ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
5 июня 2008 г.
N 01/5908-8-32
О НАПРАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИОННОГО ПИСЬМА
Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для ознакомления и
использования в практической деятельности информационное письмо
"Диагностика локализованной формы дифтерии", подготовленное специалистами
Федерального консультативно-методического центра по надзору за дифтерией.
Заместитель руководителя
Л.П.ГУЛЬЧЕНКО
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ
"МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМ. Г.Н.ГАБРИЧЕВСКОГО"
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛИЗОВАННОЙ ДИФТЕРИИ
Благодаря осуществлению многолетней
плановой иммунизации всего населения против дифтерии в настоящее время в России
установился спорадический уровень заболеваемости. Вместе с тем, как и в период
спорадической заболеваемости 60-70-х годов прошлого столетия, наблюдается
уменьшение настороженности к дифтерии среди населения и медицинских работников,
а так же утрата опыта ее клинического распознавания. Это должно
компенсироваться обязательным осуществлением бактериологического контроля за клиническими формами дифтерии.
В последние годы снижение заболеваемости
дифтерией в целом по России не сопровождается адекватным уменьшением смертности
при этой инфекции. В ряде территорий отмечаются групповые заболевания, тяжелые
формы, сопряженные с риском для жизни, и летальные исходы. Особую
обеспокоенность вызывает регистрация почти исключительно тяжелых заболеваний и
высокая летальность. Это свидетельствует о снижении уровня выявления больных и
неудовлетворительном выполнении мероприятий по профилактике дифтерии,
предусмотренных нормативными документами.
Клиническое
подозрение на дифтерию на практике чаще возникает при токсических и
распространенной формах. Вместе с тем при
низком уровне заболеваемости даже тяжелые формы нередко диагностируются по
результату бактериологического исследования, в поздние сроки. Наиболее трудна
для клинического распознавания локализованная форма дифтерии ротоглотки, как у
непривитых, так и особенно у привитых детей и взрослых. Поскольку удельный вес
привитого населения в России по официальным сведениям в настоящее время
составляет не менее 95%, доля регистрируемых заболеваний локализованной
дифтерией у привитых детей и взрослых так же значительна - 62,8-75% от общего
числа больных дифтерией. Это закономерно и не связано с неэффективной
иммунизацией. Наблюдения многих авторов, проводившиеся от начала массовой
вакцинации детей с конца 50-х годов прошлого столетия и по настоящее время,
показывают, что заболевания дифтерией у лиц, привитых современными
анатоксинами, отличаются, почти исключительной локализацией процесса на небных
миндалинах, отсутствием тенденции к его распространению и утяжелению,
самопроизвольным выздоровлением без осложнений. У привитых
диагностируется локализованная дифтерия ротоглотки, реже - носоглотки. Из
других форм очень редко могут наблюдаться субтоксическая и токсическая дифтерия
I степени (2-3%), катарально-язвенная дифтерия носа, легкая дифтерия кожи,
комбинация легких форм.
По данным многолетних клинико-экспертных
наблюдений заболевания дифтерией, сопряженные с риском для жизни, у детей и
взрослых, привитых в соответствии с календарем прививок (вакцинации + ревакцинации),
отмечены у единичных из сотен больных. У этих заболевших
выявлены в анамнезе существенные причины глубокой утраты прививочного
иммунитета, например, лучевая терапия по поводу онкологического заболевания,
менингоэнцефалиты с тяжелыми последствиями, иммунодефицитное состояние в
сочетании с предшествующими острыми инфекцииями.
Локализованная дифтерия ротоглотки у
непривитых детей и взрослых чаще наблюдается в пленчатой форме. Начало
заболевания острое. Температура высокая, до 38-39 град. C, но кратковременная -
от 2 часов до 2 суток, снижается до нормы до начала лечения сывороткой.
Интоксикация умеренная. Боль в горле при глотании - с первых часов болезни,
умеренная или средней интенсивности. В ротоглотке - неяркая гиперемия миндалин
и краев небных дужек, увеличение миндалин до I, I-II степени за счет отека,
однородные фибринозные налеты по ходу лакун и на выпуклой поверхности миндалин.
Вначале налеты имеют вид паутинообразной сетки или студенистой полупрозрачной
пленки. Нити фибрина утолщаются, полностью заплетая поверхность. В студенистом
покрытии появляются очаги помутнения. Они увеличиваются и сливаются. Свежие
налеты - беловатые, легко снимаются без кровоточивости. Зрелые налеты -
плотные, гладкие, с перламутровым блеском, беловато-серого цвета, снимаются с
трудом и кровоточивостью. На их поверхности нередко появляются гребешки и
складки. На месте снятых налетов образуются новые. При
островчатой форме на поверхности миндалин - фибринозные островки, единичные или
множественные, размером от 1 до 4 мм. Тонзиллярные лимфоузлы увеличены до 1-1,5
см, безболезненны или чувствительны при пальпации. Самопроизвольное
выздоровление характерно для локализованной дифтерии. При этом у непривитых
возможно развитие нетяжелого миокардита на 3-4-й, пареза мягкого неба - на 5-6
неделях болезни. Более тяжелым последствием отсутствия специфического лечения
является прогрессирование тяжести болезни. Оно может быть непрерывным или в
виде рецидива. Рецидив возникает остро через 8-11 дней от начала первого
заболевания, как правило, в более тяжелой форме.
Локализованную дифтерию у привитых трудно отличить от лакунарной ангины. Распознаются
большей частью заболевания с выраженной клинической симптоматикой (первая
группа). Этот вариант локализованной дифтерии ротоглотки у
привитых начинается остро. Сохраняется характерная для дифтерии особенность -
кратковременный подъем температуры до высоких цифр (1-2 дня), ее
самопроизвольное снижение и продолжающееся формирование налетов при нормальной
температуре. Проявления интоксикации кратковременные. Ведущим симптомом
является пленчатый налет на миндалинах. Налеты поначалу видны
по ходу лакун, затем появляются рядом, переходя на поверхность миндалин и
образуя пленку - от плотной тонкой с гладкой поверхностью до рыхловатой,
утолщенной и даже гноевидной в зависимости от стадии формирования.
Следует обращать внимание на их однородность. У привитых
налеты нередко имеют частично фибринозный характер, не всегда плотно спаяны с
подлежащими тканями. Слабо выражено формирование фибринозных гребешков и складок,
появление налетов на месте снятых. Сохраняется свойственное дифтерии
соответствие выраженности отечности миндалин размерам налета. Максимальные
размеры и плотный характер налеты приобретают на 2-3 день от начала болезни,
когда снижается температура и уменьшается гиперемия.
Факторами,
способствующими возникновению дифтерии у привитых, являются предшествующие и
сопутствующие острые заболевания, преимущественно вирусные - грипп и ОРВИ,
ветряная оспа, корь, краснуха и др. Нередко в детских коллективах групповые
заболевания дифтерией у привитых наблюдались на фоне или после вспышек этих
инфекций. Кроме того, провоцирующую роль могут
играть обострения хронических заболеваний носа, ротоглотки и верхних
дыхательных путей, переохлаждения, стрессы. В связи с этим у привитых
чаще, чем у непривитых, наблюдается субфебрилитет после снижения первоначально
высокой температуры, в большей степени выражены гиперемия, катаральные явления,
болевые ощущения и лимфаденит. Обнаружение возбудителя дифтерии подтверждает
диагноз.
У больных первой группы, привитых или
имеющих сомнительный прививочный анамнез, рекомендуется применение
серологического метода с целью верификации диагноза дифтерии - реакции
пассивной гемагглютинации (РПГА) с антигенным эритроцитарным диагностикумом.
Исследование крови больных проводят в первые 3-5 дней
от начала болезни до введения противодифтерийной сыворотки. Отсутствие
защитного уровня антител 1:10 и менее, а так же уровень относительной защиты
1:20-1:80 в эти сроки следует трактовать, как довод в пользу дифтерии. Титры
1:160 и выше свидетельствуют против дифтерии в пользу носительства возбудителя
дифтерии.
Вторая группа
заболеваний у привитых с неотчетливо документированной клиникой крайне
затруднительна для диагностики, так как основание для подозрения на дифтерию
возникает лишь после обнаружения возбудителя дифтерии у больных, обследованных
в остром периоде ангины с патологическим выпотом на миндалинах. Как правило, это бывает в поздние сроки от начала болезни, чаще на
2-й неделе, когда клинические проявления соответствуют периоду выздоровления:
нормальная температура, неяркая гиперемия, некоторое увеличение и
разрыхленность миндалин, отсутствие или небольшие остатки налетов по ходу
лакун, шероховатость или тусклые участки поверхности миндалин. Данные о
симптомах первых дней болезни, как правило, недостаточные. Обнаружение
токсигенных коринебактерий дифтерии у этой группы больных является доводом за
дифтерию, так как напряженность антитоксического иммунитета в эти сроки высокая
за счет бустер-эффекта.
При невозможности обследовать
серологически больных второй группы, поступивших в стационар в поздние сроки,
нужно провести это обследование в период поздней реконвалесценции, через 3-6
месяцев после выздоровления. Отсутствие защитных титров АТ-антител или их
обнаружение на уровне 1:20-1:80 в периоде поздней реконвалесценции
свидетельствует, что больные не были привиты против дифтерии либо к моменту
заболевания защита была недостаточной, что подтверждает диагноз дифтерии.
Обнаружение у них высоких титров АТ-антител (1:160 и выше) является доводом
против заболевания дифтерией в пользу ангины с сопутствующим носительством
возбудителя этой инфекции.
Директор
д.б.н.,
профессор
В.А.АЛЕШКИН