Зарегистрировано в Минюсте РФ 16 сентября 2008 г. N 12300
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
21 августа 2008 г.
N 439н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ УВЕДОМЛЕНИЯ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ,
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, НАПРАВЛЕНИЯ
НА ИХ ПОЛУЧЕНИЕ ЛИБО ИЗГОТОВЛЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА
И ИМЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРОЕЗДА К МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЙ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ,
ПРОТЕЗАМИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
В соответствии с пунктом 5 Правил
обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных Постановлением Правительства Российской
Федерации от 7 апреля 2008 г. N 240 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2008, N 15, ст. 1550) приказываю:
Утвердить:
форму уведомления о постановке на учет по
обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими
изделиями согласно приложению N 1;
форму направления на получение либо
изготовление технических средств реабилитации, протезов,
протезно-ортопедических изделий согласно приложению N 2;
форму специального талона на право
бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном
транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими
средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями,
согласно приложению N 3;
форму именного направления для бесплатного
получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным
транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими
средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями,
согласно приложению N 4.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
Бланк
исполнительного органа
Фонда
социального страхования
Российской
Федерации
Уведомление
о постановке на учет по
обеспечению техническими
средствами реабилитации,
протезами,
протезно-ортопедическими
изделиями
N ________ от
"__" _______ 20__ г.
Уважаемый(ая)
_____________________________________________________________
(Ф.И.О.
инвалида, ветерана)
Вы поставлены на
учет в
___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской
Федерации)
для обеспечения
(получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического
изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого
инвалиду,
ветерану выдано
уведомление):
индивидуальная
программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение врачебной
комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую
помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
заключение врачебной
комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь,
об отсутствии противопоказаний
к обеспечению техническими средствами
реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими
изделиями N __________ от "__" ___________ 20__ г.
Ваш
регистрационный номер по постановке на учет ___________________________
от
"__" _________ 20__ г.
Справки по
телефону: ______________________________________________________
Должность ответственного
лица
исполнительного органа
Фонда
социального страхования
Российской
Федерации __________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
Бланк
исполнительного органа
Фонда
социального страхования
Российской
Федерации
Направление
на получение либо изготовление
технических средств
реабилитации, протезов,
протезно-ортопедических изделий
N ______ от "__"
______ 20__ г.
Гр.
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида,
ветерана)
Страховой номер
индивидуального лицевого счета инвалида,
ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование документа,
удостоверяющего личность инвалида, ветерана
___________________________________________________________________________
серия
___________ номер ______________ дата выдачи ________________________
выдан
_____________________________________________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Направляется в
____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование
организации, в которую направляется инвалид, ветеран
(далее -
Организация))
расположенной по адресу
__________________________________________________,
для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование
технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического
изделия)
Направление выдано
на основании заявления
инвалида, ветерана
N ______ от
"__" ________ 20__ г.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого
инвалиду,
ветерану выдано
направление):
индивидуальная
программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение врачебной
комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую
помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
заключение врачебной
комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь,
об отсутствии противопоказаний
к обеспечению техническими средствами
реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими
изделиями N __________ от "__" ___________ 20__ г.
Направление
действительно <*> до "__" _____ 20__ г.
Должность ответственного
лица
исполнительного органа
Фонда
социального
страхования
Российской Федерации _____________
___________________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Примечание.
В случае поступления настоящего
направления в Организацию
после выполнения
обязательств по государственному контракту (договору),
заключенному исполнительным органом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
с Организацией, в
полном объеме Организация
в
обязательном порядке должна
уведомить об этом исполнительный орган Фонда
социального страхования
Российской Федерации и
направить гражданина,
предъявившего настоящее
направление, в исполнительный орган
Фонда
социального страхования
Российской Федерации для
решения вопроса
обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими
изделиями.
--------------------------------
<*>
Указывается в пределах срока действия государственного
контракта
(договора), заключенного исполнительным органом
Фонда социального
страхования
Российской Федерации с Организацией.
---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N __ от
"__" ____ 20__ г. <*>
выданному
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской
Федерации)
Ф.И.О. инвалида,
ветерана _________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета
инвалида, ветерана (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
М.П.
исполнительного органа Фонда
социального
страхования
Российской
Федерации
Направление принято Организацией
Направление сдано инвалидом, ветераном
(лицом,
представляющим его интересы)
"__"
___________ 20__ г.
"__" ____________ 20__ г.
______________________________________
(подпись инвалида, ветерана (лица,
представляющего его интересы))
________________________________
(должность ответственного
лица
______________________________________
Организации, принявшей (расшифровка подписи)
направление)
______________________________________
________________________________
(реквизиты документа, на
основании
(подпись)
______________________________________
________________________________ которого лицо
представляет интересы
(расшифровка подписи) ______________________________________
инвалида, ветерана)
М.П. Организации
--------------------------------
<*>
Подлежит возврату Организацией
в исполнительный орган
Фонда
социального страхования Российской Федерации, выдавший направление, вместе
с документами
для оплаты, предусмотренными государственным контрактом
(договором), заключенным
исполнительным органом Фонда
социального
страхования
Российской Федерации с Организацией.
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фонд │
│социального
│
│страхования
│
│Российской
│
│Федерации
│
│
│
│ ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Специальный талон │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │
│ на право бесплатного получения
проездных документов │
│ для проезда на железнодорожном
транспорте к месту │
│ нахождения организации,
обеспечивающей техническими │
│ средствами реабилитации,
протезами, │
│ протезно-ортопедическими
изделиями │
│
│
│Фамилия
_________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование
документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия
____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан
___________________________________________________________________│
│ (наименование организации,
выдавшей документ) │
│Полный
маршрут следования _______________________________________________│
│
(указывается начальный и конечный пункты │
│ маршрута следования и необходимые
пункты │
│
пересадок) │
│Станция
отправления _______________
____________________________________│
│ (наименование
железной дороги) │
│Станция
назначения ________________
____________________________________│
│
(наименование железной дороги) │
│ СНИЛС
____________________________│
│
(страховой номер индивидуального │
│ лицевого
счета инвалида, ветерана)│
│
│
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи
______________________│
│
│
│______________________ ________________________ │
│(должность, Ф.И.О.
(подпись ответственного
М.П. │
│ответственного
лица лица
исполнительного (гербовая
печать │
│исполнительного
органа органа
Фонда исполнительного
органа│
│Фонда
социального социального
страхования Фонда социального │
│страхования
Российской Российской
Федерации) страхования │
│Федерации)
Российской Федерации)│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фонд
│
│социального
│
│страхования │
│Российской
│
│Федерации
│
│ Корешок │
│ ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ специального талона │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │
│ на право бесплатного получения
проездных документов │
│ для проезда на железнодорожном
транспорте к месту │
│ нахождения организации, обеспечивающей
техническими
│
│ средствами реабилитации,
протезами, │
│ протезно-ортопедическими
изделиями │
│
│
│Фамилия
_________________ имя _____________ отчество ____________________│
│Наименование
документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│
│серия
____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│
│выдан
___________________________________________________________________│
│ (наименование организации,
выдавшей документ) │
│Полный
маршрут следования _______________________________________________│
│
(указывается начальный и конечный пункты │
│ маршрута
следования и необходимые пункты │
│
пересадок) │
│Станция
отправления _______________
____________________________________│
│
(наименование железной дороги) │
│Станция
назначения ________________
____________________________________│
│ (наименование железной дороги) │
│ СНИЛС
____________________________│
│
(страховой номер индивидуального │
│ лицевого
счета инвалида, ветерана)│
│
│
│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи
______________________│
│
│
│______________________ ________________________ │
│(должность, Ф.И.О.
(подпись ответственного
М.П. │
│ответственного
лица лица
исполнительного (гербовая
печать │
│исполнительного
органа органа
Фонда исполнительного органа│
│Фонда
социального социального
страхования Фонда социального │
│страхования
Российской Российской
Федерации) страхования │
│Федерации)
Российской Федерации)│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
Корешок ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Именное
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ именного
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │
│
направление └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ направления └─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ серия номер │ серия номер │
│ │ │
│
для бесплатного получения проездных│ для бесплатного получения проездных│
│
документов на проезд автомобильным,│ документов
на проезд автомобильным,│
│ воздушным и водным транспортом │
воздушным и водным транспортом │
│ к месту нахождения организации, │
к месту нахождения организации, │
│ обеспечивающей техническими │
обеспечивающей техническими │
│
средствами реабилитации, протезами,│ средствами реабилитации, протезами,│
│
протезно-ортопедическими изделиями │ протезно-ортопедическими изделиями │
│ │ │
│
┌──────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ │
│
│Вид транспорта │ │ │Вид транспорта │ │
│
│(ненужное зачеркнуть):│
│ │(ненужное зачеркнуть):│ │
│
├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │
│
│автомобильный │ │ │автомобильный │ │
│
├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │
│
│воздушный │ │ │воздушный │ │
│
├──────────────────────┤ │ ├──────────────────────┤ │
│
│водный │ │ │водный │ │
│
└──────────────────────┘ │ └──────────────────────┘ │
│ │ │
│Ф.И.О.
инвалида, ветерана __________│Ф.И.О. инвалида, ветерана __________│
│____________________________________│____________________________________│
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│СНИЛС
______________________________│СНИЛС ______________________________│
│
(страховой номер │ (страховой номер │
│ индивидуального лицевого счета│ индивидуального лицевого счета│
│ инвалида,
ветерана) │ инвалида, ветерана) │
│ │ │
│Наименование документа,│Наименование документа,│
│подтверждающего
личность инвалида,│подтверждающего
личность инвалида,│
│ветерана
___________________________│ветерана
___________________________│
│серия
__________ номер _____________│серия __________ номер _____________│
│дата
выдачи "__" ______________ года│дата выдачи "__"
______________ года│
│выдан
______________________________│выдан
______________________________│
│ (наименование
организации, │ (наименование организации, │
│ выдавшей
документ) │ выдавшей документ) │
│Наименование организации,│Наименование организации,│
│оказывающей услуги
по проезду│оказывающей услуги
по проезду│
│инвалидов,
ветеранов _______________│инвалидов, ветеранов _______________│
│Пункт
отправления __________________│Пункт отправления __________________│
│____________________________________│____________________________________│
│Пункт
назначения ___________________│Пункт назначения ___________________│
│____________________________________│____________________________________│
│ │ │
│Срок
действия именного направления:│Срок
действия именного направления:│
│с
"__" __________________ 20__ г. по│с "__"
__________________ 20__ г. по│
│"__"
___________ 20__ г. │"__"
___________ 20__ г. │
│Дата
выдачи именного направления│Дата выдачи именного
направления│
│"__"
__________ 20__ г. │"__"
__________ 20__ г. │
│ │ │
│__________________
_________________│__________________ _________________│
│(должность, Ф.И.О. (подпись │(должность, Ф.И.О.
(подпись │
│ответственного ответственного │ответственного ответственного │
│лица
исполни-
лица исполни- │лица
исполни- лица исполни- │
│тельного
органа тельного органа │тельного органа тельного органа │
│Фонда
социального Фонда социального│Фонда
социального Фонда социального│
│страхования страхования │страхования страхования │
│Российской Российской │Российской Российской │
│Федерации)
Федерации) │Федерации) Федерации) │
│ │ │
│ М.П. │ М.П. │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘