом
наркотических
средств и психотропных веществ
В соответствии со ст. 6, 9 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Оформить приложения к действующим
лицензиям на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, сроком с [дата начала действия приложений] по [дата
окончания действия лицензий] следующим юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 52
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
Об отказе в
переоформлении лицензий
на
деятельность, связанную с оборотом
наркотических
средств и психотропных веществ
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения
полномочий"), постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении лицензий на
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно
приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 53
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
О досрочном
прекращении
действия
лицензий
В соответствии со ст. 13 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22.07.2003 N 5487-1 (в редакции Федерального закона
от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий"),
постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 "Об
утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ"
ПРИКАЗЫВАЮ
1. Досрочно прекратить действие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, согласно приложению с даты подписания настоящего приказа.
2. Управлению лицензирования медицинской
и фармацевтической деятельности и контролю качества медицинской помощи
(Чупринина Н.С.) в установленном порядке уведомить о решении Министерства
здравоохранения Московской области лицензиатов и внести сведения в реестр
лицензий.
3. Контроль за выполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б. Герцева.
Министр
здравоохранения
Правительства
Московской области
В.Ю. Семенов
Приложение N 54
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
АКТ
проверки соблюдения/возможности
выполнения
соискателем лицензии
(лицензиатом) лицензионных
требований и условий для
осуществления деятельности,
связанной с оборотом наркотических
средств
и психотропных веществ,
внесенных в Список II
в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
г. ___________ с "___" ______
200_ г. ___ ч. ___ мин.
по
"__" ______ 200_ г. ___ ч. ___ мин.
Приложение N 55
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25 января 2008 г. N 14
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений
лицензионных требований
и условий от "___"
_________ 200_ г. N ________
Комиссия Министерства здравоохранения Московской
области провела на
основании приказа
от "___" _______ 200__ г. N _________ проверку соблюдения
лицензионных
требований и условий при осуществлении деятельности, связанной
с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II в
соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О
наркотических
средствах и психотропных веществах"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Организационно-правовая
форма юридического лица, место нахождения, включая
места нахождения
территориально обособленных подразделений
и объектов,
используемых для
осуществления медицинской деятельности/фамилия, имя,
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства, данные
документа, удостоверяющего личность,
места нахождения территориально
обособленных подразделений
и объектов, используемых
для осуществления
медицинской
деятельности),
в ходе которой были выявлены
следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных
в ходе проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных
нарушений предлагаю:
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для
устранения нарушения
лицензионных
требований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные
нарушения должны быть устранены в срок до "___" ________ 200_г.
Ответственность
за выполнение мероприятий возлагается
на
________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
лица, на которое
возлагается
ответственность)
Должностное лицо
Министерства здравоохранения Московской области
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
При проверке со стороны
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________