Приложение N 1
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 14 августа 2008 г. N 175
Организация защиты прав и законных
интересов граждан
в системе обязательного
медицинского страхования
за январь - __________________________
200_
(нарастающим
итогом)
Наименование
организации __________________________________________________
Почтовый адрес
____________________________________________________________
┌────────────────────────┬────────────────────────┐ ┌─────────────┐
│ Представляют │
Сроки представления │ │ Форма N ПГ │
├────────────────────────┼────────────────────────┤ └─────────────┘
│СМО
и филиалы ТФОМС │В сроки,
установленные │ Утверждена
│-
исполнительной │исполнительной │ Приказом ФОМС
│дирекции
ТФОМС │дирекцией
ТФОМС │ От _____ N ___
├────────────────────────┼────────────────────────┤ ┌─────────────┐
│Исполнительная
дирекция │Не позднее 45 дней после│ │ Квартальная │
│ТФОМС │отчетного периода,
за │ │ │
│-
Федеральному фонду ОМС│год - 15 марта после │ │ │
│ │отчетного
года │ │ │
└────────────────────────┴────────────────────────┘ └─────────────┘
Таблица 1.1
ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН
|
Виды
обращений
|
N
стр.
|
Количество
поступивших обращений
за отчетный период
|
|
ТФОМС
|
СМО
|
Итого
|
|
Устных
|
Пись-
менных
|
Всего
|
Устных
|
Пись-
менных
|
Всего
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Всего
обращений:
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В т.ч. по
телефону
"горячей линии"
|
1.1
|
|
Х
|
|
|
Х
|
|
|
|
Жалобы
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявлений,
всего:
в т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о выделении
средств
для оплаты
медицинской помощи в
рамках утвержденной
территориальной
программой государст-
венных гарантий
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в т.ч.
утвержденной
территориальной
программой ОМС
|
3.1.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о выдаче и
обмене
страхового
медицинского полиса
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другие
|
3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обращения за
консультацией
(разъяснением)
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Об
обеспечении
полисами ОМС
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор ЛПУ в
системе
ОМС
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор врача
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор СМО
|
4.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Организация
работы
ЛПУ
|
4.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санитарно-гигиеническое
состояния ЛПУ
|
4.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этика и
деонтология
медицинских работников
|
4.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КМП
|
4.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственное
обеспе-
чение при оказании
медицинской помощи
|
4.9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отказ в
медицинской
помощи по программе
ОМС
|
4.10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Взимание
денежных
средств
|
4.11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предложения
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.2
ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ
|
Причины
жалоб
|
N
стр.
|
Количество жалоб
за отчетный период, в т.ч.:
|
|
Письменных
|
Устных
|
Из них
обоснованных
|
|
ТФОМС
|
СМО
|
Всего
|
ТФОМС
|
СМО
|
Всего
|
ТФОМС
|
СМО
|
Всего
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Поступило
жалоб
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причин, указанных
в
жалобах, всего, в т.ч.:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспечение
полисами ОМС
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор ЛПУ в
системе ОМС -
всего, из них:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории
страхования
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор врача
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор СМО
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
организация
работы ЛПУ
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
санитарно-гигиеническое
состояние ЛПУ
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этика и
деонтология
медицинских работников
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КМП
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственное
обеспечение
при оказании медицинской
помощи, всего, в т.ч.:
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационарной
медицинской
помощи
|
11.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационарозамещающей
медицинской помощи
|
11.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбулаторно-поликлини-
ческой медицинской помощи
|
11.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отказ в
медицинской
помощи по программе ОМС,
всего, из них:
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории
страхования
|
12.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
12.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание денежных
средств
за мед. помощь по
программе ОМС, всего,
из них:
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории
страхования
|
13.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
13.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
причины
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.1
ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН
|
|
N
стр.
|
Спорные случаи,
разрешенные в досудебном порядке
|
|
Количество
случаев, всего
|
Из них
удовлетворено
|
Из них с
материальным
возмещением
|
Сумма
возмещения
(в рублях)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
ТФОМС
|
1
|
|
|
|
|
|
СМО
|
2
|
|
|
|
|
|
Итого
|
3
|
|
|
|
|
Таблица 2.2
СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН
|
Лица,
обратившиеся
за защитой
прав граждан
|
N
стр.
|
Спорные случаи,
рассматриваемые
в судебном порядке
|
Сумма возмещения
по
удовлетворенным искам
(в рублях)
|
|
Дел в
производстве
на начало
отчетного
периода
|
Подано
исков
за
отчет-
ный
период
|
Количество
рассмотренных исков
|
Всего
|
в т.ч.
|
|
Всего
|
в т.ч.
|
С мате-
риальным
возмеще-
нием
|
С мо-
ральным
вредом
|
|
Отка-
зано
|
Удовлет-
ворено
|
Прекра-
щено дел
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Пациент
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТФОМС
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхователь
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.3
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ
ОБОСНОВАННЫМИ,
И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ЗАЩИТЕ
ПРАВ ГРАЖДАН
|
Причины
обращений,
признанных
обоснованными
|
N
стр.
|
Спорные
случаи,
разрешены и
удовлетворены
в досудебном
порядке
|
Спорные случаи,
рассмотренные
и удовлетворенные в судебном
порядке по инициативе
|
|
ТФОМС
|
СМО
|
ТФОМС
|
СМО
|
Па-
циента
|
Страхо-
вателя
|
Других
истцов
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Обоснованных
обращений
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причин, всего, в
т.ч.:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспечение
полисами
ОМС
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор ЛПУ в
системе
ОМС - всего, из них:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на
территории
страхования
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор врача
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор СМО
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
организация
работы ЛПУ
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
санитарно-гигиеническое
состояние ЛПУ
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этика и
деонтология
медицинских работников
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КМП
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственное
обеспечение при
оказании медицинской
помощи, всего, в т.ч.:
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в стационаре
|
11.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в
стационарозамещающем
учреждении
|
11.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в
амбулаторно-поликли-
ническом учреждении
|
11.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отказ в
медицинской
помощи по программе
ОМС, всего, из них:
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на
территории
страхования
|
12.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
12.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание
денежных
средств за мед. помощь
по программе ОМС,
всего, из них:
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на
территории
страхования
|
13.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
13.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
причины
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.1
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
|
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Количество
предъявленных
к оплате счетов
за оказанную
медицинскую
помощь по
программе ОМС
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
нарушений, всего,
в том числе:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правильность
оформления
реестров счетов
|
2.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принадлежность
застрахованных к
СМО
|
2.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определение кода
услуги или шифра
МКБ
|
2.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов
видов медицинской
деятельности,
не входящих в
территориальную
программу ОМС
|
2.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов
нелицензированных
видов медицинской
деятельности
|
2.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применение
тарифа, не
соответствующего
утвержденному
|
2.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
отнесение
медицинской
услуги к более
дорогостоящей
|
2.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
включение в счет
одной и той же
медицинской
услуги
|
2.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другие нарушения
|
2.9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.2
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
|
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Эксперты-организаторы
|
Эксперты-организаторы
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Количество
актов
по медико-
экономическим
экспертизам
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено
медико-
экономических
экспертиз по
страховым случаям
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
нарушений,
всего, в т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необоснованное
завышение объема
и стоимости услуг
(необоснованное
удлинение
сроков лечения
(количества
услуг, посещений,
койко-дней,
пациенто-дней)
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выставление
счета
за неоказанные
медицинские услуги
(включение в
счет фактуру и
реестр застрахо-
ванных фактически
невыполненных:
посещений,
койко-дней,
пациенто-дней
(не подтвержденных
первичной
медицинской
документацией)
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие
первичной
документации без
уважительных причин
|
3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефекты
оформления
первичной
документации,
приведшие к
невозможности
оценить динамику
состояния пациента,
объем и характер
медицинской помощи
|
3.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
причины
|
3.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ (ШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)
|
|
N
стр.
|
Эксперты качества
медицинской
помощи ТФОМС
|
Эксперты качества
медицинской
помощи СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Проведено
ЭКМП
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество
экспертных
случаев
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановых, из
них
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тематических
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевых, в
т.ч.:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
обращениям
застрахованных и
их представителей
или страхователя
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторных
(метаэкспертиз)
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
случаев
нарушений условий
договора и
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оказание
медицинской помощи
ненадлежащего
качества
|
5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованная
госпитализация
|
5.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
ограничение
доступности
медицинской
помощи
|
5.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
обоснованное
обращение пациента
|
5.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
преемственности
между различными
этапами оказания
медицинской
помощи
|
5.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрофильная
госпитализация
|
5.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание платы
с
застрахованного
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
|
5.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
условий
пребывания
пациента в ЛПУ
|
5.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другое
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.4
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ВНЕШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)
|
|
N
стр.
|
Эксперты качества
медицинской
помощи ТФОМС
|
Эксперты качества
медицинской
помощи СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Проведено
ЭКМП
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество
экспертных
случаев
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановых, из
них:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тематических
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевых, в
т.ч.:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По
обращениям
застрахованных и
их представителей
или страхователя
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторных
(метаэкспертиз)
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
случаев
нарушений условий
договора и
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оказание
медицинской помощи
ненадлежащего
качества
|
5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованная
госпитализация
|
5.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
ограничение
доступности
медицинской
помощи
|
5.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
обоснованное
обращение пациента
|
5.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
преемственности
между различными
этапами оказания
медицинской
помощи
|
5.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрофильная
госпитализация
|
5.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание платы
с
застрахованного
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
|
5.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
условий
пребывания
пациента в ЛПУ
|
5.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другое
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.1
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
|
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Количество
предъявленных к
оплате счетов
за оказанную
медицинскую помощь
по программе ОМС
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
нарушений,
всего, в том числе:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правильность
оформления
реестров счетов
|
2.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принадлежность
застрахованных к
СМО
|
2.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определение
кода
услуги или шифра
МКБ
|
2.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр
счетов услуг,
не входящих в
территориальную
программу ОМС
|
2.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов
нелицензированных
видов медицинской
деятельности
|
2.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применение
тарифа,
не соответствующего
категории
медицинского
учреждения
|
2.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
отнесение
медицинской
услуги к более
дорогостоящей
|
2.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
включение
в счет одной и той
же медицинской
услуги
|
2.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другие
нарушения
|
2.9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.2
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
|
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Эксперты-организаторы
|
Эксперты-организаторы
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Количество
актов
по медико-
экономическим
экспертизам
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено
медико-
экономических
экспертиз по
страховым случаям
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
нарушений,
всего, в т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необоснованное
завышение объема
и стоимости услуг
(необоснованное
удлинение сроков
лечения (количества
услуг, посещений,
койко-дней,
пациенто-дней)
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выставление
счета
за неоказанные
медицинские услуги
(включение в счет
фактуру и реестр
застрахованных
фактически
невыполненных:
посещений,
койко-дней,
пациенто-дней
(не подтвержденных
первичной
медицинской
документацией)
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие
первичной
документации без
уважительных причин
|
3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефекты
оформления
первичной
документации,
приведшие к
невозможности
оценить динамику
состояния пациента,
объем и характер
медицинской помощи
|
3.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
причины
|
3.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
|
|
N
стр.
|
Эксперты качества
медицинской
помощи ТФОМС
|
Эксперты качества
медицинской
помощи СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Проведено
ЭКМП
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество
экспертных
случаев
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановых, из
них:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тематических
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевых, в
т.ч.:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
обращениям
застрахованных и
их представителей
или страхователя
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторных
(метаэкспертиз)
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
случаев
нарушений условий
договора и
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оказание
медицинской помощи
ненадлежащего
качества
|
5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованная
госпитализация
|
5.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
ограничение
доступности
медицинской
помощи
|
5.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
обоснованное
обращение пациента
|
5.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
преемственности
между различными
этапами оказания
медицинской
помощи
|
5.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрофильная
госпитализация
|
5.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание платы
с
застрахованного
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
|
5.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
условий
пребывания
пациента в ЛПУ
|
5.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другое
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5
ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
|
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Эксперты-организаторы
|
Эксперты-организаторы
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Остаток
средств,
удержанных с
медицинских
учреждений по
результатам
экспертизы качества
медицинской помощи,
МЭК, МЭЭ на начало
отчетного периода
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма
средств,
выставленная ЛПУ
по счетам-фактурам,
за оказанные
медицинские
услуги (руб.)
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сумма средств
по
счетам, не принятых
к оплате по
результатам МЭК и
МЭЭ (руб.),
всего, в т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
результатам
МЭК
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
результатам
МЭЭ
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Удержано
средств
по результатам
ЭКМП
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Использовано
удержанных
средств всего, из
них направлено:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На
ликвидацию
причин ненадлежа-
щего КМП, в т.ч.:
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На
проведение
пропаганды
санитарных знаний
и гигиенического
воспитания
населения
|
6.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На
финансирование
профилактических
мероприятий
|
6.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На повышение
квалификации
медработников
|
6.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На внедрение
современных
технологий в ЛПУ
|
6.4
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
|
|
На
приобретение
запасных частей и
расходных
материалов для
медицинской техники
|
6.5
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
|
|
На оплату
медицинских услуг
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На ведение
дела,
в т.ч.:
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на оплату
труда
внештатных
медицинских
экспертов
|
8.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Остаток
средств,
удержанных с
медицинских
учреждений по
результатам
экспертиз качества
медицинской помощи,
МЭК, МЭЭ на конец
отчетного периода
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 6
КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
|
|
N
стр.
|
Штатные
специалисты
|
Внештатные
медицинские
эксперты медицинской
помощи, включенные в
территориальный регистр
и участвующие в ЭКМП
|
|
ТФОМС
|
СМО
|
ТФОМС
|
СМО
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
Число
специалистов, участвующих
в деятельности по защите прав
застрахованных, всего,
в том числе:
|
1
|
|
|
|
|
|
- в организации и
проведении
ЭКМП, МЭК, МЭЭ из них:
|
1.1
|
|
|
|
|
|
прошли подготовку
в системе
ОМС за отчетный период
|
2
|
|
|
|
|
|
имеют
квалификационную категорию
- всего, в том числе:
|
3
|
|
|
|
|
|
- высшую
|
3.1
|
|
|
|
|
|
- первую
|
3.2
|
|
|
|
|
|
- вторую
|
3.3
|
|
|
Х
|
|
|
имеют ученую
степень - всего
в том числе:
|
4
|
|
|
|
|
|
- кандидат
медицинских наук
|
4.1
|
|
|
|
|
|
- доктор
медицинских наук
|
4.2
|
|
|
|
|
Таблица 7
УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА
|
Результаты
социологичес-
кого опроса
|
N
стр.
|
СМО
|
ТФОМС
|
ИТОГО
|
|
Коли-
чество
(абс.)
|
Получивших
медицинскую
помощь на
территории
субъекта РФ
|
Удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Не удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Затруд-
нились
ответить
|
Коли-
чество
(абс.)
|
Получивших
медицинскую
помощь на
территории
субъекта РФ
|
Удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Не удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Затруд-
нились
ответить
|
Коли-
чество
(абс.)
|
Получивших
медицинскую
помощь на
территории
субъекта РФ
|
Удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Не удовле-
творены
качеством
медицинской
помощи
|
Затруд-
нились
ответить
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
|
Количество
опрошенных
граждан по
вопросам
КМП всего
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При
получении
стационарной
медицинской
помощи
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При
получении
стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При
получении
амбулаторно-
поликлинической
помощи
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 8.1
ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС
(СМО)
|
|
N
стр.
|
Индивидуальное
информирование
(тираж)
|
Публичное
информирование
|
|
ВСЕГО
|
Памя-
ток
|
Бро-
шюр
|
Листо-
вок
|
Других
информа-
ционных
материа-
лов
|
ВСЕГО
|
Статьи
в СМИ
|
Выступ-
ление
на
радио
|
Выступ-
ление
на ТВ
|
Выступ-
ление в
коллекти-
вах заст-
рахованных
|
Стенды
в ЛПУ
(оформлены
или
обновлены)
|
Другое
информи-
рование
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
Количество
(абс.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 8.2
ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС
(ТФОМС)
|
|
N
стр.
|
Индивидуальное
информирование
(тираж)
|
Публичное
информирование
|
|
ВСЕГО
|
Памя-
ток
|
Бро-
шюр
|
Листо-
вок
|
Других
информа-
ционных
материа-
лов
|
ВСЕГО
|
Статьи
в СМИ
|
Выступ-
ление
на
радио
|
Выступ-
ление
на ТВ
|
Выступ-
ление в
коллекти-
вах заст-
рахованных
|
Стенды
в ЛПУ
(оформлены
или
обновлены)
|
Другое
информи-
рование
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
Количество
(абс.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" _________ 200_
Исполнитель __________________
__________________ ______________
(Ф.И.О.) (Подпись) N телефона
Руководитель __________________ __________________
(Ф.И.О.) (Подпись)
Приложение N 2
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 14 августа 2008 г. N 175
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ
ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(ФОРМА N ПГ)
Форма N ПГ представляется в Федеральный
фонд ОМС по каналам связи и на бумажных носителях всеми территориальными
фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации,
г. Байконура.
Данные в форме N ПГ приводятся
нарастающим итогом (исключение таблица 6). К представляемой данной форме
ведомственного статистического наблюдения прилагается пояснительная записка,
где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины
повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом
предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи:
"прочие", "другие" и т.п., указывается их числовое
значение, а в пояснительной записке расшифровываются.
В форме ПГ используются следующие
сокращения:
КМП - качество медицинской помощи
МЭК - медико-экономический контроль
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза
ЭКМП - экспертиза качества медицинской
помощи
МКБ - международный классификатор
болезней
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
ОМС - обязательное медицинское
страхование
ТФОМС - территориальный фонд ОМС
СМО - страховая медицинская организация
ЛС - лекарственные средства
Раздел 1. Обращения
граждан
Таблица 1.1. Обращения граждан в
территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и
страховые медицинские организации
В таблице 1.1 в строке 1 указывается
общее количество обращений - изложенных в устной или в письменной форме
предложений, заявлений или жалоб граждан или юридических лиц (предприятий,
учреждений, организаций), адресованных в ТФОМС (филиалы) и в СМО (филиалы),
прошедших регистрацию и рассмотренных ТФОМС (филиалами) и СМО (филиалами) в
порядке, установленном ФОМС.
Строка 1.1 заполняется при наличии
действующего выделенного номера "горячей линии".
Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3,
4, 5.
В строке 2 указывается количество
обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и
рассмотренных в установленном порядке.
В строке 3 указывается количество
заявлений - обращений по поводу реализации прав и законных интересов граждан,
не связанных с их нарушением, в т.ч.:
в строке 3.1 - заявления о выделении
средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи; в т.ч. в рамках утвержденной программы ОМС (строка 3.1.1);
в строке 3.2 - заявления об обеспечении и
обмене страхового медицинского полиса ОМС (дубликатом);
Строка 3 равна сумме строк 3.1-3.3.
В строке 4 указывается количество
консультаций - зарегистрированных обращений за разъяснениями к специалистам
управления организации защиты прав застрахованных граждан.
В консультации включены рекомендации
(разъяснения) специалиста управления организации защиты прав застрахованных
граждан, основанные на нормативно-правовых документах по ОМС. Регистрация
консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в
установленном порядке.
Значение строки 4 равно сумме строк
4.1-4.11.
В строке 5 указывается количество
предложений - обращений, содержащих указания на недостатки в работе участников
системы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших
обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.
Таблица 1.2. Жалобы и их причины
В таблице 1.2 проводится анализ только
обращений с жалобами и их причин.
В таблицу 1.2 включаются обращения по
поводу восстановления нарушенных прав и интересов граждан, несогласия с
решением, действием (бездействием) участников системы ОМС, затрагивающим права
и интересы граждан, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено
недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников
организаций (учреждений), работающих в системе ОМС, либо содержится указание на
неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и
предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в системе ОМС.
В строке 1 указывается количество
поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших
регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.
В строке 2 указывается количество причин,
содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО
(филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.
В строке 3 указывается количество причин,
связанных только с нарушениями прав граждан по обеспечению страховыми
медицинскими полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка
оформления, отказ в выдаче, нарушение прав граждан страхователями по
обеспечению застрахованных полисами ОМС, связанные с уплатой ЕСН, отсутствием
регистрации в ТФОМС и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам
обеспечения страховыми медицинскими полисами и обращения (заявления) граждан за
получением страхового медицинского полиса ОМС в установленном территориальными
правилами ОМС субъекта Российской Федерации порядке.
В строке 7 указывается количество причин,
связанных с нарушением организации работы ЛПУ (нарушения размещения больных в
стационарных круглосуточного пребывания, в дневных стационарах, отсутствие мест
для пациентов для ожидания приема в АПУ, превышение предельного времени
ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы
участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.).
В строке 11 указывается количество
причин, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при
оказании медицинской помощи без затрат личных средств (строка 11 равна сумме
строк 11.1-11.3).
В строке 13 указывается количество
причин, связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по
программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без
затрат граждан).
В строке 14 указываются причины, не
упомянутые в разделе.
В графе 9 и 10 указывается общее
количество обоснованных жалоб (сумма письменных и устных обоснованных жалоб).
Раздел 2.
Досудебная и судебная защита прав
и законных интересов граждан
Таблица 2.1. Досудебная защита прав
граждан
Значение строки 3 графы 3 данной таблицы
равно значению строки 1 графы 11 таблицы 1.2.
В графе 6 указывается сумма финансовых
средств, возмещенная гражданам за отчетный период.
Таблица 2.2. Судебная защита прав граждан
Заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО,
использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе
сведений, полученных в судебных органах.
В графах 9, 10, 11 указывается сумма
финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального
ущерба и морального вреда гражданам по судебным искам на момент предоставления
данной формы.
Значение графы 5 равно сумме значений
граф 6, 7, 8.
Значение графы 9 равно сумме значений
граф 10 и 11.
В графе 8 указывается количество
прекращенных дел в связи со смертью истца, с принятием мирового соглашения и
т.п.
Таблица 2.3. Основные причины обращений,
признанных обоснованными и показатели деятельности ТФОМС и СМО.
В таблице указывается количество
удовлетворенных в досудебном и судебном порядке исков (таблица 2.1 графа 4 и
таблица 2.2 графа 7).
Раздел 3. Контроль
объемов и качества медицинской помощи
Таблица 3.1. Результаты
медико-экономического контроля
При заполнении таблицы 3.1 в МЭК
включается исследование случаев оказания медицинской помощи по данным
предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в
медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС.
В строке 1 указывается количество
предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС.
В строке 2 указывается общее количество
нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля реестров
счетов сплошным методом.
Значение строки 2 равно сумме значений
строк 2.1-2.8.
Значение графы 11 равно сумме граф 6 и
10.
Таблица 3.2. Результаты
медико-экономической экспертизы
При заполнении таблицы 3.2 в МЭЭ
включается исследование случаев оказания медицинской помощи с целью
подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате,
на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной
документации медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе
МЭК.
В строке 1 указывается количество актов
по результатам проведенной медико-экономической экспертизы.
В строке 2 указывается количество
медико-экономических экспертиз, проведенных по страховым случаям
экспертами-организаторами, с анализом медицинской документации, вынесением
экспертного заключения и оформленных актом.
Медико-экономическая экспертиза,
проведенная по массиву случаев с оформлением общего акта, учитывается как одна
экспертиза.
Значение строки 3 равно сумме значений
строк 3.1-3.5.
Таблица 3.3. Результаты проведенной
экспертизы качества медицинской помощи штатными специалистами СМО и ТФОМС
При заполнении таблицы 3.3 в ЭКМП
включается исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи в целях
выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с
описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их
возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о
надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
В строке 1 указывается количество актов
по результатам проведенной экспертизы качества.
В строке 2 указывается количество
экспертных случаев.
Экспертиза качества медицинской помощи,
проведенная по массиву случаев или в отношении неопределенного круга лиц с
оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.
В строке 3 указывается количество
плановых экспертиз качества, включающих экспертизу случаев оказания медицинской
помощи, отобранных статистическими способами в объеме, предусмотренном
условиями договора.
В строке 3.1 указывается количество
тематических экспертиз, включающих исследование случаев оказания медицинской
помощи с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской
помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи,
нозологической форме, возрасту и др.
В строках 3.2 и 4.1 указывается
количество очных экспертиз качества, включающих исследование случаев оказания
медицинской помощи в период получения застрахованным вышеуказанной помощи.
В строке 4 указывается количество целевых
экспертиз, включающих экспертизу случая (случаев) оказания медицинской помощи,
проводимую по определенному поводу.
В строке 5.1 указываются случаи оказания
медицинской помощи ненадлежащего качества, при которых ненадлежащее и
несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств повлекло
ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо
создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо риск возникновения
нового заболевания.
В строке 5.2 указываются случаи
необоснованной госпитализации пациента без медицинских показаний, медицинская
помощь которому могла быть оказана в полном объеме в
амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.
В строке 5.3 указываются случаи
необоснованного отказа пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной
территориальной программой ОМС, повлекшие за собой причинение вреда здоровью,
либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие
риск возникновения нового заболевания.
В строке 5.4 указываются случаи
повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу
того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и
30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения
результата предыдущего лечения.
В строке 5.5 указываются случаи нарушения
преемственности в лечении, приведшие к удлинению сроков лечения и (или)
ухудшению состояния здоровья пациента.
В строке 5.6 указываются случаи
необоснованной госпитализации пациента, медицинская помощь которому должна или
могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).
В строке 5.7 указываются случаи взимания
денежных средств с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь,
предусмотренную территориальной программой ОМС.
Таблица 3.4. Результаты проведенной
экспертизы качества медицинской помощи внештатными специалистами СМО и ТФОМС
Заполняется также как и таблица 3.3.
Раздел 4. Контроль
объемов и качества медицинской помощи
при межтерриториальных взаиморасчетах
Заполняется также как и раздел 3.
В таблице 4.3 указывается сумма экспертиз
качества, проведенная штатными и внештатными экспертами.
Таблица 5. Финансовые результаты
Сумма значений граф 3, 4, 5 равна значению
графы 6; сумма значений 7, 8, 9 равна значению графы 10; сумма граф 6, 10 равна
значению графы 11.
Значение строки 5 равно сумме строк 6, 7,
8. Сумма значений строк 1, 3 и 4 равна сумме значений строк 5 и 9.
Данные по суммам финансовых средств приводятся
нарастающим итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.
Таблица 6. Кадры и их квалификационная
характеристика
В строке 1 указывается среднесписочное
число специалистов за отчетный период, участвующих в деятельности по защите
прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением
МЭК, МЭЭ, ЭКМП. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой
прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 1.1.
Таблица 7. Удовлетворенность качеством
медицинской помощи по данным социологического опроса
В строке 1 графе 3 указывается общее
количество граждан, принявших участие в опросе.
Значение графы 4 равно сумме граф 5, 6,
7.
Значение графы 9 равно сумме граф 10, 11,
12.
Таблица формируется 2 раза в год с
полугодовой периодичностью.
Таблица 8.1. Информирование граждан о
правах в системе ОМС (СМО) формируется 2 раза в год с полугодовой
периодичностью.
Таблица 8.2. Информирование граждан о
правах в системе ОМС (ТФОМС) формируется 2 раза в год с полугодовой
периодичностью.