МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
28 марта 2008 г.
N 15-3/961-09
Министерство здравоохранения и
социального развития Российской Федерации сообщает, что в последние десять лет
зарегистрированы случаи внутривенного введения вместо раствора глюкозы
растворов сернокислой магнезии и новокаина, закончившиеся летальными исходами.
В Архангельской областной детской
клинической больнице из-за ошибочного внутривенного введения гипертонического
раствора натрия хлорида (10%) умер новорожденный ребенок в октябре 2007 года.
Гипертонический раствор натрия хлорида
является крайне опасным медикаментом в случае ошибочного внутривенного
введения. Его внешнее сходство с изотоническим раствором натрия хлорида и
глюкозы, широко используемыми для инфузионной
терапии в соматических и хирургических стационарах, может служить причиной его
ошибочного введения вместо указанных медикаментов. Вероятность ошибочного
внутривенного введения гипертонического раствора натрия хлорида вместо
изотопического раствора натрия хлорида и глюкозы возрастает, если растворы
хранятся в одинаковой таре, в одном и том же месте и с одинаковыми этикетками.
Вместе с тем необходимость в применении гипертонического раствора натрия
хлорида детям в соматических отделениях возникает крайне редко.
С учетом изложенного полагаем
целесообразным принять необходимые меры по недопущению подобных случаев и
рекомендуем обеспечить хранение гипертонического раствора натрия хлорида только
в отделениях интенсивной терапии и хирургических отделениях, отдельно от
других, более широко используемых инфузионных
растворов. При этом флакон с гипертоническим раствором натрия хлорида должен
иметь внешний вид, максимально отличающий его от физиологического раствора
натрия хлорида (размер флакона, цвет крышки, цвет этикетки и т.д.), а не только
отличаться малозаметной маркировкой на этикетке.
Одновременно просим усилить контроль за оказанием медицинской помощи детям в
муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения.
Директор Департамента
медико-социальных проблем
семьи, материнства и детства
О.В.ШАРАПОВА