Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 июля 2008 г. N 12026
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
30 июня 2008 г.
N 5001-Пр/08
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ОТ 22 ОКТЯБРЯ 2007 Г. N 3311-ПР/07 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ"
Во исполнение п. 3
Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208
"Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в
соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января
2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов
деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6,
ст. 700), и Положением о Федеральной службе
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 января 2007 г. N 33 "Об утверждении Положения о лицензировании
производства медицинской техники" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2007, N 5, ст. 659), приказываю:
1. Внести изменения в
пункт 1 Приказа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от 22 октября 2007 г. N 3311-Пр/07 "Об утверждении
форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности
по производству медицинской техники" (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 23 ноября 2007 г. N 10532), дополнив его
новыми подпунктами следующего содержания:
"1.9. Заявление о продлении в
порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение
N 9).
1.10. Уведомление о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).
1.11. Уведомление об отказе в продлении в
порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение
N 11)".
2. Контроль за
исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
Регистрационный
номер: __________________________ от _________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления
документа,
подтверждающего
наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству
медицинской техники
регистрационный N ____, выданного
________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия
лицензии
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│
N │ Сведения о заявителе │
Сведения о │ Сведения об │
│п/п│ │ лицензиате
│ организации- │
│ │ │ │ заявителе, │
│ │ │ │ подтверждающие │
│ │ │ │ произошедшие │
│ │ │ │ изменения │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
1 │ 2 │ 3
│ 4 │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│1.
│Организационно- │ │ │
│ │правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │
│ │отчество (в
случае, │ │ │
│ │если имеется), данные │ │ │
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│2.
│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│3.
│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│4.
│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием
почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│5.
│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата │ │ │
│ │(с указанием
почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│6.
│Адреса мест │1.
Адрес: │1. Адрес: _________│
│ │осуществления │_________________│2.
Адрес: _________│
│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │
│ │деятельности │_________________│изменения: │
│ │(с
указанием │ │___________________│
│ │почтового индекса) │ │ │
│ │(с указанием
оснований│ │ │
│ │изменения адресов мест│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │деятельности). ├───┬───────┬─────┴──────┬────────────┤
│ │Перечень медицинской │ N │Наиме-
│ Сведения о │Обозначение │
│ │техники, на │п/п│нование│регистрации
│нормативного│
│ │производство
которой │ │изделия│и разрешении│
документа │
│ │выдана лицензия, с │
│ │к применению│ │
│ │указанием сведений о │
│ │ изделия
в │ │
│ │регистрации и │ │
│медицинской │
│
│ │разрешении
к │ │
│ практике │ │
│ │применению изделий в ├───┼───────┼────────────┼────────────┤
│ │медицинской практике, │1. │ │ │ │
│ │обозначений │2. │ │ │ │
│ │нормативных │3. │ │ │ │
│ │документов. │ │
│ │ │
├───┼──────────────────────┼───┴───────┴─────┬──────┴────────────┤
│7.
│Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │ │
│ │лицензии │ │ │
│ │(с
указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│8.
│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │(для
индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для
юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│9.
│Данные документа, │Выдан
___________│Выдан _____________│
│ │подтверждающего
факт │_________________│___________________│
│ │внесения
сведений о │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │юридическом
лице в │ документ)
│ документ) │
│ │Единый
государственный│Дата выдачи │Дата
выдачи │
│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│
│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │
│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│
│ │Единый государственный│N
_______________│N _________________│
│ │реестр индивидуальных
│ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Наименование,
код │Код подразделения│Код
подразделения │
│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│12.│Данные
документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в
налоговом │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │органе │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │
│Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия ___________│серия _____________│
│ │ │N _______________│N
_________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│13.│Данные
документа, │Выдан
_______________________________│
│ │подтверждающего
факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения изменений в │Дата выдачи
_________________________│
│ │сведения о юридическом│Бланк:
серия __________ N ___________│
│ │лице в Единый │ │
│ │государственный реестр│ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в │ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных
│
│
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Контактный
телефон, │ │
│ │факс лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│15.│Адрес
электронной │ │
│ │почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит продлить
документ, подтверждающий
наличие лицензии
на осуществление
деятельности по производству медицинской техники.
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__"
_______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
__________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
Герб России
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации │ │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
Положением о
Федеральной службе по
надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития, утвержденным
Постановлением
Правительства Российской Федерации от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании производства
медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от
22.01.2007 N 33:
1.хх.
продлить в порядке переоформления документ,
подтверждающий
наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
медицинской техники N ___ сроком действия с _______ по ________,
предоставленный
______________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на N _____ сроком
действия с _________ до
окончания срока действия
лицензии
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
___________________________
ГРН/ОГРН
______________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной службы _________
_________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
Герб России
Министерство
здравоохранения ┌─ ─┐
и социального развития │ лицензиату │
Российской Федерации │ │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌─ ─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
Положением о
Федеральной службе по
надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития, утвержденным
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании производства
медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от
22.01.2007 N 33:
1.хх.
отказать в продлении
в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности
по производству
медицинской техники N ___ сроком действия с ______
по ________,
предоставленного ____________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
___________________________
ГРН/ОГРН
______________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст.
_______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение
пунктов ______ Положения о лицензировании производства
медицинской техники,
утвержденного Постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22.01.2007 N 33.
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы
_________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон